pemerintah kabupaten badung dinas pendapatan daerah ... peraturan... · tentang : tata cara...

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 85 TAHUN 2012

TANGGAL : 27 NOPEMBER 2012

TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK MINERAL

BUKAN LOGAM DAN BATUAN.

FORMULIR PENDAFTARAN

BUPATI BADUNG,

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Nomor Formulir :

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH

BADAN / PEMILIK USAHA

Kepada :

Yth. ………………………………………

………………………………………

………………………………………

di –

……………………….

DATA WAJIB PAJAK DAERAH

1. Nama Usaha :

2. Nama Pemilik /Pengelola :

3. Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA

4. Alamat tempat tinggal :

- Jalan / No :

- RT / RW / RK :

- Kelurahan :

- Kecamatan :

- Kabupaten :

- Nomor telepon/fax/e-mail usaha :

- Nomor telepon/fax/e-mail pemilik :

- Kode Pos :

5. Tanda Bukti Diri : □ KTP □ PASPOR

6. No. dan Tgl Tanda Bukti Diri :

7. Surat Izin lain yang dimiliki (Photo Copy Surat Izin harap dilampirkan)

- Surat Izin ........................ No. ................................ Tgl ................................

- Surat Izin ........................ No. ................................ Tgl ................................

- Surat Izin ........................ No. ................................ Tgl ................................

8. Jenis Pajak : MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

Mangupura, …............... Tahun .................

Pemohon

Tanda Tangan

Nama Jelas

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS PENDAPATAN DAERAH/PASEDAHAN AGUNG

PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA

JL. RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI TELEPON (0361) 410370, FAX. 410894

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG



TENTANG : TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK MINERASL


NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH

BUPATI BADUNG,


KARTU PENGENAL NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH (NPWPD)

No. ............................. Tahun ......................

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :

PERHATIAN :

1. Kartu NPWPD ini harap disimpan dengan baik, apabila hilang agar segera melapor ke Dinas Pendapatan

Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung.

2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan membayar pajak berikutnya, atau melakukan transaksi

dan berhubungan dengan Instansi-instansi dalam Daerah Kabupaten Badung.

3. Dalam Wajib Pajak pindah domisili ke Kabupaten/Kota diluar Kabupaten Badung supaya melaporkan



PUSAT PEMERINTAHAN MANGUPRAJA MANDALA JL. RAYA SEMPIDI MENGWI – BADUNG BALI TELEPON (0361) 410370, FAX. 410894

Mangupura, ………….............. Tahun ………...

a.n. Bupati Badung

Kepala Dinas Pendapatan Daerah/

Sedahan Agung Kabupaten Badung,

NIP.

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT TEGURAN UNTUK MENYAMPAIKAN SPTPD

BUPATI BADUNG,


Nomor : ............, ...........Tahun. ....

Lampiran : Kepada :

Perihal : Pemberitahuan/Teguran Yth. Manajemen ....................

NPWPD :

Alamat :

Telp.

di –

........................

Sesuai dengan Ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Badung Nomor ........... Tahun ........

Tentang Pajak .............., maka kami memberitahukan kepada Wajib Pajak agar menyampaikan

SPTPD beserta data pendukung yang benar dan lengkap serta melakukan pembayaran Pajak

berdasarkan SPTPD paling lambat ........ (............) hari setelah berakhirnya masa pajak.

Berdasarkan hal tersebut diatas, diberitahukan kepada saudara agar segera menyampaikan

SPTPD beserta data pendukung yang lengkap dan benar untuk bulan ............. tahun ........... paling

lambat tanggal ........ (............) bulan ............. tahun ...........

Apabila SPTPD tidak disampaikan dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud diatas, Wajib

Pajak akan dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung

dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat)

bulan dihitung sejak saat terutangnya Pajak.

Apabila kewajiban mengisi SPTPD tidak dipenuhi, Pajak yang terutang dihitung secara

Jabatan dan dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari

Pokok Pajak ditambah sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung

dari pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat)

bulan dihitung sejak saat terutangnya Pajak.

Apabila Wajib Pajak sudah memenuhi kewajiban Perpajakan sebagaimana dimaksud diatas,

maka Surat ini dapat diabaikan.

Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



NIP.





LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

TAHUN

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

MASA : …………………………………………………

Kepada :

Yth. ………………………………………

………………………………………

………………………………………

di –

……………………….

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari

tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak

2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada

Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung paling lambat 15 (lima belas) hari setelah

berakhirnya masa Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan.

3. Apabila kewajiban pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan

dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok pajak ditambah

bunga sebesar 2% (dua persen).

NPWPD :

JENIS USAHA :

NAMA PEMILIK/PENGELOLA :

ALAMAT USAHA : PEMILIK :

TELEPON/FAX/E-MAIL USAHA : PEMILIK :

PELAKSANAAN PEMBUKUAN : □ MANUAL □ KOMPUTER

A. Dasar Pengenaan Pajak : Rp.

B. Pajak terutang (Tarif Pajak 25 % x A) : Rp.

C. Pajak yang harus dibayar : Rp.

D. Pajak yang telah dibayar : Rp.

E. Pajak yang kurang/lebih bayar : Rp.

Mangupura, ………….............. Tahun ………...

PEMILIK/PENGELOLA

…………………………………………...

-1-









-2-

BUPATI BADUNG,


DASAR PENGENAAN PAJAK

BULAN : ………………….. TAHUN : ………

1 2 3 4 5

NO. JENIS MINERAL BUKAN LOGAM

DAN BATUAN

VOLUME NILAI PASAR ATAU

HARGA STANDAR/m3

DPP

5 = ( 3 x 4)

1 m3 Rp. Rp.

2 m3 Rp. Rp.

3 m3 Rp. Rp.

4 m3 Rp. Rp.

5 m3 Rp. Rp.

6 m3 Rp. Rp.

7 m3 Rp. Rp.

8 m3 Rp. Rp.

JUMLAH m3 Rp. Rp.

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA

DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS :

TANDA TANGAN :

MENGETAHUI,

SETELAH DIPERIKSA OLEH

KEPALA BIDANG ………………..

NIP.

-2-

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BADUNG





A. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR

NO URUT

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR (SKPDKB)

MASA : ………………………………………………… TAHUN :

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :


TANGGAL JATUH TEMPO :

I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor ............. Tahun .......... tentang Pajak .............. telah dilakukan

Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak.

II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar

adalah sebagai berikut:

1. Dasar Pengenaan Pajak Rp.

2. Pajak yang terutang Rp.

3. Kredit Pajak :

a. Kompensasi kelebihan pembayaran Rp.

b. Setoran yang dilakukan Rp.

c. Lain-lain Rp.

d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c) Rp.

4. Jumlah kekurangan pembayaran Pokok Pajak (2 – 3d) Rp.

5. Sanksi administratif

a. Bunga Rp.

b. Kenaikan Rp.

c. Jumlah sanksi administratif (a + b) Rp.

6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp.

Dengan huruf :

PERHATIAN :

1. Pembayaran atas pajak terutang dilakukan pada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan

Agung Kabupaten Badung dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2. SKPDKB dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat.

3. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak

SKPDKB ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan.

Mangupura, ...................... Tahun .........

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/


Kepala Bidang ............. ,

NIP.









-2-

B. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN

NO URUT

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN

(SKPDKBT)

MASA : ………………………………………………… TAHUN :

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :



I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor .......... Tahun ........... tentang Pajak .................. telah dilakukan

Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak dan telah ditemukan data

baru/atau data yang semula belum terungkap.

II. Dari data baru/atau data yang semula belum terungkap, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar




3. Kredit Pajak :



c. Lain-lain Rp.

d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c) Rp.

4. Jumlah kekurangan pembayaran Pokok Pajak (2 – 3d) Rp.


a. Bunga Rp.

b. Kenaikan Rp.


6. Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp.

Dengan huruf :

PERHATIAN :



2. SKPDKBT dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat.

3. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak

SKPDKBT ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan.

Mangupura, ...................... Tahun .........




NIP.









-3-

C. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL

BUPATI BADUNG,


NO URUT

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL (SKPDN)

MASA : ………………………………………………… TAHUN :

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :



I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung .......... Tahun ........... tentang Pajak .................. telah dilakukan

Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak.

