Penatalaksanaan Kanker Payudara

Pengobatan kanker payudara bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan yang tinggi

dengan kualitas yang baik. Oleh karena itu terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi

kuratif ditandai oleh adanya periode bebas penyakit (disease free interval) dan peningkatan

harapan hidup (overall survival), dilakukan pada kanker payudara stadium I, II, dan III.

Terapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup tanpa adanya periode bebas

penyakit, umumnya dilakukan pada stadium IV. Kesembuhan yang tinggi dengan kualitas

hidup yang baik akan tercapai bila kanker diterapi pada stadium dini.

Keuntungan penalatalaksanaan tumor stadium dini adalah:

1. Kemungkinan tidak dilakukan kemoterapi bila tidak ada metastasis kelenjar getah

bening aksila dan tergolong resiko rendah

2. Tidak perlu dilakukan diseksi aksilla jika sentinel negatif, sehingga resiko

terjadinya limpadem berkurang

3. Tidak diperlukan radiasi

4. Dapat dilakukan BCT bagi yang memenuhi kriteria atau dilakukan SSM/ NSP

sekaligus reoknstruksi sehingga bentuk dan fungsinya masih baik

5. Biaya penatalaksanaan jauh lebih ekonomis

6. Disease free interval dan overall survival lebih baik (lama)

Adapun modalitas terapi kanker payudara secara umum meliputi: operasi, kemoterapi,

radioterapi, terapi hormonal dan terapi target.

Operasi (Pembedahan)

Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara.

Modalitas ini memberikan kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan pemeriksaan

histopatologi dab dari spesimen operasi dapat ditentukan tipe dan grading tumor, status

kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor prognosis tumor (semua faktor diatas

tidak bisa diperoleh dari modalitas lain). Berbagai jenis oprasi pada kanker payudara adalah

Classic radical Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing

Mastectomy (SSM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP), Breast Conserving Treatment

(BCT). Jenis-jenis ini memiliki indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda.

SSM dan NSP memerlukan rekonstruksi langsung tapi kualitas hidup baik dengan kuratifitas

yang hampir sama dengan MRM.

CRM adalah oprasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level

I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada

metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai

kuratifitas sebanding dengan MRM.

MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple

areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia pektoral serta diseksi aksila levl I-II. Oprasi

ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan lokal lanjut. Merupakan jenis operasi

yang banyak dilakukan. Kuratifitas sebanding dengan CRM.

SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple

areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level i-

II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah

TRAM falp (transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap)

atau implant (silicon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit

(>2cm) stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.

NSP adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan

mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level. I-II. Operasi ini,

juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap

(transverse atau rektus abdominis musculocutaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau

implant (silicon). Dilakukan tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi

periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, histopatologi baik, dan

potong beku sub areola; bebas tumor.

BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi

atau kuadrantektomi dan diseksi aksia serta radioterapi. Jika terdapat fasilitas, lympatic

mapping dengan Sentinel-Lymph Node Biopsy (SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan

diseksi aksila. Terapi ini memberikan survival yang sama dengan MRM namun rekurensinya

lebih besar. Ada 3 syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi

sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan

kosmetik bisa diterima. Kontra indikasi yang tidak memenuhi ke 3 syarat tersebut adalah:

1. Tumor yang multisentris, sehingga margin tidak bebas tumor atau bebas tapi

kosmetik tidak tercapai

2. Mikrokalsifikasi yang luas/ difus

3. Riwayat radiasi sebelumnya

4. Penyakit kolagen (SLE, Scleroderma) terutama yang ketergantungan terhadap

steroid

5. Ukuran tumor yang besar sedangkan payudaranya kecil

6. Letak sentral atau dibawah

7. Pada wanita hamil trimester kedua atau ketiga tidak merupakan kontra indikasi

karena radiasi dapat ditunda hinggal melahirkan

8. Pada riwayat keluarga (+) dan pada umur muda ditakutkan radiasi akan

menimbulkan kanker sekunder

Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan

sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau mengganggu sintesa DNA

dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau

radiasi yang lebih bersifat lokal/ setempat. Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau

diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini

sulit mencapai sistem syaraf pusat. Ada 3 jenis setting kemoterapi yakni adjuvant,

neoadjuvant dan primer (paliatif).

