PEMERINTAH KOTA SURAKARTASEKRETARIAT DAERAH

Jalan Jendral Sudirman No. 2 Telp. (0271) 642020 Telex. 625252 Fax. (0271) 644308E-mail: setda@surakarta.go.id

SURAKARTA 57111

PENGUMUMANNOMOR: 800/0^(3TAHUN 2019

TENTANGPENGGANTIAN KELULUSAN FORMASI DOKTER UMUM DARI HASIL INTEGRASI

NILAI SELEKSI KOMPETENSI DASAR DAN NILAI SELEKSI KOMPETENSI BIDANG CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

TAHUN 2018

I. DASAR:1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 37 Tahun 2018 Tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2018 Tentang Optimalisasi Pemenuhan Kebutuhan/Formasi Pegawai Negeri Sipil Dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;

3. Peraturah Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil

4. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Panitia Seleksi Nasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 tanggal 26 Desember 2018 Nomor K26- 30/B6476/XII/18.01 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Surakarta Tahun 2018.

5. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Panitia Seleksi Nasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 tanggal 29 Januari 2019 Nomor K26-30/B6476/XI1/18.02 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Surakarta Tahun 2018.

II. PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI SEBAGAI PENGGANTI PESERTAYANG MENGUNDURKAN DIRI :

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Panitia SeleksiNasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 tanggal 29 Januari 2019 Nomor K26-30/B6476/XI1/18.02 perihal sebagaimana dimaksud dalam dasar pengumuman, bersama inidisampaikan hal-hal sebagai berikut:1. Berdasarkan hasil integrasi nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kota Surakarta Tahun

2018, bahwa peserta seleksi Calon PNS di Lingkungan Pemerintah Kota Surakarta yang dinyatakan “LULUS” adalah sejumlah 444 peserta dengan rincian sebagai berikut:

Tenaga Guru : 224 formasi Tenaga Kesehatan : 179 formasi Tenaga Teknis : 41 formasi

2. Berdasarkan hasil integrasi sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, Pemerintah Kota Surakarta telah menetapkan dan mengumumkan kelulusan kepada peserta seleksi Calon PNS pada tanggal 28 Desember 2018.

3. Pelaksanaan registrasi dan pemberkasan usulan penetapan NIP bagi peserta Calon PNS dilaksanakan selama 4 (empat) hari kerja pada tanggal 10 s/d 15 Januari 2019, dengan hasil peserta yang tidak hadir melaksanakan registrasi dan pemberkasan sejumlah 2 (dua) orang dari 444 (empat ratus empat puluh empat) orang.

1

4. Adapun alasan kedua peserta Calon PNS formasi dokter umum yang tidak hadir dalam melaksanakan registrasi dan pemberkasan dikarenakan mengundurkan diri (Surat Pernyataan), atas nama :1) . dr. Ginarsih Hutami Nomor Peserta Ujian 6476-923-0000016 untuk jenis formasi

Cumlaude dengan lokasi penempatan RSUD.2) . dr. Soraya Muchlisa Nomor Peserta Ujian 6476-123-0001888 untuk jenis formasi

umum dengan lokasi penempatan Puskesmas Gilingan.5. Sesuai ketentuan Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018

tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, pada lampiran tahapan pengangkatan dan masa percobaan menjadi calon PNS dijelaskan bahwa- Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan lulus dan diterima

kemudian mengundurkan diri, maka PPK segera melaporkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara dan atau Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian Negara dengan melampirkan surat pengunduran diri yang bersangkutan.

- Untuk menggantikan peserta seleksi yang mengundurkan diri, PPK mengambil nama peserta seleksi urutan selanjutnya dari peringkat tertinggi sesuai hasil integrasi nilai SKD dan SKB pada lowongan formasi jabatan dan ditetapkan dengan keputusan PPK yang dilaporkan secara tertulis kepada ketua panitia seleksi nasional pengadaan PNS serta diumumkan kepada masyarakat.

6. Berdasarkan ketentuan dimaksud pada angka 5 (lima), maka dengan ini menetapkan peserta dari urutan rangking terbaik dibawahnya pada jenis formasi cumlaude pada lokasi penempatan yang sama serta urutan rangking terbaik dibawahnya pada jenis formasi umum pada lokasi penempatan yang berbeda untuk menggantikan peserta calon PNS yang mengundurkan diri.

