IV. PEMERIKSAAN HEAD TO TOES

NO Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1.

2.

3.

4.

5.

Kepala /Rambut

Mata

Hidung

Mulut

Gigi

Telinga

Leher

Dada

Abdomen

Ekstremitas Atas

Bawah

Rambut tampak kering, kusut

Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.

Simetris, tidak ada sekret, tidak terdapat polip hidung, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 10 lpm.

Simetris, mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis.

Gigi klien tampak kotor, terdapat sisa makanan

Simetris, tidak terdapat serum.

Simetris, tidak terdapat kotoran pada lipatan leher, tidak tampak pembesaran kelenjar limpa, kelenja tyroid, kelenjar vena jugularis.

Simetris, tidak ada lesi, retraksi dada.

Simetris, tidak ada acites, udem dan lesi.

Tidak ada lesi dan udem, terdapat infus NS 20 tpm di sebelah kanan

Tidak tampak lesi dan udem.

Kulit tampak kering

Tidak terdapat nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada Nyeri tekan,tidak ada hepatomegaly

Tidak ada nyeri tekan

Tidak ada nyeri tekan

Turgor kulit

Terdapat suara dullness

Terdapat suara tympani

Terdapat suara vesikuler

Bising usus 16x/menit

6.

7.

Integumen

Genitalia

dan bersih, trdapat lesi di punggung.

Tidak terkaji

jelek, kembali > 3 detik

E. PENGKAJIAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal, 3 oktober 2012)

Nama Klien : Tn “A”

Umur : 33 tahun

Parameter Result Unit Normal Range

WBCRBCHGBHCTMCVMCH

MCHCRDWPLT

MPV

5,344,11

10,2030,0072,9024,9034,1016,7037,9010,09

Α 10^3/ µLΑ 10^3/ µL

g,dlgfLfL

g/dl%

Α 10^3/ µLfL

4.10-11.004.50-5.90

13.50-17.5041.00-83.00

80.00-100.0026.00-39.0031.00-36.0011.60-14.80

130.00-440.006.80-10.00

2. Pemeriksaan LED (tanggal, 4 oktober 20121)

Nama Klien : Tn “A”

Umur : 33 tahun

Parameter Hasil Nilai Rujukan MetodeLED I 5 0-2 WestergreenLED II 35 2-11 Westergreen

3. Pemeriksaan CD-4 (tanggal, 4 oktober 2012)

Nama Klien : Tn “A”

Umur : 33 tahun

NO Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan1. CD - 4 1 Cells / µl 410,00-1590,00

4. Therapy (tanggal, 4 oktober 2012)

O2 10 lpm (sungkup) IV NS 20 tpm Fluconazole 1 x 200 mg Ceftriaczole 3 x 960 mg Prednizole 2 x 40 mg Metilprednisolone 2 x 68,5 mg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1.

2.

3.

4.

DS : Klien mengeluh sesak nafas dan

batuk berdahak

DO : Klien tampak sesak Nafas dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan

ronchi

DS : Klien mengeluh sesak nafas dan

batuk berdahak

DO : Klien tampak sesak Nafas cepat dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan

ronchi

DS : -

DO : Turgor kulit kering Terdapat candidiasis di mukosa

mulut

DS : Klien mengatakan nafsu makan

berkurang

DO : Klien hanya menghabiskan

setengah dari porsi yang diberikan BB sebelum sakit 50 Kg, BB saat

sakit 45 Kg Klien tampak lemah

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Ketidakefektifan pola pernafasan

Resiko tinggi infeksi

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

B. RUMUSAN DIAGNOSA

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn “A”

Umur : 33 tahun

No. Rm : 01.12.89.69

Hari/tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional4/10/12 1. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil :1. Klien mampu

melakukan batuk efektif

2. Pernafasan klien normal 16-20 x/ menit

3. Tidak nampak pernafasan cuping hidung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan ketidakefektifan pola nafas teratasi dengan kriteria hasil :1. RR dalam rentang

normal 16-20 x/menit2. Tidak mengalami

sesak nafas3. Tidak nampak

pernafasan cuping hidung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :1. Tidak terdapat tanda-

tanda infeksi2. Tidak ada luka atau

eksudat3. TTV dalam rentang

normal

1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi, kecepatan, irama, dan penggunaan otot bantu pernafasan)

2. Ajarkan teknik batuk efektif

3. Kaji kemampuan mengeluarkan sekreterikan posisi fowler/semifowler

4. Kolaborasikan pemberian terapi

5. Kolaborasi pemberian terapi

1.identipikasi paktor penyebab2.atr posisi semi powler3.memberikan terapi o2 sesuai indikasi4.monitor ttv5.obserpasi suara utaama dan kedalaman pernapasan

1.monitor tanda2 infeksi baru2. gunakan tehnik aseptik dalam setiap

1.mnurunkan bunyi napas menunjiukkan ateloklerosis,ronchi menunjukkan akumu;asi sekret22.membantu membersihkan jalan napas3.pengeluaran akan sulit bila sekret kental4.posisi membantu memaksialkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas5.membantu proses penyembuhan

1.mengetahui faktor2 penyebab gangguan pernapasan untuk memudahkan intervensi selanjutnya2.meningkatkan ekspansi paru3.memenuhi kebutuhan o2 klien4.tolak ukur perkembangan klien5.mengetahui jika terjadi pernapsan abnormal