II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar




3. Kredit Pajak :



c. Lain-lain Rp.

d. SPTPD (Pokok) Rp.

e. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b + c + d) Rp.

4. Jumlah yang masih harus dibayar (2 – 3e) Rp. NIHIL

Mangupura, ...................... Tahun .........




NIP.









LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

BUPATI BADUNG,


NO URUT

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD)

MASA : ………………………………………………… TAHUN :

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :



I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung .......... Tahun ........... tentang Pajak .................. telah dilakukan

Penelitian dan/atau Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak.

II. Dari Penelitian dan/atau Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih

harus dibayar adalah sebagai berikut:

1. Pajak yang kurang dibayar Rp.

2. Sanksi administratif :

a. Bunga Rp.

3. Jumlah yang masih harus dibayar (1 + 2a) Rp.

Dengan huruf :

PERHATIAN :



2. STPD dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau cap/tanda tangan Pejabat.

3. Apabila STPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak STPD ini

diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan.

Mangupura, ...................... Tahun .........




NIP.









LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT SETORAN PAJAK DAERAH

BUPATI BADUNG,


SURAT SETORAN PAJAK DAERAH (SSPD)

Nomor :

Jenis Pajak :

Nama Usaha/Perusahaan :

Alamat :

NPWPD :

Menyetor Berdasarkan 1)

: SPTPD SK Pembetulan

SKPDKB SK Keberatan

SKPDKBT Lain-lain

STPD

Uang sebesar : Rp.

Dengan huruf :

Guna Pembayaran : Masa Pajak .......................... Tahun ....................

Jenis Pembayaran : (Tunai / Cek / BG / Transfer) 2)

No. Cek/BG : ......................................

Tgl. Cek/BG/Transfer : ......................................

1)

Beri tanda X pada kotak 2)

Coret yang tidak perlu

SSPD ini berlaku setelah Cek/BG dapat dicairkan





Mangupura, ……………………… Tahun …..

KASIR PENERIMA,

NIP.

Lembar 1 : untuk Pemohon/Penyetor

Lembar 2 : untuk BKP

Lembar 3 : untuk Bidang Pembukuan dan Pelaporan

Lembar 4 : untuk Arsip

PENYETOR,

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI BADUNG





A. SURAT PERMOHONAN ANGSURAN

............, ...........Tahun ......

Kepada :

Perihal : Permohonan Angsuran Yth. Bupati Badung

Pajak ............................. up.Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di –

Mangupura

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik/Pengelola : ...............................................................................................................

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama Usaha/Perusahaan : ...............................................................................................................

NPWPD :

Alamat : .......................................................................... Telp............................

Mengakui masih mempunyai utang pajak atas SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat Keputusan Pembetulan/Surat

Keputusan Keberatan/Putusan Banding*)

No. ................ bulan .................... tahun ...............

Jumlah : Rp.

Dengan huruf :

Dengan ini saya mengajukan permohonan agar kiranya utang pajak tersebut diatas dapat disetor dengan cara

angsuran sebanyak ..... (..............) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling

lambat tanggal ..............

Rincian Anggaran

TANGGAL PENYETORAN JUMLAH ANGSURAN

Tgl. ....................................... Rp. .......................................

Tgl. ....................................... Rp. .......................................

Tgl. ....................................... Rp. .......................................

Tgl. ....................................... Rp. .......................................

Alasan pengajuan permohonan Angsuran ini :

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima

a.n. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Hormat Saya,

Sedahan Agung Kabupaten Badung, Pemohon

Kepala Bidang .........,

………………………………………. ……………………………………….

NIP. *)


-2-

B. SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

BUPATI BADUNG,


............, ...........Tahun ..... Kepada :

Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran Yth. Bupati Badung

Pajak ..................................................... up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di –

Mangupura

Dengan hormat,



Alamat : ......................................................................... Telp.............................


Nama Usaha/Perusahaan : ...................................................................................... .........................

NPWPD :

Alamat : .......................................................................... Telp............................

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat

Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan Keberatan/Putusan Banding *)

No. ........... bulan .............. tahun ...............

Yang akan jatuh tempo pada tanggal ................... agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat diperpanjang/ditunda

hingga tanggal ....................

