REFLEKSI KASUSBCB/KMK + Sepsis Neonatorum + Anemia + Hiperbilirubinemia + HepatomegaliOLEH:Haslinda09 777 005Pembimbing :dr. Cristina Kolondam, Sp.ABAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAATRSU ANUTAPURA PALU2014PENDAHUL

PENDAHULUAN

1. Definisi Sepsis neonatorum adalah sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi mikroorganisme berat selama satu bulan pertama kehidupan. Perjalanan penyakit sepsis dapat berlangsung cepat sehingga sering kali tidak terpantau tanpa pengobatan yang memadai sehingga neonatus dapat meninggal dalam waktu 24 sampai 48 hari.1,22. Epidemiologi Sepsis neonatal masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada bayi-bayi baru lahir. Angka kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1,8-18/1000) dibandingkan dengan negara maju (1-5 pasien/1000 kelahiran). Secara nasional insidens sepsis neonatal belum ada. Laporan RSCM mencatat insidens 13,7% dan angka kematian 14%.1,2,33. Klasifikasi Berdasarkan umur dan onset/waktu timbulnya gejala-gejala, sepsis neonatorum dibagi menjadi dua, yaitu:2,4,51. Early onset sepsis neonatal/sepsis awitan dini adalah terjadi mulai lahir 7 hari. Awitan awal paling banyak terjadi pada 24 jam pertama kehidupan. Infeksi berasal dari ibu sebelum atau pada saat melewati jalan lahir. Faktor resiko yang menyebabkan terjadi awitan dini adalah infeksi streptococcus grup B seja kehamilan, kelahiran prematur, ketuban pecah > 18 jam sebelum kelahiran, dan infeksi jaringan plasenta dan cairan amnion.2. Late onset sepsis neonatal/sepsis awitan lambat: terjadi mulai umur 7 hari sampai 30 hari. Faktor resiko terjadinya awitan lambat adalah pengaruh lingkungan, perawatan bayi yang kurang bersih, dan pengunaan alat medis yang invasif.

3. Patofisiologi Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara yaitu:2a.Pada masa antenatal atau sebelum lahir Pada masa antenatal kuman dari ibu setelah melewati plasenta dan umbilikus masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi darah janin. Penyebab infeksi adalah virus yang dapat menembus plasenta antara lain:virus rubella, herpes, sitomegalo, koksaki, influenza, parotitis. Bakteri yang melalui jalur ini antara lain: malaria, sipilis, dan toksoplasma.b.Pada masa intranatal atau saat persalinanInfeksi saat persalinan terjadi karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan amnion. Akibatnya terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya kuman melalui umbilikus masuk ketubuh bayi, infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi atau port de entre, saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman ( misalnya:herpes genetalia, candida albicans, gonorrheac. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan Infeksi yang terjadi sesudah kelahiran, terjadi akibat infeksi nasokomial dari lingkungan di luar rahim (misalnya melalui alat-alat penghisap lendir, selang endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat atau profesi lain yang ikut menangani bayi, dapat menyebabkanterjadinya infeksi nasokomial. Infeksi juga dapat melalui luka umbilikus.4. Manifestasi klinik4,5 Sistem saraf pusat: hipotermia/hipertermia, gangguan kesadaran, kejang, iritabilitas, hiporefleks, dan hipotoni. Respirasi: dispnea/takipnea, retraksi, merintih,sianosis. Kardiovaskular: hipotensi, takikardi. GEH: distensi abdomen, malas/tidak mau minum, diare. Hematologi: pucat, ikterus, petekie, purpura, splenomegali.

5. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukakn adalah pemeriksaan darah lengkap dan kultur/biakan darah, urin, cairan serebrospinal atau luka pada kulit.56. Terapi2a. Terapi umum Rawat dalam ruang isolasi/inkubator. Cuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa bayi. Pemeriksa harus memakai pakaian ruangan yang telah disediakan. Pengaturan suhu dan posisi bayi.b. Terapi khusus Suportif untuk menjaga stabilitas hemodinamik dan oksigenisasi jaringan vital. Terapi 02 bila ditemukan: sianosis, distres pernapasan ,apnea, dan serangan kejang. Pemberian cairan dan elektrolit. Pada keadaan umum yang jelek, diberikan secara parenteral sesuai dengan umur dan berat badan bayi. Bila keadaan umum baik dapat diberikan nutrisi enteral secara bertahap dan parenteral dikurangi sampai kebutuhan rumatan terpenuhi peroral. Atasi kejang Atasi hiperbilirubinemia Atasi anemia/syok. Antibiotik. Sebelum pemberian antibiotik, periksa kultur, dan tes resistensi.Diberikan antibiotik spektrum luas untuk gram negatif dan positif selama belum ada hasil kultur.7. KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi adalah meningitis bakterialis, enterokolitis nekrotikans, koagulasi intravaskuler diseminata, syok septik, dan gangguan tumbuh kembang.2,3,4,5LAPORAN KASUSTanggal masuk: 05 Februari 2014Nama: By. Muh. Atalah Tanggal lahir: 24 Januari 2014

Anamnesis:Bayi MRS dengan keluhan panas dan kejang. Panas terjadi tiba-tiba tadi malam dan kejang 2 kali. Kejang ditandai dengan mata tinggi dan kedua tangan mengepal dan berlangsung + 2 menit. Setelah kejang bayi langsung menangis. Muntah -. BAB dan BAK biasa.Bayi sudah berobat kedokter sebelum ke RS. Bayi lahir SC a/i pinggul dalam kecil dan setelah lahir bayi segera menangis. Air ketuban jernih dan tidak berbau busuk. BBL: 3.500gr, PB:50 cm. Sekarang bayi minum ASI dan susu formula. Riwayat maternal: G1P0A0, rutin periksa kehamilan, tidak menderita sakit sewaktu hamil, tidak ada riwayat sakit DM dan hipertensi selama kehamilan. Tidak ada riwayat ketuban pecah dini, sakit menjelang kelahiran,keputihan dan melahirkan cukup bulan.Pemeriksaan fisis:KU: lemas1. Tanda vital:a. HR: 160 x/menitb. RR: 64x/mc. T : 37,90Cd. CRT: < 2 detik2. Pemeriksaan antropometrik:a. BB: 3500 grb. PB: 50 cmc. LK: 35,5 cmd. LD: 36 cme. LP: 34,5 cm

3. Respirasi:a. Sianosis b. Merintih +c. Apnea d. Retraksi + (subcosta)e. Pernapasan cuping hidung f. Stridor g. Pergerakan dinding dada simetrish. Bunyi napas bronchovesiculeri. Bunyi tambahan: wh-/-, Rh -/-

4. Cardiovasculer:a. Bunyi jantung I dan II: murni regulerb. Murmur c. Gallops - 5. Hematologi:a. Pucat b. Ikterus

6. Gastrointestinal:a. Kelainan dinding abdomen-b. Muntah c. Diare d. Residu lambung e. Organomegali f. Bising usus + (kesan normal)g. Umbilikus sudah terlepas dan tidak ada tanda inflamasi7. Sistem saraf:a. Aktifitas: kurang aktifb. Kesadaran compos mentisc. Fontanela datard. Sutura belum menutupe. Refleks terhadap cahaya +f. Kejang g. Tonus otot normal

8. Genitalia:a. Anus imperforata b. Hipospadia c. Hidrokel d. Hernia e. Testis sudah turun9. Pemeriksaan lain:Ruam kulit di sekitar genital

10. Skor down:a. Frekuensi napas: 1b. Retraksi: 1c. Sianosis: 0d. Udara masuk: 0e. Merintih: 1Total skor: 3Kesimpulan: tidak ada gawat napas

11. Kriteria mayor:Faktor resiko mayorTerpenuhi

Ketuban pecah dini > 18 jam-

Demam intrapartum > 38oC-

Korioamnionitis-

Ketuban berbau-

DJJ > 160 x/m-

12. Kriteria minor: -Faktor resiko minorTerpenuhi

Ketuban pecah dini > 12 jam-

Demam intrapartum > 37,5oC-

Skor APGAR rendah-

BBLSR-

Usia kehamilan < 37 minggu-

Kembar -

Keputihan -

Infeksi saluran kemih-

1

DIAGNOSIS KERJA: sepsis neonatorumTERAPI Kompres air hangat IVFD D5% 30 TPM Injeksi cefotaxim 2 x 175 mg/iv Injeksi gentamisin 2 x 10 mg/iv Sanmol 4 x 0,4 ml Injeksi dexamethason 3 x 0,5 mg/iv Sibital 30 mg/iv (kalau kejang)