Adjuvant kemoterapi adalah terapi tambahan setelah terapi utama (pembedahan).

Tujuannya adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang sempurna (kuratifitas) dan

memperlama timbulnya metastasis. Adjuvant kemoterapi menurunkan 25% mortalitas kanker

payudara. Indikasi adjuvant kemoterapi adalah:

1. ukuran tumor lebih dari 2 cm

2. kelenjar getah bening aksila positif metastasis 1 atau lebih

3. kelenjar getah bening aksila negatif tapi penderita berusia kurang dari 35 tahun atau

grading tumor 2-3 atau terdapat invasi vaskular atau overekspresi HER2 atau ER/PR

negatif.

Menurut National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines 2008 indikasi

adjuvant kemoterapi pada tipe histologi unvfavorable (dukal, lobular, mixed, metaplastic)

adalah ukuran tumor di atas 1 cm, atau kelenjar getah bening aksila ada yang positif

metastasis, sedangkan pada tipe histologi favorable (tubular,colloid) dengan ER/ PR negatif

indikasi adjuvant kemoterapi adalah ukuran tumor 3 cm atau lebih atau ada kelenjar getah

bening aksila positif dan jika ER/ PR positif adjuvant hanya diberikan jika kelenjar getah

bening aksila positif (favorable, ER/ PR positif dan kelenjar getah bening negatif tidak perlu

adjuvant kemoterapi).

Indikasi adjuvant kemoterapi pada Protokol PERABOI 2003 adalah penderita dengan

kelenjar getah bening aksila positif atau penderita kelenjar getah bening negatif tapi dalam

kelompok high risk (usia <40 tahun, high grade, ER/PR negatif, invasi limfatik atau vaskular,

high timidin index).

Pemberian kemoterapi kombinasi lebih superior dibanding kemoterapi tunggal dalam

setting adjuvant. Pada pasien dengan kelenjar getah bening positif metastasis, stadium dini,

kombinasi dini, kombinasi kemoterapi yang mengandung anthracyline (misal FAC)

merupakan terapi pilihan untuk first line kemoterapi. Namun untuk penderita dengan

gangguan jantung (ejection fraction <60%) anthracyline harus diganti dengan regimen lain

seperti methotrexate atau taxene.

Lama pemberian kemoterapi adjuvant menurut konsep terbaru, 6 bulan kemoterapi

ekuivalen dengan durasi yang lebih lama. Namun, masih kontroversi apakah 4 bulan

kemoterapi (AC, 4 siklus) ekuivalen dengan 6 bulan.

Untuk pasien dengan stadium lokal lanjut (stadium IIIA, IIIB, IIIC) dianjurkan neoadjuvant

kemoterapi, 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi. Neoadjuvant kemoterapi

adalah pemberian kemoterapi pada penderita kanker dengan high grade malignancy dan

belum pernah mendapat tindakan loco-regional dengan bedah atau radiasi. Neoadjuvant

kemoterapi bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor (shrinkage tumor) dan kontrol

mikrometastasis, disamping itu neoadjuvant dapat memberikan informasi tentang respon

regimen kemoterapi. Rasional ilmiah menyatakan bahwa pemberian Neo Adjuvant

Chemotherapy dapat mencegah multiplikasi tumor dan memungkinkan regresi yang

dignifikan pada tumor primer sehingga tindakan bedah selanjutnya tidak perlu terlalu radikal.

Respon terhadap kemoterapi didefinisikan dalam:

1. Complete response. Berarti seluruh kanker atau tumor menghilang. Tidak terlihat

lagi adanya kanker maupun metastasis. Respon ini bertahan lebih dari 1 bulan.

2. Partial response. Volume kanker mengecil lebih dari 50%, tidak ada lesi baru

ataupun metastasis. Tumor marker angkanya menurun, tapi penyakit masih ada dan

respon bertahan lebih dari satu bulan.

3. Stable disease/ minimal response. Volume kanker mengecil kurang 25% atay jabjer

tudaj nebgecukm hyga tudaj tumbuh membesar. Tumor marker juga tidak berubah

secara signifikan.

4. Disease progression. Kanker terlihat tumbuh membesar. Penyakit menunjukkan

peningkatan ukuran volume, juga peningkatan yang signifikan dari tumor marker.

Kemoterapi primer (paliatif) diberikan pada stadium lanjut (stadium IV), untuk

mengendalikan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit kanker. Tujuannya adalah untuk

mempertahankan kualitas hidup yang baik, kontrol progresi tumor, dan memperlama harapan

hidup. Respon terbaik diperoleh dengan first line kemoterapi dan kombinasi regimen.

Kombinasi yang sering dianjurkan adalah anthracycline dan taxane.

Dilaporkan bahwasanya adanya perbaikan survival dengan pemberian kombinasi

kemoterapi dengan transtuzumab padametastatic breast cancer dengan HER2 positif. Karena

tujuan terapi pada kanker payudara dengan metastasis jauh adalah paliatif, banyak penulis

merekomendasikan penggunaan kemoterapi tunggal sequential dibanding kombinasi dalam

upaya meminimalisasi toksisitas. Taxane, anthracyline, oral fluoropyrimidines, vinorelbine

dan gemtacibine adalah obat yang paling efektif dalam setting ini.

Faktor prediktor dari respon buruk (poor response) terhadap kemoterapi pada metastatic

breast cancer adalah status performans yang jelek, metastasis multiple dan atau viseral,

disease-free interval pendek dan riwayat respon kemoterapi yang buruk.

Radioterapi

Radioterapi (RT) merupakan modalitas terapi yang cukup penting pada kanker payudara.

Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan gangguan

proses replikasi. RT menurunkan resiko rekurensi lokal dan berpotensi untuk menurunkan

mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara. Walaupun beberapa studi

memperlihatkan bahwa RT setelah kemoterapi menghasilkan long term survival yang lebih

baik dibanding sebaliknya, namun studi baru oleh Bellon et al dan Joint Center randomized

trial memberpilhatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara kemoterapi pertama dan

RT pertama.

RT terhadap payudara (dengan dan tanpa area supraclavikula) diindikasikan pada

BCT, pasien dengan kelenjar getah bening aksila positif metastasis 4 atau lebih, kontrol lokal

pada metastasis disease (perdarahan, ulkus, impending fraktur), tumor besar (>5 cm) dan

batas sayatan dekat atau tidak bebas tumor. Indikasi RT pada protokol PERABOI 2003:

setelah tindakan oprasi BCS

tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T> 5 cm)

tumor letak sentral atau medial

kelenjar getah bening positif dengan ekstensi ekstra kapsular

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara, aksila, dan supraklavikula) kecuali:

Ukuran tumor ≤ T2 dengan klinis dan patologis kelenjar getah bening negatif, tidak

dilakukan RT pada supraklavikula

Lokasi tumor di sentral atau medial diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

1. pada potensial residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat atau tidak

bebas tumor)

2. pada terdapat masa tumor atau residu pasca operasi (mikroskopis atau

makroskopisnya) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali pada aksila 15

Gy.

Peranan RT aksila setelah diseksi aksila radikal (ALND) masih menjadi perdebatan.

Beberapa ahli meyakini bahwa RT sebaiknya dihindari setelah diseksi aksila level I, II, III

(Radikal Mastektomi Klasik). Insiden limfadema ipsilateral meningkat 6-8 kali pada

kombinasi RT dan diseksi radikal. Pada follow up jangka panjang radiasi radikal tidak sebaik

pembedahan (kuratif sekitar 40%).

Hormonal terapi

Hormonal terapi yang mulai dikembangkan sejak satu abad yang lalu, masih paling efektif

dan paling jelas targetnya dari terapi sistemik untuk kanker payudara. Adjuvant hormonal

terapi diindikasikan hanya pada payudara yang menunjukkan ekspresi positif dari estrogen

reseptor (ER), dan atau progesteror reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause,

status kelenjar getah bening aksila maupun ukuran tumor. ER positif pada sepertiga penderita

kanker payudara dan sepertiga kasus rekuren sedang PR positif pada 50% ER positif.

Pemberian terapi hormonal pada ER atau PR negatif tidak akan memperbaik overall survival

ataupun disease free survival dan bahkan merugikan pada premenopause.

