Download - Pemeriksaan Head to Toes
IV. PEMERIKSAAN HEAD TO TOES
NO Pemeriksaan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
1.
2.
3.
4.
5.
Kepala /Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Gigi
Telinga
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas Atas
Bawah
Rambut tampak kering, kusut
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
Simetris, tidak ada sekret, tidak terdapat polip hidung, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 10 lpm.
Simetris, mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis.
Gigi klien tampak kotor, terdapat sisa makanan
Simetris, tidak terdapat serum.
Simetris, tidak terdapat kotoran pada lipatan leher, tidak tampak pembesaran kelenjar limpa, kelenja tyroid, kelenjar vena jugularis.
Simetris, tidak ada lesi, retraksi dada.
Simetris, tidak ada acites, udem dan lesi.
Tidak ada lesi dan udem, terdapat infus NS 20 tpm di sebelah kanan
Tidak tampak lesi dan udem.
Kulit tampak kering
Tidak terdapat nyeri tekan
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada Nyeri tekan,tidak ada hepatomegaly
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri tekan
Turgor kulit
Terdapat suara dullness
Terdapat suara tympani
Terdapat suara vesikuler
Bising usus 16x/menit
6.
7.
Integumen
Genitalia
dan bersih, trdapat lesi di punggung.
Tidak terkaji
jelek, kembali > 3 detik
E. PENGKAJIAN PENUNJANG
I. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal, 3 oktober 2012)
Nama Klien : Tn “A”
Umur : 33 tahun
Parameter Result Unit Normal Range
WBCRBCHGBHCTMCVMCH
MCHCRDWPLT
MPV
5,344,11
10,2030,0072,9024,9034,1016,7037,9010,09
Α 10^3/ µLΑ 10^3/ µL
g,dlgfLfL
g/dl%
Α 10^3/ µLfL
4.10-11.004.50-5.90
13.50-17.5041.00-83.00
80.00-100.0026.00-39.0031.00-36.0011.60-14.80
130.00-440.006.80-10.00
2. Pemeriksaan LED (tanggal, 4 oktober 20121)
Nama Klien : Tn “A”
Umur : 33 tahun
Parameter Hasil Nilai Rujukan MetodeLED I 5 0-2 WestergreenLED II 35 2-11 Westergreen
3. Pemeriksaan CD-4 (tanggal, 4 oktober 2012)
Nama Klien : Tn “A”
Umur : 33 tahun
NO Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan1. CD - 4 1 Cells / µl 410,00-1590,00
4. Therapy (tanggal, 4 oktober 2012)
O2 10 lpm (sungkup) IV NS 20 tpm Fluconazole 1 x 200 mg Ceftriaczole 3 x 960 mg Prednizole 2 x 40 mg Metilprednisolone 2 x 68,5 mg
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1.
2.
3.
4.
DS : Klien mengeluh sesak nafas dan
batuk berdahak
DO : Klien tampak sesak Nafas dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan
ronchi
DS : Klien mengeluh sesak nafas dan
batuk berdahak
DO : Klien tampak sesak Nafas cepat dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan
ronchi
DS : -
DO : Turgor kulit kering Terdapat candidiasis di mukosa
mulut
DS : Klien mengatakan nafsu makan
berkurang
DO : Klien hanya menghabiskan
setengah dari porsi yang diberikan BB sebelum sakit 50 Kg, BB saat
sakit 45 Kg Klien tampak lemah
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Ketidakefektifan pola pernafasan
Resiko tinggi infeksi
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
B. RUMUSAN DIAGNOSA
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn “A”
Umur : 33 tahun
No. Rm : 01.12.89.69
Hari/tanggal Dx Tujuan Intervensi Rasional4/10/12 1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil :1. Klien mampu
melakukan batuk efektif
2. Pernafasan klien normal 16-20 x/ menit
3. Tidak nampak pernafasan cuping hidung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan ketidakefektifan pola nafas teratasi dengan kriteria hasil :1. RR dalam rentang
normal 16-20 x/menit2. Tidak mengalami
sesak nafas3. Tidak nampak
pernafasan cuping hidung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :1. Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi2. Tidak ada luka atau
eksudat3. TTV dalam rentang
normal
1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi, kecepatan, irama, dan penggunaan otot bantu pernafasan)
2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Kaji kemampuan mengeluarkan sekreterikan posisi fowler/semifowler
4. Kolaborasikan pemberian terapi
5. Kolaborasi pemberian terapi
1.identipikasi paktor penyebab2.atr posisi semi powler3.memberikan terapi o2 sesuai indikasi4.monitor ttv5.obserpasi suara utaama dan kedalaman pernapasan
1.monitor tanda2 infeksi baru2. gunakan tehnik aseptik dalam setiap
1.mnurunkan bunyi napas menunjiukkan ateloklerosis,ronchi menunjukkan akumu;asi sekret22.membantu membersihkan jalan napas3.pengeluaran akan sulit bila sekret kental4.posisi membantu memaksialkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas5.membantu proses penyembuhan
1.mengetahui faktor2 penyebab gangguan pernapasan untuk memudahkan intervensi selanjutnya2.meningkatkan ekspansi paru3.memenuhi kebutuhan o2 klien4.tolak ukur perkembangan klien5.mengetahui jika terjadi pernapsan abnormal