Pemilihan Benzodiazepin dalam Tata laksana Insomnia

Irmansyah, RS Marzoeki Mahdi

@sisofren

Benzodiazepin

Farmako dinamik, Farmako kinetik, Manfaat klinis

“"Doctors who treat the symptom

tend to give a prescription; doctors who treat the patient are

more likely to offer guidance."

J Apley 1978

Molekul dan Reseptor

Farmako kinetik

o Solubilitasberpengaruh (lemak)

o Lewat di sawar otako Terikat kuat dengan

proteino Metabolisme di

Heparo Eksresi utama: Ginjal

Generic

nameClassification Half-life AED Anxiety Sleep DTs Potency

lorazepam Intermediate 8 - 24 Yes Yes No No High

flurazepam Long-acting 50 - 160 No No Yes No Medium

quazepam Long-acting 40 - 120 No No Yes No Medium

triazolam Short-Acting 1.5 - 5 No No Yes No High

clonazepam Long-acting 19 - 60 Yes Yes No No High

chlordiazep

oxideLong-acting 30 - 100 No Yes No Yes Low

clobazam Long-acting 10–30 Yes No No No High

estazolam Intermediate 10 - 24 No No Yes No ?

temazepam Intermediate 8 - 20 No No Yes No Low

oxazepam Intermediate 3 - 25 No No Yes No Low

clorazepate Long-acting 40 - 50 Yes Yes No Yes Medium

diazepam Long-acting 30 - 100 Yes Yes No Yes Medium

midazolam Short-acting 1.5 - 7 Yes No No No High

alprazolam Intermediate 6 - 27 No Yes No No High

Benzodiazepin: efek klinis-potensi

Benzodiazepi

ne

Onset of

Action2

Peak Onset

(hrs)

Half-life

parent (hrs)

Half-life

metabolite

(hrs)

Comparative

Oral Dose

Long Acting

Chlordiazepoxi

deInt. (po) 2-4(po) 5-30 3-100 10 mg

Diazepam1 Rapid (po, IV) 1(po) 20-50 3-100 5 mg

Flurazepam Rapid 0.5-2 inactive 47-100 30 mg

Intermediate Acting

Alprazolam1 Int. 0.7-1.6 6-20 - 0.5mg

Clonazepam1 Int. 1-4 18-39 - 0.25mg

Lorazepam1 Int. (po),

Rapid (sl, IV)1-1.5 (po) 10-20 - 1mg

Oxazepam1 Slow 2-3 3-21 - 15mg

Temazepam1 Slow 0.75-1.5 10-20 - 30mg

Short Acting

Midazolam1 Most Rapid IV 0.5-1 (IV ) 1-4 - -

Triazolam Int. 0.75-2 1.6-5.5 - 0.5mg

Perbandingan Benzodiazepin

Insomnia

Gejala, Diagnosis, tata laksana

Keluhan tentang tidur:◍ Singkat atau kurang◍ Tidak pulas, mudah

terbangun◍ Tidak menyegarkan

◍ Tergantung lamanya gejala (keluhan)

◍ Sementara atau akut; beberapa hari - 2-4 minggu

◍ Kronik; menetap lebih dari satu bulan

Diagnosis

Classification

◍Sleep initiating insomnia◍Sleep maintaining insomnia◍Early morning insomniaShort period of sleep

◍Non-restorative sleepMultiple awakeningsCombination of above patterns

Severity

◍MildAlmost nightly complaint of non-restorative sleep Associated with little or no impairment of social or occupational functioning◍ModerateNightly complaints of disturbed sleepMild to moderate impairment of social or occupational function◍SevereNightly complaints of disturbed sleepSevere daytime dysfunction

◍Depresi◍Ansietas• Gangguan panik• Gangguan stres paska

trauma• Gangguan cemas

menyeluruh◍Skizofrenia◍Gangguan bipolar

◍ Medical• Nyeri• Sesak• DM◍ Drug-induced

Gejala dari gangguan psikiatri dan medis lain

Akibat pada emosi, perilaku dan fisik

◍Perubahan Mood, • irritable, sulit konsentrasi, gangguan memori.

