pemerintahkabupatenlabuhanbatuselatan...

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah di ruang Poli Gigi terpampang

SOP dengan lengkap dan dapat di baca

dengan mudah oleh petugas.

2. Apakah petugas menuliskan dengan

lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien.

- Hasil pemeriksaan.

- Diagnosa.

- Terapi.

- Tanda tangan.

3. Apakah petugas menuliskan setiap pasien

yang dating pada register rawat jalan

dengan lengkap.

- Tanggal

- Nama pasien.

- Nama KK.

- Umur.

- Jenis Kelamin.

4. Apakah petugas menuliskan resep dengan

benar dan lengkap:

- Nama pasien.

- Umur.

- Alamat.

- Tanggal resep.

- Aturan pakai.

- Nama petugas dan tanda tangan

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATANMASYARAKAT CIKAMPAK

JLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

5. Apakah petugas menuliskan pasien

rujukan pada surat rujukan dengan

lengkap.

6. Apakah petugas mencatat pasien yang di

rujuk pada register rujukan dengan

lengkap.

7. Apakah di ruang poli gigi terpampang :

- Daftar inventaris barang.

- Struktur organisasi poli gigi.

8. Apakah petugas di Poli Gigi melakukan

tindakan sesuai dengan SOP .

Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : Laboratorium Tanggal :


Pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di ruang Laboratorium

terpampang SOP dengan lengkap dan

mudah di baca

2. Apakah di ruang laborat terpampang

daftar inventaris barang

3. Apakah petugas laboratorium mencatat

semua pasien pada register laborat

dengan lengkap :

- Tanggal pemeriksaan

- Nama pasien

- Umur.

- Hasil pemeriksaan

4. Apakah petugas laboratorium menulis

hasil pemeriksaan pada format yang

telah di bakukan dan rangkap 2

5. Apakah petugas laboratorium memakai

APD pada saat pemeriksaan

6. Apakah petugas laboratorium

menjelaskan tentang pemeriksaan yang

akan di lakukan

7. Apakah petugas laboratorium

memberikan inform consent pada pasien

sebelum di lakukan pemeriksaan

Auditee Auditor

( ) ( )

. PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

DINAS KESEHATAN



PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATANDINAS KESEHATAN

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKAMPAKJLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465


No Audit : Depaartemen : UGD Tanggal :


Pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di ruang UGD terpampang SOP

dan mudah di baca oleh petugas serta

terdapat struktur organisasi

2. Apakag di ruang UGD terpampang

jadwal piket petugas dan di

dokumentasikan dengan rapi

3. Apakah semua pasien tercatat pada

register rawat jalan, rawat inap dan

register gawat darurat dengan lengkap.

4. Apakah setiap pergantian dinas petugas

membuat laporan dengan lengkap :

- Nama pasien

- Umur

- Alamat

- Diagnosa

- Keadaan pasien ,hasil

pemeriksaan, terapi

- Petugas yang bertugas dan tanda

tangan

5. Apakah buku obat tertulis dengan

lengkap :

- Jenis obat

- Jumlah obat yang di keluarkan.

6. Apakah petugas menuliskan resep obat

dengan benar dan lengkap untuk pasien

UGD :

- Nama pasien

- Umur

- Tanggal resep

- Aturan pakai

- Tanda tangan petugas

7. Apakah petugas memakai APD pada saat

melakukan tindakan

8. Apakah petugas melakukan recapping

setelah melaukan tindakan injeksi.

9. Apakah petugas memberikan inform

consent sebelum melakukan tindakan

medis

Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : Poli KIA /KB

dan MTBS

Tanggal :


Pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di Ruang KIA terpampang SOP

dan mudah dibaca oleh petugas dan

struktur organisasi KIA.

2. Apakah di Ruang KIA terpampang jadwal

piket petugas dan didokumentasikan

dengan rapi

3. Apakah semua pasien tercatat pada

register rawat jalan .

4. Apakah petugas menulis dengan lengkap

ststus pasien rawat jalan:

- Tanggal periksa

- Keluhan paasien

- Hasil pemeriksaan

- Terapi

- Nama Petugas dan tanda tangan


status pasien rawat jalan pada lembar

status yang sesuai dan terdokumentasi

dengan lengkap dan rapi:

- MTBS

- MTBM

- Kartu Ibu

- Kartu K1 daan K4 KB

6. Apakah petugas menulis pasien rujukan

pada surat rujukan dan register rujukan

dengan lengkap.

7. Apakah petugas menulis kohort bayi,


UPTD PUSAT KESEHATANMASYARAKAT CIKAMPAKJLN. Lintas Sumatera-Riau kode Pos 21465

balita,ibu hami, dan KB dengaan lengkap

dan benar.

