Penanganan Luka Bakar pada Anak

Luka bakar adalah trauma yang terjadi dikulit dan atau jaringan sekitarnya

yang bisa disebabkan oleh panas, radiasi, kimia, atau sengatan listrik. Luka bakar

dibedakan menurut kedalamannya dan persentase area total tubuh yang terkena (body

surface area).

Klasifikasi luka bakar berdasarkan kedalamannya

Derajat I Derajat II Derajat III

Penyebab Sinar matahari, air

panas,

Cairan panas Cairan panas,

Kontak dengan

cairan kimiawi

Warna Merah muda/Merah Merah

muda/Merah pucat

Coklat tua,

Permukaan Kering Lembab, terbentuk

bula

Kering dan non

elastis

Rasa nyeri Nyeri Sangat nyeri Tidak berasa

Kedalaman Epidermis Epidermis dan

sebagian dermis

Epidermis, dermis

dan struktur lebih

dalam

Gambar 1: Persentase luka bakar pada anak

PATOGENESIS

Kulit memiliki struktur laminar yang tersusun oleh epidermis yang merupakan

lapisan paling luar, dan dermis pada bagian dalam. Lapisan dermis terdiri dari folikel

rambut, kelenjar keringat dan kelenjar minyak. Kulit berfungsi sebagai

termoregulator dan memiliki fungsi proteksi terhadap kehilangan cairan, kerusakan

mekanik maupun infeksi. Secara anatomis, kulit terdiri dari epidermis yang tersusun

dari keratinosit, melanosit dan sel langerhans. Lapisan dermis terdiri dari protein

struktural dan sel-sel yang bertanggung jawab menyokong kekuatan tight junction

kulit.

Cedera kulit akibat panas akan menyebabkan terbentuknya 3 area kerusakan

kulit yaitu zona hiperemia yang disebabkan peningkatan aliran darah akibat proses

inflamasi, zona stasis yang terletak pada lapisan kedua yang bersifat iskemik, dan

zona ketiga yaitu zona koagulasi. Bila luka bakar yang terjadi luas (>40%) dapat

menyebabkan hilangnya cairan intravascular berlebihan sehingga dapat

menyebabkan syok hipovolemik maupun distributif. Hal ini dapat menyebabkan

peningkatan afterload dan menurunkan kontraktilitas jantung.

TATALAKSANA

Tatalaksana penanganan luka bakar di ruang perawatan intensif

membutuhkan pendekatan holistik. Tidak jarang pasien luka bakar dirawat di ruang

perawatan intensif untuk dilakukan pemantauan hemodinamik. Tatalaksana di

ruang perawatan intensif adalah sebagai berikut:

1. Mempertahankan Jalan Napas

Trauma jalan napas merupakan penyebab kematian terbanyak pada pasien

luka bakar. Cedera jalan napas akibat luka bakar dapat menyebabkan obstruksi,

hipoksia bahkan kematian. Telah dilaporkan bahwa trauma inhalasi akan

meningkatkan mortalitas pasien luka bakar sebanyak 20% yang berpotensi

menyebabkan pneumonia. Patogenesis terjadinya trauma inhalasi adalah akibat

cedera panas yang berlangsung 12 jam setelah terjadinya luka bakar yang

menyebabkan obstruksi jalan napas bagian atas.

Pasien luka bakar seringkali mengalami berbagai penyulit termasuk

terjadinya trauma inhalasi, sehingga membutuhkan perawatan khusus untuk

rumatan jalan napas di ruang perawatan intensif, apakah hanya sebatas pemantauan

hemodinamik atau bahkan membutuhkan bantuan ventilasi mekanik

Berikut adalah indikasi intubasi pada pasien luka bakar :

Luka bakar di wajah

Deposit karbon dan perubahan struktur akibat inflamasi di faring dan rongga

hidung

Terdapat tumpukan karbon pada dahak

Stridor dan suara parau

Retraksi dan sesak napas

Penurunan kesadaran

Penyakit paru restriktif sekunder akibat luka bakar

Pada pasien luka bakar pemberian O2 dan pembersihan jalan napas

merupakan komponen penting dalam tatalaksana jalan napas. Komponen lain yang

tidak kalah pentingnya antara lain adalah hisap lendir berkala dan fisioterapi dada.