◍Gangguan dalam berfikir• creative thinking, verbal processing, problem solving

◍Resiko berbuat kesalahan, • Kecelakaan kerja akibat kurang konsentrasi atau

mengantuk• Meningkat bila terbangun lebih dari 16-18 jam

◍Lemah, pusing sepoyongan

3 P’s of Acute Insomnia

◍Predisposition• Ansietas, depresi, gangguan lain◍Precipitation• Stres, perubahan dalam kehidupan◍Perpetuation• Kebiasaan tidur yang buruk

Segera mulai intervensi pada fase

akut, sebelum menjadi kronik

◍HISTORY!• Faktor pencetus• Kondisi fisik dan mental• Obat-obat• Sleep hygiene• Kebiasaan,

kecenderungan tidur• Penyimpangan kognitif◍Sleep diary

◍PSG• Jika tata laksana

sederhana gagal• Bukan pemeriksaan rutin• Bukan pengganti

pemeriksaan/riwayat klinis

Evaluation

Insomnia questionnaire

I have real difficulty falling asleep.

Thoughts race through my mind and this prevents me from sleeping.

I wake during the night and can’t go back to sleep.

I wake up earlier in the morning than I would like to.

I’ll lie awake for half an hour or more before I fall asleep.

I anticipate a problem with sleep almost every night

If you checked three or more boxes, you show symptoms of insomnia, a persistent inability to fall asleep or stay asleep.

Tata laksana Insomnia

Atasi penyebabSleep hygiene, progressive muscle relaxation, stimulus control, sleep restriction, cognitive behavior therapy (CBT), combination of medications and CBT

Sleep Hygiene

◍Jangan berolah raga menjelang waktu tidur (4-6 jam sebelumnya)◍Jaga cahaya dan ketenangan kamar tidur◍Hindari aktivitas yang ‘merangsang’ ◍Hindari ‘napping’◍Jangan minum alkohol menjelang tidur, ◍Jangan minum kopi setelah magrib ◍Berhenti merokok◍Jangan makan berat dan ‘merangsang’ menjelang tidur.

Stimulus Control

◍Gunakan kamar tidur hanya untuk tidur dan seks◍Pergi ke tempat tidur hanya jika sudah lelah dan ngantuk ◍Jauhkan jam untuk menghindari melihatnya terus-menerus ◍Buat jadwal Regular waktu tidur dan bangun◍Jangan nyalakan lampu terang jika bangun malam hari

Medikasi

◍Melatonin• Untuk jet-lag• Orang tua• Bisa menyebabkan depresi

◍Benadryl• Self medicating◍Herbal supplements◍Hipnotik-sedatif• Non benzodiazepin• Benzodiazepin

Benzodiazepin untuk InsomniaSesuaikan dengan jenis insomnia,Gunakan dalam waktu singkatHati-hati ketergantungan

Benzodiazepin Hipnotik

• Flurazepam

• Clonazepam

• Triazolam

• Lorazepam

• Alprazolam

• Temazepam

• Oxazepam

• Estazolam

• Flunitrazepam

INSOMNIA

?

Apakah ada gejala lain?• Ketegangan motorik• KecemasanJenis insomnia• Awal tidur• Mempertahankan tidur• Akhir tidur

Efek sedasi utama

Karakteristik (farmako kinetik) Benzodiazepin

Onset kerja• Short• Intermediate• Long

Waktu Paruh• Singkat• Lambat• Metabolit aktif

Benzodiazepi

ne

Onset of

Action2

Peak Onset

(hrs)

Half-life

parent (hrs)

Half-life

metabolite

(hrs)

Comparative

Oral Dose

Long Acting

Chlordiazepoxide Int. (po) 2-4(po) 5-30 3-100 10 mg

Diazepam1 Rapid (po, IV) 1(po) 20-50 3-100 5 mg

Flurazepam Rapid 0.5-2 inactive 47-100 30 mg

Intermediate Acting

Alprazolam1 Int. 0.7-1.6 6-20 - 0.5mg

Clonazepam1 Int. 1-4 18-39 - 0.25mg

Lorazepam1 Int. (po),

Rapid (sl, IV)1-1.5 (po) 10-20 - 1mg

Estazolam Intermediate 1-1.5 10 - 24

Oxazepam1 Slow 2-3 3-21 - 15mg

Temazepam1 Slow 0.75-1.5 10-20 - 30mg

Short Acting

Midazolam1 Most Rapid IV 0.5-1 (IV ) 1-4 - -

Triazolam Int. 0.75-2 1.6-5.5 - 0.5mg

Perbandingan Benzodiazepin

Penggunaan benzodiazepin jangka panjang

◍Toleransi◍Gejala putus obat◍Ketergantungan

“"Physicians pour drugs of which they know little to cure diseases

of which they know less, into humans of whom they know

nothing."Voltaire (1694-1778)

Matur Nuhun