penegakan diagnosis demem berdarah dengue

8/9/2019 Penegakan Diagnosis Demem Berdarah Dengue

http://slidepdf.com/reader/full/penegakan-diagnosis-demem-berdarah-dengue 1/18

BAB I

PENDAHULUAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai saat ini masih tetap merupakan masalah

kesehatan yang besar bukan hanya di Indonesia tetapi juga di Asia Tenggara. Selama tiga

sampai lima tahun terakhir jumlah kasus DBD telah meningkat sehingga Asia Tenggara

menjadi wilayah hiperendemis. Berdasarkan jumlah kasus DBD di Asia Tenggara,

Indonesia menempati peringkat kedua setelah Thailand. Dilaporkan sebanyak 58.301

kasus DBD terjadi di Indonesia sejak Januari hingga April 2004 dengan 658 kematian,

yang mencakup 30 provinsi dan terjadi kejadian luar biasa (KLB) pada 293 kota di 17

provinsi 1,2. Pada tahun 2007 dilaporkan 150.000 kasus yang terjadi dan lebih dari 25.000

kasus dilaporkan terjadi di Jakarta dan Jawa Tengah. Pada permulaan yaitu tahun 1968

hanya dilaporkan 58 kasus dengan 24 kematian dan pada tahun 1986 dilaporkan 16.421

kasus dengan 600 kematian (3,6%).3

Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota

genus Flavivirus dari famili Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus dengue yaitu DEN-1,

DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 dengan daya infeksi tinggi pada manusia. Oleh karena

ditularkan melalui gigitan artropoda maka virus dengue termasuk arbovirus. Vektor DBD

yang utama adalah nyamuk Aedes Aegypti. DBD merupakan bentuk berat dari infeksi

dengue yang ditandai dengan demam akut, trombositopenia, neutropenia dan perdarahan.

Permeabilitas vaskular meningkat yang ditandai dengan kebocoran plasma ke jaringan

interstitiel mengakibatkan hemokonsentrasi, efusi pleura, hipoalbuminemia dan

hiponatremia yang dapat menyebabkan syok hipovolemik 1

1



Diagnosis klinis DBD masih sulit karena gejala yang tidak khas pada sebagian

besar kasus, pemeriksaan laboratorium rutin (trombosit, hematokrit) juga tidak banyak

membantu diagnosis penyakit ini dengan tepat, sebab gambaran laboratoriumnya

terkadang sama antara Demam Dengue (DD), DBD dan Dengue Syok Syndrome (DSS)

ringan. Padahal diagnosis yang tepat dibutuhkan untuk membedakan keadaan DD, DBD

dan DSS terutama pada hari pertama timbulnya penyakit, agar tindakan dapat ditentukan

dengan tepat. Diagnosis klinis demam berdarah ditegakkan berdasarkan gejala klinis

demam dengan trombositopenia dan lainnya sesuai kriteria WHO 4,5.

Diagnosis serologis saat ini merupakan cara terbaik dalam membedakan DD,

DBD dan DSS. Cara tradisional yang digunakan untuk pemeriksaan serologis adalah

teknik Hemagglutination Inhibition (HI test) dengan mengukur titer IgM dan IgG.

Diagnosis pasti DBD dilakukan dengan menemukan virus Dengue, partikel virus atau

antigen dan respons antibodi penderita. Isolasi virus membutuhkan waktu lama dan virus

yang dapat diisolasi hanya beberapa hari dari sakitnya. Oleh karena itu, dalam praktek

dan laporan-laporan makalah hanya diagnosis klinis dan serologis yang lebih banyak

digunakan 6.

