Pencatatan dan Pelaporan

Workshop Konseling dan Tes HIV atas Inisiasi Petugas TB

Bagan alur formulir KTHIV (Permenkes 74/2014)

Catatan : Pencatatan TB01 di bagian Informasi Layanan dan Konseling HIV selama Pengobatan TB

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form KTHIV Form Rujukan ke HIV (Konselor) dan Form

Inform Consent

Form rujukan ke Lab

Form Hasil Lab Form Rujukan ke HIV

FORM TB 01 dan TB. 03

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form KTHIV

No Rekam Medis, NIK, No Register (cara penulisan no register: 10 digit ( 4 digit nama, 6 digit : tahun/bulan/tgl lahir) Contoh penulisan kode : Nama : ariel, tgl lahir 28 januari 1977 Penulisan : Arie770128

Nama, Alamat, Provinsi, Kota/Kab, Nama Ibu Kandung

Jenis kelamin, Status Perkawinan, Tanggal lahir, status kehamilan, umur anak terakhir, jumlah anak kandung

Pendidikan terakhir, pekerjaan

Status kunjungan

Halaman 1

Halaman 2

Pemberian Informasi (TIPK) - Tanggal pemberian Informasi - Pernah tes HIV sebelumnya - Penyakit terkait pasien - Kesediaan untuk tes

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form Rujukan ke HIV (Konselor) dan Form

Inform Consent

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form rujukan ke Lab

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form Hasil Lab

Di isi oleh penanggung jawab laboratorium

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Halaman 2

Tes Antibodi HIV - Tanggal tes, Jenis tes - Hasil tes R1, R2, R3 - Kesimpulan hasil tes HIV - Tindak Lanjut TIPK

Konseling Pasca Tes - Tanggal konseling pasca tes - Terima hasil, Kaji gejala TB,

Jumlah kondom diberikan - Nama petugas kesehatan - Status layanan - Jenis pelayanan

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

Form Rujukan ke HIV

Halaman 2

Register nasional PDP dan tanggal masuk PDP

Penyampaian hasil tes oleh petugas yang menginisiasi tes HIV

Bagan alur formulir KTIP (Permenkes 74/2014)

KTIP

FORM TB 01 dan TB. 03

Formulir TB.01 (depan)

Formulir TB.01 (belakang)

TB.03 UPK (bagian TB-HIV)

Pengisian ke SIHA dan SITT

• Secara berkala, tim TB akan mengirimkan formulir konseling dan tes HIV kepada data manager HIV yang ditunjuk untuk melakukan entri data ke SIHA

• Tim TB wajib menginput data TB/HIV di dalam TB.01 / TB.03 ke SITT pada saat laporan penemuan kasus TB (TB.07) dan diperbaharui (update) sampai dengan pasien TB selesai pengobatan.

TERIMA KASIH