8. Apakah di ruang KIA terpampang daftar

inventaris barang

9. Apakah petugas menuliskan resep obat

dengan benar dan lengaakp untuk

pasien rawat jalan

- Nama pasien

- Umur

- Alamat

- Tanggal resep

- Aturan pakai

- Tanda tangan petugas

9. Apakah kantong persalinan tercatat

dengan lengakap sesuai jumlah sisa

bumil yang ada saat ini / bulan terakir

10. Apakah petugas di Ruang KIA

melaksanaan tindakan sesuai dengan

SOP

11. Apakah petugas menggunakan APD

pada saat melaksanakan tindakan

12. Apakah alat –alat steril sudah tertata

dengan rapi dan di beri label

13. Apakah petugas memberikan

persetujuan tindakan medis sebelum

melakukan tindakan .

14. Apakah petugas melakukan recaping

setelah melakukan tindakan KB suntik

15. Apakah petugas menjelaskan tentang

keadaan kesehatan pasien saat ini

Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : Farmasi Tanggal :


Pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah petugas menuliskan aturan

minum obat dengan jelas dan lengkap

pada etiket :

- Nama pasien

- Umur

- Alamat

- Aturan pakai yang jelas

- Tanggal pemberian obat

2. Apakah petugas mengarsipkan resep dari

Poli sesuai dengan jenis resep (Umum,

JKD, BPJS,gratis )

3. Apakah petugas merekap pemakaian obat

pada register obat setiap hari

4. Apakah petugas mengarsip dengan rapi

lembar penerimaan obat dari GFLK

denagn rapid an lengkap

5. Apakah petugas mengarsip lembar

permintaan obat dengan rapid an lengkap


kartu stok barang setiap hari

7. Apakah di ruang apotik terpampang

SOP yang mudah di baca

8. Apakah ada catatanurutan obat sesuai

tanggal kadaluwarsa



9. Apakah dokumen LPLPO dari PUSTU ,

Polindes dan Ponkesdes tersimpan

dengan rapi dan lengkap

9. Apakah di ruang Apotik terpampang

Struktur

Struktur Organisasi

10. Apakah petugas menjelaskan tentang

obat yang di terima pasien termasuk cara

minum dan efek samping

Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan Pelayanan


YA TIDAK


lengkap pada kartu pasien :

- Keluhan pasien

- Hasil pemeriksaan

- Diagnosa

- Terapi

- Tanda tangan

2. Apakah petugas menuliskan setiap pasien

yang datang pada register rawat jalan

dengan lengkap :

- Tanggal

- Nama pasien

- Nama KK

- Umur

- Jenis Kelamin

3. Apakah petugas menuliskan resep dengan

benar dan lengkap:

- Nama pasien

- Umur

- Alamat

- Tanggal resep

- Aturan pakai

- Nama petugas dan tanda tangan

4. Apakah petugas menuliskan pasien

rujukan pada surat rujukan dengan

lengkap



5. Apakah di ruangan terdapat SOP yang

terdokumentasi dengan rapi dan mudah di

baca

6. Apakah di ruangan terdapat struktur

organisasi yang terpampang dengan rapi

7. Apakah di ruangan terdapat daftar barang

inventaris

9. Apakah petugas memberikan penjelasan

dari hasil pemeriksaan yang telah di

lakukan

9. Apakah di ruangan terdapat jadwal

petugas jaga

Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :



YA TIDAK

1. Apakah dokumen kepegawaian tertata

dengan rapi dan lengkap

2. Apakah surat keluar dan surat masuk

terdokumen dan tercatat dengan lengkap

3. Apakah SK kepala Puskesmas tercatat

dan terdokumen dengan lengkap pada

buku register

4. Apakah SOP terdokumen daan tercatat

dengan lengakap pada buku register

5. Apakah notulen semua kegiatan

Puskesmas tercatat

6. Apakah di ruang TU terpampang data

kepegawaian

7. Apakah data struktur organisasi

Puskesmas

8. Apakah ada buku penjagaan pangkat dan

berkala yang tertulis lengkap

9. Apakah ada uraian tugas masing-masing

Auditee Auditor

( ) ( )


U U UPTD PUSAT KESEHATANMASYARAKAT CIKAMPAK



No Audit : Depaartemen : TPP Tanggal :



YA TIDAK

1. Apakah di TPP terdapat no antrian untuk

pendaftaran


lengkap

Pada lembar status pasien :