2



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Demam Berdarah Dengue ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue

(DEN). Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal yang terdiri atas 4 serotipe

yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Struktur antigen empat serotipe sangat mirip

satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat

saling memberikan perlindungan silang. Virus dengue termasuk dalam genus Flavivirus

(famili Flaviviridae). Virus ini ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan

Aedes albopictus. 7

II. PREVALENSI

Demam berdarah merupakan penyakit dengan mortalitas dan morbiditas yang

tinggi di dunia. Setiap tahun terjadi 50-100 juta kasus dengan CFR (case fatality rate)

0,14%.5

3

Gambar 1. Penyebaran wilayah risiko tinggi transmisi dengue, 2008 8



Sejak Januari sampai dengan 5 Maret 2004 total kasus DBD di seluruh propinsi di

Indonesia sudah mencapai 26.015, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang

(CFR=1,53%). Kasus tertinggi terdapat di Propinsi DKI Jakarta (11.534 orang)

sedangkan CFR tertinggi terdapat di Propinsi NTT (3,96%)1. Kejadian Luar Biasa (KLB)

DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) = 35,19 per 100.000

penduduk dan CFR = 2%. Pada tahun 1999 IR menurun tajam sebesar 10,17%, namun

tahun-tahun berikutnya IR cenderung meningkat yaitu 15,99 (tahun 2000); 21,66 (tahun

2001); 19,24 (tahun 2002); dan 23,87 (tahun 2003). 7

III. PATOGENESIS

Pada saat virus dengue memasuki tubuh manusia terjadi periode tenang selama

kurang lebih 4 hari, dan virus bereplikasi secara cepat dalam tubuh. Apabila jumlah virus

sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viremia), dan timbul demam.9

Seseorang yang belum pernah terinfeksi flavivirus atau mendapatkan imunisasi flavivirus

bila terserang virus dengue akan menghasilkan respon antibodi primer yang belum dapat

menyebabkan DBD. Hal ini disebabkan karena tubuh mampu untuk mengeliminasi virus

melalui makrofag. Seseorang dengan imunitas terhadap infeksi flavivirus, atau

mendapatkan imunisasi flavivirus sebelumnya apabila terserang virus dengue yang kedua

kalinya akan menghasilkan respon antibodi sekunder. Pada sebagian besar kasus, respon

antibodi sekunder dapat menyebabkan timbulnya DBD. Berdasarkan kedua teori

tersebut, teori respon antibodi sekunder paling banyak dianut oleh peneliti.16

Suvatte pada tahun 1977 mengajukan teori secondary heterologous infection yang

menyatakan DBD terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang

4



berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi antibodi anamnestik sehingga mengakibatkan

konsentrasi komplek imun yang tinggi. Respon antibodi anamnestik yang akan terjadi

dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan

menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue.10

Gambar 2. Teori Secondary Heterologous Infection10

Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang

bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan

mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan

mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3

dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan

merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Sebagai respon

terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem

komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi

melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan

menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari

perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan

pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal

ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system)

sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran

5



platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP ( fibrinogen degredation

product ) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Agregasi trombosit ini juga

mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih

cukup banyak, namun tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan

menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga

memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok.

Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor

pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel

kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.10

Pada teori kedua Antibody Dependent Enhancement (ADE), menyebutkan tiga hal

yaitu antibodies enhance infection, T-cells enhance infection serta limfosit T dan monosit

akan melepaskan sitokin yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan DSS. Pada

teori ADE, terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka antibodi tersebut

dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi yang terdapat dalam tubuh

merupakan antibodi yang tidak dapat menetralisasi virus, justru dapat menimbulkan

penyakit yang berat. Kinetik dari kelas imunoglobulin spesifik terhadap virus dengue di

dalam serum pasien DD, DBD dan DSS ternyata didominasi oleh IgM, IgG1 dan IgG3,

sedangkan IgA level tertinggi dijumpai pada fase akut dari DSS. Dikatakan pula bahwa

IgA, IgG1 dan IgG4 dapat digunakan sebagai marker dari risiko berkembangnya DBD

dan DSS, oleh karena itu pengukuran kadar imunoglobulin tersebut sejak awal

pengobatan dapat membantu mengetahui perkembangan penyakit.11

6



Patogenesis Kebocoran Plasma Pada DBD

Patogenesis kebocoran plasma pada DBD belum sepenuhnya dapat dipahami,

namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang mencolok, yaitu :

1) Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma,

hipovolemia, dan terjadinya syok. Pada DHF terdapat kejadian unik yaitu terjadinya

kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma

terjadi singkat (24 - 48 jam).

2) Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni, dan

koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan.

Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya

virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh

makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir

setelah 5 hari gejala demam mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap

virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC ( Antigen Presenting Cell ).

Antigen yang menempel di makrofag akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik

makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. Sel T-helper akan mengaktifasi sel

T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus dan mengaktifkan

sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi

netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Proses di atas

menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik

seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Selain itu dapat terjadi

7



manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan

trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.10

IV. MANIFESTASI KLINIS

lnfeksi oleh virus Dengue dapat bersifat asimtomatik atau simtomatik berbentuk

undifferentiated fever, DD dan DBD. Gejala klinik utama pada DBD ialah demam dan

manifestasi perdarahan baik yang timbul secara spontan maupun setelah uji tourniquet.

Untuk menegakkan diagnosis klinik DBD, WHO (1997) menetapkan beberapa patokan

gejala klinik dan laboratorium 12,13

Tabel 1. Pembagian derajat DBD menurut WHO (1997) 14 :DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda: sakit

kepala, nyeri retro orbital, mialgia dan

atralgia ditambah uji bendung positif.

Leukopeni,trombositopeni,

tidak ditemukan bukti

kebocoran plasma

Serologi

dengue

positif

DBD I Gejala diatas ditambah uji bendung positif Trombositopeni

(<100.000/ul) ditemukan

bukti kebocoran plasma

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan

sirkulasi ditandai dengan kulit dingin dan

lembab serta gelisah.

DBD IV Syok berat disertai dengan nadi tak teraba

dan tekanan darah tak terukur

Gejala klinik 14;

1) Demam atau riwayat demam akut yang berlangsung 2–7 hari, biasanya ccc bifasik

2) Manifestasi perdarahan.

o Uji bendung positif (uji Rumple leede (+))

o Perdarahan mukosa spontan: petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi

o Hematemesis, melena.

8



3) Hepatomegali.

4) Renjatan; nadi, cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau

ccchipotensi disertai gelisah dan akral dingin.

Laboratorium:

1) Trombositopeni (-< 100.000 /ul)

2) Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma sebagai berikut

o Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur

dan jenis kelamin)

o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan

nilai hematokrit sebelumnya

o Efusi pleura, asites atau hipoproteinemia

VI. DIAGNOSIS

Pada infeksi awal, isolasi dan identifikasi virus dengue merupakan satu satunya

cara untuk mendiagnosis infeksi dengue. Serum penderita dimasukkan ke tubuh nyamuk.

Setelah terjadi amplifikasi virus dalam sel yang terinfeksi, serotipe tersebut kemudian

diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal spesifik pada setiap serotipe.

Cara ini hanya sensitif bila terdapat hubungan yang kuat antara partikel infeksius dalam

serum. Viremia dengue berlangsung singkat, biasanya dimulai 2 atau 3 hari sebelum

onset demam dan berakhir pada hari 4 atau 5 dari penyakit. Serum merupakan sampel

yang rutin digunakan pada deteksi virus, selain itu virus juga dapat ditemukan pada

plasma, leukosit tanpa antibodi, cairan serebrospinal, dan pada beberapa jaringan organ

seperti hati, paru, lien, nodus limfatikus dan tymus. 15,16

9



Gambar 3. Rentang waktu dalam mengidentifikasi Ig M, Ig G isolasi virus15

Uji laboratorium merupakan uji yang sangat penting dalam memberikan

konfirmasi diagnosis klinis dari infeksi virus dengue. Uji laboratorium tersebut meliputi

kultur virus dan serologi 14:

1. Isolasi virus dengue

Isolasi virus merupakan cara yang paling baik dalam arti sangat menentukan,

tetapi diperlukan peralatan dan teknik yang canggih, sehingga tidak dipakai secara

rutin. Keberhasilan isolasi virus ini sangat tergantung dari kualitas specimen yang

dipakai yaitu:

Spesimen darah/serum: plasma dari fase akut jaringan otopsi terutama dari hati,

limpa, timus dan nyamuk yang dikumpulkan di alam disimpan dalam suhu -70ºC

Spesimen kemudian ditanam dalam biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan

mamalia. Akan terjadi pertumbuhan virus yang terlihat dengan adanya antigen

yang ditunjukkan dengan immunoflouresen atau adanya CPE (cytopathic effect )

pada biakan jaringan mamalia

Inokulasi/penyuntikan pada nyamuk, adanya pertumbuhan virus ditunjukkan

dengan adanya antigen dengue pada kepala nyamuk yang dilihat dengan uji

immunofluoresen.

Pada identifikasi serotipe virus dengue yang telah diisolasi dilakukan dengan uji

immunofluoresen dengan menggunakan antibodi monoklonal spesifik. Cara untuk isolasi

10



virus yang dipilih di laboratorium sangat tergantung pada fasilitas laboratorium dan

keahlian petugas yang ada.

2. Kenaikan titer antibodi antara serum akut dengan serum konvalesen

Pemeriksaan serologi yang dianggap sebagai dasar dan hal terpenting yang patut

diketahui adalah terjadinya kenaikan titer antibodi akut ke antibodi konvalesen sebesar 4

kali atau lebih. Pemeriksaan serologis tersebut yaitu:

a. Uji HI ( Hemagglutination Inhibition Test )

Uji ini merupakan uji serologi yang paling banyak dipakai secara rutin. Selain

sederhana, mudah dan murah juga sensitif dan hasilnya sangat dapat dipercaya

apabila dilakukan sesuai prosedur yang ada. Perlu diketahui bahwa antibodi HI

akan berada di dalam darah dalam jangka waktu yang sangat lama (>50 tahun)

begitu seseorang mendapatkan infeksi dengan virus dengue. Keadaan ini

memungkinkan uji HI dipakai sebagai studi epidemiologi

Tabel 2. Interpretasi hasil uji HI 15

Antibody response S1-S2 interval Convalescent titer Interpretation

≥4-fold rise ≥ 7 days ≤ 1:1280 Acute flavivirus infection,Primary

≥4-fold rise Any specimen ≥ 1: 2560 Acute flavivirus infection,

Secondary

≥4-fold rise < 7 days ≤ 1:1280 Acute flavivirus infection,

either primary or secondary

No change Any specimen > 1: 2560 Recent flavivirus infection,

secondary

No change ≥ 7 days ≤ 1:1280 Not dengue

No change < 7 days ≤ 1:1280 InterpretableUnknown Single specimen ≤ 1:1280 Interpretable

Antibodi HI biasanya timbul pada kadar yang dapat terdeteksi yaitu 10 pada hari ke 5

atau 6 dari perjalanan penyakit, sedangkan antibodi konvalesen biasanya akan

mencapai titer 640 atau dibawahnya pada infeksi primer. Pada infeksi sekunder atau

11



tersier akan terjadi reaksi anamnestik yang cepat dan titer antibodi konvalesen akan

naik tinggi pada hari-hari pertama dari jalannya penyakit mencapai 5120 sampai

10240 atau bahkan lebih. Adanya titer yang tinggi, 1280 atau lebih pada spesimen

akut, menunjukkan adanya dugaan infeksi baru (recent infection) dan diduga keras

sebagai infeksi dengue baru. Titer HI yang tinggi biasanya akan berlangsung selama

2-3 bulan pada beberapa penderita dan mulai menurun pada hari 30-40

b. Uji pengikatan komplemen (Complement Fixation Test )