Alasan pengajuan permohonan Angsuran ini :

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima



Kepala Bidang ..............,

………………………………………. ……………………………………….

NIP. *)


LAMPIRAN IX PERATURAN BUPATI BADUNG





A. SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

SURAT PERJANJIAN ANGSURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : .......................................................................... Telp............................

1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran utang pajak pada tanggal

........... sebanyak ........ (........) kali angsuran. Terhadap Surat Ketetapan Pajak yang telah diterima :

a. SKPDKB No. ..................... tgl. ............................... Rp. .......................................

b. SKPDKBT No. .................. tgl. ................................ Rp. .......................................

c. STPD No. .......................... tgl. ................................ Rp. .......................................

d. .......................................... tgl. ................................ Rp. .......................................

e. ......................................... tgl. ................................ Rp. .......................................

f. ......................................... tgl. ................................ Rp. .......................................

Rp. .......................................

Pembayaran Angsuran Angsuran Biaya Adm./ Jml. Angsuran

Pokok bunga

a. Tgl. .................. Angsuran ke I Rp. ............ Rp. ............ Rp. ............

b. Tgl. .................. Angsuran ke II Rp. ............ Rp. ............ Rp. ............

c. Tgl. .................. Angsuran ke III Rp. ............ Rp. ............ Rp. ............

d. Tgl. .................. Angsuran ke IV Rp. ............ Rp. ............ Rp. ............

Rp. ............ Rp. ............ Rp. ............

2. Jika pernyataan pembayaran pada angka 1 (satu) diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan

Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Tanda Terima



Kepala Bidang .............,

………………………………………. ……………………………………….

NIP.





-2-

B. SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemilik / Pengelola : ...............................................................................................................

Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : .......................................................................... Telp............................

1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran utang pajak pada tanggal

................... terhadap SKPDKB/SKPDKBT/STPD/Surat Keputusan Pembetulan/Surat Keputusan

Keberatan/Putusan Banding *)

Nomor .................. Jatuh tempo tanggal .......................................

2. Berdasarkan permohonan diatas maka telah disepakati bahwa pembayaran atas utang pajak diatas ditunda

pembayarannya sampai dengan tanggal ........................................

3. Jika pernyataan pembayaran pada angka 2 (dua) diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan

Surat Paksa, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.

Tanda Terima



Kepala Bidang ………………,

………………………………………. ……………………………………….

NIP. *)






-3-

C. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN/ PENUNDAAN

PEMBAYARAN

BUPATI BADUNG,


Kepada :

Yth. Bapak/Ibu/Sdr.

di –

........................

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN /

PENUNDAAN PEMBAYARAN *)

Nomor : ...........................................

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan

Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal ........................ Nomor. .......................... dengan sangat

menyesal tidak dapat kami penuhi.

Demikian agar Saudara maklum adanya.

Mangupura, ……....... Tahun ………...



NIP.

*)






LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT TEGURAN

BUPATI BADUNG,


............, ...........Tahun . ....

Kepada :

Yth. Bapak/Ibu/Sdr.

di –

........................

SURAT TEGURAN Nomor :


NPWPD :

Alamat : ...............................................................................................................

Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak Mineral Bukan Logam dan

Batuan sebagai berikut :

Jenis Pajak

Tahun

Nomor dan Tanggal SKPDKB/

SKPDKBT/STPD/SK Keberatan/

SK Pembetulan/Putusan Banding *)

Tanggal

Jatuh Tempo

Jumlah

Tunggakan

Rp.

Jumlah

Dengan huruf : (............................................................................................................................ ........................)

Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah

Tunggakan dalam waktu 7 (tujuh ) hari kerja setelah tanggal Surat Teguran ini.

Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut diatas, diminta agar Saudara segera melaporkan kepada

Bidang Penagihan Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung.

PERHATIAN

PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7

(TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT

TEGURAN INI, SESUDAH BATAS WAKTU ITU

TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN

DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA

Mangupura, ………………… Tahun …..



NIP.

