pemeriksaan fisik barbara bates revisi (2)

8/11/2019 Pemeriksaan Fisik Barbara Bates Revisi (2)

1/22


2/22

RIWAYAT KESEHATAN LENGKAP PASIEN DEWASA (Barbara Bates)

Tanggal;pengumpulan riwayat kesehatan

Data Identifikasi; usia, jenis kelamin, suku bangsa, tempat tanggal lahir, status

perkawinan, pekerjaan dan agama

Sumber Rujukan; bila adaSumber riwayat kesehatandari ; pasien, keluarga, sahabat, rekam medis pasien

Keabsahan riwayat kesehatandari ; dokter lain atau rumah sakit bila ada

Keluhan utama: kalau dapat langsung dari pasien sendiri yang berbicara. Berusaha

memetik setiap kata kata dari pasien .

Contoh : Merasa kesakitan sekali di perut.

Terkadang tanpa keluhan datang dengan maksud ingin cek up atauperiksa.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Merupakan Narasi yang jelas, kronologis yang mencakup ; awitan masalah, keadaan

dimana hal tersebut terjadi, manifestasinya serta semua pengobatannya.

Gejala-gejala penting harus digambarkan dalam istilah dari ketujuh atribut dasarnya

(sacred seven):Letak ( lokasi)

Kualitas (tipe)

Kuantitas atau keparahan

Waktu (awitan, durasi, frekuensi)

Situasi ( pada kejadian apa gejala terjadi)

Faktor-faktor yang memperberat dan memperinganManifestasi an berhubun an


3/22

Perhatikan juga, data-data seperti laporan laboratoriumyang pernah dilakukan,

ataupun data negatif yang mungkin mempunyai signifikansi diagnostik (seperti

contoh ; hilangnya beberapa simtom yang akan bisa membuat diferensial

diagnosis)

Riwayat penyakit sekarang juga harus mencakup pemahaman pasien tentang

gejala-gejala dan ketidakmampuannya , respon respon terhadap gejala

tersebut, dan arti serta dampak yang diberikan oleh gejala-gejala tersebut

dalam kehidupan pasien.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :Keadaan Kesehatan Pasien secara umum

Penyakit2 masa kanak-kanak ; mis; campak,cacar air,rubella, batuk asma,

Penyakit2 masa dewasa; mis; kencing manis, jantung, hati, ginjal, saraf..

Penyakit2 Psikiatri

Kecelakaan dan cederaOperasi

Perawatan di rumah sakit


4/22

Status Kesehatan Terakhir :

Obat- obatan;obat-obat tradisional, obat-obat tanpa resep,

suplemen vitamin/mineral, dan obat2 yang dipinjam, dengandosis dan frekuensi penggunaan.

Alergi; obat, makanan,udara dingin, debu, bulu hewan dst

Tembakau/rokok ; jenis, jumlah, lama penggunaan

Alkohol, Obat-2an terlarang, dan zat sejenis

Diet;termasuk asupan makanan dan minuman tiap hariUji skrining; spt tet tuberkulin, Pap smear, mammogram,

kolesterol, feses untuk darah samar

Imunisasi;spt tetanus, pertusis, difteri, polio campak, cacar

air, gondongan, influensa, hepatitis B, Haemofilus influenzae,

tipe B, dan vaksin pnemokokus

Pola Tidur

Olah raga dan kegiatan waktu senggang

Bahaya lingkungan; di rumah, sekolah dan tempat kerja

Tindakan pengamananspt sabuk pengaman


5/22

Riwayat Keluarga :

Usia dan Kesehatan:atau usia penyebab kematian, dari orang tua,

saudara kandung, pasangan hidup dan anak-anak, data dari saudara

jauh yang lain dapat sangat membantu juga.Kejadian penyakit:diabetes, peny jantung, hiperkolesterolemia,

tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, tuberkulosis, kanker,

artritis, anemia, alergi, asma, sakit kepala, epilepsi, penyakit mental,

alkoholisme, kecanduan obat, dan gejala gejala seperti yang dialami

oleh pasien.

Riwayat Psikososial:

Situasi rumah dan orang terdekat, termasuk keluarga dan teman-

teman

Kehidupan sehari-hari, selama periode 24 jam

Pengalaman-pengalaman penting, termasuk cara dibesarkan, masa

sekolah, menjalani wajib militer, bekerja, situasi finansial, perkawinan,

pensiun

Keyakinan beragama,bila berhubungan

Pandangan-pandangan, terhadap masa kini dan akan datang untuk

kehidupannya


6/22


7/22

Jantung: masalah-masalah jantung, tekanan darah tinggi, demam

rematik, murmur jantung; nyeri dada atau tidak nyaman, palpitasi :

dispnea, ortopne, paroksismal nokturnal dispneu, edema, pemeriksaan

EKG, atau pemeriksaan jantung lain yang terakhir.

Gastrointestinal : Masalah kesulitan menelan, sakit ulu hati, napsumakan, mual, muntah, regurgitasi, muntah darah, salah cerna, frekuensi

defekasi, warna dan ukuran feses, perubahan dalam kebiasaan BAB,

perdarahan rektal atau feses hitam seperti ter, hemoroid, konstipasi, diare.

