PENATALAKSANAAN

Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan

secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim

yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim

onkologi) (Wiknjosastro, 1997). Penatalaksanaan yang dilakukan pada klien

kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis terbagi

menjadi tiga cara yaitu: histerektomi,

Radiasi, dan

Kemoterapi.

Klasifikasi penatalaksanaan medis secara umum berdasarkan stadium kanker

serviks :

STADIUM PENATALAKSANAAN

0

Biopsi kerucut

Histerektomi transvaginal

IaBiopsi kerucut

Histerektomi transvaginal

Ib,Iia

Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi

kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi

pasca pembedahan

IIb, III, IV Histerektomi transvaginal

IVa, IVb

Radioterapi

Radiasi paliatif

Kemoterapi

(sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1)

  Manajemen Tumor Insitu

Manajemen yang tepat diperlukan pada karsinoma insitu. Biopsi dengan

kolposkopi oleh onkologis berpengalaman dibutuhkan untuk mengeksklusi

kemungkinan invasi sebelum terapi dilakukan. Pilihan terapi pada pasien dengan

tumor insitu beragam bergantung pada usia, kebutuhan fertilitas, dan kondisi medis

lainnya. Hal penting yang harus diketahui juga adalah penyebaran penyakitnya

harus diidentifikasi dengan baik.

Karsinoma insitu digolongkan sebagai high grade skuamous intraepitelial

lesion (HGSIL). Beberapa terapi yang dapat digunakan adalah loop electrosurgical

excision procedure (LEEP), konisasi, krioterapi dengan bimbingan kolposkopi, dan

vaporisasi laser. Pada seleksi kasus yang ketat maka LEEP dapat dilakukan selain

konisasi. LEEP memiliki keunggulan karena dapat bertindak sebagai biopsi luas

untuk pemeriksaan lebih lanjut. Keberhasilan eksisi LEEP mencapai 90%

sedangkan konisasi mencapai 70-92%. Teknik lain yang dapat dilakukan untuk

terapi karsinoma insitu adalah krioterapi yang keberhasilannya mencapai 80-90%

bila lesi tidak luas (<2,5 cm), tetapi akan turun sampai 50% apabila lesi luas (> 2,5

cm). Evaporasi laser pada HGSIL memberikan kerbehasilan sampai 94% untuk lesi

tidak luas dan 92% untuk lesi luas. HGSIL yang disertai NIS III memberikan indikasi

yang kuat untuk dilakukan histerektomi. Pada 795 kasus HGSIL yang dilakukan

konisasi didapatkan adanya risiko kegagalan 0,9-1,2% untuk terjadinya karsinoma

invasif.

  Manajemen Mikroinvasif

Diagnosis untuk stadium IA1 dan IA2 hanya dapat ditegakkan setelah

biopsi cone dengan batas sel-sel normal, trakelektomi, atau histerektomi. Bila

biopsi cone positif menunjukkan CIN III atau kanker invasif sebaiknya dilakukan

biopsi cone ulangan karena kemungkinan stadium penyakitnya lebih tinggi yaitu IB.

Kolposkopi dianjurkan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya vaginal

intraepithelial neoplasia (VAIN) sebelum dilakukan terapi definitif.

Stadium serviks IA1 diterapi dengan histerektomi total baik abdominal

maupun vaginal. Apabila ada VAIN maka vagina yang berasosiasi harus ikut

diangkat. Pertimbangan fertilitas pada pasien-pasien dengan stadium ini

mengarahkan terapi pada hanya biopsi conediikuti dengan Pap’s smear dengan

interval 4 bulan, 10 bulan, dan 12 bulan bila hasilnya negatif. Stadium serviks IA2

berasosiasi dengan penyebaran pada kelenjar limfe sampai dengan 10% sehingga

terapinya adalah modified radical hysterectomy diikuti dengan limfadenektomi. Pada

stadium ini bila kepentingan fertilitas masih dipertimbangkan atau tidak ditemukan

bukti invasi ke kelenjar limfe maka dapat dilakukan biopsi coneyang luas disertai

limfadenektomi laparoskopi atau radikal trakelektomi dengan limfadenektomi

laparoskopi. Observasi selanjutnya dilakukan dengan Pap’s smear dengan interval 4

bulan, 10 bulan dan 12 bulan.

  Manajemen Karsinoma Invasif Stadium Awal

Pasien-pasien dengan tumor yang tampak harus dilakukan biopsi untuk

konfirmasi diagnosis. Apabila ditemukan gejala-gejala yang berhubungan dengan

metastasis maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan seperti sistoskopi dan

sigmoidoskopi. Pemeriksaan foto toraks dan evaluasi fungsi ginjal sangat

dianjurkan. Stadium awal karsinoma serviks invasif adalah stadium IB sampai IIA (<

4cm). Stadium ini memiliki prognosis yang baik apabila diterapi dengan operasi atau

radioterapi. Angka kesembuhan dapat mencapai 85% sampai 90% pada pasien

dengan massa yang kecil. Ukuran tumor merupakan faktor prognostik yang penting

untuk kesembuhan atau angka harapan hidup 5 tahunnya.

