PEMERIKSAAN FISIK BARBARA BATES I.Anamnesis, Riwayat Kesehatan II. Pendekatan Simtom

Marwanta, S, dr.

I.ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATANMengumpulkan riwayat kesehatan biasanya adalah hal yang pertama dan sering merupakan hal terpenting dari interaksi dokter dengan pasien.yaitu antara lain :

-Mengumpulkan banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis,

-Belajar tentang pasien sebagai manusia

-Bagaimana pasien telah mengalami gejala-gejala dan penyakit

-Bagaimana membina suatu hubungan saling percaya

INTERAKSIDOKTERPASIENLINGKUNGAN ; PRIVAT, TENANG, BEBAS GANGGUAN2. PENAMPILAN ; KEBERSIHAN DAN KERAPIHANPILIH WAKTU DAN TEMPAT YANG TEPATCARA INTERVIEW YANG BAIK ;MIS ;atur duduk tidak berhadapan langsung secara frontal , tetapi sebaiknya pasien berada duduk disebelah kanan atau kiri `meja dokter (pasien sensitif atau nervosa---penghalang fisik)PASTIKAN PASIEN DALAM KEADAAN NYAMAN6. PANGGIL PASIEN DENGAN NAMA DAN STATUSNYA

ANAMNESIS DAN RIWAYAT KESEHATANINTERAKSI DOKTER-----PASIEN 1. PERTANYAAN PEMBUKA - Apa yang membawa anda ke Rumah Sakit ?.....Ada hal lain ? 2.BERBAGAI CARA UNTUK UNGKAPKAN R.PENYAKIT ;- Fasilitasi, Refleksi, Klarifikasi, Respon-respon empati, Menanyakan perasaan, Konfrontasi, Interpretasi3,CARA UNTUK UNGKAPKAN RIWAYAT/MASALAH KHUSUS ;- Seperti ; mencakup penyiksaan, penyalahgunaan, depresi,praktek seksual, peny hub kelamin,- Menghadapi :sifat pendiam, pasien yang banyak bicara, banyak simtom, pasien cemas, P berbahaya dan temperamen, ketakutan, menangis, depresi, sampai pada pasien yang secara seksual menarik dan menggoda .Dimana semuanya itu membutuhkan pengalaman dan profesionalitas - Kata2 mudah dipahami, keadaan netral, dari hal yang bersifat umum ke hal yang khusus, tergantung pada masing-masing kasus.

RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates)

Tanggal; pengumpulan riwayat kesehatanData Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status perkawinan, pekerjaan dan agamaSumber Rujukan; bila adaSumber riwayat kesehatan dari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis pasienKeabsahan riwayat kesehatan dari ; dokter lain atau rumah sakit bila adaKeluhan keluhan utama : kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang berbicaraRiwayat Penyakit Sekarang : Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah, keadaan dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua pengobatannya. Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut dasarnya (sacred seven):LetakKualitas (tipe)Kuantitas atau keparahanWaktu (awitan, durasi, frekuensi)SituasiFaktor-faktor yang memperberat dan memperinganManifestasi yang berhubungan

Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratorium yang pernah dilakukan, ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial diagnosis)Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentang gejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut dalam kehidupan pasien.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :Keadaan Kesehatan Pasien secara umumPenyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma,Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf..Penyakit2 PsikiatriKecelakaan dan cederaOperasiPerawatan di rumah sakit

Status Kesehatan Terakhir :

Obat- obatan ; obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep, suplemen vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengan dosis dan frekuensi penggunaan.Alergi ; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dstTembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaanAlkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenisDiet ; termasuk asupan makanan dan minuman tiap hariUji skrining ; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram, kolesterol, feses untuk darah samarImunisasi ; spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar air, gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae, tipe B, dan vaksin pnemokokusPola TidurOlah raga dan kegiatan waktu senggangBahaya lingkungan ; di rumah, sekolah dan tempat kerjaTindakan pengamanan spt sabuk pengaman

Riwayat Keluarga :Usia dan Kesehatan :atau usia penyebab kematian, dari orang tua, saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara jauh yang lain dapat sangat membantu juga.Kejadian penyakit: diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia, tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker, artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental, alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami oleh pasien.

Riwayat Psikososial : Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan teman-temanKehidupan sehari-hari, selama periode 24 jamPengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan, pensiunKeyakinan beragama, bila berhubunganPandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk kehidupannya

Tinjauan Sistem sistem (ditanyakan) :

Umum : Berat badan normal, perubahan berat badan terakhir, keletihan, demamKulit ; kemerahan, benjolan, nyeri, gatal-gatal, kering, perubahan warna, perubahan-perubahan pada rambut atau kuku.Kepala ; sakit kepala,cedera kepala, benjolan dikepalaMata : penglihatan, kacamata atau lensa kontak, pemeriksaan mata terakhir, nyeri, kemerahan, air mata berlebihan, penglihatan ganda, makula, bercak-bercak kecil (specks), berkunang-kunang, glaukoma, katarak.Telinga : pendengaran , tinitus, vertigo, sakit telinga, infeksi, rabas telingaHidung dan sinus-sinus ; sering flu, hidung tersumbat, rabas hidung, gatal-gatal, demam hay, perdarahan hidung dan masalah sinusMulut dan tenggorok : kondisi gigi geligi dan gusi, perdarahan gusi, pemeriksaan gigi terakhir, sakit lidah, sering sakit tenggorok, serakLeher : benjolan pada leher, kelenjar yang membengkak, gondokan, nyeri, atau kaku pada leherPayudara : benjolan, nyeri atau rasa tidak nyaman, rabas puting, sarariPernafasan : Batuk, sputum (warna dan jumlah), hemoptisis, mengi asma, bronkitis, emfisema, pnemonia, tuberkulosis, pleurisi, pemeriksaan ronsen dada terakhirkuning

Jantung : masalah-masalah jantung, tekanan darah tinggi, demam rematik, murmur jantung; nyeri dada atau tidak nyaman, palpitasi : dispnea, ortopne, paroksismal nokturnal dispneu, edema, pemeriksaan EKG, atau pemeriksaan jantung lain yang terakhir.Gastrointestinal : Masalah kesulitan menelan, sakit ulu hati, napsu makan, mual, muntah, regurgitasi, muntah darah, salah cerna, frekuensi defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan dalam kebiasaan BAB, perdarahan rektal atau feses hitam seperti ter, hemoroid, konstipasi, diare. Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa berlebihan, atau pengeluaran gas yang berlebihan, ikterik, masalah hepar atau kandung empedu, hepatitis/badan kuningPerkemihan : Frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, rasa sakit atau seperti terbakar saat berkemih, hematuria, dorongan untuk berkemih, penurunan kekuatan aliran atau kekuatan berkemih, berkemih sedikit sedikit, inkontinensia, infeksi perkemihan atau batu ginjal.Genital ; pria Hernia ; rabas penis atau sakit pada penis, nyeri testikular, atau massa pada testis, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan terhadap AIDS, tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS, dan penyakit hubungan kelamin lainnya.Minat seksual : orientasi, fungsi, kepuasan, dan masalah-masalah metoda kontrasepsi.

Genital, wanitaUsia saat menarkhe; keteraturan, frekuensi, dan lamanya periode menstruasi :jumlah perdarahan, perdarahan antara periode,atau setelah hubungan seksual, periode menstruasi terakhirRabas vagina, gatalgatal, sakit, benjolan, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan terhadap AIDS,tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS, dan penyakit hubungan kelamin lainnyaJumlah kehamilan, Jumlah persalinan, jumlah aborsi, (spontan dan induksi), komplikasi kehamilan ,metoda kontrasepsi Minat seksual, orientasi, fungsi, kepuasan, masalah2 lain termasuk disparenui

II. PENDEKATAN SIMPTOM :AHEADACHE=1. Tension headache, 2. Migraine headache,3. Cluster headache4. Headache dengan kelainan mata=Kelainan refraksi (astigmatisme dan rabun jauh bukan rabun dekat)Glaukoma akut5. Headache dengan sinusitis paranasal akut6. Trigeminal Neuralgia7. Giant Cell Artritis8. Chronic Subdural Hematoma9. Postconcussion sindrom10. Post traumatic migrain like headache11. Brain Tumor

VERTIGO1. Benigna Positional Vertigo2. Vestibular Neuronitis3. Meniere s Desease4. Drug toxycity5. Tumor, pressing nervus 8C. CHESTPAIN1. Angina Pectoris9. Chest wall pain2. Myocardial Infarction10.Anxiety`3. Pericarditis4. Dissecting Aortic Aneurysm5. Tracheobronkitis6. Pleural Pain7. Reflux Esofagitis8. Diffuse Esofageal spasm

D. DYSPNEA1. Left sided Heart Failure (gagal ventrikel kiri/mitral stenosis)2. Bronkitis Kronik3. Emfisema pulmoner4. Asma Bronkial5. Diffuse Infiltratif Lung Desease (sarcoidosis,widespread pulmoner neoplasma, dan Pneumoconiosis coal workers) 6. Pnemonia7. Pnemothorak spontan8. Akut Pulmonary embolisme9. Anxiety dengan hiperventilation

E. COUGH1. Inflamasi Akut =- Laringitis- Mycoplasma dan viral pnemonia - Tracheobroncitis- Lobar Pnemonia- Bronkitis Kronik Eksaserbasi akut2. Inflamasi Kronik =- Bronkitis Kronik- Tuberculosis Pulmoner- Bronkiektasis- Infeksi Fungi Paru3. Asma Bronkial4. Neoplasma = kanker paru5. Cardiovaskular disorder =- Gagal ventrikel kiri dan mitral stenosis- Pulmonary Infarction6. Trauma dan physical agents- Partikel2 iritasi dan bahan kimia, gas-benda asing di sal nafas

F. HEMOPTYSIS1. Inflamasi =-Bronkitis Kronis-Pnemonia-Bronkiektasis-Abses Paru-Tuberkulosis Pulmoner2. Neoplasma =-Kanker Paru3. Kardiovaskuler =-Mitral stenosis-Acute Pulmonary edema secondary to Left Ventriculer Failure or Mitral stenosis-Pulmonary Infarction4. Trauma =-Trauma dada eksterna5.Bleeding disorder = -inherited or aquired bleeding disorder

G. DYSPHAGIA1. Kelainan Mekanikal Lumen esofagus =- Kanker Esofagus- Strikture esofagus2. Kelainan Motorik otot esofagus =- achalasia- diffuse esofageal spasm- skleroderma3. Kelainan motorik otot Faringeal =-kesulitan transfer makanan dari mulut ke esofagus4. Nyeri karena Inflamasi Tenggorokan =- Faringitis berat /retrofaringeal abses

H. ABDOMINAL PAIN Peptic Ulcer dan dispepsia=Cancer of the stomachPankreatitis AkutPankreatitis KronikKanker PankreasKolik BiliarisAkut kolesistitisAkut divertikulitisAkut ApendisitisAkut Mekanikal Intestinal Obstruksi

BERAK HITAM DAN BERAK DARAHa Melena = -Peptic Ulser-Gastritis or Stress ulser -Esofageal /gastrik varises-Refluk esofagitis

b Black, Nonsticky Stools =-Minum obat Fe, bismuth, licorice atau roti coklat

c Berak Darah =-Kanker kolon-Polip jinak kolon-Divertikulitis kolon-Inflamasi colon dan rektum= -Colitis ulseratif-Infeksi disentri-Proctitis homoseksual-Iskemik kolitis-Hemoroids-fisura anald Berak kemerahan tapi bukan darah = Ingestion of beets (umbi)

J. KONSTIPASI1 Aktifitas hidup dan kebiasaan Inadequate time or setting for the defecation reflek- False Expectations of Bowel Habits2 Irritabel Bowel Sindrom3 Obstruksi Mekanik =Kanker sigmoid atau colon sigmoid-Fecal Impacsi-Obstruksi lain =divertikulitis,volvulus,intususepsi,/ hernia4 Painful Anal Lesion=fisura anal,hemoroid sakit, perirektal abses5 Obat-obat=opiats,antikolinergi,antasid (calc &alumunium)6 Depresi=fatique,depresion, somatic simptom lain7 Kelainan Neurologi=spinal cord injuries,multiple sclerosis, Hirschprung s disease8 Kondisi metabolik=hamil,hipotiroid,hipercalcemia

K. DIARE AKUT1 Diare akut =viral/bakterial infeksi, makanan2 Prolonged diarea = Toxic E coli,Giardia,(traveler diare)3 Dysentry = shigella, salmonella,invasive e coli, Gonococci4 Drug Induced diare = multi drug treatmen,magnesium,antasid,digoxin, broadspec antibiotik dan laxatives5 Impaksi fecal

L. KRONIK/ REKUREN DIARE1 Diare dgn periode konstipasi = -Iritabel bowel sindrom-Kanker kolon sigmoid2 Sindrom diare non spesifik =-iritabel bowel sindrom-kanker kolon sigmoid-Obat2an3 Inflamatori diare =-Colitis ulserativ-Chrons desease (regional enteritis/granulomatous kolitis)4 Voluminous diare =-Malabsorbsi sindrom-Osmotik diare= intoleransi laktose Laxativ berlebihan Secretory diarea

M. POLIURI FREKUENSI DAN NOKTURI1. Polyuria =CRF,hipokalemia,hipercalcemia,DM,Diabetes Insipidus, neprogenic diabetes insipidus,Psikogenik polydipsia2 Frekuensi tanpa polyuria =cystitis, batu / tumor vesica urinaria,upper motor neuron desease, hipertrofi prostat, striktur uretra, neurologi desease yang pengaruhi nervus sacraldiabetik neuropati anxiety3 Nocturia =- Volume tinggi = polyuria, kebiasaan alkohol, minum kopi, congestive heart failure, nefrotic sindrom, sirosis hepatik dengan asites, insufisiensi vena kronik- volume rendah = Insomnia