- Nama pasien

- Jenis Kelamin

- Tanggal Lahir

- Alamat

- Nama KK

3. Apakah petugas loket memberikan form

sesuai dengan kebutuhan pasien

- Status pasien rawat jalan

- Inform konsen

4. Apakh petugas TPP menuliskan register

pendaftaran dengan lengkap dan merekap

register setiap akir pelayanan

5. Apakah di TPP terpasang SOP dengan

lengkap dan mudah di baca oleh petugas

6. Apakah di TPP terpampang struktur

organisasi

7. Apakah di TPP terpampang jadwal

pelayanan pasien rawat jalan


U UPTD PUSAT KESEHATANMASYARAKAT CIKAMPAK


Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : Klinik

Imunisasi

Tanggal :


pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Imunisasi terpampang

SOP dengan lengkap dan mudah di baca

oleh petugas

2. Apakah di ruang Imunisasi terdapat

struktur Organisasi

3. Apakah di ruang imunisasi terdaftar

daftar inventaris barang

4. Apakah setiap pasien tercatat dengan rapi

pada buku kunjungan Imunisasi

5. Apakah penataan Vaksin sudah sesuai

dengan jenis vaksin

6. Apakah sebelum melakukan imunisasi

petugas memberikan infom konsen pada

keluarga

7. Apakah petugas menjelaskan jenis

imunisasi , efek samping , kontra indikasi

dari vaksin yang akan di berikan

8. Apakah petugas menginfentaris semua

jenis vaksin setiap akir pelayanan

9. Apakah petugas melakukan recaping

setelah memberikan pelayanan imunisasi

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Klinik Gizi Tanggal :


pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Gizi terpampang SOP

dengan lengkap dan mudah di baca oleh

petugas

2. Apakah petugas mencatat jumlah

kunjungan pasien pada buku register

kunjungan klinik Gizi

3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi

Gizi pada status pasien ( Asuhan Gizi )

4. Apakah petugas membuat jadwal

kunjungan ulang pada pasien penyakit

kronis ( DM , HT, dll ) tentang

pemberian menu diet

5. Apakah petugas memberikan penyuluhan

dengan menggunakan lembar balik /

model boneka

6. Apakah petugas selalu memberikan

laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan

Kabupaten tentang kunjungan Pojok Gizi

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Klinik Sanitasi Tanggal :


pelayanan


YA TIDAK

1. Apakah di Klinik Sanitasi terpampang

SOP dengan lengkap dan mudah di baca

oleh petugas

2. Apakah petugas mencatat jumlah

kunjungan pasien pada buku register

kunjungan klinik Sanitasi

3. Apakah petugas menulis hasil konsultasi

sanitasi pada status pasien ( Asuhan

Sanitasi )

5. Apakah petugas memberikan penyuluhan

dengan menggunakan lembar balik

6. Apakah petugas selalu memberikan

laporan Bulanan pada Dinas Kesehatan

Kabupaten tentang kunjungan sanitasii

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Bendahara Tanggal :



YA TIDAK

1. Apakah petugas mempunyai SOP yang

terdokumentasi dengan rapi

2. Apakah petugas membuat Pembukuan

Buku Kas Umum, Buku Bantu dan Buku

Pajak

3. Apakah petugas membuat Surat

pertanggung jawaban atas dana yang telah

di cairkan

5. Apakah petugas melakukan pembayaran

pajak atas dana yang telah di cairkan

6. Apakah petugas Melaporkan hasil

pembayaran pajak kepada kantor pajak

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGANYA TIDAK

1. Apakah petugas mempunyai SOP yangterdokumentasi dengan rapi

2. Apakah petugas melakukan penilaianterhadap kelengkapan rekam medik

3. Apakah petugas menjaga kerahasiaanrekam medik

5. Apakah petugas menyimpan rekam medicsecara rapi daan teratur

6. Apakah petugas melakukan pengkodeanpenyimpanan dokumen rekam medik

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : PUSTUPINANG DAMAI

Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen danpelayanan


1. Apakah di Pustu terpampang SOP danmudah di baca oleh petugas

2. Apakah di PUSTU terdapat rencana kerjaharian petugas

3. Apakah semua pasien tercatat pada registerrawat jalan

5. Apakah petugas menulis dengan lengkapstatus pasien rawat jalan :

- Tanggal epriksaa- Keluhan pasien- Hasil pemeriksaan- Terapi- Nama petugas daaan tanda tangan

6. Apakah petugas menulis dengan lengkapstatus npasien rawat jalan pada lembarstatus dan terdokumentasi dengan lengkapdan rapi :

- MTBS- MTBM- Kartu ibu- Kartu K1 dan K4 KB

7. Apakah petugas menulis kohortbayi,baalita, ibu hamil,dan KB denganlengkap dan benar.

8. Apakah di Pustu terpampang daftarinventaris barang.

9. Apakah kantong persalinan tercatat denganlengkap sesuai jumlah sisa bumil yang adasaat ini / bulan terakir.

10. Apakah petugas melaksanakan tindakansesuai dengan SOP.

11. Apakah petugas menjelaskan tentangkeadaan kesehatan pasien saat ini

12. Apakah alat-alat steril sudah tertata denganrapid an di beri label

13. Apakah petugas memberikan persetujuantindakan medis sebelum melakukantindakan.

14. Apakah petugas melakukan pelayanansesuai dengan jam pelayanan yang telah di




tetapkan.15. Apakah petugas menuliskan secara

lengkap tentang Asuhan Kebidanan/asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( ) ( .)