Uji ini tidak banyak dipakai untuk diagnosis serologi secara rutin. Selain

rumit caranya juga memerlukan keahlian tersendiri. Antibodi pengikat komplemen

(CF antibody) biasanya timbul setelah antibodi HI muncul dan sifatnya lebih spesifik

pada infeksi primer dan biasanya cepat menghilang dari darah dalam 2-3 tahun

c. Uji Neutralisasi ( Neutralization test )

Uji ini merupakan ui serologi yang paling sensitif dan spesifik untuk infeksi

dengue dibandingkan dengan uji serologi yang lain. Cara yang dianggap paling baik

adalah apa yang disebut PRNT ( Plague Reduction Neutralization Test ) yaitu uji

neutralisasi yang berdasarkan adanya reduksi plak yang terjadi sebagai akibat dari

adanya proses neutralisasi virus oleh antibody di dalam serum penderita. Pada

umumnya, antibodi netralisasi timbul bersamaan atau sedikit lebih lambat dari

antibodi HI tetapi lebih cepat dari pada timbulnya antibodi pengikat komplemen.

Antibodi netralisasi ini juga akan bertahan di dalam darah untuk waktu yang lama (>

50 tahun). Uji neutralisasi ini tidak dipakai secara rutin mengingat cara yang rumit,

mahal dan memerlukan ketrampilan khusus.

d. Uji Mac Elisa ( IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)

12



Uji ini cukup sederhana dan tidak memerlukan alat canggih. Uji ini

berdasarkan atas adanya antibody Ig M pada serum penderita yang ditangkap oleh

goat anti human Ig M yang sebelumnya dilekatkan pada suatu permukaan yang kasar

(plastik, piringan plastik). Jika antibodi dari penderita adalah antibodi anti dengue,

maka mereka akan mengikat antigen dengue yang ditambahkan kemudian dan adanya

ikatan tersebut dapat ditunjukkan dengan pemberian antibodi anti-dengue yang

dilabel dengan enzim dan kemudian ditambahkan substrat sehingga akan

menimbulkan warna

Tabel 3. Interpretasi hasil Uji Mac Elisa15

Ig M antibody response S1-S2 interval Ig M to

Ig G ratio

Interpretation

Increase in molar fraction 2-14 days High

Low

Acute flavivirus infection, primary Acute

flavivirus infection, secondary

Elevated, no change or

decrease in molar fraction2-14 days High

Low

Recent flavivirus infection, primary

Recent flavivirus infection, secondary

Elevated Single specimen High

Low

Recent flavivirus infection, primary

Recent flavivirus infection, probably

secondary

Antibodi anti-dengue Ig M akan tibul lebih dulu dari pada antibodi anti-

dengue Ig G, dan biasanya sudah dapat terdeteksi pada hari ke-5. Timbulnya Ig M ini

dapat bervariasi pada beberapa orang. Pada beberapa orang dapat timbul pada hari ke

2-4 dari jalannya penyakit tetapi dapat pula baru timbul pada hari ke 7-8. Pada

infeksi primer, titer Ig M dapat juga lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder.

Pada beberapa infeksi primer IgM dapat bertahan di dalam darah sampai 90 hari

setelah infeksi, tetapi pada kebanyakan penderita Ig M sudah akan menurun dan

hilang pada hari ke 60.14

13



Uji Mac elisa tidak selalu dapat menentukan secara pasti adanya infeksi

dengue baru. Jika pengambilan spesimen akut terlalu dini ada kemungkinan Ig M

belum timbul sehingga di dalam uji hasilnya akan negatif. Demikian juga sebaliknya

Ig M positif, masih belum tentu terjadi infeksi karena ada kemungkinan infeksi terjadi

60-90 hari yang lalu. Karena itu diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan

hasil tersebut. 14

Untuk memberikan kepastian maka pemeriksaan ulangan terhadap spesimen

konvalesen sangat diperlukan. Imunoglobulin Mac elisa kurang sensitifdibandingkan

dengan uji HI. Dalam hal ini uji Mac elisa hanya menggunakan spesimen akut

sedangkan uji HI menggunakan spesimen akut dan konvalesen. Kelemahan uji HI

memerlukan spesimen konvalesen, yang seperti yang diketahui bersama sulit

mendapatkannya dan harus menunggu waktu yang lama maka Ig M elisa dengan

menggunakan spesimen akut dengan waktu pengambilan yang tepat, merupakan

keunggulan14

e. Uji IgG Elisa indirek

Imunoglobulin G elisa secara indirek merupakan uji serologi yang sebanding

dengan uji HI. Hanya uji ini sedikit lebih sensitif. Uji ini memerlukan dua spesimen

yaitu akut dan konvalesen. Uji ini juga dapat membedakan antara infeksi primer dan

sekunder. Uji sederhana dan mudah dilakukan untuk memeriksa sampel dalam

jumlah banyak. Sebagaimana uji HI, uji Ig G elisa juga tidak spesifik, banyak reaksi

silang dengan serotipe dan flavivirus lain. 14

3. Pembuktian adanya antigen virus yang spesifik atau adanya RNA di dalam jaringan

atau serum 7,14,15.

14



Dengan kemajuan teknologi, kini juga tersedia pemeriksaan baru untuk

pemeriksaan yang tidak serumit isolasi virus yaitu dengan teknik PCR ( Polymerase

Chain Reaction). Teknik ini membutuhkan biaya mahal dan tidak tersedia di semua

tempat pelayanan kesehatan. Reverse Transcription and PCR amplifikasi (RT-PCR)

adalah teknik yang digunakan untuk mendeteksi RNA virus DEN dengan

menggunakan serotipe primer spesifik. Satu siklus untuk reaksi Reverse

Transcriptase yaitu 60ºC selama 30 menit, kemudian diikuti dengan 2 menit untuk

94ºC. Sedangkan untuk PCR amplifikasinya ada 40 siklus, dimana tiap siklusnya

terdiri dari 94ºC untuk 45 detik; 50ºC untuk 1 menit dan 60ºC untuk 1 menit,

sedangkan untuk fase elongation akhir yaitu 60ºC selama 7 menit. Bagaimanapun,

banyak laboratorium yang tidak memiliki kemampuan untuk mengkultur virus

ataupun mengisolasinya. Oleh karena itu, single-reaction ini dapat digunakan untuk

diagnosis serotipe spesifik virus dengue yang berbeda pada pasien dengue dan

merupakan alat untuk rapid indentifikasi dan isolasi virus dengue. 7

4. NS1 Assays

Protein NS1 merupakan glikoprotein yang dihasilkan oleh flavivirus dan

sangat berperan dalam morfogenesis dan replikasi virus. Protein NS1 memiliki berat

molekul kira-kira 48.000 dan disintesis pada retikulum endoplasmik kasar ( Rough

endoplasmic reticulum). Selama proses infeksi, NS1 dapat berada di dalam sel, di

membran plasma maupun disekresikan keluar sel sehingga ia juga berperan dalam

proses imunopatologi infeksi. 7

Antigen NS1 terdapat baik pada infeksi primer maupun sekunder. Antigen

NS1 dapat dideteksi dalam 9 hari pertama demam, yang terdapat baik pada serotipe

15



DEN-1 (terbanyak), DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Sensitivitas antigen NS1 berkisar

63% - 93,4% dengan spesifisitas 100% sama tingginya dengan spesifisitas gold

standard kultur virus. Teknik pemeriksaan antigen NS1 dalam sampel serum saat ini

sudah tersedia dalam bentuk KIT. Terdapat 2 macam kit pemeriksaan antigen NS1 di

Indonesia, yaitu dari Panbio dan BioRad, keduanya memakai prinsip metode ELISA

( Enzyme-linked immunosorbent assay). Saat ini juga sudah terdapat reagen NS1

dalam bentuk rapid test(ICT). Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah, NS1