Nyeri abdomen, intoleransi makanan, sendawa berlebihan, atau

pengeluaran gas yang berlebihan, ikterik, masalah hepar atau kandung

empedu, hepatitis/badan kuningPerkemihan : Frekuensi berkemih, poliuria, nokturia, rasa sakit atau

seperti terbakar saat berkemih, hematuria, dorongan untuk berkemih,

penurunan kekuatan aliran atau kekuatan berkemih, berkemih sedikit

sedikit, inkontinensia, infeksi perkemihan atau batu ginjal.

Genital ; pria

Hernia ; rabas penis atau sakit pada penis, nyeri testikular, atau massapada testis, penyakit hubungan kelamin dan pengobatannya, pemajanan

terhadap AIDS, tindakan kewaspadaan yang dilakukan terhadap AIDS,

dan penyakit hubungan kelamin lainnya.Minat seksual : orientasi, fungsi,

kepuasan, dan masalah-masalah metoda kontrasepsi.


8/22


9/22

I. Point anamnesis

Panas 1. Mulai kapan

2. Tipe panas, terus

menerus,naik turun, periodenormal.

3. Sifat, sumer/tinggi

4. Rasa panas / meriang panas

5. gejala-gejala yang menyertai.


10/22

Point anamnesis diare

1. Kapan

2. Tipe diare : (Frekuensi,volume,bau, lendir, darah,konsistensi, kapan sering diare/kapan kurang)

3. Disertai panas, panas dahulu/ panas menyusul

4. Mual-muntah, muntah dahulu/diare 5. Nyeri perut

6.Rasa haus, lemas, mengantuk

7. Riwayat makan sebelumnya, steriisasi air

8. Riwayat traveling

9. Riwayat pekerjaan / kelelahan 10. Riwayat sakit sebelumnya (misal DM/ alergi)

11. Riwayat keluarga, lingkungan, sosial ekonomi.


11/22

Point anamnesis anemia

1. Lemas, pusing,gliyer , tiduran(bangun pusing ,kunang-kunang,jimpe-jimpe, berdebar-

debar,nyeri telan (plummer vinsonsindrom)

2. Intake kurang

3. Pekerjaan, sosial ekonomi

4. Riwayayat perdarahan( menstruasi,berak darah,muntah darah)


12/22


13/22

Point anamnesis

Hepatitis 1.Panas,lama

2. Nyeri perut kanan atas

3. Mual-muntah perut sebah

4. Air seni seperti teh.

5. Mata kuning

6. Riwayat kontak penyakit kuning

7.Riwayat sakit serupa

8. Riwayat obat-obatan

9. Riwayat alkoholisme

10. Riwayat minum jamu 11. Riwayat transfusi

12. Riwayat suntik


14/22

Point anamnesis sesak

1. Mulai kapan

2. Tipe sesak : terus-menerus,lebih nyaman duduk, makin berat saat aktivitas, tidur

terbangun sesak, dipengaruhi cuaca/dingin 3. Riwayat sakit serupa

4. Riwayat penyakit dahulu,hipertensi,asma,TBC

5. Kebiasaan merokok

6. Anamnesis sistem

7. Anamnesis Familial


15/22

Point anamnesis infark

miokard/angina 1.Nyeri dada (seperti

diremas,ditindih,diikat)

2.Hubungan dg aktivitas 3.Pemicu

4.Berkurang dg istirahat

5. Mual,muntah, berkeringat

6. Faktor risiko penyakit jantungiskemik(hiperkolesterolemia,merokok,hipertensi,keluarga)


16/22

Point anamnesis

keganasan 1.Penurunan berat badan

2.Demam

3. Anoreksia 4. Alopesia

5. Anemia

6. Manifestasi kulit 7.Asites

8. tumor(tanda lokal)


17/22

Point anamnesis SLE

1.Ruam malar

2. Lesi diskoid

3. Atralgia

4.Fotosensitif

5.kelainan ginjal (produksi urin)

6.kelainan hematologi (anemis)

7. Kelainan neurologis


18/22

Point anamnesis

Osteoartritis 1.Nyeri sendi( berdenyut dan dalam)

2. Kaku (mobilitas berkurang)

3.Gerak berkurang

4.Akibat fungsional (akibatberjalan,bekerja)

5.Kerusakan sendi sebelumnya

6. Hilangnya fungsi

7. Bengkak

8. Memburuk pada cuaca dingin


19/22

Point anamnesis

Pneumonia 1.Batuk sputum

2.Nyeri pleuritik

3.sesak nafas 4.Demam

5. Menggigil

6. Syok 7. bingung

8.Berdebar-debar


20/22

Point anamnesis

penyakt hati kronis 1. Ikterus

2.Anoreksia

3.Pruritus 4.Memar

5. Bingung

6. Tremor 7. bengkak

8.Distensi abdomen


21/22

Point anamnesis

penyakt ginjal kronis 1.Kelelahan

2. sesak nafas

3. Anoreksi

4. mual-muntah 5.Hemoptisis

6.Pergelangan kaki bengkak

7.Disuria, oligouria, hematuria

8.Riwayat sakit ginjal 9. Infeksi sal kemih

10. Tanda hipertensi

11. oedem


22/22

pemeriksaan fisik barbara bates revisi (2)

Documents