Laporan Kasus

“Tatalaksana Diabetes Melitus pada Kehamilan”

Ida Bgs. Suryadi Putra D. (0970121023)

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FKIK Universitas Warmadewa / RSUD SanjiwaniGianyar

Pendahuluan

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) merupakan suatu gangguan toleransi

glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil. Di Indonesia

insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-60% wanita yang pernah

mengalami DMG akan mengidap diabetes mellitus tipe 2 atau gangguan toleransi

glukosa pada pengamatan lanjut pasca persalinan. Gangguan DM terjadi 3-10%

dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan usia kehamilan.

DMG merupakan keadaan yang dapat mempengaruhi kehidupan janin atau bayi

dimasa yang akan datang, maupun saat persalinan. Hal yang dapat dilakukan

untuk mencegah kejadian tersebut adalah dilakukan pemeriksaan penyaring pada

wanita hamil dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post-

prandial, dan ditambah dengan tes tantangan glukosa atau tes toleransi glukosa

oral untuk lebih meyakinkan dalam menegakkan diagnosis.1,2

Kasus

Pasien perempuan usia 21 tahun datang ke Poliklinik Penyakit Dalam dengan

membawa rujukan dari kebidanan untuk pemeriksaan lebih lanjut mengenai kadar

gula darahnya yang tinggi setelah melahirkan janin yang meninggal dalam rahim

sekitar 7 hari sebelum pemeriksaan ke poli. Kadar gula darah yang tinggi ini baru

diketahui oleh pasien saat ini. Sebelumnya pasien tidak pernah melakukan

pemeriksaan darah selama kehamilannya, saat kunjungan-kunjungan

kehamilannya, hanya dilakukan wawancara medis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang seperti pengukuran berat badan maupun USG kehamilan.

Saat usia kehamilan mendekati kelahiran dikatakan kondisi janinnya dalam

keadaan normal. Pasien tidak menunjukkan tanda dan gejala adanya gangguan

glukosa darah sehingga tidak diindikasikan untuk melakukan pemeriksaan gula

1

darah. Kehamilan terakhir ini merupakan kehamilan yang kedua dimana

sebelumnya pasien pernah mengalami keguguran saat usia kehamilan dua bulan.

Penyebab keguguran tersebut dirasa pasien karena aktivitas yang terlalu berat.

Pasien bekerja sebagai pegawai tabungan koperasi dimana pasien bertugas

berkeliling untuk menemui para nasabah koperasi. Pasien tidak memiliki riwayat

penyakit kronis sebelumnya, seperti kencing manis dan hipertensi. Pasien juga

menyangkal ada mengonsumsi obat-obatan tertentu selama atau sebelum

kehamilan. Sedangkan dikeluarga, kedua orang tua pasien mengidap diabetes

mellitus sudah cukup lama.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan secara umum dalam keadaan

normal. Tanda vital pasien dalam batas normal yaitu, tekanan darah pasien 100/70

mmHg, nadi 88 x/menit, frekuensi pernapasan 20 x/menit, dan temperatur aksila

36oC. Tidak ditemukan adanya kelaianan organ pada pasien. Pada pemeriksaan

kandungan ditemukan jahitan bekas robekan perineum, yang masih terasa nyeri.

Pada pemeriksaan penunjang, yaitu dilakukan pemeriksaan darah lengkap

ditemukan tanda infeksi yang direpresentasikan oleh jumlah sel darah putih

15.000/µL. Kemudian elektrolit yang juga dalam batas normal. Sedangkan gula

darah pasien, yaitu gula darah acak 115 mg/dl dan gula darah 2 jam post-prandial

411 mg/dl pada tanggal 15 Agustus 2014. Dengan pengumpulan data-data

anamnesis serta pemeriksaan klinis dan penunjang pasien di diagnosis dengan

Diabetes Mellitus Gestasional dengan infeksi sekunder.

Pasien diberikan terapi berupa infus 2 jalur yaitui RL dengan tetesan 20

tetes/menit, dan drip Novorapid 2 unit/jam dalam infus NaCl 0,9% dengan tetesan

20 tetes/menit hingga penurunan kadar gula darah tercapai, yaitu dibawah 110.