7. Daftar Nama Kelulusan dari Hasil Integrasi Nilai Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan Nilai Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Calon PNS di lingkungan Pemerintah Kota Surakarta dapat di lihat melalui situs ; www.surakarta.go.id dan www. bkd.surakarta. go. id

III. PERSYARATAN PEMBERKASAN1. Registrasi:

Peserta yang dinyatakan lulus seleksi sebagaimana tersebut dalam lampiran pengumuman diwajibkan hadir secara pribadi (tidak boleh diwakilkan) untuk melaksanakan registrasi dan pengarahan pemberkasan usul penetapan NIP pada Hari Rabu 6 Februari 2019.

2. Persyaratan Pemberkasan usul penetapan NIPPemberkasan CPNS guna pengajuan Usul Penetapan NIP untuk diangkat menjadi calon PNS wajib memperhatikan dan membawa dokumen sebagai berikut:1) Membuat Surat lamaran dengan perihal untuk pengangkatan CPNSD Kota Surakarta

kepada Walikota Surakarta, dengan tanggal lamaran 08 Februari 2019 (ASLI tulis tangan sendiri diatas kertas folio bergaris dengan tinta hitam dan bermaterai Rp. 6.000,-), rangkap 2 (dua) lembar, (contoh lamaran terlampir)

2) Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, rangkap 2 (dua) lembar, (tanda tangan harus asli dan di stempel asli bukan stempel/scan). Pejabat yang berwenang melegalisasi ijazah terlampir.

2

3) Pelamar Jabatan Tenaga Kesehatan wajib melampirkan foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)/Surat Ijin Perawat (SIP)/Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku serta dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.

4) Peserta seleksi yang dinyatakan lulus seleksi melengkapi Daftar Riwayat Hidup di website https://sscn.bkn.go.id yang ditentukan oleh panitia seleksi nasional pengadaan PNS.Daftar riwayat hidup yang ditandatangani oleh peserta dan bermeterai, yang formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id; tertulis dengan tanggal 08 Februari 2019

5) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat, dan fotocopy legalisir sebanyak 1 (satu) lembar. (Keterangan keperluan : Untuk pengangkatan menjadi CPNSD Kota Surakarta).

6) Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah, dan fotocopy dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar. (Keterangan keperluan : Untuk pengangkatan menjadi CPNSD Kota Surakarta) tertulis dengan tanggal 08 Februari 2019

7) Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / tidak menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud, dan fotocopy di legalisir sebanyak 1 (satu) lembar, tertulis dengan tanggal 08 Februari 2019

8) Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Surakarta dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. (ASLI ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital dan tinta hitam serta bermaterai Rp. 6.000,-) rangkap 2 (dua) lembar, tertulis dengan tanggal 08 Februari 2019. Format surat pernyataan terlampir.

9) Surat pernyataan tentang:a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat

c. Sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

d. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; danf. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah,Surat pernyataan tertulis dengan tanggal 08 Februari 2019, Formulir surat pernyataan terlampir

10) Fotokopi bukti pengalaman kerja yang sah dan dilegalisir bagi peserta seleksi yang memiliki pengalaman kerja;

3

IV. KETENTUAN LAIN - LAIN:1. Pada saat melaksanakan pemberkasan Peserta Calon PNS diwajibkan :

a. Selain berkas yang telah dipersyaratkan juga membawa Dokumen Asli untuk ditunjukan pada saat pemberkasan CPNS

b. Membawa KTP asli yang masih berlaku atau Asli Surat Keterangan sudah perekaman e-KTP;

c. Membawa asli Kartu Peserta Ujian Calon PNS Tahun 2018 yang telah dicetak oleh masing-masing pelamar;

d. Berpakaian Kemeja Putih, bawah hitam (bukan jeans) dan bersepatu pantofel2. Seluruh proses pengadaan CPNS mulai dari proses pendaftaran/pelamaran, seleksi,

penentuan kelulusan sampai dengan penetapan NIP tidak dipungut biaya.3. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang dapat diusulkan

proses penetapan Nomor Induk pegawai (NIP) dan memperoleh Surat Keputusan4. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi diketahui memberikan

keterangan atau dokumen yang tidak benar/palsu, Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan

5. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu gugat.6. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Bidang Pengadaan, Pemberhentian dan

Informasi pada Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Surakarta, Komplek BalaikotaTelp (0271) 642020 ext 468, 467.