Isap lendir berkala sebaiknya dilakukan setelah memposisikan pasien 45o.

Sebelumnya pasien dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%. Apabila belum

dilakukan reoksigenasi, sebaiknya dilakukan isap lendir berkala selama kurang lebih

15 detik. Namun yang harus diwaspadai adalah stimulasi nervus vagus, terdapatya

iritasi mukosa nasotrakea, trauma, dan bradikardi.

Trauma inhalasi pada jalan napas bagian bawah dapat menyebabkan infeksi

trakea dan bronkus akibat zat-zat kimia sehingga menyebabkan spasme jalan napas.

Dalam hal ini dapat digunakan aerosol yang bersifat simpatomimetik yang

menyebabkan relaksasi otot bronkus dan menstimulasi clearance mucociliary. Terapi

inhalasi ini dapat diberikan setiap 2-4 jam sekali tergantung klinis pasien. Bilas

bronkus digunakan untuk mengurangi sekret sehingga dapat mengurangi risiko

infeksi sekunder. Tatalaksana bilas bronkhus yang dilakukan adalah sebagai berikut:

Pemberian O2 lembab untuk mempertahankan saturasi O2 >90%

Latihan batuk dan menarik napas setiap 2 jam

Fisioterapi dada setiap 4 jam

Nebulisasi dengan 3 cc N-asetilsistein 20% + salbutamol setiap 4 jam

Sebagai alternatif dapat diberikan nebulisasi dengan Heparin 5000 unit dalam

3cc NaCl 0,9% setiap 4 jam

Isap lendir berkala

Penilaian fungsi paru sebelum pasien dipulangkan dan pada saat control

Edukasi pasien dan orang tua pasien berkaitan dengan trauma inhalasi yang

terjadi

Resusitasi Cairan

Resusitasi cairan merupakan tatalaksana utama pada saat fase awal

penanganan luka bakar terutama pada 24 jam pertama. Pemberian cairan yang

adekuat akan mencegah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan

berlebihan pada luka bakar.

Luka bakar dapat menyebabkan berbagai perubahan parameter anatomis,

imunologis bahkan fisiologis tubuh. Luka bakar dapat menyebabkan hilangnya cairan

intravaskular melalui luka atau jaringan yang tidak mengalami cedera. Hilangnya

cairan umumnya terjadi dalam 24 jam pertama setelah cedera.

Teknik resusitasi cairan pada luka bakar terus mengalami perkembangan.

Prinsip resusitasi cairan luka bakar mengacu pada rumus Parkland yaitu :

4 cc/kg/luas permukaan tubuh + cairan rumatan.

Cairan rumatan dapat digunakan dekstrosa 5% dan ringer laktat yang

jumlahnya disesuaikan dengan berat badan :

≤10 Kg: 100 mL/kg

11-20 Kg: 1000 mL + (Berat badan – 10 Kg) x 50 ml

>20 Kg: 1500 mL + (Berat badan – 20 Kg) x 20 mL

Pemberian cairan ini diberikan 24 jam pertama, 50% diberikan 8 jam pertama

dan 50% diberikan 16 jam berikutnya. Formula ini telah digunakan secara luas sejak

40 tahun yang lalu untuk terapi cairan pada luka bakar selama 24 jam pertama setelah

trauma.

Penelitian terbaru mengatakan bahwa formula Parkland tidak dapat

memprediksi kehilangan cairan secara akurat khususnya pada pasien dengan luka

bakar luas, akibatnya pasien seringkali mendapatkan jumlah cairan lebih sedikit

dibandingkan seharusnya. Hal ini sesuai dengan penelitian Cancio dkk yang

melaporkan bahwa penggunaan formula Parkland menyebabkan penurunan

kebutuhan cairan pada 84% pasien. Penelitian ini juga menyebutkan jumlah

cairan yang diberikan pada pasien luka bakar tidak hanya memperhatikan luas serta

kedalaman luka, namun harus diperhatikan apakah pasien ini membutuhkan bantuan

ventilasi mekanik atau tidak karena diperkirakan hal ini dapat meningkatkan

kebutuhan cairan.