Penelitian kontrol acak selama 5 tahun mendapatkan bahwa radioterapi atau

operasi menunjukkan angka harapan hidup 5 tahunan yang sama dan tingkat

kekambuhan yang sama-sama kecil untuk terapi karsinoma serviks stadium dini.

Morbiditas terutama meningkat apabila operasi dan radiasi dilakukan bersama-

sama. Namun, pemilihan pasien dengan penegakkan stadium yang baik dibutuhkan

untuk menentukan terapi operatif. Jenis operasi yang dianjurkan untuk stadium IB

dan IIA (dengan massa < 4cm) adalah modified radical hysterectomy atau radical

abdominal hysterectomy disertai limfadenektomi selektif. Setelah dilakukan

pemeriksaan patologi anatomi pada jaringan hasil operasi dan bila didapatkan

penyebaran pada kelenjar limfe paraaorta atau sekitar pelvis maka dilakukan radiasi

pelvis dan paraaorta. Radiasi langsung dilakukan apabila besar massa mencapai

lebih dari 4 cm tanpa harus menunggu hasil patologi anatomi kelenjar limfe.

Penelitian kontrol acak menunjukkan bahwa pemberian terapi sisplatin yang

bersamaan dengan radioterapi setelah operasi yang memiliki invasi pada kelenjar

limfe, parametrium, atau batas-batas operatif menunjukkan keuntungan secara

klinis. Penelitian dengan berbagai dosis dan jadwal pemberian sisplatin yang

diberikan bersamaan dengan radioterapi menunjukkan penurunan risiko kematian

karena kanker serviks sebanyak 30-50%. Risiko juga meningkat apabila didapat

ukuran massa yang lebih dari 4 cm walaupun tanpa invasi pada kelenjar-kelenjar

limfe,infiltrasi pada kapiler pembuluh darah, invasi di lebih dari 1/3 stroma serviks.

Radioterapi pelvis adjuvan akan meningkatkan kekambuhan lokal dan menurunkan

angka progresifitas dibandingkan tanpa radioterapi.

   Manajemen Karsinoma Invasif Stadium Lanjut

Ukuran tumor primer penting sebagai faktor prognostik dan harus dievaluasi

dengan cermat untuk memilih terapi optimal. Angka harapan hidup dan kontrol

terhadap rekurensi lokal lebih baik apabila didapatkan infiltrasi satu parametrium

dibandingkan kedua parametrium. Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap,

dilanjutkan penyinaran intrakaviter. Terapi variasi yang diberikan biasanya beruapa

pemberian kemoterapi seperti sisplatin, paclitaxel, 5-fluorourasil, docetaxel, dan

gemcitabine.Pengobatan bersifat paliatif bila stadium mencapai staidum IVB dalam

bentuk radiasi paliatif.

  Manajemen Nyeri Kanker

Berdasarkan kekuatan obat anti nyeri kanker, dikenal 3 tingkatan obat, yaitu :

1.  Nyeri ringan (VAS 1-4) : obat yang dianjurkan antara lain Asetaminofen, OAINS

(Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid)

2.  Nyeri sedang (VAS 5-6) : obat kelompok pertama ditambah kelompok opioid ringan

seperti kodein dan tramadol

3.  Nyeri berat (VAS 7-10) : obat yang dianjurkan adalah kelompok opioid kuat seperti

morfin dan fentanil

(sumber : Sjaifoellah Noer. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

2. Jakarta : FKUI)

  Operasi

            Operasi bertujuan untuk mengambil atau merusak kanker. Bisa

menggunakan bedah mikrografik atau laser. Tujuan utamanya untuk mengangkat

keseluruhan tumor / kanker.

Operasi sederhana dilakukan pada tingkat stadium awal (prakanker) dari 0-

1A. operasi tersebut disebut konisasi: pembuatan sayatan berbentuk kerucut pada

serviks dan kanal serviks. Karena berada dalam stadium awal, kanker masih berada

di sel-sel selaput lendir. Operasi juga dapat dilakukan jika pasien masih ingin hamil.

Bila pasien sudah tidak ingin hamil lagi, maka histerektomi simple

(pengangkatan rahim secara keseluruhan) akan dilakukan. Tujuannya adalah agar

kanker tidak tumbuh lagi.

Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk

mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal).

Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO).

Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik,

dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga

harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti: penyakit jantung,

ginjal dan hepar. Jika kanker sudah berada pada stadium 1B-2A/2B maka

histerektomi radikal akan dilakukan

Ada 2 histerektomi :

Total Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks

Radikal Histerektomi: pengangkatan seluruh rahim dan serviks, indung telur, tuba

falopi maupun kelenjar getah bening di dekatnya.

Stadium pra kanker ataupun kanker serviks yang kurang invasif (stadium IA)

biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin memiliki anak,

metode LEEP (Loop electrosurgical excision procedure): menggunakan arus listrik

yang dilewati pada kawat tipis untuk memotong jaringan abnormal kanker serviks.

atau cone biopsy dapat menjadi pilihan.

         Cryosurgery: yaitu pengobatan dengan cara membekukan dan menghancurkan

jaringan abnormal (biasanya untuk stadium pra-kanker serviks)

         Bedah laser: untuk memotong jaringan atau permukaan lesi pada kanker serviks

Untuk stadium kanker serviks awal IB dan IIA:

      Ukuran tumor lebih kecil dari 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi

dengan/tanpa kemoterapi.

      Ukuran tumor lebih besar dari 4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin,

histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin yang dilanjutkan dengan histerektomi

Biasanya, histerektomi dilakukan dengan suatu insisi (memotong melalui dinding

abdomen) abdominal histerektomi atau lewat vagina (vaginalis histerektomi).

Perawatan di Rumah Sakit biasanya lebih lama abdominal histerektomi daripada

vaginal histerektomi (4-6 hari rata-rata) dan biaya juga lebih banyak. Prosedur ini

lebih memakan waktu (sekitar 2 jam, kecuali uterus tersebut berukuran lebih besar

pada vaginal histerektomi ) justru lebih lama. Perlu diingat aturan utama sebelum

dilakukan tipe histerektomi, wanita harus melalui beberapa test untuk memilih

prosedur optimal yang akan digunakan : Pemeriksaan panggul lengkap

(Antropometri) termasuk mengevaluasi uterus di ovarium, Pap smear terbaru, USG

panggul, tergantung pada temuan diatas.

Beberapa hari setelah menjalani histerektomi, penderita bisa mengalami nyeri di

perut bagian bawah. Untuk mengatasinya bisa diberikan obat pereda nyeri.

Penderita juga mungkin akan mengalami kesulitan dalam berkemih dan buang air

besar. Untuk membantu pembuangan air kemih bisa dipasang kateter.

Beberapa saat setealh pembedahan, aktivitas penderita harus dibatasi agar

penyembuhan berjalan lancar. Aktivitas normal (termasuk hubungan seksual)

biasanya bisa kembali dilakukan dalam waktu 4-8 minggu.

Setelah menjalani histerektomi, penderita tidak akan mengalami menstruasi lagi.

Histerektomi biasanya tidak mempengaruhi gairah seksual dan kemampuan untuk

melakukan hubungan seksual.

Tetapi banyak penderita yang mengalami gangguan emosional setelah histerektomi.

Pandangan penderita terhadap seksualitasnya bisa berubah dan penderita

merasakan kehilangan karena dia tidak dapat hamil lagi.

  Kemoterapi

Memberikan obat antikanker untuk membunuh sel-sel kanker. Bisa berupa obat

yang diminum, dimasukkan bersama cairan intravena, atau injeksi. Contoh obat

yang diberikan dalam kemoterapi, misalnya sitostatika.

Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat

melalui infus, tablet, atau intramuskuler. (Prayetni, 1997). Obat kemoterapi

digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat

perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis

kanker dan fasenya saat didiagnosis. Beberapa kanker mempunyai

penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan

pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya

diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan

adjuvant.

Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol

penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh.

Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan

sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi

kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan

agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan.

(Gale & Charette, 2000). Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker

serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adremycin Platamin), PVB

(Platamin Veble Bleomycin) dan lain - lain (Prayetni, 1997).

Cara pemberian kemoterapi:

1.      Ditelan

2.      Disuntikkan

3.      Diinfus

Obat kemoterapi yang paling sering digunakan sebagai terapi awal / bersama terapi

radiasi pada stage IIA, IIB, IIIA, IIIB, and IVA adalah :Cisplatin., Fluorouracil (5-FU).

Sedangkan Obat kemoterapi yang paling sering digunakan untuk kanker serviks

stage IVB / recurrent adalah :Mitomycin. Paclitaxel, Ifosfamide.

Topotecan telah disetujui untuk digunakan bersama dengan cisplastin untuk kanker

serviks stage lanjut, dapat digunakan ketika operasi / radiasi tidak dapat dilakukan

atau tidak menampakkan hasil; kanker serviks yang timbul kembali / menyebar ke

organ lain.

Kemoterapi dapat digunakan sebagai :

1.   Terapi utama pada kanker stadium lanjut

2.   Terapi adjuvant/tambahan – setelah pembedahan untuk meningkatkan hasil

pembedahan dengan menghancurkan sel kanker yang mungkin tertinggal dan

mengurangi resiko kekambuhan kanker.