FOLLOW UP

Tanggal 06 Februari 2014Pemeriksaan fisik: KU: aktif Kulit sianosis Ikterus + (kramer 4) HR: 128x/m RR: 42 x/m T: 38,40C BB: 3.500gr CRT: < 2 detik

RESPIRASI Merintih - Apnea Sianosis - Retraksi - Cuping hidung - BP: bronkhovesikuler BT: Wh-/-, Rh -/-CVS BJ I/II: murni reguler Murmur: - Gallop: -

SARAF Aktivitas: aktif Tonus otot: normal Kejang -

GEH Muntah - Diare - Peristaltik + (kesan normal) Umbilikus: tanda inflamasi GENITALIA Anus imperforate - Keluaran -PEMERIKSAAN LAIN Ekstremitas: akral hangat Turgor : baik Malas menetek +

Follow up tanda vital:JamTanda vital

08.00 WITAHR: 148X/M, RR: 44X/M, S: 380C

09.45 WITAHR: 144X/M, RR: 44X/M, S: 37.70C

10.45 WITAHR: 148X/M, RR: 40X/M, S: 37.40C

11.45 WITAHR: 148X/M, RR: 44X/M, S: 38.10C

14.00 WITAHR: 144X/M, RR: 36X/M, S: 37.40C

A: sepsis neonatal + ikterusP: Kompres air hangat Jemur matahari pagi IVFD D5% 30 TPM Injeksi cefotaxim 2 x 175 mg/iv Injeksi gentamisin 2 x 10 mg/iv Injeksi dexamethason 3 x 0,5 mg/ivHasil lab: Jenis pemeriksaanHasil

WBC14.0 X 103/mm3

RBC4.34 x 106/ul

HGB14.3g/dl

HCT44.7 %

MCV103 m3

MCH33 pg

MCHC32.0g/dl

PLT365 103/mm3

Bil. Total 7.8 mg/dl

Bil. Direk2.0 mg/dl

Bil. Indirek5.8 mg/dl

Tanggal 07 Februari 2014Pemeriksaan fisik: KU: aktif Kulit sianosis Ikterus - HR: 134x/m RR: 36 x/m T: 36,80C BB: 3.500gr CRT: < 2 detik

RESPIRASI Merintih - Apnea Sianosis - Retraksi - Cuping hidung - BP: bronkhovesikuler BT: Wh-/-, Rh -/-CVS BJ I/II: murni reguler Murmur: - Gallop: -

SARAF Aktivitas: aktif Tonus otot: normal Kejang -

GEH Muntah - Diare - Peristaltik + (kesan normal) Umbilikus: tanda inflamasi GENITALIA Anus imperforate - Keluaran -PEMERIKSAAN LAIN Ekstremitas: akral hangat Turgor : baik Malas menetek -

Follow up tanda vital:JamTanda vital

09.00 WITAHR: 134X/M, RR: 36X/M, S: 36,80C

11.30 WITAHR: 132X/M, RR: 36X/M, S: 36,90C

12.30 WITAHR: 128X/M, RR: 34X/M, S: 36,90C

13.30 WITAHR: 128X/M, RR: 44X/M, S: 37.10C

A: sepsis neonatalP: Kompres air hangat Jemur matahari pagi IVFD D5% 16 TPM ASI/PASI 44cc/3 jam Injeksi cefotaxim 2 x 175 mg/iv Injeksi gentamisin 2 x 10 mg/iv Injeksi dexamethason 3 x 0,5 mg/iv

DISKUSIDiagnosis kerja sepsis neonatorum ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gejalapada kasus ini ditemukan bahwa pasien ini mengalami panas dan kejang.Pada pemeriksaan tanda vital pada kasus ini ditemukan suhu tubuh yang berubah-ubah, takipnu dan takikardi pada hari pertama.Pada pemeriksaan fisik bayi tampak letargi dan ikterus.KRITERIA ATerpenuhiKRITERIA BTerpenuhi

Lahir di tempat yang tidak higienis Gangguan napas (takipnea >60/menit, retraksi, merintih, sianosis) Gangguan kesadaran Kejang Hipo/hipertermia Memburuk secara drastis-

-

-+++ Tremor Letargi Irritable Kurang aktif Gangguan minum/muntah Mulai muncul hari ke-4-++-+

-

Pada tabel kriteria A dan kriteria B diatas dapat dilihat bahwa pasien ini memenuhi 3 kriteria A dan 3 kriteria B dapat disimpulkan bahwa bayi mengalami kecurigaan sepsis dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hasil periksaan DL menunjukkan terjadi leukositosis (14.0 X 103/mm3). Jadi, pasien ini dapat disimpulkan bahwa mengalami sepsis tapi tidak dapat diketahui mikroorganisme yang menginfeksi karena tidak dilakukan kultur dan biakan darah, cairan serebrospinal dan urine.Pada kasus ini sepsis yang terjadi adalah sepsis neonatorum awitan lambat karena terjadi setelah > 7 hari (terjadi pada hari ke 11 kehidupan) dan tidak memenuhi faktor resiko kriteria mayor dan minor sepsis awitan dini.Faktor resiko terjadinya awitan lambat adalah pengaruh lingkungan, perawatan bayi yang kurang bersih, dan pengunaan alat medis yang invasif. Jika, dilihat pada kasus ini kemungkinan faktor resikonya adalah pengaruh lingkungan dan perawatan bayi yang kurang bersih karena pasien tidak dalam masa perawatan di rumah sakit dan dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan ruam kulit disekitar genital yang biasa disebabkan oleh penggunaan popok dalam waktu lama.Pada bayi ini ditemukan ikterus kramer 4 pada perawatan hari ke 2. Hal ini dapat disebabkan karena sejak sakit bayi malas minum susu. Ikterus pada bayi ini cepat membaik setelah pasien diberikan cairan yang cukup dan dijemur pagi hari, sehingga pada perawatan hari ke 3 pasien sudah tidak tampak kunig. Hasil pemeriksaan bilirubin total adalah 7,8 mg/dl yang artinya masih dalam batas normal dan tidak indikasi fototerapi karena masih di bawah kurva infant medium risk (bayi > 38 minggu + faktor resiko (sepsis)).Pemberian cairan pada bayi ini pada hari pertama dan kedua perawatan sebanyak 30 TPM karena pasien ini mengalami hipertermi karena sepsis maka ditambah 12% dari kebutuhan cairannya. Kebutuhan cairan 200cc/KgBB/hari. Hari pertama dan kedua kebutuhan cairan tidak dibagi dengan ASI/PASI karena pertimbangan bayi malas minum ASI/PASI tapi bayi tetap diberikan ASI/PASI. Perawatan hari ke 3 kebutuhan cairan hanya 200cc/KgBB/hari tanpa penambahan 12% karena suhu bayi sudah dalam batas normal dan kebutuhan cairan dibagi dengan pemberian ASI/PASI karena bayi sudah kuat minum. Pada pasien ini diterapi dengan 2 macam antibiotik karena tidak dilakukan biakan kuman dan uji sensitivitas antibiotik, sehingga tidak dapat diketahui secara pasti kuman penyebab sepsis. Jadi, harus diberikan obat antibiotik yang spektrum luas (pada kasus ini diberikan cefotaxim 50 mg/KgBB/hari dalam 2-4 kali pemberian) dan antibiotik yang peka terhadap bakteri gram positif dan gram negatif (pada kasus ini diberikan gentamicin 3 mg/KgBB/12 jam). Pemberian dexamethason (0,08 mg- 0,3 mg/KgBB/hari dibagi dalam 3 atau 4 dosis) pada pasien untuk menekan proses peradangan untuk mencegah terjadinya komplikasi.6

DAFTAR PUSTAKA1. Ahsani, E. Bahan kuliah ilmu kesehatan anak II. Jambi: 2010.2. Anonim. Sepsis neonatorum. Available from: URL:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16575/4/Chapter%20II.pdf\.3. Lee, KG. Neonatal sepsis. Available from: URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007303.htm. last update 9 Mei 2011.4. Lucey, JR. Neonatal sepsis. Available from: URL:http://pediatrics.med.nyu.edu/conditions-we-treat/conditions/neonatal-sepsis. last update September 2013.5. Kosim, MS dkk. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta; IDAI: 2008.6. Indriani R, dkk. Informatorium obat nasional indonesia. Jakarta; badan pom RI: 2008.