Kemudian Cefotaxime 3 x 1 gram intravena, Paracetamol 3 x 500 mg per oral,

dan Pantoprazole 1 x 40 mg intravena.

Pembahasan

Regulasi glukosa abnormal maternal terjadi pada 3-10% kehamilan dan DMG.

Terjadi perubahan metabolisme selama dan setalah masa kehamilan, kondisi ini

untuk memastikan suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan

janin. Glukosa maternal ditransfer ke janin melalu proses difusi-difasilitasi,

2

sedangkan insulin ibu tidak menembus plasenta jadi janin menyekresikan

insulinnya sendiri, biasanya pada usia gestasi sepuluh minggu. Pada ibu terjadi

resistensi insulin untuk penghematan kadar glukosa yang akan digunakan oleh

janin, hal ini dipengerahui oleh hormon-hormon pada plasenta seperti estrogen,

progesteron, dan chorionic somatomammotropin yang kadarnya meningkat secara

linier pada trimester dua dan tiga, hal ini akan diikuti dengan peningkatan kadar

insulin dalam darah maternal. Salah satu efek dari hormon plasenta adalah

lambatnya reabsorpsi makanan sehingga terjadi hiperglikemia yang relatif lama

dan ini menuntut kebutuhan insulin. Sebetulnya, cenderung terjadi hipoglikemia

pada wanita hamil (glukosa darah 65-75 mg/dl) bahkan tetap terjadi pada periode

diantara waktu makan dan selama tidur. Keadaan ini disebabkan karena janin

tetap mengambil glukosa dari aliran darah ibu melalui plasenta, saat ibu dalam

keadaan puasa juga terjadi. Jika respon pankreatik maternal tidak adekuat, akan

terjadi hiperglikemia pada ibu dan kemudian pada janin, yang nantinya ditandai

dengan episode recurrent postprandial hyperglicemic. Episode ini yang

menyebabkan terjadinya aselerasi pertumbuhan janin dan termasuk

komplikasinya.1-3

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin yaitu, keguguran, defek janin,

pertumbuhan janin terhambat, dan makrosomia. Keguguran terutama terjadi pada

trimester pertama dan pada kondisi prediabetes, karena pada masa ini

pertumbuhan dan perkembangan janin sangat sensitif dan rentan. Kondisi

hiperglikemia terutama yang sama sekali tidak terkontrol akan mudah

menyebabkan gangguan pertumbuhan pada trimester pertama dan defek janin bila

berhasil melewati masa ini. Sedangkan pertumbuhan janin terhambat umumnya

terjadi pada ibu dengan Diabetes Mellitus tipe 1, namun mekanismenya belum

diketahui dengan jelas. Prediabetes merupakan kecendurangan gangguan toleransi

glukosa berupa kadar glukosa darah yang tinggi yang sudah diketahui sebelum

masa kehamlan. Kadar glukosa yang tinggi pada maternal yang tidak dapat

diseimbangkan oleh kadar insulin maternal yang tidak adekuat menyebabkan

kadar glikemia yang tinggi juga pada aliran darah fetus, karena kadar glukosa

darah ibu dan janin adalah sama. Hiperglikemia pada aliran darah fetus

menyebabkan terpacunya prankreas untuk menyekresi insulin dan terjadi

3

hiperinsulinemia. Akibatnya janin akan mengelami makrosomia, yaitu berat badan

lahir di atas persentil 90 untuk usia gestasi atau berat badan lebih dari 4000 gr.

Makrosomia nantinya akan menyebabkan trauma bayi saat persalinan yang bisa

diakibatkan oleh distosia bahu, partus lama karena gangguan kontraksi rahim,

chepalohematoma, cedera saraf fasial dan pleksus brasialis.1-3

Untuk mencegah terjadi DMG dapat dilakukan pemeriksaan penyaring.