Tujuan terapi hormonal pada kanker payudara adalah untuk menghilangkan atau mengurangi

estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation). Hal ini dapat diperoleh dengan:

Blockade reseptor dengan selective estrogen receptor modulator (SERM), misalnya

tamoxifen atau toremifen

Supresi sintesis estrogen pada wanita post menopause dengan aromaterase inhibitor,

misal anastrozole, letrozole, exemestane atau dengan analoge LHRH (Luteinizing

hormon-releasing hormone) pada wanita premenopause

Ablasi ovarium dengan oophorectomy atau radiasi eksterna pada premenopause.

Penatalaksanaan Menurut Stadium

Stadium nol (T0, DCIS, LCIS, Paget)

Ductal carsinoma in situ (DCIS), penanganan berdasarkan Van Nuys Prognostic

Index-nya (VNPI). VNPI ini ditentukan oleh jumlah score dari ukuran tumor, batas sayatan

dan klasifikasi histopatologi (tabel 2.8).

1. Score VNPI 3-4 cukup dilakukan eksisi tumor dengan batas 1 cm, diseksi aksila dan

adjuvant radiasi tidak diperlukan.

2. Score VNPI 5-7 dilakukan eksisi tumor dengan batas lebih dari 1 cm, diseksi aksila

dan radiasi tidak diperlukan. Rekonstruksi dilakukan jika defek besar.

3. Score VNPI 8-9 dilakukan simple mastektomi dengan dan tanpa rekonstruksi, diseksi

tergantung sentinel, adjuvant radiasi tidak diperlukan.

Tabel Score Vun Nuys Prognostic Index

Ukuran (cm) < 1,5 1,5-4 >4

Batas sayatan >1 cm 9-10 mm < 1 mm

Kasifikasi

Histopatologi

Non high grade

Tanpa nekrosis

Non high grade

dengan

Nekrosis

High grade dengan atau

Tanpa nekrosis

Lobular carsinoma in siu (LCIS), cukup dilakukan observasi dengan pemeriksaan

klinis tiap 6-12 bulan dan mammografi tiap tahun. Untuk mengurangi risiko diberikan

tamoxifen pada premenopause dan untuk post menopause berikan tamoxifen atau raloxifen.

Dalam kondisi khusus dipertimbangkan untuk mastektomi bilateral dengan atau tanpa

rekonstruksi. Penyakit Paget jika tidak disertai tumor mastektomi simple dengan atau tanpa

rekonstruksi. Jika disertai tumor penatalaksanaanya sesuai stadium menurut ukuran

tumornya.

Menurut protokol PERABOI 2003 penanganan karsinoma in situ adalah mastektomi

simple atau BCS. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan

lokasi didasarkan pemeriksaan imaging.

Stadium dini (Stadium I dan II)

Pembedahan berupa NSP, SSM, BCT, dan MRM. Pemilihan jenis pembedahan ini

tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenis tumor juga rekonstruksinya. NSP, SSM, dan BCT

memerlukan syarat tertentu, NSP dan SSM harus langsung di rekonstruksi. Pada BCT

rekonstruksi dilakukan jika defek merubah bentuk dan ukuran payudara. Adjuvant

kemoterapi, radiasi dan hormonal terapi pemberiannya sesuai indikasi. Penderita yang

tergolong low risk (ukuran <2cm, grad 1, tidak ada invasi peritumoral, kelenjar getah bening

aksila negatif, tidak ada overekspresi/ amplifikasi HER2/Neu dan usia penderita 35 tahun ke

atas tidak memerlukan adjuvant kemoterapi ataupun radioterapi.

Stadium lokal lanjut (Stadium IIIA, IIIB, IIIC)

Jika operable dilakukan MRM atau CRM, kemudian dilanjutkan adjuvant kemoterapi

dan radioterapi. Jika inoperable diberikan neoadjuvant kemoterapi 3 siklus kemudian

dievaluasi responnya, jika respon parsial atau respon komplet dilakukan MRM atau CRM.

Bila respon minimal atau progresif ganti regimen kemoterapi dengan second line

chemotherapy atau radioterapi. Pasca pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1

bulan pasca kemoterapi diberikan radiasi lokoregional. Hormonal terapi diberikan jika ER

dan atau PR positif. Khusus penderita stadium T3N1M0 neoadjuvant kemoterapi diberika

jika direncanakan BCT (semua syarat terpenuhi kecuali ukuran tumor), jika langsung

dilakukan MRM dan selanjutnya kemoterapi dan radioterapi.

Stadium Lanjut (IV)

Penanganan bersifat paliatif tergantung lokasi dan kondisi metastasis. Terapi utama adalah

sistemik (kemoterapi, hormonal terapi, targeted terapi, dan biphosponate), pada kondisi

tertentu terapi lokal (radiasi dan pembedahan) juga diperlukan.

1. Kemoterapi

Tidak ada gold standard regimen kemoterapi untuk kanker payudara dengan metastase

jauh. Pada pasien dengan triple negatif {ER(-), PR(-), dan HER2/Neu (-)} belum ada

penelitian random (randomized trial) yang menunjukkan adanya keuntungan survival dari

kombinasi kemoterapi dibanding sequential single kemoterapi dari obat yang sama.

Kemoterapi tunggal yang dianjurkan adalah anthracycline, taxane, capecitabine, vinorelbine,

gemcitabine atau vinblastine. Hormonal dan tratuzumab tidak dianjurkan.

Pada penderita dengan HER/Neu (+3) direkomendasikan untuk diberikan single

tratuzumab atau kombinasi trastuzumab dengan single kemoterapi. Satu randomized trial

menunjukkan adanya keuntungan survival bila penderita segera diberi tratuzumab bersamaan

dengan kemoterapi. Namun terdapat peningkatan yang signifikan (27%) kejadian cardiac

diysfunction bila trastuzumab dikombinasikan dengan doxorubicin. Data in vitro

menunjukkan adanya efek sinergi bila digunakan trastuzumab dengan docetaxel,vinorelbine

atau platinoid.

2. Hormonal terapi

Untuk penderita yang non-life threatening dengan ER dan atau PR positif, single

agent hormonal terapi direkomendasikan. Kemoterapi ditambahkan pada penderita dengan

life threatening metastases seperti lymphangitic pulmonary metastases atau progressive liver

metastases. Untuk post menopause hormonal yang bisa diberikan adalah aromatase inhibitor

(anastrozole, letrozole, exemestane), tamoxifen, fulfestrant, megestrol acetate,

fluoxymesterone atau diethylstilbestrol. Pada premenopause pilihannya adalah tamoxifen,

LHRH agonist atau oophorectomy (operasi/radiasi), megestrol acetat, fluoxymesterone atau

diethylstilbestrol.

3. Buphosponates

Direkomendasikan untuk penderita dengan metastasis ke tulang. Baik pamidronate

(90mg iv tiap bulan) maupun zolendronate (4 mg iv tiap bulan) efektif untuk mengurangi

nyeri tulang dan fraktur patologis. Zolendronate lebih superior dari pamindronate untuk

mengurangi fraktur tulang, kompresi spinal crod, hiperkalsemia malignansi, dan untuk

menurunkan kebutuhan untuk radiasi paliatif.

4. Terapi lokal

Metastasis tulang, penanganan berdasarkan Score Mirel. Score ditentukan oleh lokasi

metastasis, kualtias nyeri, gambaran radiologi dan ukuran metastasis. Metastasis dengan

score kurang dari 7 dilakukan radiasi eksterna, sedangkan penderita dengan score di atas 7

dilakukan fiksasi interna dilanjutkan radiasi. Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi rasa

nyeri, perbaikan fungsi, kontrol lokal dan tabilisasi.

Tabel Scoring Mirel

Variabel Point

1 2 3

Site Upper extremity Lower extremity Peritrochanteric

Pain Mild Moderete Mechanic

Radiograph Blastic Mixed Lytic

Size (96 of shaft) 0-33 34-67 68-100

Total score

Metastasis otak, bila lesi soliter dapat dilakukan pembedahan (eksisi) atau radiasi

dengan modalitas baru seperti cyber knife atau gamma knife. Lesi multiple harus diberikan

radiasi pada seluruh otak.