KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIKOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTAWILAYAH IV

Jalan Penghulu Haji Hasan Mustafa No. 38 Bandung - 40124Telp. (022) 7275630,7274377, Fax. (022) 7207812

Laman:www.kopertis4.or.id-email:qirinfo*kopwil4@yah m

Nomor

Lampiran

Hal

: 021.19 lK4lY\Pl20l6: Satu lembar

: Sertifikasi Dosen Tahun 2015

'f $ ;Aru i$t$

Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta

di linglcungan Kopertis Wilayah IV

Berkenaan telah diumumkannya hasil penilaian sertifikasi dosen tahun 2015, diberitahukan bahwa

sebagai dasar penerbitan surat keputusan penerima tunjangan profesi dosen tahun 2016 bagi dosen

yang lulus sertifikasi dosen tahun 2015 dan telah memperoleh sertifikat pendidik, baik dosen PNS

dpk. maupun dosen tetap yayasan, kami mernerlukan dokumen sebagai berikut :

l. Fotokopi Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir;

2. Fotokopi SK Pangkat dan jabatan fungsional terakhir (bagi dosen PNS dpk.);

3. Fotokopi SK Penyetaraan pangkat (Inpassing), fotokopi rekening pada BNI 1946 dan NPWP,

bagi dosen tetap yayasan.

4. Surat pemyataan (format terlampir), bagi dosen tetap yayasan.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk menyampaikan dokumen

dimaksud ke Sub Bagian Kepegawaian, masing-masing sebanyak 2 rangkap.

Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Koordinator. a/'(

{ffiZ I PERGURUANTII< I SWASTA WILAYI

W

SURAT PERFIYATAAI\

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

NIDN

Jabatan Akademik

Unit kerja

Dengan ini menyatakan bahwa : *

1. Saya adalah benar dosen tetap yayasan yang bekerja secara penuh waktu pada Program Studi

pada . dan tidak bekerja pada instansi/unit kerja/lembaga lain.

2, Apabila dikemudian hari ternyata pemyataan ini tidak benax, maka saya bersedia bila sertifikat

pendidik saya dicabut dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataafiini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui,

Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta,

2016Yang membuat pernyataan

Materai