*)






LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI BADUNG





PERMOHONAN PENGURANGAN ATAU PENGHAPUSAN SANKSI ADMINISTRATIF

DAN PENGURANGAN ATAU PEMBATALAN KETETAPAN PAJAK

BUPATI BADUNG,


............, ...........Tahun . .... Nomor : Kepada :

Lampiran : Yth. Bupati Badung

Perihal : Permohonan Pengurangan up.Kepala Dinas Pendapatan Daerah/

atau Penghapusan Sanksi Sedahan Agung Kabupaten Badung

Administratif / di –

Permohonan Pengurangan Mangupura

atau Pembatalan Ketetapan Pajak *)

Dengan hormat,



Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Dengan ini mengajukan permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administratif / permohonan

pengurangan atau pembatalan ketetapan pajak *)

atas SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPDLB *)

No. .................

bulan .......................... tahun ...............

Jumlah : Rp.

Dengan huruf :

Dengan alasan : ........................................................................................................................... ...............................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat agar dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Pemohon

………………………………………. *)


LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI BADUNG





PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK

BUPATI BADUNG,


............, ...........Tahun . .... Nomor : Kepada :


Perihal : Permohonan Pengembalian up.Kepala Dinas Pendapatan Daerah/

Kelebihan Pembayaran Pajak Sedahan Agung Kabupaten Badung di –

Mangupura

Dengan hormat,



Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Sesuai dengan SK Keberatan/Putusan Banding/Kelebihan Pembayaran atas SPTPD *)

No. .................................

bulan ....................... tahun ................

Dengan ini mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran pajak.

Jumlah : Rp.

Dengan huruf :

Dengan alasan : ........................................................................................................................... ...............................

............................................................................................................................. .............................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat agar dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Pemohon

……………………………………….

*)


LAMPIRAN XIII PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR

BUPATI BADUNG,


NO URUT

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR (SKDPLB)

MASA : ………………………………………………… TAHUN :

NAMA :

ALAMAT :

NPWPD :



I. Berdasarkan Perda Kabupaten Badung Nomor ........ Tahun ........ tentang Pajak ........................ telah

dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak.

II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah lebih bayar yang seharusnya

tidak terutang adalah sebagai berikut:



3. Kredit Pajak :

a. Setoran yang dilakukan Rp.

b. Lain-lain Rp.

c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang

akan datang/utang pajak Rp.

d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a + b – c) Rp.

4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Pajak (3d – 2) Rp.


a. Bunga Rp.

b. Kenaikan Rp.


6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terutang (4 + 5c) Rp.

Dengan huruf :

PERHATIAN :

Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat Perintah

Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP).

Mangupura, ...................... Tahun .........




NIP.









LAMPIRAN XIV PERATURAN BUPATI BADUNG





A. PROGRAM PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

PROGRAM PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH NAMA WP :

NPWPD :

No. Program Pemeriksaan Tujuan Pemeriksaan Sasaran Pemeriksaan

B. KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (KKPD)

KERTAS KERJA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

(KKPD)

NO. KKPD : TGL. PEMERIKSAAN :

NAMA WAJIB PAJAK : JENIS USAHA :

NPWPD : PERIODE PAJAK :

ALAMAT : TAHUN :

NO. URAIAN DASAR PENGENAAN

PAJAK DAERAH (DPPD)

TARIF

PAJAK

UTANG

PAJAK DAERAH

KETERANGAN

Tanggal :

Tanggal :

Dibuat Oleh:

Diperiksa Oleh :

1.

2.

3.

-2-

C. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH (LHPPD)

LAPORAN PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

(LHPPD)

NAMA WAJIB PAJAK : JENIS USAHA :

NPWPD : PERIODE PAJAK :

ALAMAT : TAHUN :

TGL. PEMERIKSAAN :

NO. URAIAN PENDAPAT KOREKSI KETERANGAN

WAJIB PAJAK FISKUS LEBIH KURANG

NILAI PAJAK

PERIODE :

SKPD PERIODE SEBELUMNYA :

KESIMPULAN :

Tanggal : Mengetahui/Menyetujui Tanggal :

Dibuat Oleh: Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Diperiksa Oleh :

1. Sedahan Agung Kabupaten Badung

2.

3. .................................

D. REKAPITULASI SPTPD

REKAPITULASI SPTPD

NAMA WAJIB PAJAK :

NPWPD :

NO.