N. INKONTINENSIA URI1 Stress inkontinen lemahnya spingter uretra, banyak pd wanita dengan kelemahan otot dasar pelvis, uretral infeksi, 2 Urge Incontinence terlalu kuatnya kontraksi otot detrusor,tipe VU kecilstroke, tumor otak,dementia, lesi spinal cord diatas sacral, infesi blader, tumor dan fecal impaksi3 Overflow incontinence terlalu lemah otot detrusor, tipe VU terlalu besarhipertrofi prostat,kelemahan otot detrusor dengan penyakit lower motor neuron pada sacral, diabetic neuropati4 Fungsional Inkontinen =terlambat ke toilet karena ksehatan yang buruk=lemah,artritis,keterbatasan penglihatan,dst5 Inkontinen sekunder karena obat = sedativ tranquilizer, antikolinergic, simpatetic bloker dan diuretik

O. PERIFERAL VASCULER DISORDER1 Arterial disorder = intermiten clauication, rest pain, acut arterial occlusion2 Venous disorder =- Superfisial tromboplebitis- deep tromboplebitis- kronik venous insufisiensi3 Akut limfangitis4 Tromboangitis obliterans (Buerger desease)5 Raynaud desease = spasm periodik dari arteri kecil tanpa oklusi organik6 MIMIC =-Acut selulitis =akut bakterial infeksi kulit dan jar subkutan-Eritema nodosum = lesi inflamasi dgn variasi klainan sistem

P. NYERI KRONIK SENDI1 Rematoid artritis = inflamasi kronik dari mem synovial dengan erosi sekunder dari kartilago, tulang, ligamentum dan tendon2 Osteoartritis = degenerasi dan hilangnya kartilago dalam sendi scr progresif 3 Artritis gout = -Akut Gout = reaksi inflamasi mikrokristal sodium urat-Kronik topus Gout = multipel akumulasi lokal sod urat di sendi dan di jaringan dgn proses akut dan kronik bersamaan4 Polymialgia reumatika =penyakit yang secara alami ada usia > 5o tahun terutama pada wanita, bisa berhub dgn giant sel arteritis5 the fibrisitis syndrome = kekakuan otot spesific, bisa bersamaan dengan RA

Q. LOW BACK PAIN1 Common LBP = sindrom lumbosakral sprain= berkaitan dengan dengan gerakan yang salah, angkat beban, berputar dst, spondilolisthesis (congenital spine disorder), Spondylosis (peny degeneratif disc intervertb, pd orang tua)Osteoporosis komplikasi dgn kolapsnya vertebra2 Kronik persisten LBP dengan kekakuan =Ankylosing spondilosis (kronik inflamatori polyartritis pada orang muda )3 LBP radiating with below the knees in dermatomal distribution =-Herniasi disc intervertbra dengan kompresi nerve root, sering; Vert L5/ S1-Spondilosis dengan kompresi nerve root (usia > 60 th)-Spinal cord tumor/abses dengan kompresi nerve root- Diabetic mononeuropaty4 LBP reffered from Abdomen/ Pelvic = Peptic ulcer terutama posterior ,pankretitis, kanker pankreas, Pielonefritis akut,colitis, divertikulitis, appendisitis retrocecal, endometriosis, prostatitis kronis, dissecting aortic aneirysm,tumor retroperitoneal.

R. NYERI LEHER1 Simple Stiff Neck = mekanisme belum diketahui2 Aching Neck = mungkin berhub dengan kontraksi otot---otot tension headache3 Cervical sprain = herniasi servikal dengan compresi nerve root, servikal spondilosis (peny degeneratif intrvertebral disc---noy spurring dan kompresi nereve root)4 Nyeri leher dengansimtom diduga kompresi dari spinal cord =Herniasi cervical disc dengan kompresi spinal sord di leher Spondilosis cervical dengan kompresi yang mirip

S. SYNCOPE DAN KELAINAN YANG MIRIP1 Vasodepresor sinkop =vasodilatasi perifer mendadak khususnya pd otot skeletal,tanpa peningkatan kompensasi cardiak output, Blood presure turun 2 Postural hipostatic Hypotension = - Inadequat vasokonstriktor reflek pada arteri dan vena- Hypovolemia3 cough sinkop = berhubungan dengan intratorac presure4 Micturition sinkop =tjd pada pengosongan bladder setelah bangun tidur untuk miksi5 Cardiac disorder = aritmia, aorta stenosis dan hipertrofi kardiomiopati, infark miokardial dan emboli pulmoner masve6 Disorder resembling(mirip) sinkop =Hypocapnia (decrease CO) due to hiperventilation, hipoglikemia, Histerical fainting

T. SEIZURES DISORDER1 Partial Seizuresa Simple Partial Seizures- Dengan simtom motorik=Jaksonian dan other motor- Dengan simtom sensory - Dengan autonomik simtom- Dengan Psikis simtomb Complek Partial Seizuresc Partial Seizures menjadi Generalize2 Generalize seizurea Tonik-klonik (grand mall)b Absensec Akinetik Seizure or drop attackd Myoclonik

TERIMA KASIH