Tanggal :

















14. Apakah petugas melakukan pelayanan




sesuai dengan jam pelayanan yang telah ditetapkan.

15. Apakah petugas menuliskan secaralengkap tentang Asuhan Kebidanan/asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )



Tanggal :




















14. Apakah petugas melakukan pelayanansesuai dengan jam pelayanan yang telah ditetapkan.

15. Apakah petugas menuliskan secaralengkap tentang Asuhan Kebidanan/asuhan keperawatan

Auditee Auditor

( .) ( )


No Audit : Depaartemen : POSKESDES WONOSARI Tanggal :



1. Apakah di Polindes terpampang SOP danmudah di baca oleh petugas

2. Apakah di Polindes terdapat rencana kerjaharian petugas







8. Apakah di Polindes terpampang daftarinventaris barang.





13. Apakah petugas memberikan persetujuan




tindakan medis sebelum melakukantindakan.

14. Apakah petugas melakukan pelayanansesuai dengan jam pelayanan yang telah ditetapkan.

15. Apakah petugas menuliskan secaralengkap tentang Asuhan Kebidanan

Auditee Auditor

( .) ( .)


No Audit : Depaartemen : POSKESDES PASAR XII Tanggal :























Auditee Auditor

( ) ( )


No Audit : Depaartemen : PengelolaProgram

Kesling

Tanggal :



1. Apakah pemegang program mempunyaiSOP yang terarsip dengan rapi

2. Apakah pemegang program mempunyaiarsip bulanan

3. Apakah pemegang program membuat POAProgram

5. Apakah pemegang program selalumelaksanakan pembinaan pada pelaksanaprogram

6. Apakah pemegang program selalumelaksanakan evaluasi dan Rencana tindaklanjut untuk perbaikan program

7. Apakah pemegang program selalu mebuatlaporan bulanan rangkap 3

8. Apakah pemegang program mempunyairencana kerja harian

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : PengelolaKeuangan BOK

Tanggal :



1. Apakah petugas membukukan semuapenerimaan dan pengeluaran terhadap uangyang di kelolanya ke dalam buku Kastunai.

2. Apakah petugas mempertanggungjawabkan dalam bentuk dokumenpengeluaran (kwitansi ) atas pelaksanaankegiatan

3. Apakah petugas melaporakanpertanggungjawaban keuangan kepadabendahara pengeluaran Satker BOKDinkes Kab.Magetan.

4. Apakah petugas mngembalikan sisa uangyang tidak dapat dipertanggungjawabkankepada Bendahara pengeluaran pada akhirtahun anggaran.

5. Apakah petugas memungut danmenyetorkan pajak sesuai pembentukanya.

7. Menyimpan dengan baik dan aman ,seluruh bukti asli pertanggungjawabankeuangan

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Bendahara danaKapitasi JKN

Tanggal :



1. Apakah petugas membukukan semuapenerimaan dan pengeluaran terhadap uangyang di kelolanya ke dalam buku Kastunai.

2. Apakah petugas melaksanakan pencatatandan pelaporan terkait program JKN

3. Apakah petugas mempunyai SOP terkaitprogram JKN

4. Apakah petugas selalu mengarsipkanrekening Koran terkait dengan dan kapitasiJKN

Auditee Auditor

( ) ( )





No Audit : Depaartemen : Pengelola Barang Tanggal :Auditor : Ruang lingkup : Dokumen


1. Apakah petugas mempunyai SOP terkaitdengan pengelolaan barang

2. Apakah petugas mempunyai jadwalpemeliharaan barang

3. Apakah petugas mempunyai jadwalkalibrasi

4. Apakah SBBK tersimpan dengan rapi5. Apakah petugas mempunyai buku tentang

alat – alat yang sudah rusak6. Apakah petugas mempunyai buku

inventaris seluruh barang yang ada diUPTD Puskemas Ngariboyo

Auditee Auditor

( ) ( )








No Audit : Depaartemen : POSKESDES PINANG DAMAI Tanggal :




















Auditee Auditor

( ) ( )

pemerintahkabupatenlabuhanbatuselatan...

Documents