3.   Terapi neoadjuvan – sebelum pembedahan untuk mengurangi ukuran tumor

4.   Untuk mengurangi gejala terkait kanker yang menyebabkan ketidaknyamanan dan

memperbaiki kehidupan pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh)

5.   Memperpanjang masa hidup pasien (stadium lanjut / kanker yang kambuh)

Efek samping dari kemoterapi adalah :

      Lemas

Timbulnya mendadak atau perlahan dan tidak langsung menghilang saat

beristirahat, kadang berlangsung terus sampai akhir pengobatan.

      Mual dan muntah

Mual dan muntah berlangsung singkat atau lama. Dapat diberikan obat anti mual

sebelum, selama, dan sesudah pengobatan.

      Gangguan pencernaan

Beberapa obat kemoterapi dapat menyebabkan diare, bahkan ada yang diare

sampai dehidrasi berat dan harus dirawat. Kadang sampai terjadi sembelit.

Bila terjadi diare : kurangi makan-makanan yang mengandung serat, buah dan

sayur. Harus minum air yang hilang untuk mengatasi kehilangan cairan.

Bila susah BAB : makan-makanan yang berserat, dan jika memungkinkan olahraga.

      Sariawan

      Rambut rontok

Kerontokan rambut bersifat sementara, biasanya terjadi dua atau tiga minggu

setelah kemoterapi dimulai. Dapat juga menyebabkan rambut patah didekat kulit

kepala. Dapat terjadi seminggu setelah kemoterapi.

      Otot dan saraf

Beberapa obat kemoterapi menyebabkan kesemutan dan mati rasa pada jari tangan

dan kaki. Serta kelemahan pada otot kaki.

      Efek pada darah

Beberapa jenis obat kemoterapi ada yang berpengaruh pada kerja sumsum tulang

yang merupakan pabrik pembuat sel darah merah, sehingga jumlah sel darah

merah menurun. Yang paling sering adalah penurunan sel darah putih (leukosit).

Penurunan sel darah terjadi setiap kemoterapi, dan test darah biasanya dilakukan

sebelum kemoterapi berikutnya untuk memastikan jumlah sel darah telah kembali

normal. Penurunan jumlah sel darah dapat menyebabkan :

      Mudah terkena infeksi

Hal ini disebabkan oleh penurunan leukosit, karena leukosit adalah sel darah yang

memberikan perlindungan infeksi. Ada juga beberapa obat kemoterapi yang

menyebabkan peningkatkan leukosit.

      Perdarahan

Keping darah (trombosit) berperan pada proses pembekuan darah,  apabila jumlah

trombosit rendah dapat menyebabkan pendarahan, ruam, dan bercak merah pada

kulit.

      Anemia

Anemia adalah penurunan sel darah merah yang ditandai dengan penurunan Hb

(Hemoglobin). Karena Hb letaknya didalam sel darah merah. Penurunan sel darah

merah dapat menyebabkan lemah, mudah lelah, tampak pucat.

      Kulit menjadi kering dan berubah warna

Lebih sensitive terhadap sinar matahari.

Kuku tumbuh lebih lambat dan terdapat garis putih melintang.

      Elektrokoagulasi

Membakar sel-sel kanker dengan aliran listrik yang telah diatur voltasenya

  Radiasi

            Terapi ini menggunakan sinar ionisasi (sinar X) untuk merusak sel-sel

kanker.

Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta

mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium

II B, III, IV diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan

tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif

ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya dan

atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap

mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar

seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis

kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Bila sel kanker

sudah keluar rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang

diberikan secara selektif pada stadium IV A.

Selama menjalani radioterap, penderita mudah mengalami kelelahan yang luar

biasa, terutama seminggu sesudahnya.

Istirahat yang cukup merupakan hal yang penting, tetapi dokter biasanya

menganjurkan agar penderita sebisa mungkin tetap aktif. Pada radiasi eksternal,

sering terjadi kerontokan rambut di daerah yang disinari dan kulit menjadi merah,

kering serta gatal-gatal. Mungkin kulit akan menjadi lebih gelap. Daerah yang

disinari sebaiknya mendapatkan udara yang cukup, tetapi harus terlindung dari sinar

matahari dan penderita sebaiknya tidak menggunakan pakaian yang bisa

mengiritasi daerah yang disinari.

Biasanya, selama menjalani radioterapi penderita tidak boleh melakukan hubungan

seksual. Kadang setelah radiasi internal, vagina menjadi lebh sempit dan kurang

lentur, sehingga bisa menyebabkan nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

Untuk mengatasi hal ini, penderita diajari untuk menggunakan dilator dan pelumas

dengan bahan dasar air.

Pada radioterapi juga bisa timbul diare dan sering berkemih.