7. Masing-masing berkas asli disusun berdasarkan urutan tersebut di atas dan dimasukkan dalam stofmap. Berkas-berkas tersebut di atas (1 rangkap) yang Asli dan yang bermaterai Rp. 6.000,- dalam stofmap I. sedangkan 1 rangkap lainnya ( legalisir / tidak bermaterai ) disusun dalam stofmap II.- Tenaga Kesehatan : Stofmap berwarna Kuning

8. Segala sesuatu yang terkait dengan Pengadaan Calon PNS dilingkungan Pemerintah Kota Surakarta formasi Tahun 2018 dapat dilihat melalui situs www.surakarta.ao.id dan www.bkd.surakarta.ao.id

Demikian Pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di SURAKARTA Pada tanggal 4 Februari 2019

a.n WALIKOTA SURAKARTA Pj. SEKRETARIS DAERAH

INSPEKTURjgungjawab Seleksi CPNSD

lun 2018

SH, MH Utama Muda

T9600101 198603 1 049Tembusan :Yth. Walikota Surakarta sebagai laporan

4

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI OTENTIFIKASI/MENGESAHKAN

FOTO COPY IJASAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI AKADEMIK

NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

1 SLTP dan SLTA Negeri Kepala Sekolah

2 SLTP dan SLTA Swasta Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-masing sekolah asal

3 SPG/SGO Negeri dan Swasta

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota masing-masing sekolah asal

4 Dipl. II PGSD Negeri / Dipl. II PGSD Swasta

Dekan Fakultas Ilmu Pendidikan (FIP) atau FKIP LPTK, Pembantu Dekan Bidang Akademik

5 Akademi/Politeknik, Dipl. II Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik/ Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

6 Perguruan Tinggi Negeri / Perguruan Tinggi Swasta yang telah mempunyai ijin penyelenggaraan dari Mendiknas

Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik / Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik

5

Contoh:SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN 2018

LampiranPerihal

.................... , 8 Februari 2019Kepada Yth. :

......... LembarPermohonan Pengangkatan WALIKOTA SURAKARTAMenjadi CPNS Pemerintah Kota di _Surakarta Tahun 2018 SURAKARTA

Memperhatikan Pengumuman Penetapan Kelulusan Hasil IntegrasiNilai SKD dan Nilai SKB CPNS Pemerintah Kota Surakarta nomor....tanggal4 Februari 2019 tentang Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2018, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah in i:Nama : (nama lengkap dan gelar)Tempat tanggal lahir Alamat lengkap Pendidikan No. Pendaftaran No HP/Telp.Alamat e-mail

Mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi CPNS Pemerintah Kota Surakarta Formasi Tahun 2018, untuk Kualifikasi Pendidikan .... dengan formasi jabatan ....

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas- berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Seleksi CPNS Pemerintah Kota Surakarta, yang terdiri:1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip nilai2. Asli dan Fotocopy SKCK3. Asli dan Fotocopy Surat keterangan dokter yang menerangkan

jenis/tingkat disabilitasnya4. d s t.....5. d s t....

Demikian untuk menjadikan maklum.

Hormat kami,

Meterai 6.000,- nama lengkap dan gelar

6

ContohSURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :Nama : (nama lengkap dan gelar)Tempat,Tanggal Lahir :Pendidikan :Alamat :Nama Jabatan :

Menyatakan bahwa saya :1. Bersedia ditempatkan pada semua SKPD/UPT Pemerintah Kota Surakarta;2. Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Surakarta dan tidak mengajukan

pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kabupaten /Kota...... , 08 Februari 2019

Catatan '. Materai i"tH *\*) Ditandatangani Rp- 6.000,-

Nama Lengkap dan gelar

Materai j i j Rp. 6.000,-

7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah in i:

Nama : (nama lengkap dan gelar)Tempat, tanggal lahir ..............................................................................................

Agama : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai

pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kabupaten /Kota...... , 8 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000,-

(nama lengkap dan gelar)

8