PHYSICAL DIAGNOSIS

Prof. Dr. Eddy Mart Salim, SpPD, K-AI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM SUBBAGIAN ALERGI IMUNOLOGI RSUP. Dr. MOHAMMAD HOESIN / FK UNSRI PALEMBANG 2008

1. PHYSICAL DIAGNOSISCatatan riwayat penyakit (status) Anamnesis P.D Pemeriksaan fisik Pemeriksaan lab Ringkasan (resume) Diagnosa sementara Diagnosa banding Pengobatan Prognosa Rencana pemeriksaan khusus Follow Up

1a. METODE PEMERIKSAAN FISIK1. 2. 3.

umumnya paru, abd (thorax) lain reflek 4. Auskultasi stetoskop umumnya : paru, jantung, abd lain leher bruit To. See Look Observe Analise Conclude Treat Evaluate

Inspeksi Palpasi Perkusi

2. PHYSICIAL DIAGNOSISMempelajari cara2 utk mendptkan data2 tentang penyakit pasien yg menegakan diagnosa SEJARAH - Hypocrates * Inspeksi * Palpasi * Perkusi * Auscultasi * Lab

Minim

2. PHYSICIAL DIAGNOSISMempelajari cara2 utk mendptkan data2 tentang penyakit pasien yg menegakan diagnosa Jean Nicholas France Inspeksi 500. S.M Palpasi 1500 S.M (Papyrus Ebers) - Leopold Auenburger tokoh perkusi - Laenec abad 18 stetoskop - Josef Skoda buku P.D - Helmholth - Pasteur-

3. ANAMNESIS

Identifikasi Keluhan utama Riwayat perjalanan penyakit Riwayat penyakit yg pernah diderita Riwayat penyakit dalam keluarga Keluhan organ Riwayat hidup

Auto Anamnesis

ANAMNESIS

Allo Anamnesis

Seni & skill Kemampuan berkomunikasi Biarkan pend. Menceritakan keluhan Jagan diarahkan Relevan Bedakan keluhan < relevan relevan

ANAMNESISIDENTIFIKASI Nama lengkap Jenis kelamin Tgl. Lahir/umur Alamat Pekerjaan Agama Kawin/tidak kawin

: : : : : : :

Medical Record No. Reg. R.S No. Record Tgl. Pemeriksaan Dokter yg memeriksa Co. asisten MRS Tgl

: : : : :

KELUHAN UTAMA oleh penderita/keluarga/orang lain (hubungan dengan penderita)

Contoh : Nyeri dada hebat sejak 4 jam y.l Sembab seluruh badan sejak 2 hari y.l Demam tinggi sejak 1 minggu SMRS Perut membesar sejak I minggu SMRSContoh : Sesak nafas yang sejak satu hari y.l Batuk darah sejak 6 jam y.l Buang air kecil kuning sekali sejak 2 hari y.l

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITSekarang

Sesak (-) ?* kerja berat * kerja sedang * kerja ringan * istirahat

batuk (-) ? sembab (-) ? B.A.K. ? Berdebar ? 1 th y.l 6 bln y.l 3 bln y.l 1 mg y.l 3 hr y.l

KELUHAN UTAMA

Gejala Berat/ringan Waktu

Demam Sakit perut Muntah/berak darah Ikterus Sesak nafas Nyeri dada Batuk darah Sakit kepala Sembab Banyak kencing & minum D.l.l(Lihat buku :

Pikirkan penyakit2 yg bisa sebagai penyebab K.U e.g: Sesak nafas 1. Decomp. Cordis 2. Peny. Paru 3. kel. Metab 4. anemia grafis

An outline of clinical diagnosis Brian J. Prout manual of clinical dit. Diagnosis W. Metavieck

KELUHAN UTAMA (Chief compl) Keluhan yg dikemukakan oleh menyebabkan ia datang ke dokter

o.s

yg

Dikemukakan pend/keluarga Dengan istilahnya sendiri Tdk diagnosa

Dalam satu kalimat Waktu Satu macam keluhan Intensitas keluhan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT (sekarang)

Riwayat rinci (kronologis) Uraikan :

keluhan utama Keluhan lain ~ K.U

- Lokasi - Intensitas - Kualitas - Bagaimana mulainya / stop - Intermiten / kontinu - Sudah berapa lama terjadinya - ? / - Hubungannya dgn keluhan lain/aktivitas sehari2 (makan, BAB, kerja, tidur, haid) - Obat ?

e.g. pain : - Kualitas - Kuantitas - Kronologis

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA (PAST ILLNES)

Peny. skrng ~ peny. lampau RHD ~ Rematik fever Nephrotic SYND ~ Malaria Cirrhosis Hepatis ~ Hepatitis Peny. skrng kelanjutan peny. Lampau Dec. cordis ~ HHD ~ Hipertensi GNA GNC Renal Failure Peny. skrng kaitan peny. Lampau ASHD D.M

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Hub. Peny. Menular Hub. Peny. keturunan KELUHAN ORGAN / SISTEM Keluhan tambahan lain Hal2 yg tdk terungkap komplit boleh saja overlaping dgn R.P.P RIWAYAT HIDUP Sosial ekonomi pendidikan Gizi perinci