Metode lain resusitasi cairan dikembangkan oleh Baxter pada tahun 1979,

ia memberikan teknik resusitasi cairan pada 954 pasien luka bakar dengan

menggunakan formulasi cairan 3,7– 4,3 mL/Kg/total luas permukaan tubuh (TLPT)

dan didapatkan hasil sekitar 70% yaitu 438 dewasa dan 516 anak-anak mengalami

keluaran yang baik. Formulasi lain terapi cairan menurut gavelstron menggunakan

rumus :

5000 mL x (LPT yang mengalami luka bakar) + (2000 mL x TLPT)

Protokol saat ini melanjutkan pemberian resusitasi cairan dengan

menggunakan formulasi 2– 4 mL/kg /% LPT selama 24 jam pertama. Setelah

pemberian terapi cairan, dilakukan pemantauan tanda kelebihan cairan yaitu

terdapatnya gangguan hemodinamik pasien seperti sesak napas, hepatomegali atau

terdapatnya ronkhi basah halus pada basal paru. Pemantauan ini kerap kali harus

dilakukan karena pemberian cairan berlebihan akan menyebabkan terjadinya

edema yang merupakan komplikasi akibat pemberian cairan resusitasi dan berpotensi

menimbulkan kompikasi misalnya abdominal kompartement syndrome dan edema

paru.

Antibiotika yang sesuai

Pasien luka bakar terutama luka bakar luas berpotensi mengalami infeksi

sekunder maupun sepsis sehingga berpotensi meningkatkan mortalitas. Penelitian

yang dilakukan di Amerika Serikat terhadap 175 pasien luka bakar luas dikatakan

bahwa infeksi berhubungan dengan disfungsi multiorgan yang dapat menimbulkan

kematian pada 36% pasien. Infeksi sekunder pada luka bakar terutama

disebabkan oleh bakteri gram positif terutama stafilokokus yang berdomisili di

kelenjar keringat dan folikel rambut, perubahan kondisi akibat luka bakar akan

mempercepat pertumbuhan bakteri, sedangkan infeksi bakteri gram negatif umumnya

disebabkan karena translokasi dari kolon karena berkurangnya aliran darah

mesenterika. Selain itu kondisi pasien diperberat akibat penurunan respons limfosit

T sitotoksik, maturasi mieloid yang menyebabkan terganggunya aktivitas netrofil

dan makrofag. Tujuan penanganan luka adalah mempercepat epitelisasi sehingga

dapat mengurangi risiko infeksi sekunder. Sepsis seringkali menyertai luka bakar,.

Menurut Centre for Disease Control (CDC), infeksi luka bakar adalah

keadaan apabila:

Terdapat perubahan kesadaran pasien yaitu menjadi ,tampak letargis, hipotermia,

hipertermia maupun tanda-tanda syok

Perubahan pada luka yang terjadi misalnya warna ,maupun bau

Pada pemeriksaan kultur jaringan positif mengandung mikroorganisme

Pemberian antibiotik profilaksis sebenarnya tidak dianjurkan, namun antibiotik

profilaksis dapat direko-mendasikan pada keadaan:

a. Pencegahan selulitis sehingga memerlukan an- tibiotika

antistreptokokus,

b. Pemberian obat anti jamur oral atau enteral untuk mencegah

kandidiasis,

c. Pemberian obat-obatan perioperatif

d. Pemberian antibiotika spektrum luas pada keadaan syok sepsis

Pemberian antibiotika yang umum digunakan adalah silver sulfadiazine yang

memiliki potensi antimikroba yang paling baik, namun memiliki efek toksisitas dan

memperlambat proses penyembuhan luka.

Dukungan Nutrisi

Pada keadaan luka bakar terlebih pada luka bakar hipermetabolisme akibat

respons stres berlebihan. Hal ini akan mengakibatkan pasien akan mengalami

keadaan malnutrisi, dan lambatnya proses penyembuhan. Keadaan

hipermetabolisme dapat bertahan sekitar 12 bulan setelah cedera.

Keadaan ini berhubungan dengan luasnya luka bakar, dan berkaitan dengan

stres yang terjadi. Pada anak kebutuhan kalori mencakup 60%-70% karbohidrat,

15%-20% lemak, sedangkan protein harus terpenuhi 2,5-4gram/kgbb/hari. Apabila

diberikan asupan berlebih dapat menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang

dapat memperberat fungsi paru dan dapat meperlambat proses penyapihan

ventilator. Di samping itu pemberian karbohidrat berlebihan akan menyebabkan

disfungsi hepar, hiperglikemia sehingga dapat memicu dehidrasi akibat

meningkatnya diuresis. Pemantauan proses metabolisme dilakukan melalui

pemantauan kadar gula darah, albumin, elektrolit, fungsi hati dan ginjal.