terdeteksi lebih awal dibandingkan antibodi lainnya dalam menegakkan kasus baru

dan KLB.15,17

Untuk memastikan suatu infeksi virus, idealnya dilakukan isolasi terhadap

virus itu. Isolasi virus merupakan cara terbaik untuk memastikan infeksi virus

dengue. Namun untuk melakukan isolasi virus ini diperlukan teknik dan peralatan

laboratorium yang canggih. Guna menentukan seseorang terinfeksi virus, misalnya

diagnosis flavivirus secara konvensional, dilakukan pemeriksaan serologi yaitu

pemeriksaan terhadap ada/tidaknya antibodi terhadap virus dengue akibat infeksi

virus tersebut pada masa lalu ataupun saat sekarang. Antibodi terhadap virus dengue

akan terbentuk bila seseorang terinfeksi virus tersebut. Teknik yang ada saat ini dapat

mendeteksi antibodi pada titer yang cukup yaitu pada hari ke-5 setelah terinfeksi. 7

Pemeriksaan serologi jauh lebih sederhana dan murah dibandingkan

dengan isolasi virus, namun punya beberapa kelemahan. Selain waktu yang

dibutuhkan lebih lama serta fasilitas dan keamanan laboratorium yang tinggi,

pemeriksaan ini dapat juga memberikan hasil positif palsu pada penderita yang

mengalami infeksi virus yang satu kelompok dengan virus dengue (sensivitasnya

16



rendah). Di samping itu, pemeriksaan ini juga tidak dapat menentukan jenis virus

dengue yang mana (serotipe). Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari

pertama sampai hari ke delapan . Penggunaan IgM dan IgG anti dengue tetap

diperlukan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder, namun hasil

positif keduanya dapat dijumpai tidak hanya pada DBD tetapi juga pada demam

dengue. Namun dalam penanganan penderita yang diduga menderita infeksi virus

dengue dari gejala-gejala klinisnya, pemeriksaan serologi dapat digunakan sebagai

pegangan diagnosis.7

Antigen NS1 dianjurkan diperiksa pada awal demam sampai hari ke delapan.

Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue, karena

variasi hasil ini diduga berkaitan dengan serotipe virus dengue yang menginfeksi.

Pemeriksaan antigen NS1 tetap disertai dengan pemeriksaan antibodi IgM dan IgG

anti dengue sebagai penentu infeksi primer ataupun sekunder, sekaligus untuk

mengatasi kemungkinan hasil negatif palsu pada pemeriksaan antigen NS1.17

BAB III

RINGKASAN

Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai saat ini masih tetap merupakan masalah

kesehatan yang besar di Indonesia. DBD disebabkan oleh virus dengue yang merupakan

17



anggota genus Flavivirus dari famili Flaviviridae dan terdiri atas 4 serotipe yaitu DEN-1,

DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 dengan daya infeksi tinggi pada manusia.

Uji laboratorium merupakan uji yang sangat penting dalam memberikan

konfirmasi diagnosis klinis dari infeksi virus dengue. Uji laboratorium tersebut meliputi :

1. Isolasi virus dengue

2. Antigen-antibodi: Uji HI ( Hemagglutination Inhibition Test )

Uji pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)

Uji Neutralisasi ( Neutralization test )

Uji Mac Elisa ( IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)

Uji IgG Elisa indirek

3. Pembuktian antigen virus spesifik atau adanya RNA di dalam jaringan atau serum

4. NS1 Assays

Pemeriksaan serologi jauh lebih sederhana dan murah dibandingkan dengan

isolasi virus, namun punya beberapa kelemahan yaitu sensitivitas dan spesifisitas yang

rendah. Selain itu, waktu yang dibutuhkan lebih lama serta fasilitas dan keamanan

laboratorium yang tinggi. Namun dalam penanganan penderita yang diduga menderita

infeksi virus dengue dari gejala-gejala klinisnya, pemeriksaan serologi dapat digunakan

sebagai pegangan diagnosis.

18

penegakan diagnosis demem berdarah dengue

Documents