Berdasarkan rekomendasi American Diabetes Association dari “Standards of

Medical Care in Diabetes-2010” untuk menilai risiko pada wanita hamil pada

kunjungan asuhan antenatal pertama (KI). Wanita dengan risiko sangat tinggi

harus menjalankan standar diagnostik untuk mengetahui adanya diabetes. Risiko

tersebut yaitu obesitas berat, DMG selama kehamilan sebelumnya atau

melahirkan bayi LGA (large for gestasinal age, terjadi glikosuria, mengidap

polycystic ovarian syndrome, riwayat diabetes mellitus yang kuat di keluarga.

Semua wanita hamil harus dilakukan pemeriksaan penyaring untuk DMG pada

usia gestasi 24-28 minggu, termasuk yang memiliki hasil negatif pada

pemeriksaan penyaring pada trimester pertama, kecuali wanita tersebut

mempunyai risiko rendah. Pertimbangan terhadap wanita yang memiliki risiko

rendah yaitu berupa usia < 25 tahun, berat badan nomal sebelum kehamilan,

merupakan suku atau etnis dengan prevalensi diabetes rendah, tidak ada riwayat

diabetes pada first-degree relatives, tidak ada riwayat toleransu glukosa abnormal,

tidak ada riwayat obstetri buruk. Etnis dengan prevalensi diabetes yang tinggi

adalah wanita kulit gelap, Hispanik, Amerika natif, dan Asia. Pada populasi

wanita kult hitam, Hispanik, dan Asia angka insidennya 5-8%.1-3

Rekomendasi oleh Endocrine Society yang dikeluarkan bulan November 2013

yaitu

1. Semua wanita hamil yang belum terdiagnosis dengan diabetes harus

dilakukan pemeriksaan penyaring berupa gula darah puasa (GDP), HbA1c,

atau gula darah sewaktu (GDS) pada kunjungan petama

2. Gula darah puasa ≥126 mg/dl, GDS ≥200 mg/dl, atau HbA1c ≥6,5%

menunjukkan seseorang jelas menderita diabetes (tipe 1, tipe 2 atau tipe lain),

sedangkan GDS 92-125 mg/dl mengindikasikan DMG.

4

3. Diagnosis diabetes yang jelas memberlukan tes konfirmasi yang keua (GDS,

GDA, HbA1c atau tes toleransi glukosa oral {TTGO]), tes ini harus dilakukan

meskipun gejala hiperglikemia tidak ada dan pasti akan timbul pada suatu

saat.

4. Pada usia gestasi 24-28 minggu, hasil 2 jam setelah TTGO 75 gr menunjukan

153-199 mg/dl mengindikasikan DMG, sedangkan bila hasilnya

menunjukkan ≥200 mg/dl memastikan bahwa penderita menderita mengalami

diabetes,

5. Terapi awal terhadap DMG harus berisi perubahan gaya hidup yang berupa

pengaturan menu makanan dan olah raga.

6. Jika perubahan gaya hidup tidak memungkinkan untuk mengontrol glukosa

darah, bisa digantikan dengan terapi farmakologis.

7. Wanita dengan DMG harus menjalani TTGO pada 6-8 minggu pasca

persalinan untuk mengeksklusi diabetes atau prediabetes; mereka harus

menjalani pemeriksaan reguler untuk diabetes, terutama mendekati kehamilan

berikutnya.

8. Pemeriksaan mata untuk mengetahui diabetes retinopati harus dilakukan pada

wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2; bila ditemukan, harus diobati

terlebih dahulu sebelum konsepsi.

Metode yang terbaik untuk digunakan dalam pemeriksaan penyaring untuk DMG

masih kontroversi. Sistem dua langkah (2-step) baru-baru ini direkomendasi di

Amerika Serikat, yaitu tes tantangan glukosa dengan pembebanan 50 gr dan

diukur satu jam kemudian, kemudian dengan pembebanan 100 gr dan diukur 3

jam kemudian, bila hasil awalnya abnormal. Alternativenya dilakukan pada

wanita dengan risiko tinggi atau pada daerah dengan prevalensi resistensi insulin

≥5% (Amerika Barat Daya dan Tenggara), yaitu sistem satu langkah (1-step)

dengan TTGO dengan pembebanan 100 gr dan diukur 3 jam kemudian. Pada

pedoman terbaru dari American Diabetes Association penggunaan salah satu dari

sistem/pendekatan diatas dapat diterima.1-4

Dalam tatalaksana DMG dapat dilakukan melalui terapi nutrisi dan

pengunaan insulin. Namun secara umum penggunaan insulin akan diperlukan

dalam keadaan kehamilan dengan diabetes mellitus. Adapun jenis dan kerja

5

insulin ada yang kerja cepat (rapid acting insulin) atau kerja pendek (short acting

insulin).Pada kasus didapatkan perempuan usia 21 tahun pasca persalinan dengan

KJDR dan riwayat abortus, serta ada riwayat diabetes melitus pada kedua orang

tua. Masalah yang ditemukan adalah pada kehamilan terkahir ini tidak dilakukan

skrining, padahal pasien sudah termasuk risiko tinggi menjadi DMG. Untuk

kehamilan berikutnya disarankan pasien melakukan skrining pada KI dan UK 24-

28 minggu, serta melakukan pemeriksaan mata sebelum konsepsi.Pada awal

pemeriksaan ditemukan GDA pasien 115 dan 2 jam PP 411 dan diberikan terpai

insulin intravena 2U/jam, sampai glukosa mencapai target normal. Hal ini sudah

sesuai dengan teori.Pada perawatan rumah sakit, pasien dirawat selama 7 hari.

Selama 7 hari pasien tidak memiliki keluhan baru selain nyeri pada kemaluan

karena episiotomi. Tanda-tanda vital normal, dan tidak ada kelainan pada

pemeriksaan fisik. Terjadi infeksi berdasarkan hasil laboratorium, yang diyakini

berasal dari luka jahitan dan kadar glukosa yang belum stabil. Memberikan

antibiotik berupa Cefotaxim 3x1 gr sudah sesuai, dan ditambah Paracetamol

3x500 mg bila ditemukan demam akibat proses inflamasi dari infeksi.5-8

Ringkasan

Pada pasien melalaui anamnesis ditemukan bahwa pasien menderita DMG namun

belum dapat dipastikan apakah terjadi gangguan toleransi glukosa maupun

mengidap diabetes mellitus (tipe 1 atau tipe 2) pasca persalinan. DMG pada

pasien ini didapatkan melalui adanya faktor risiko yang kuat yaitu riwayat

diabetes pada kedua orang tua, kemudian terjadi kematian janin di dalam rahim

pada usia aterm yang tidak diketahui penyebab pastinnya, namun pasien memili

kadar glukosa darah yang tinggi pasca persalinan. Pasien juga memili riwayat

obstetri buruk yaitu terjadi keguguran pada anak pertama dengan usia gestasi 8-

10 minggu. Hal yang seharusnya dilakukan oleh pasien adalah melakukan

pemeriksaan penyaring diabetes pada kunjungan asuhan antenatal pertama, dapat

dilakukan dengan pendeketan atau sistem satu langkah atau dua langkah.

Tatalaksana pada pasien ini adalah menggunakan terapi insulin.

6

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes

Care, Vol. 26, Supplement 1, Januari 2003

2. Moore TR, Griffing GT. Diabetes Mellitus and Pregnancy. Medscape, Juli

2014

3. Kitzmiller JL, Dang-kilduff L, Taslimi MM. Gestational Diabetes After

Delivery: Short-term management and long-term risks. Diabetes Care,

Volume 30, Supplement 2, July 2007.

4. Royale College of Obstetricians and Gynaecologists. Diagnosis and

Treatment of Gestational Diabetes. Scientific Impact Paper No. 23, Januari

2011

5. Gestational Diabetes: Screening and Treatment Guideline. Group Health

Cooperative. 2002-2011

6. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes –

2014. Diabetes Care, Vol. 37, Supplement 1, Januari 2014 (Position

Statement)

7. Wardani NWS, Saputra WE, Budiyasa, DGA, dkk. Diabetes Mellitus.

Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani. SMF

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani, 2013.

8. Suatika K, Soeatmadji DW, Asdie HAH, dkk. Petunjuk Praktis Terapi Insulin

pada Pasien Diabetes Melitus.

7