Analgetika dan Sedatif

Luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri terlebih lagi pada luka bakar

luas. Nyeri tersebut akan sangat mengganggu proses emosi dan fisiologi anak.

Sehingga diperlukan analgetika dan sedatif yang dapat mengontrol nyeri agar anak

menjadi nyaman. Derajat luka bakar akan menentukan nyeri yang ditimbulkannya.

Pada luka bakar superfisial, persyarafaan masih utuh sehingga pergerakan maupun

sentuhan akan sangat memicu rasa nyeri.

Sedangkan luka bakar luas dan dalam (deep partial thickness) beberapa

persarafan bahkan hampir seluruh saraf mengalami kerusakan, akibatnya pasien

tidak begitu merasakan rangsangan nyeri. Namun hal yang harus diperhatikan adalah

apabila sekeliling luka mengalami kemerahan yang dapat menimbulkan nyeri. Luka

bakar jenis full thickness, seluruh persarafan telah mengalami kerusakan, oleh sebab

itu respons terhadap rasa nyeri sama sekali tidak ada, namun daerah sekeliling

luka masih berespons terhadap rangsang nyeri.

Seringkali anak yang mengalami luka bakar, rangsangan sekecil apapun

mampu menstimulasi pusat nyeri sehingga akan menimbulkan nyeri kronik dan

nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik terjadi sekunder akibat kerusakan saraf. Hal ini

dapat menyebabkan kurangnya respons terhadap analgetika sehingga dibutuhkan

obat-obatan sedatif.

Analgetika yang diberikan pada anak yang mengalami nyeri akibat luka bakar

adalah parasetamol dan anti inflamasi non steroid (AINS). Namun bila dengan

pengobatan oral masih tidak berespons, dapat diberikan obat analgetika intravena.

Obat - obat analgetika sebaiknya memiliki persyaratan sebagai berikut:

Mudah diberikan

Dapat ditoleransi dengan baik

Memiliki onset kerja singkat namun memiliki efek samping minimal

Penanganan nyeri pada anak mencakup terapi farmakologik dan non

farmakologik.

Terapi farmakologik dilakukan dengan pemberian analgetika spesifik

yaitu pemberian parasetamol asetaminofen obat Parasetamol adalah derivat

paraaminofenol yang dapat bekerja secara sentral dan perifer untuk mengatasi rasa

nyeri.1Obat anti inflamasi non steroid memiliki sifat analge-tika dan antipiretik

melalui hambatan sintesis prosta-glandin dan tromboksan.

Perawatan Luka

Perawatan luka merupakan salah satu tatalaksana yang perlu diperhatikan

dalam penanganan luka akar. Karena tidak jarang luka yang tidak dibersihkan

dengan baik dapat memicu infeksi sekunder. Cleansing dan debridement

merupakan tindakan rutin yang harus dilakukan. Bilas luka dapat menggunakan sabun

dan air bersih atau clorhexidin atau NaCl 0,9%. Setelah dibersihkan, diberikan

antibiotika topikal yang kemudian menutup luka dengan kasa steril untuk mengurangi

risiko infeksi sekunder. Antibiotik topikal dapat diberikan sehari 2 kali sambil

dilakukan ganti balutan.

Tujuan utama perawatan luka adalah mencegah infeksi dan melindungi luka

terhadap terjadinya infeksi sekunder. Bula yang terbentuk apabila berukuran

<2cm dapat dibiarkan tetap utuh,sedangkan bula yang besar harus dipecahkan

kemudian dilakukan debridement. Pasien luka bakar yang dirawat umumnya

dilakukan skin graft dalam 1–5 hari setelah trauma. Tindakan ini terbukti dapat

mengurangi risiko sepsis.

Kepustakaan: Disadur dari Dzulfikar. Penanganan Luka Bakar di Ruang Perawatan

Intensif Anak. Majalah Kedokteran Terapi Intensif. Volume 2 Nomor 2 April 2012