MASA PAJAK

PERINCIAN PENJUALAN

TOTAL

SERVICE

DPP

PAJAK

WAKTU

PENYAMPAIAN

KAMAR

MAK/MIN

TELEPON

LAUNDRY

HIBURAN

LAIN-LAIN

Tanggal : Mengetahui/Menyetujui Tanggal :

Dibuat Oleh: Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Diperiksa Oleh :

1. Sedahan Agung Kabupaten Badung

2.

3. .................................

-3-

E. REKAPITULASI SSPD

REKAPITULASI SSPD

NAMA WAJIB PAJAK :

NPWPD :

NO. MASA PAJAK NILAI SSPD

(RP) WAKTU PENYETORAN KETERANGAN

F. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

BUPATI BADUNG,


BERITA ACARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

Pada hari ini .................. tanggal ............... bulan ............... tahun .................. pemeriksa Pajak Daerah Dinas

Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung, telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama Wajib Pajak :

NPWPD :

Alamat :

Sesuai dengan Laporan Hasil Pemeriksaan Pajak Daerah (LHPPD), besarnya Pajak terutang periode .............

Tahun ........... sebesar Rp. ........................................... (terbilang ........................................... ......................................

..............................................................................................................).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wajib Pajak Daerah Pemeriksa Pajak Daerah

(....................................) Saksi-saksi (........................................)

(....................................) (........................................)





LAMPIRAN XV PERATURAN BUPATI BADUNG





SURAT KEBERATAN

BUPATI BADUNG,


............, ...........Tahun . ....

Nomor : Kepada :


Perihal : Permohonan Keberatan up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah/ Sedahan Agung Kabupaten Badung di –

Mangupura

Dengan hormat,



Alamat : ......................................................................... Telp.............................


Nama Usaha/Perusahaan : ..................................................................................... ..........................

NPWPD :

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Dengan ini mengajukan Surat Permohonan Keberatan atas Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan berkaitan

dengan SKPDKB/SKPDKBT/SKPDLB/SKPDN *)

Nomor .................................. Tahun ............

Jumlah : Rp.

Dengan huruf :

Dengan alasan : ..........................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .............................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Demikian permohonan ini dibuat agar kiranya dapat disetujui, atas pertimbangannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Pemohon

……………………………………….

*)


LAMPIRAN XVI PERATURAN BUPATI BADUNG





LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KEBERATAN

BUPATI BADUNG,


LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

Nomor :

Berdasarkan Surat Permohonan Keberatan dari Wajib Pajak Nomor ..................... Tanggal ................... Telah

melakukan Penelitian/Pemeriksaan terhadap Wajib Pajak :

Nama Pemilik/Pengelola : ....................................................................................................... ........

Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Dengan hasil sebagai berikut :

1. ..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

3. ..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

4. ..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Mangupura, ………………. Tahun …..

Kepala Seksi ……………….., Kepala Bidang …………,

………………………………………. ……………………………………….

NIP.





LAMPIRAN XVII PERATURAN BUPATI BADUNG





BERITA ACARA RAPAT KEBERATAN

BUPATI BADUNG,


BERITA ACARA RAPAT

TIM PERMOHONAN KEBERATAN

Nomor :

Pada hari ini .................. tanggal ........ bulan .......... tahun .............. Tim Pemeriksa Permohonan Keberatan Pajak

Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan Agung Kabupaten Badung telah melakukan pembahasan Permohonan

Keberatan Pajak atas data pendukung SKPDKB/SKPDKBT/SKPDLB/SKPDN *)

Nomor ..................................

Tahun ...............

Berdasarkan Surat Permohonan Keberatan dari Wajib Pajak Nomor ..................... Tanggal ................... terhadap

Wajib Pajak :


Alamat : ......................................................................... Telp.............................



NPWPD :

Alamat : ......................................................................... Telp.............................

Dengan Kesimpulan sebagai berikut :

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Mangupura, ………………. Tahun …..

Pemilik/Pengelola, Kepala Bidang ……,

……………………… ……………………… ………………………

……………………… ……………………… *)






pemerintah kabupaten badung dinas pendapatan daerah ... peraturan... · tentang : tata cara...

Documents