Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,RachmawatiBedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta,Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan.Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaanrectal touchtidakdidapatkankelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11. Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnyadilakukan rawat jalan.

OperatifPasiendengananestesispinal, dilakukaninsisi gridiron melewati titik McBurney.Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding sekum hiperemis danmenebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

http://3.bp.blogspot.com/-ZamoR_IdwZ4/TcoNyLM_AeI/AAAAAAAAAH4/v9avnik1kQY/s320/gambar+1.png

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

http://4.bp.blogspot.com/-MKLOXW2mTNA/TcoN5P2gEkI/AAAAAAAAAH8/WFn-QGlYm-E/s320/gambar+2.png

Gambar 2. Apendiksberdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

http://1.bp.blogspot.com/-tS6GtRr-s14/TcoTL73Ii1I/AAAAAAAAAIA/XJ-lTxQRqVY/s1600/gambar+3.1.jpg

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis AkutApendisitis Akut adalah inflamasi padadarivermiformappendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan tindakan bedah.1Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauhlebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus.2,3

http://1.bp.blogspot.com/-FMOLkdYj2eY/TcoTfaq5yBI/AAAAAAAAAIE/ZtZLN4rLMoE/s400/gambar+4.png

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis4

Penegakkan DiagnosisKarakterklinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebuttitik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burneyjuga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebuttanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri padalokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator).Hiperestesia kutaneuspada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.5-6

Rovsings signPositif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.

Psoas sign atau Obraztsovas signPasiendibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.

Obturator signPada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri padahipogastrium atau vagina.

Dunphys signPertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk

Ten Horn signNyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan

Kocher (Kosher)s signNyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atausekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)s signNyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri

Bartomier-Michelsons signNyeri yang semakin bertambah padakuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang

Aure-Rozanovas signBertambahnya nyeri dengan jari padapetit trianglekanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign)

Blumberg signDisebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Tabel 1.Sign of Appendicitis6-7

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosisapendisitis.6

The Modified Alvarado ScoreSkor

GejalaPerpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah1

Mual-Muntah1

Anoreksia1

TandaNyeri di perut kanan bawah2

Nyeri lepas1

Demam diatas 37,5 C1

Pemeriksaan LabLeukositosis2

Hitung jenis leukositshift to the left1

Total10

Interpretasi dari Modified Alvarado Score: 1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut 5-7 : sangat mungkin apendisitis akut 8-10 : pasti apendisitis akut

Tabel2.The Modified Alvarado score6

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jikatanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.8

http://3.bp.blogspot.com/-NxeWyoJDa0Q/TcoThk7DiFI/AAAAAAAAAII/CrcEDfxjSyw/s400/gambar+5.png

Tabel3.Diagnosa banding pada Appendisitis5

Tatalaksana AppendisitisTatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatandalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.9Penggunaan ligasi ganda pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan.Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi lukayang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.10

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yangmenghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.http://3.bp.blogspot.com/-zTEItcM9OcE/TcoTkleEJ5I/AAAAAAAAAIM/OMITwn_Zt60/s200/gambar+6.png

Lanz transverse incision12Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisigrid iron.http://2.bp.blogspot.com/-yn8A02TERBc/TcoTmVfU5FI/AAAAAAAAAIQ/OJAGcsEgadI/s200/gambar+7.png

Rutherford Morissons incision(insisi suprainguinal)13Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

http://4.bp.blogspot.com/-nDMN73e_WNc/TcoTs1STJ_I/AAAAAAAAAIU/RoWzW6VIrs8/s200/gambar+8.png

Low Midline Incision13Dilakukan jika apendisitissudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.http://2.bp.blogspot.com/-nFQsrqr7KDU/TcoTtWCVAnI/AAAAAAAAAIY/FxkgoABI8Q8/s200/gambar+9.png

Insisi paramedian kanan bawah13Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.http://1.bp.blogspot.com/-HB7FaiI1eF8/TcoTt3oAURI/AAAAAAAAAIc/wMJjFXxl9d4/s200/gambar+10.png

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASANPasien dengankeluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-lakimempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehinggakemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan.Pada pemeriksaan fisik didapatkandefans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif,maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. NilaiModified Alvarado Scoring Systemadalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerjapada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu. Pada saat operasi ditemukanapendiksyangterletak retrosekal retroperitonealsesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibioticspektrum luaspada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

GLOSSARYAppendektomi(atau apendisektomi)14: Operasi pengangkatan usus buntuApendiks15:Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada sekum, awal dari usus besar.Peritonitis16: Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA1.Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010. Surgery28:11. p544048.2.Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.3.Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.4.Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm5.Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, etal. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2ndEd. New York: Springer. 2008.6.Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of Surgery. 9thEd. USA: McGrawHill Companies. 2010.7.Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis8.Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9.9.Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.10.Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215: 337e48.11.SkandalakisJE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.12.Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves Short Practice of Surgery. 24thEd. London: Arnold. 2004.13.Patnalk VG, SinglaRK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis.J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)14.Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from:http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy15.Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix16.Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Availablefrom: http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis