PENANGANAN KANKER KOLOREKTALdi Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta

Oleh : Dr.Adil S.Pasaribu SpB.KBD

KANKER KOLONGuidelines

PENDAHULUAN Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial kolon atau rektum.NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3 terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita di Amerika Serikat. Karsinoma kolorektal merupakan keganasan saluran cerna yang tersering ditemukan. Di RSKD menempati urutan ke 5 7 diantara sepuluh kanker tersering.NCCN,SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelines PENDAHULUAN Kanker kolorektal adalah tumor ganas epitelial kolon ataurektum.NCCN, SCHWARTZ,SABISTON,PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI Kanker kolorektal merupakan kanker ke-3 terbanyak yang terdiagnosis pada pria dan wanita di Amerika Serikat. Karsinoma kolorektal merupakan keganasan saluran cerna yang tersering ditemukan.NCCN,SABISTON SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelinesFaktor risiko : 1. Usia Merupakan faktor dominan. Insiden meningkat setelah usia 50 tahun. Sembilan puluh persen kasus terdeteksi pada pasien usia > 50 tahun.SCHWARTZ

2. Herediter Sekitar 80% terjadi secara sporadik dan 20% terjadi pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal dalam keluarga. SCHWARTZ Pasien dengan HNPCC (Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer) dan FAP (Familial Adenomatous Polyposis)Program Skrining KolorektalRumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelines3. Lingkungan dan faktor diet Diet tinggi lemak hewani dan rendah serat Alkohol intake Obesitas dan sedentary lifestyle Makanan yang menurunkan risiko kanker kolorektal : kalsium, selenium, Vitamin A, C dan E, dan karotenoid. 4. Inflammatory Bowel Disease Kolitis yang berkepanjangan akibat inflammatory bowel disease. 5. Faktor lainnya : merokok (terutama setelah >35 tahun), ureterosigmoidostomy.SCHWARTZ

SCHWARTZ

SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelinesPROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Anamnesis : . Perubahan pola defekasi Penurunan berat badan Perdarahan per anum (hematochezia atau pun melena) Benjolan pada perut Adanya faktor predisposisi Riwayat kanker dalam keluarga Riwayat polip usus Riwayat kolitis ulserosaSCHWARTZ, SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelines

Pemeriksaan Fisik : Tanda-tanda anemia Penurunan berat badan Benjolan pada abdomen Tanda-tanda obstruksi

SCHWARTZ,SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelines Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium CBC, platelet Kimia darah CEAberguna untuk kepentingan follow upNCCN,SABISTONNCCN,SABISTON, SCHWARTZ

SCHWARTZ

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelinesPemeriksaan radiologis Foto polos abdomen ? Barium enema dengan kontrasuntuk menentukan lokasi tumor. Foto toraks untuk melihat adanya metastasis CT scan abdomen /toraks/pelvis MRI dengan kontras Laparoskopi (NCCN kategori 2B) Angiogram (Opsional) PET scan (Opsional)SABISTON NCCN, SABISTON, SCHWARTZ NCCN NCCN

NCCN

NCCN

NCCN

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON GuidelinesUSG abdomen ? utk mlht adanya metastasis Pemeriksaan endoskopi Kolonoskopi dan biopsi

SCHWARTZ, SABISTON

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

STAGING American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Classification of Colorectal CancerTumor Primer(T) Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tis T1 T2 T3 T4

Tidak terdapat tumor primer Karsinoma in situ : invasi intraepitelial atau invasi ke lamina propria Tumor menginvasi submukosa Tumor menginvasi muskularis propria Tumor menginvasi muskularis propria sampai ke subserosa atau sampai ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau jaringan perirektal Tumor menginvasi langsung struktur sekitar dan/atau peritoneum viscera

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONKGB regional (N)

Guidelines

NXN0

KGB regional tidak dapat dinilaiTidak terdapat metastasis ke KGB regional

N1N2

Metastasis pada 1-3 KGB regionalMetastasis pada 4 atau lebih KGB regional

Metastasis Jauh (M) MX M0 Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONStadium Stadium 0 Stadium I Tis T1 N0 N0

Guidelines

M0 M0

T2Stadium II T3 T4 Stadium III Semua T

N0N0 N0 N1

M0M0 M0 M0

Semua TStadium IV Semua T

N2Semua N

M0M1

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONDukes Dukes A Tumor terbatas pada dinding usus, KGB (-)

Guidelines

Dukes BDukes C1

Tumor sampai ke muskulus propria, KGB (-)KGB positif, apikal node negatif

Dukes C2

KGB apikal node positif

Astler Coller Modifikasi A B1 B2 C1 C2 Tumor terbatas pada lapisan mukosa Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-) Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (-) Tumor sampai ke lapisan muskularis propria, KGB (-) Tumor meliputi seluruh lapisan muskularis propria, KGB (+)Rumah Sakit Kanker Dharmais

COL-1

GAMBARAN KLINISPedunculated polyp (Adenoma [tubular,tubulo vilosa,atau vilus]) dengan kanker invasif

WORKUPoPathology review b,c oKolonoskopi oPenanda lokasi polip kanker (pada saat kolonoskopi atau dalam 2 minggu)

PENEMUANSpesimen tunggal, yi pengangkatan komplit dengan gambaran histologik yang jelas d & tepi sayatan yg bebas tumorSpesimen berkeping-keping atau tepi sayatan tidak dapat dinilai atau gambaran histologik tidak baikd

PEMBEDAHAN

Obsevasi

Curiga kanker kolon

Anamnesis Pemeriksaan fisis (rectal touche) Pemeriksaan penunjang o FOBT o Sigmoidoskopi/ kolonoskopi fleksibel oBarium enema kontras ganda

Kolektomi e dengan mengangkat en bloc KGB regional

Sessile polyp (adenoma [tubular, tubulovilosa, atau vilus]) dengan kanker invasif

oPathology review b,c oKolonoskopi oPenanda lokasi polip kanker (pada saat kolonoskopi atau dalam 2 minggu)

Spesimen tunggal, yi pengangkatan komplit dgn gambaran histologik yg jelas d & tepi sayatan yg bebas tumor Spesimen berkepingkeping atau tepi sayatan tidak dpt dinilai atau gambaran histologik tidak baik d

Observasi f atau kolektomi e dengan mengangka t en bloc KGB regional Kolektomi e dengan mengangka t en bloc KGB regional

Lihat stadium patologik, terapi adjuvant dan surveilans

COL-2 GAMBARAN KLINIS

WORKUP

PENEMUAN

PEMBEDAHAN

Resectable, non obtruksi

Kolektomi e dg pengangkatan en bloc KGB regional

Kanker kol on indikasi tepat untuk reseksi (nonmetastasis)

Pathology review Kolonoskopi CBC, trombosit, profil kimia, CEA CT scan dada/abdomen/ pelvic - Foto toraks PET scan tidak diindikasikan secara rutin

Resectable, obtruksi (unprepped)

Kolektomi satu tahap dengan pengangkatan en bloc KGB regional

Lihat stadium patologik, terapi adjuvant, & surveilans

Atau reseksi dengan diversiKolektomi e dg pengangkatan en bloc KGB regional Lihat kemoterapi utk stadium lanjut atau metastasis Lihat penanganan kasus dengan dugaan atau terbukti bermetastasis

Atau stent atau diversi Unresectabl e lokal atau inoperabel secara medis

Terapi paliatif

Dugaan metastasis atau terbukti adenokarsinoma bermetastasis9 Terapi

paliatif termasuk RT untuk pendarahan yang tidak baik terkontrol, stent untuk obstruksi, pngobatan suportif

COL-3 STADIUM PATOLOGIK d

TERAPI ADJUVAN h,j

SURVEILANS o

Tis; T1, N0, M0; T2, N0, M0

(-) Pertimbangkan capecitabine atau 5-FU/leukovorin atau 5-FU/laukovorin/oxaliplatin (kategori 2B untuk semua opsi) atau clinical trial atau observasi Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan untuk total 5 tahun CEA setiap 3-6 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan untuk total 5 tahun untuk T2 atau lesi yang lebih besar. Kolonoskopi dalam 1 tahun, kecuali tidak dilakukan kolonoskopi preoperative krn obstruksi, kolonoskopi dilakukan dlm 3-6 bln: jika abnormal diulang dlm 1 tahun jika adenoma lanjut dilkukan dlm 3 tahun, kmdn setiap tahun. PET scan tidak direkomendasikan secara rutin

T3, N0, M0 (tdk tdpt gmbrn resiko tinggi )

T3, N0, M0 resiko tinggi untuk rekurensi sitemik (derajat 3-4, invasi limfatik/vascular, obtruksi usus, < 12 KGB) Atau T4N0M0; Atau T3 dengan perforasi lokal Atau tepi sayatan dekat dengan tumor , tidak dapat ditentukan , atau positif tumor pd bts sayatan.

5-FU/leukovorin/oxaliplatin atau capecitabine atau 5-Fu/leukovorin (kategori 2B untuk semua opsi) atau clinical trial atau observasi

COL-4 STADIUM PATOLOGIK

TERAPI ADJUVAN

SURVEILANS

T1-3, N1-2, M0 atau T4, N1-2, M0

5-FU/leukovorin/oxaliplatin atau capecitabine atau 5-FU/leukovorin

Anamnesis & PF setiap 3-6 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan untuk total 5 tahun CEA setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan untuk total 5 tahun untuk T2 atau lesi yang lebih besar. Kolonoskopi dalam 1 tahun Jika abnormal, diulang pada 1 tahun. Jika tdk ada adenoma , diulang setiap 5 tahun. Jika kolonoskopi preoperative tidak dilakukan akibat obstruksi, maka kolonoskopi dilakukan dalam 3-6 bulan PET scan tidak direkomendasikan secara rutin

COL-5 GAMBARAN KLINIS

WORK UP

PENEMUANMetastasis synchronous hanya pada hati atau paru Resectable

Unresectabl e

Dugaan atau terbukti metastasis synchronous adenokarsinoma kolon (semua T, semua N, M1)

Kolonoskopi CT scan dada/abdomen/pelvic CBC, trombosit, profil kimia CEA Needle biopsy, jika secara klinis diindikasikan PET scan tidak diindikasikan secara rutin

Lihat terapi dan terapi adjuvan

Metastasis abdomen/ peritoneal

COL-6

TERAPI

TERAPI ADJUVAN (6 bulan )

SURVEILANS

Metastasis hanya dihati atau paru yang synchronous resectable

Kolektomi dengan reseksi hati atau paru secara sinkron atau subsekuen Atau Terapi neoadjuvan diikuti dengan kolektomi dan reseksi metastasis secara sinkron atau bertahap Atau Kolektomi diikuti dengan kemoterapi dan reseksi lesi metastasis secara bertahap

Regimen kemoterapi aktif untuk stadium lanjut atau terapi infus arteri hepatic + 5-FU/leukovorin sistemik atau pertimbangkan observasi atau pemendekan silus kemoterapi, jika pasien mendapat terapi neoadjuvan

Jika pasien stadium IV, perlu : oCEA setiap 3 bln slm 2 tahun, kmdn setiap 6 bulan selam 3-5 tahun oCT scan dada/abdomen/pelvis setiap 3-6 bln slm 2 thn, kmdn setiap 6-12 bulan sampai 5 thn oKolonoskopi dalam 1 tahun Bila abnormal, dulang dalam 1 tahun Bila tdk ada adenoma, diulang dlm 2-3 tahun, kemudian setiap 5 tahun Jika tidak dilakukan kolonoskopi preoperative karena lesi obstruksi, kolonoskopi dilakukan dalam 3-6 bulan

Rekurensi (Lihat COL 8)

COL-7

TERAPIReseksi kolon dan metastasi s secara sinkron atau bertahap

TERAPI ADJUVAN (6 bulan )Konversi menjadi resectable Regimen kemoterapi aktif untuk stadium lanjut atau terapi infus arteri hepatic + 5-FU/leukovorin sistemik atau pertimbangkan observasi atau pemendekan siklus kemoterapi, jika pasien mendapat terapi neoadjuvan

SURVEILANS

Terapi sistemik

Metastasis hanya dihati atau paru synchronous unresectable

Pertimbangkan reseksi kolon hanya bila risiko ancaman obstruksi/ imminent atau pendarahan yang signifikan

Tetap unresectable

Lihat kemoterapi untuk stadium lanjut dan metastasis

Pertimbangkan reseksi kolon dan terapi abiasi untuk metastasis hanya di hati

Jika pasien stadium IV, perlu : oCEA setiap 3 bln selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan selam 3-5 tahun (jk tinggi pdpreop.) oCT scan dada/abdomen/pelvis setiap 3-6 bln selama 2 thn, kemudian setiap 6-12 bulan selama 5 tahun oKolonoskopi dalam 1 tahun Bila abnormal, dulang dalam 1 tahun Bila tdk ada adenoma, diulang dalam 2-3 tahun, kemudian setiap 5 tahun Jika tidak dilakukan kolonoskopi preoperative karena lesi obstruksi, kolonoskopi dilakukan dalam 3-6 bulan

Rekurensi

COL-8

PENEMUAN

TINDAKAN BEDAH

KEMOTERAPI/AJUVANKemoterapi pada metastasis atau adenoca colon lanjut

Non obstruksi

Reseksi kolon

Metastasis kedinding abdomen atau peritoneal

Obstruksi atau Impending obstruksi

Reseksi kolon, atau kolostomi diversi, atau bypass pd impending obstruksi, atau stenting

Kemoterapi pada metastasis atau adenoca colon lanjut

KANKER KOLONGuidelines

PENATALAKSANAAN1.

Pembedahan Prinsip dasar penatalaksanaan yaitu reseksi en bloc dari tumor dan jaringan limfatiknya. Reseksi tumor tergantung dari letak tumor tersebut dengan mengikuti drainase limfatik dari masing-masing letak tumor di kolon kanan, fleksura hepatika, kolon transversum, fleksura lienalis, kolon kiri dan sigmoid. Pengamatan intra-operatif oleh ahli bedah menentukan sejauh mana reseksi en bloc akan dilakukan

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLONGuidelines2.

Kemoterapi Pemberian kemoterapi untuk tumor yang diperkirakan tidak curable yaitu 5-FU dan levasimole, diberikan pasca operasi

Rumah Sakit Kanker Dharmais

Staging PatologiTis,T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0

Terapi ajuvan(-) Trial kilinik atau observasi

T3 N0 M0 Risiko untuk rekurens Grade 3-4 Invasil imfovasculerObstruksi usus

Kemoterapi atau trial klinik atau observasi

Staging PatologiT4 N0 M0 T3 dengan perforasi lokal atau margin(+) atau margin tidak dapat ditentukan

Terapi ajuvanKemoterapi dengan radioterapi (kategori 2B) atau trial klinik atau observasi

Staging PatologiKGB (+) T3 N1-2 M0

Terapi ajuvanPenatalaksanaan dgn KGB

T4 N1-2 MO

Kemoterapi dengan radiologi (kategori 2B)

FOLLOW UP TIMJAAnamnesis : 3 bulan sekali selam 2 tahun, selanjutnya 6 bulan sekali selama 5 tahun : 3 bulan sekali selama 2 tahun, selanjutnya 6 bulan sekali selama 2-5 tahun untuk T2 atau lesi besar

CEA

Kolonoskopi

: dalam 1 tahun, ulang tiap tahun. Jika abnormal paling sedikit tiap 2-3 tahun jika polip negatif. Jika preoprasi tidak dilakuka kolonoskopi sebelumnya/pada kasus obstruksi, maka olonoskopi dilakukan setiap 3-6 bulan. : ??? : Menurut indikasi

Foto polos toraks Lain-lain

RECTAL CANCER

GAMBARAN KLINIS

WORK UP

PENEMUAN

Pathlogy review bc Polip bertangkai (adenoma tubular, tubularvilous, atau vilous}) dgn kanker invasif

Kolonoskopi Penandaan letak polip kanker ( pada saat kolonoskopi atau dlm 2 minggu)

Spesimen tunggal, terangkat komplit dgn gambaran histology yg jelas d dan batas bebas tumor ( hanya T 1)

Observasi

Spesimen berkeping-keping atau batas tak dpt dinilai atau gambaran histologi yg tdk baik d

Lihat terapi primer dan adjuvan (REC 3)

Pathlogy review bc Polip sessile (adenoma{tubular, tubulovilous, atau vilous}) dgn kanker invasif

Kolonoskopi Penandaan letak polip kanker ( pada saat kolonoskopi atau dlm 2 minggu)

Spesimen tunggal, terangkat komplit dgn gambaran histology yg jelas d dan batas bebas tumor ( hanya T 1)

Observasi atau lihat terapi primer pada hal (REC 3)

Spesimen berkeping-keping atau batas tak dpt dinilai atau gambaran histologi yg tdk baik d

Lihat terapi primer dan adjuvan (REC 3)

REC 1

GAMBARAN KLINIS

WORK UP

STADIUM KLINIS

T1-2, N0

Lihat terapi primer (REC 3)

Kanker rektum yg cocok untuk reseksi

Biopsy Pathology review Kolonoskopi Proktoskopi CT dada/abdomen/pelvis CEA U.S endorektal atau MRI endorektal atau pelvis Enterostomal terapis untuk penandaan letak stoma preoperatif PET scan tidak diindikasikan secara rutin

T3, N0 Atau Semua T, N1-2

Lihat terapi primer (REC 4)

T4 dan/atau lokal unresecrable

Lihat terapi primer (REC 4)

Semua T, Semua N, M1 metastasis resektable

Lihat terapi primer (REC 5)

Semua T, Semua N, M1 metastasis unresektable atau secara medis inoperable

Lihat terapi primer (REC 6)

REC 2

STADIUM KLINIS

TERAPI PRIMER

TERAPI ADJUVAN

pT1-2, N0, MOReseksi transabdominal f

Observasi5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau capecitabine j (kategori 2B), kmdn dilanjutkan 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT (kategori 2B), atau capecitabine/RT k (kategori 2B), kmdn 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau capeciptabine j (kategori 2B)

pT3, N0, M0 atau pT1-3, N1-2

Surveilans lihat REC 7

T1-2, N0e

atau

T1, NX; Margin negative

Observasi

pT1-2 N0, M0T1-T2, NX; Gambaran resiko tinggi

Observasi

Eksisi trans anal, jika cocok f (kategori 2B utk T2)

Reseksi transabdominal

pT3, N0, M0 Atau pT1-3, N1-2

T2, NX; Margin negative

Reseksi transabdominal f atau 5-FU/RT

5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau capecitabine j (kategori 2B), kmdn dilanjutkan 5-FU/RT atau bolus 5-FU + luekovorin/RT (kategori 2B), atau capecitabine/RT k (kategori 2B), kmdn 5-FU + leukovorin atau FOLFOKj (kategori 2B) atau capeciptabine j (kategori 2B)

Pertimbangkan Kemoterapi sistemik

REC 3

STADIUM KLINIS

TERAPI PRIMER

TERAPI ADJUVAN

T3, N0 Atau Semua T, N1-2

Preoperative dilajutkan 5-FU/RT (pre)(kategori 1 utk node penyakit positif) atau bolus 5-FU + leucovorin/RT atau capecitabine/RT k (kategori 2B)

Reseksi trans-abdominal

5-FU + leukovorin (kategori 1) atau FOLFOK j,o (kategori 2B) atau capecitabine (kategori 2B)

Survailans lihat REC 7

pT1-2, N0, M0 Pasien dgn kontraindikasi thp modalitas terapi kombinasi Reseksi trans-abdominal

Observasi

Dipertimbangkan : 5-FU + leukovorin atau FOLFOK j,o

pT3, N0, M0lm Atau pT1-3, N1-2

(kategori 2B) atau capecitabinej (kategori 2B) Kemudian dilanjutkan 5-FU/RT atau bolus 5-FU + leukovorin/RT (kategori 2B) atau capecitabine/RTk (kategori 2B) Kemudian 5-FU + leukovorin atau FOLFOXj,o (kategori 2B) atau capecitabinej (kategori 2B)

T4 dan/atau Locally unresectable

Dilanjutkan IV 5-FU/RT atau bolus 5-FU + laeukovorin/RT atau capecitabine/RT k (kategori 2B)

Reseksi, bila dimungkinkan

Semua T

5-FU + leukovorin (kategori 1) atau FOLFOK j,o (kategori 2B) atau capecitabine (kategori 2B)

STADIUM KLINIS

TERAPI PRIMER

TERAPI ADJUVAN (penyakit metastasis yg dpt direseksi)Reseksi metastasisf bertahap atau bersamaan dan lesi rectal Pertimbangkan pemberian IV 5-FU/pelvic RT atau bolus 5-FU + leukovorin/pelvic RT atau Capecitabine/RTk (kategori 2B)

Kemoterapi kombinasi (FOLFOX + bevacizumab Atau FOLFIRI + bevacizumab atau CapeOx + bevacizumab)p

atau

pT1-2, N0, M1 Semua T, Semua N, M1 Metastasis resectable synchronous Reseksi metastasis bertahap atau bersamaanf + lesi rectal pT3-4, Semua N atau Semua T, N1-2

5-FU + leukvorin x 6 mo atau FOLFOX + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B) atau FOLFIRI + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B) atau CapeOx + bevacizumab (Kategori 2B)

Surveilans Lihat Rec 7

atau

5-FU + leukovorin atau FOLFOXj,o (kategori 2B) atau capecitabinej (kategori 2B), kmdn dilanjutkan 5-FU/RTq atau bolus 5-FU + leukovorin/RTk,q (kategori 2B) kmdn 5-FU + leukovorin atau FOLFOX j,o (kategori 2B) atau capecitabinej (kategori 2B)

Continous IV 5-FU/pelvic RT atau bolus 5-FU + leukovorin/pelvic RT atau capecitabine/RTk (kategori2B)

Reseksi metastasis bertahap atau bersamaan dan lesi rectal

5-FU + leukvorin x 6 mo atau FOLFOX + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B) atau FOLFIRI + bevacizumabp x 4-6 bln (kategori 2B) atau CapeOx + bevacizumab (Kategori 2B)

STADIUM KLINIS

TERAPI PRIMER

Symptomatic

Semua T, Semua N, M1 Metastasis unresectable synchronous atau secara medis tdk dpt dioperasi

5-FU atau Capecitabine/RTk (kategori 2B) Atau Mereseksi rektum yg terkena saja Atau Rekanalisasi laser Atau Diversi colostomi Atau Stenting Atau Kemoterapi saja

Asymptomatic

Lihat kemoterapi utk stadium lanjut atau Penyakit metastasis (REC- E)

Nilai kembali respon untuk menetapkan resektabilitas

REC-6

SURVEILANS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik tiap 3-6 bln selama 2 thn CEAs tiap 3-6 bln selama 2 thn, selanjutnya tiap 6 bln selama 5 thn utk T2 atau lesi besar CT scan dada/abdominal/pelvic setahun satu kali selama 3 thn utk pasien dgn resiko tinggi kambuh Kolonoskopi dlm setahun kecuali jika preoperasi tidak dilakukan kolonoskopi sebelumnya pada lesi obtruksi, maka kolonoskopi dilakukan tiap 3-6 bln Jika abnormal, ulang dlm 1 thn Jika adenoma yg lanjutv, ulang dlm 3 thn, selanjutnya tiap 5 thnw Pertimbangkan proktoskopi tiap 6 bln selama 5 thn utk pasien dgn status post LARx PET scan tdk direkomendasikan secara rutin

Peningkatan nilai CEA atau ditemukan kekambuhan

Lihat Workup dan Treatment (REC-8)

REC 7

KEKAMBUHAN

WORKUP

TREATMENT

Temuan negativeKolonoskopi CT scan dada/abdomin al/pelvic Pertimbangkan PET scan

Reevaluasi CT scan dada/abdominal/pelvic dlm 3 bln Pertimbangkan PET scan

Temuan negative

Peningkatan nilai CEA

temuan positive

Temuan positive

Lihat pengobatan metastasis metachronous REC -9

Lihat pengobatan metastasis metachronous REC -9

Kekambuhan didaerah pelvic/anasto mosi Ditemukan metastasis metachronous melalui CT scan, MRI, dan/atau biopsy Semua metastasis lainya

Preopresai diberikan 5-FU IV + RT, jika tdk diberikan sebelumnya

Reseksi, jika memungkinkan + radiasil

Lihat pengobatan metastasis metachronous REC -9

REC-8

Resectable

Lihat Terapi Primer REC-10

Resectable Ditemukan metastasis metachronous dgn CT, MRI dan/atau biopsi

atauMendapat adjuvan FOLFOK dalam 12 bln sebelumnya FOLFIRI + bevacizumab Konversi menjadi resectable Reseksi + terapi infus arteri hepaticy (kategori 2B) Hanya metastasis hati saja

Regimen kemoterapi aktif (lihat REC-E)

Regimen kemoterapi aktif (lihat REC-E)

unresectable

Mendapat adjuvan lebih 12 bln Mendapat 5-FU/LV atau capetabine Belum pernah mendapat kemoterapi sebelumnya

Regimen kemoterapi aktif (lihat REC-E)

Unresectable

Regimen kemoterapi aktif (lihat REC-E)

REC-9

TERAPI PRIMERKemoterapi regimen aktifz (lihat REC-E) Kemoterapi regimen aktifz (lihat REC-E)

Reseksi

atauBelum pernah kemoterapi Pernah kemoterapi > 12 bln Resectable Reseksi + terapi infus arteri hepaticy (kategori 2B) Hanya metastasis hati atau

Kemoterapi neoadjuvan (lihat REC-E)Kemoterapi regimen aktifz (lihat REC-E)

metastasis metachronous Yang resectable

PET Scan

ReseksiPernah kemoterapi dalam waktu 12 bln sebelumnya atau Reseksi + terapi infus arteri hepaticy (kategori 2B) Hanya metastasis hati

Kemoterapi regimen aktifz (lihat REC-E)

Unresectable

Pernah diberikan FOLFOX dalam waktu 12 bln sebelumnya

FOLFIRI + bevacizumab

Konversi menjadi resektable Kemoterapi regimen aktifz (lihat REC-E)

unresectable Pernah diberikan FOLFOX >12 bln Pernah diberikan 5-FU/LV atau capecitabine Belum pernah dikemoterapi

Kemoterapi regimen aktif (lihat REC-E)

REC-10

Prinsip penilaian jaringan patologi

Polip ganas yang diambil dengan endoskopi Polip maligna adalah polip dgn kanker yang menyebuk sampai muskularis mukosa dan kedalam submuksa (pT1). Gambaran histologi yang baik adalah grade satu atau dua, tidak ada invasi angiolimfatik dan batas reseksi negative. Batas sayatan dikatakan positif apabilaTumor kurang dari 1mm dari batas sayatan Tumor kurang dari 2 mm dari tepi sayatan Sel tumor masih ada pada batas sayatan

Kanker rektum yang cocok untuk reseksiKonfirmasi histologi positif ganas

PRINSIP PEMBEDAHAN

Exsisi Transanal 1. Criteria Kurang dari 30% lingkaran usus Ukurannya kurang dari 3 mm Batas bebas (>3mm) Mobile Dalam jarak 8 cm dari anal verge T1 atau T2 Tidak ada limfovascular invasion Berdifrensiasi baik sampai sedang Tidak ada limfadenopati

Prinsip managemen Pengangkatan tumor dengan batasan yang adekuat Eksisi mesorektal total Operasi harus dilakukan 5-10 minggu dari full dose 5 minggu setelah neoadjuvan kemoradiasi

TABEL KUNJUNGAN BARU PASIEN KANKER KOLOREKTALTAHUNLOKASI 2008 2009 2010

CaecumApendiks Colon Ascending Fleksura hepetika Colon Transversum

21 2 1

67 1 -

51 2 1 -

Fleksura LienalisColon Descending Sigmoid Colon Unspesified Rectalsigmoid junction Rektum Jumlah

3 18 56 6 63 152

3 14 49 4 83 167

4 16 28 7 68 132

Tabel Jenis tindakan operasi yang dilakukan pada kanker kolorektalTAHUNJENIS OPERASI

2008

2009

2010

Hemikolektomi kananHemikolektomi kiri Sigmoidektomi Reseksi Anterior L.A.R A.P.R/TME Kolostomi Total kolektomi Lain-lain Jumlah

116 6 7 13 8 14

144 1 8 14 6 15 1

132 14 4 14 6 12

7 72

5 68

8 73

KESIMPULANPenanganan kanker kolorektal di RumahSakit Kanker Dharmais dilaksanakan berdasarkan Panduan Penatalaksanaan Kanker Kolon Dan Kanker Rektum yang ditetapkan pada tanggal 22 April 2008. Akan dilakukan evaluasi secara berkala dan perbaikan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi yang ada.

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

KANKER KOLON

Guidelines

Rumah Sakit Kanker Dharmais

GAMBARAN KLINIS

WORKUP

STAGING KLINIS

TERAPI PRIMER

Kanker anal kanal

Biopsi : KSS

Digital rectal examination (DRE) Pemeriksaan KGB ingunial Biopsi/FNA jika kelenjar dicurigai Roaentgen dada/CT scan Anuskopi CT/MRI pelvis/abdomen Pertimbangkan pemeriksaan HIV dan CD4 bila ada indikasi Pemeriksaan ginekologi untuk wanita, termasuk skrining untuk kanker serviks

T1-2, N0

Mitomycin/5FU+RT (45-59Gy)

Lihat terapi follow up dan surveilans (hal 4)

Mitomycin/5FU+RT (55-59Gy) T3-T4 Atau Any T, N+

Lihat terapi follow up dan surveilans (hal 4)

atau5FU/Cisplatin 5FU/Cisplati n +RT (55-59Gy) Lihat terapi follow up dan surveilans (hal 4)

GAMBARAN KLINIS

WORKUP Digital rectal examination (DRE) Pemeriksaan KGB ingunial Biopsi/FNA jika kelenjar dicurigai Roaentgen dada/CT scan Anuskopi CT/MRI pelvis/abdo men Pertimbangk an pemeriksaan HIV dan CD4 bila ada indikasi Pemeriksaan ginekologi untuk wanita, termasuk skrining untuk kanker serviks

STAGING KLINIS

TERAPI PRIMER

Margin adekuat T1,N0 berdiferensi asi baik Eksisi lokal Margin tidak adekuat

Observasi Reeksisi (terpilih) Atau Pertimbangkan RT lokal + 5-FU based KT

Lesi Anal Margin

Mitomycin /5-FU+RT (55-59Gy) T2-T4, N0 Atau setiap T, N+ 5FU/Cisplatin 5FU/Cisplatin+RT (55-59Gy)

Lihat terapi follow up dan surveilans (hal 4)

Lihat terapi follow up dan surveilans (hal 4)

TERAPI FOLLOW UP

SURVEILANS5FU/Cisplatin

REKURENS / METASTASISAPR

Penyaki t progresi f Evaluasi dalam 8-12 minggu dengan pemeriksaan +DRE. Biopsy hanya jika terdapat bukti klinis penyakit persisten setelah peeriksaan serial

Biopsy membuktika n

Restag e

atau Abdominoper ineal resection (APR) Pemeriksaan serial Tidak terdapat regrresi Progresi Terdapat regresi pada pemeriksaan serial Lanjutkan observasi dan reevaluasi dalam 3 bln Setiap 3-6 bln selama 5 thn Palpasi KGB inguinal CT scan

Biopsy proven penyakit persisten

Reevaluas i dalam 4 minggu

Remisis sempurna

Setiap 3-6 bln selama 5 thn DRE Anuskopi Palpasi KGB nguinal T3-T4- atau KGB inguinal + pertimbangk an CT thoraks / pelvis setiap 1

Rekurensi lokal

APR+groin diseksi jika KGB inguinal (+) Diseksi KGB inguinal Pertimbangkan RT, jika belum dilakukan RT sebelumnya, + kemoCisplatin-based KT atau Clinical trial

Rekurensi KGB inguinal Metastasis jauh

PENDAHULUANKanker anus menurut letaknya terbagi atas 2 yaitu : Kanker anal kanan (terletak di sebelah proksimal dari anal verge). Enam puluh tujuh persen lebih sering pada wanita. Kanker anal margin (terletak distal dari anal verge). Lebih sering pada laki-laki terutama pada homo seksual.PL

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGIKarsinoma anal berhubungan dengan infeksi Human Papiloma Virus/HPV (anal-genital warts), riwayat anal intercourse, riwayat penyakit menular seksual, riwayat kanker serviks/vulva/vagina, imunosupresi setelah transplantasi organ padat/infeksi HIV.NCCN

HISTOPATOLOGITerdiri atas : Karsinoma sel skuamosa berkeratin Sel transisional tidak berkeratin/karsinoma kloagenik

PROSEDUR DIAGNOSTIKAnamnesis dan Pemeriksaan fisik Gejala klinis : NCCN,PL

Rectal bleeding Nyeri atau sensasi penuh rectumGejala ini hampir sama dengan tanda-tanda penyakit jinak pada anus yang sering bersama-sama dengan kanker anus (50%).PL

Pemeriksaan Fisik : NCCN Digital Rectal Examination (DRE) Anoscopic visual examination dengan biopsi daerah yang dicurigai Palpasi KGB inguinal

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan radiologisRontgen dada menilai metastasis toraks NCCN,PL CT scan Andomen atau pelvispenting untuk menilai penyebaran lokal dan jauh NCCN,PL MRI pelvis NCCN

Biopsi KGB inguinal yang teraba harus dibiopsi. PL Proktosigmoidoskopi penting untuk menilai penjalaran ke proksimal. PL Pemeriksaan ginekologi termasuk skrining kanker serviks (pada pasien wanita). NCCN Pemeriksaan HIVdianjurkan bila terdapat indikasi. NCCN

STAGINGAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Classification of Anal Cancer Tumor Primer (T) Tx Tumor Primer tidak dapat dinilai T0 Tidak terdapat tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Ukuran tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar T2 Ukuran tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

T3 Ukuran tumor lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar T4 Tumor ukuran berapa saja yang menginvasi organ sekitar seperti vagina, uretra, kandung kemih

KGB regional (N) Nx KGB regional tidak dapat dinilai N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional N1 Terdapat metastasis ke KGB perirektal N2 Metastasis ke KGB iliaka intema unilateral atau KGB inguinal unilateral N3 Metastasis ke KGB perirektal atau inguinal dan/atau KGB inguinal

Metastasis Jauh (M) MxMetastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA

Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4

N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Stadium IIIB

Stadium IV

T4 N1 M0 Semua T N2 M0 Semua T N3 M0 Semua T Semua N M1

Klasifikasi histologi (G) Gx Grade tidak dapat dinilai G1 Berdiferensiasi baik G2 Berdiferensiasi sedang G3 Berdiferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi

PENATALAKSANAANKanker Anal Margin NCCN

1.PembedahanLesi pada anal margin dapat ditatalaksana dengan eksisi lokal maupun kemoradiasi tergantung stadium klinis. T1 N0 berdiferensiasi baik eksisi lokal dengan margin yang adekuat

2. Radiasi dan kemoterapiT1 N0 berdiferensiasi baikRT lokal dengan atau tanpa 5-FU-based KT (alternatif) T2-T4 (terutama jika KGB inguinal positifmitomycin/5-FU+RT(55-59Gy) atau 5-FU/cisplatin diikuti 5FU/cisplatin+RT

Kanker Anal Kanal

1.PembedahanKemoradiasi merupakan terapi primer. NCCN Sampai tahun 1980 reseksi abdominoperineal merupakan terapi yang dianjurkan.PL Sekarang pembedahan dilakukan pada NCCN : Lesi T1 yang mungkin dilakukan eksisi Untuk menyelamatkan pasien dengan respon inkomplit terhadap

Untuk lesi rekuren lokal atau regional

(KGB inguinal atau iliaka) Untuk Gejala yang hebat (perineal seksis, intraktable urinary atau fektal kristal, intolerable inkontinensia dan untuk diversi temporer untuk lesi-lesi yang hampir obstruksi) Sekarang untuk terapi primer tumor anal kanal dan tumor anal margin yang besar adalah kemoterapi.

Penyakit residual mungkin bisa diselamatkan dengan pembedahan radikal atau dengan kemoterapi lini kedua. Dilakukan limfadenoktomi inguinal pada pasien dengan residual atau rekurens pada tempat tersebut setelah kemoradioterapi. PL

2. Radiasi dan Kemoterapi NCCNT1-2, N0 atau T3-4, N0 atau setiap T, N+ radiasi eksternal (45-59Gy, untuk yang persisten, dosis dinaikan sampai 5559Gy)+Mitomycin/5-FU T3-4, N0 atau setiap T, N+ 5FU/cisplatin diikuti oleh 5FU/cisplatin+RT

FOLLOW UP

NCCN

Reevaluasi dilakukan antara minggu 8-12 setelah terapi kombinasi selesai dilakukan. Jika pada DRE dicurigai adanya progresifitas maka dilakukan biopsi : Jika hasil biopsi menunjukan penyakit yang persisten dan tidak ada progresi maka dilakukan follow up ketat tiap 4 minggu untuk melihat adanya regresi.

Bila progresif kandidat KT tambahan (5-FU/cisplatin) dan abdominoperineal resection, pertimbangkan muscle flap reconstruction. Remisi sempurnadievaluasi tiap 3-6 bulan selama 5 tahun (DRE, anuskopi, palpasi inguinal, CT scan untuk penyakit yang lebih lanjut).

Pasien dengan penyakit yang mengalami metastasis ke KGB inguinal dan pasien yang belum menjalani reseksi sebelumnya : Pertimbangkan abdominoperineal resection dan groin dissection. RT (juga direkomendasikan bila lipat paha sebelumnya belum pernah diradiasi) dengan ataupun tanpa KT. Pasien dengan metastasis jauh platinumbased KT atau kandidat clinical trial.

RECTAL CANCER

COLLLL

TERAPI

TERAPI ADJUVAN (6 bulan )

SURVEILANS

Terapi sistemik

COL-7

TERAPI

TERAPI ADJUVAN

Terapi sisemik

COL-7

TERAPI

SURVEILANS

COL-7

TERAPI

SURVEILANS

SURVEILANS

COL-7

TERAPI

COL-7

V

C

C

V

V

V C

C C C

C

V