PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Abdul Rachman, S.Kep.NsJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Gresik, 24-4-1967Alamat : jln. Raya kedamean Rt/Rw 02/02 Kedamean GresikPendidikan : S-1 Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80 mmhgBerat Badan : 68 KgTinggi Badan : 165 cm Visus : ODS: S+2.25

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Abdul Salam Amd.KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Jombang, 05-06-1976Alamat : Ds.Kraton Rt/Rw 02/04 Krian SidoarjoPendidikan : D III Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 100/70 mmhgBerat Badan : 65 KgTinggi Badan : 170cm Visus : ODS:S-6,00D-6,50

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Adi Suwito,S.Kep.NsJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Malang,03-11-1962Alamat : Gunung Sari Indah MM/34 SurabayaPendidikan : S1 Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 130/90 mmhgBerat Badan : 70 KgTinggi Badan : 168cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Agus Sugio Pranoto Amd.KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Malang,12-05-1983Alamat :Tambak Sari Kulon RT/RW 06/01 Sidosari, Sumber Manjing

Wetan MalangPendidikan : D III Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 130/80 mmhgBerat Badan : 130 KgTinggi Badan : 174cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Aklis Basori,Amd.KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Tulung Agung, 31-05-1977Alamat :Banjaran RT/RW 04/02 Domosan Kalidawir Tulung Agung Pendidikan : D III Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70 mmhgBerat Badan : 60 KgTinggi Badan : 170cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Andre Cito Laksono,Amd.KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Madiun,10-01-1990Alamat : Perum Tembarak blok E No.5 Kertosono Nganjuk Pendidikan : D III Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80 mmhgBerat Badan : 63 KgTinggi Badan : 165cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Basuni,S.Kep.NsJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Bojonegoro,16-05-1971Alamat : Kedinding Tengah I/16 Surabaya Pendidikan : S 1 Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 73 KgTinggi Badan :171cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Benny Santoso,Amd KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Kediri,15-01-1987Alamat :dsn. Wonorejo,ds.sido warok,kec.ngoro,jombang Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 60 KgTinggi Badan :166cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Binti Ribdu Salamah,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Nganjuk,18-06-1973Alamat :Jln.Gubeng Kerta Jaya 1E/14 Surabaya Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 60 KgTinggi Badan :160cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dany Eko Handoko,Amd KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Pacitan,22-10-1982Alamat :Dsn.Krapak,Ds.Mojo,Krapak Tembelang,Jombang Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 130/80mmhgBerat Badan : 90 KgTinggi Badan :162cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Demmi Catur Riono,Amd KepJenis Kelamin : Laki-LakiTTL : Sidoarjo,18-12-1983Alamat : Jln.Pucang Anom 6/19 Surabaya Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 54 KgTinggi Badan :164cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dhian Restika Perbawan,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Blora,23-09-1980Alamat : Perum Kartika Candra Jln.Kambera II/9,Waru,Sidoarjo Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 70 KgTinggi Badan :154cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Diana Nur Farida Aisyah,Amd.KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Gresik,12-02-1979Alamat : Setro Kecil no2 SurabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 53 KgTinggi Badan : 158 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dwi Erna Handayani,Amd. KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Lamongan,14-04-1988 Alamat : Karang Tengan,Karang sanan,BlitarPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/80mmhgBerat Badan : 63KgTinggi Badan : 166 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Eny Wijayantina,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Trenggalek,18-03-1991Alamat : Rejo Winangun Rt.05/Rw.02,Rejo Winangun TrenggalekPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/70mmhgBerat Badan : 60 KgTinggi Badan : 163 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Eka Wahyu Ningsih,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Tuban,28-07-1986Alamat : Semampir Tengah 30A SurabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 57 KgTinggi Badan : 156 cm Visus : OD:S-1.75 OS:S-2.0

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Erna Heny Trisusanti,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Pacitan,04-10-1980Alamat : Perum Kepuh Permai JLn,Gunung agung R-26,SidoarjoPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/70mmhgBerat Badan : 54KgTinggi Badan : 164cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ester Mera Handayani,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Sukoharjo,07-05-1981Alamat : Pondok Jati Blok I No.5,SidoarjoPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 55 KgTinggi Badan : 158 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Farida Rusliana,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Lamongan,07-11-1982Alamat : Perum Berlian Kencana Sari Blok T/09,SidoarjoPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 60KgTinggi Badan : 162cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fathoni,Amd.Kep Jenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Lamongan,09-05-1976Alamat : Jl.K.H Hasyim Asyari No 14 Bangkalan MaduraPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 71 KgTinggi Badan : 170cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fatimatuz Zuhroh,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Gresik,25-5-1980Alamat : Jln.Gubernur Suryo II-F,Gresik Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 100/70mmhgBerat Badan : 50 KgTinggi Badan : 160cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Hesti Widiastuti,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Jember,22-09-1984Alamat : Perum Gebang Patrang,JemberPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 100/70mmhgBerat Badan : 50 KgTinggi Badan : 156 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ika Febriyanti,Amd.Kep Jenis Kelamin : PerempuanTTL : Pacitan,02-02-1980Alamat : Kapas Madya 4m No 54 SurabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 57KgTinggi Badan : 155 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Imam Muhajir,Amd.Kep Jenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Malang,05-02-1982Alamat : Dsn,Tanjung.Kel,Banjar Arum,Kec.Singgo SariPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80mmhgBerat Badan : 57 KgTinggi Badan : 164 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy

Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Imroatul Imanah,S. Kep,NsJenis Kelamin : PerempuanTTL : Gresik.09-09-1971Alamat : Bulak Mbanteng Tengah I No.7,SurabayaPendidikan : SI Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/60 mmhgBerat Badan : 75 KgTinggi Badan : 155cm Visus : ODS: S+1.00

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Imroatus Sholicha,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Sidoarjo,30-04-1973Alamat : Tebel Timur rt.05/rw.06,Gedangan.SidoarjoPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 100/70mmhgBerat Badan : 56KgTinggi Badan : 158 cm Visus : ODS:C-1.00

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Isti Wahyuningsih,S Kep.NsJenis Kelamin : PerempuanTTL : Sidoarjo,05-07-1966Alamat : Perum Bumi Mulyo Permai Blok C No2,Candi,SidoarjoPendidikan : SI Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/60mmhgBerat Badan : 58 KgTinggi Badan : 160 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Jati Treguh Eko Satryo,Amd KepJenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Gresik,26-04-1992Alamat : Kepatihan rt.07/rw.02 Menganti, GresikPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70 mmhgBerat Badan : 55KgTinggi Badan : 160cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Laningtyas,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Lamongan,12-06-1990Alamat : Wajik rt05/rw01 Wajik,LamonganPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 60KgTinggi Badan : 155 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Lilis Andriana,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Malang,01-10-1985Alamat : Jln.Wono Rejo rt03/rw04 Arjowinangun,MalangPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/80 mmhgBerat Badan : 63KgTinggi Badan : 158 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Lia Chusanti,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Sidoarjo,01-10-1979Alamat : Graha Asri AN-11 Sukodono,SidoarjoPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/80 mmhgBerat Badan : 63 KgTinggi Badan : 160 cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Lusiati,S Kep,NsJenis Kelamin : PerempuanTTL : Malang,26-10-1975Alamat : Jln,Ciliwung 1/21-A MalangPendidikan : SI Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70 mmhgBerat Badan : 64KgTinggi Badan : 158cm Visus : ODS:S-0,75

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mahyuni Eko Sulistyanto,S Kep,NsJenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Lamongan,28-06-1982Alamat : Ds ngambeg rt08/rw01 pucuk LamonganPendidikan : SI Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 120/80 mmhgBerat Badan : 70 KgTinggi Badan : 174cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mas’udah,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Surabaya,17-10-1975Alamat : Bronggalan Sawah 4A No.59, SurabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70 mmhgBerat Badan : 47 KgTinggi Badan : 155cm Visus : ODS:S-3.50

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mardliyah Hayati,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Surabaya,13-04-1982Alamat : Jln Jend A.Yani 249,surabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi :110/70 mmhgBerat Badan : 74KgTinggi Badan : 158 cm Visus : ODS: S-5,00

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MartinaLestari,Amd KepJenis Kelamin : PerempuanTTL : Surabaya,23-03-1987Alamat : Ngaglik DKA No.98,SurabayaPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70 mmhgBerat Badan : 62KgTinggi Badan : 170 cm Visus : ODS:S-0,75

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Moc.Choirul Huda ,S Kep,NsJenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Gresik,29-06-1981Alamat : Jln.Tambak Langgon 98,SurabayaPendidikan : SI Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 62KgTinggi Badan : 170cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mohamad Sholahudin,Amd KepJenis Kelamin : Laki-lakiTTL : Banyuwangi,30-10-1973Alamat : Sido Rukun Rt01/rw01Buluagung Siliagung BanyuwangiPendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : 110/70mmhgBerat Badan : 70 KgTinggi Badan : 170cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Jl. Menur No.120.Telp. 5021635-5021637 Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812 / / 305 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Rike Sovia MatulessyN.I.P : 19700910 201001 2 005

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ,Amd KepJenis Kelamin : TTL : Alamat : Pendidikan : DIII Keperawatan

Pada pemeriksaan fisik tanggal 09 September 2014 Tidak ditemukan kelainan serta tidak buta warna dengan hasil sebagai berikut :

Tensi : mmhgBerat Badan : KgTinggi Badan : cm Visus : Normal

Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan Pengurusan Surat Izin Kerja (SIK)

Surabaya, 11 September 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Rike Sovia Matulessy Nip: 19700910 201001 2 005