8/19/2019 Pemeriksaaan Luar mayat

1/2

Padang, 18 Maret 2016

 Nomor: -

Perihal : Pemeriksaan luar atas mayat

Lampiran :

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang ertandatangan di a!ah ini, "ika #usanti, dokter spesialis $orensik di

"umah #akit %mum Pusat &r' M' &(amil Padang,menerangkan ah!a atas

 permintaan tertulis dari-------------- dengan surat nomor -------------------, maka pada

tanggal delapan elas Maret tahun dua riu enam elas pukul satu le!at tiga puluh

menit )aktu *ndonesia agian +arat ertempat di ruang autopsi agian $orensik 

"umah #akit %mum Pusat &r'M'&(amil Padang, telah dilakukan pemeriksaaan luar 

atas (enaah dengan keterangan seagai erikut :

-----------------------------------------------------------

 Nama : Yoggy amrial' --------------------------------------------------------

.enis kelamin : Laki-laki' ----------------------------------------------------------------

%mur : 2/ tahun' -----------------------------------------------------------------

Peker(aan : Polri' ----------------------------------------------------------------------

lamat : spol lai +lok Padang' --------------------------------------------

#*L PM"*3#N : ----------------------------------------------------------------------

PM"*3#N L%" : -----------------------------------------------------------------------

1' Lael terikat pada: idak ada' -------------------------------------------------------------

2' utup 4 ungkus mayat : --------------------------------------------------------------------

a' #atu helai perlak ahan parasintetik er!arna 5oklat'---------------------------

' Perhiasan mayat : idak ada' ---------------------------------------------------------------

7' Pakaian mayat : #atu helai 5elana dalam erahan kaos er!arna krem, merk 

"*&", tanpa ukuran' -----------------------------------------------------------------------

' +enda di samping mayat: idak ada' -----------------------------------------------------

6' 3aku mayat : idak ada'

--------------------------------------------------------------------

Leam mayat: terdapat pada punggung er!arna merah keunguan hilang pada

 penekanan' ------------------------------------------------------------------------------------

/' Mayat adalah seorang laki-laki, angsa *ndonesia, ras mongoloid, erumur leihkurang dua puluh tu(uh tahun, kulit er!arna sa!o matang, gii aik, pan(ang

tuuh seratus enam puluh delapan sentimeter, erat tuuh tidak ditimang, akar 

disunat' ----------------------------------------------------------------------------------------

8' *denti$ikasi khusus : idak ada-------------------------------------------------------------

9' "amut kepala er!arna hitam, tumuh lurus, pan(ang tu(uh sentimeter' lis

mata er!arna hitam, tumuh sedang' +ulu mata er!arna hitam, tumuh lurus,

 pan(ang nol koma lima sentimeter' 3umis er!arna hitam, tumuh (arang,

 pan(ang satu milimeter' .enggot er!arna hitam, tumuh leat, pan(ang empat

sentimeter'-------------------------------------------------------------------------------------

10' Mata kanan dan mata kiri tertutup' Pada mata kanan dan mata kiri, selaput ening

mata (ernih,teleng mata er!arna hitam dengan garis tengah nol koma lima

11' hidung erentuk sedang

8/19/2019 Pemeriksaaan Luar mayat

2/2

sentimeter, tirai mata er!arna 5oklat, selaput ola mata dan selaput kelopak 

mata er!arna kemerahan' -----------------------------------------------------------------

11' idung erentuk sedang, tidak ada kelainan' 3edua daun telinga erentuk oal,

tidak ada kelainan' Mulut tertutup dan lidah tidak ter(ulur atau tergigit' -------------

12' ;igi geligi : (umlah seluruh gigi geligi tiga puluh satu uah' -------------------------

.umlah gigi pada rahang kanan atas delapan uah e" No'AAAAAAAAAAA 

alaman 2 dari halaman

&emikianlah >isum -------------