pelayanan gizi yang tercakup dalam jkn_250214 1

www.bpjs-kesehatan.go.id

PPELAYANAN GIZI YANG TERCAKUP DALAM ELAYANAN GIZI YANG TERCAKUP DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONALJAMINAN KESEHATAN NASIONAL

ddr. Tono Rustiano, MMr. Tono Rustiano, MMDirektur Perencanaan dan PengembanganDirektur Perencanaan dan Pengembangan

Disampaikan dalam Seminar Hri Gizi Nasional 2014

POKOK BAHASANPOKOK BAHASAN

PENGANTAR

PELAYANAN GIZI DI FASKES TINGKAT PERTAMA

PELAYANAN GIZI DI FASKES RUJUKAN

KENDALI MUTU DAN BIAYA

PENGANTAR

I

DasarDasar HukumHukum

1.1. UU No.UU No. 40 40 TahunTahun 20042004

2.2. UU No.UU No. 24 24 TahunTahun 20112011

3.3. PerpresPerpres No.No. 12 12 TahunTahun 20132013

4.4. Perpres No. 111 Tahun 2013Perpres No. 111 Tahun 2013

5.5. PermenkesPermenkes No.No. 71 71 TahunTahun 20132013

6.6. PermenkesPermenkes No.No. 69 69 TahunTahun 20132013

7.7. KepmenkesKepmenkes No.No. 455 455 TahunTahun 20132013

8.8. SE SE MenkesMenkes No.No. 31 31 TahunTahun 20142014

9.9. SE SE MenkesMenkes No.No. 32 32 TahunTahun 20142014

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS


Kegotong-royongan

Nirlaba

Keterbukaan

Kehati-hatian

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan wajib

Dana amanat

Hasil pengelolaan danadigunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-

besarnya untukkepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 ProgramKemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial NasionalSistem Jaminan Sosial Nasional

2013 2014 - 2019

Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan

mencakup SELURUH penduduk Indonesia

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk JaminanKesehatan PNS dan PensiunanTNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan KesehatanSELURUH RAKYAT INDONESIA



Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

KEPESERTAANKEPESERTAAN


Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%

Per 1 Juli 2015

Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap

sesuai PTKP K-1

Min UMP Maks 2X PTKP K-1

Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln

Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)


Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

PBI (Jamkesmas)

TNI/POLRI dan Pensiunan

PNS & Pensiunan

JPK JAMSOSTEK

BUMN

Badan Usaha Swasta

Tahap pertama

mulai tanggal

1 Januari 2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk

sebagai Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya


CONTOH KARTUCONTOH KARTU

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja Fakir MiskinOrang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

Peserta

Faskes Tingkat Pertama

Rumah Sakit

Rujuk/Rujuk Balik

Kegawatdaruratan

Klaim

Kantor CabangBPJS Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan

Kapitasi

KOORDINASI MANFAAT

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak DijaminPelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;


Lanjutan...Lanjutan...

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang

dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan

Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.


PELAYANAN GIZI DI FASKES TINGKAT PERTAMA

II

FASKES TINGKAT PERTAMAFASKES TINGKAT PERTAMA

1. Puskesmas beserta jejaringnya

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama beserta jejaringnya; (Fasilitaskesehatan milik TNI/POLRI disetarakan dengan klinik pratama)

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

1. Puskesmas beserta jejaringnya

2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama beserta jejaringnya; (Fasilitaskesehatan milik TNI/POLRI disetarakan dengan klinik pratama)

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Catatan: bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memenuhi syarat sesuai ketentuan yang berlaku

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

Meliputi pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

1. Administrasi pelayanan;

2. Pelayanan promotif dan preventif;

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasimedis;

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. penyuluhan kesehatan perorangan;

b. imunisasi dasar;

c. keluarga berencana; dan

d. skrining kesehatan.

2) Penyuluhan kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

Perpres No. 12 Tahun 2013Perpres No. 12 Tahun 2013Pasal 21

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud padaayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk

melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya

berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39

Mental

Fisik

Sosial

Spiritual

SEHATSEHAT

Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Perorangan

Kontribusi

APBN

BPJSdengan

Managed Care

Pemerintah

*Pelayanan tertentu

Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012

Kerangka Sistem Pelayanan Kesehatan BPJSSesuai UU No. 40/2004 Pasal 22

PELAYANAN PELAYANAN PROMOTIFPROMOTIFbagi Peserta yang bagi Peserta yang SehatSehat

Edukasi Langsung

Penyuluhan Kesehatan langsung

Olahraga Sehat

Promosi Kesehatan

Keliling

Edukasi Tidak Langsung

Media Cetak

Media Elektronik

Penyuluhan KesehatanPenyuluhan Kesehatan

Penyuluhan kesehatan adalah:

kegiatan pendidikan yang dilakukan dengan cara memberikan pesan, menanamkan keyakinan, sehingga seseorang tidak saja sadar, tahu dan mengerti, tetapi juga mau dan bisa melakukan suatu anjuran yang ada hubungannya dengan kesehatan.

Merupakan gabungan berbagai kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsip-prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu atau keluarga secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu bagaimana caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan, secara perseorangan maupun secara kelompok dan meminta pertolongan

Konsultasi GiziKonsultasi Gizi

Konsultasi gizi merupakan serangkaian proses belajaruntuk mengembangkan pengertian dan sikap positifterhadap makanan agar penderita dapat membentuk danmemiliki kebiasaan makan yang baik dalam hidup sehari-hari ( PGRS, 1991).

Konsultasi gizi merupakan suatu proses dalammembantu seseorang mengerti tentang keadaan dirinya,lingkungannya dan hubungan dengan keluarganya dalammembangun kebiasaan yang baik termasuk makansehingga menjadi sehat dan produktif.

Tujuan Penyuluhan Gizi :Tujuan Penyuluhan Gizi :

1. Terbentuknya sikap positif terhadap gizi

2. Terbentuknya pengetahuan tentang gizi

3. Adanya motivasi untuk mengetahui lebih lanjut tentang hal-hal yang berkaitan dengan gizi

4. Terjadinya perubahan perilaku yang lebih baik

PELAYANAN PELAYANAN PREVENTIFPREVENTIF

DIABETES MELLITUS HIPERTENSI

DASAR LENGKAP VAKSINASI

PELAYANAN KB PELAYANAN EFEK SAMPING

RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA

Alat kontrasepsi dasar danvaksin untuk imunisasidasar tidak ditanggungdalam sistem pembiayaanBPJS Kesehatanpenyediaan ditanggungdalam program pemerintah

Merupakan program dengan dampak jangka panjang

Tujuan: Mencegah meningkatnya insidens Mencegah severitas penyakit Mencegah komplikasi Mencegah peningkatan biaya

2014: Diabetes Mellitus dan Hipertensi

PP

RR

OO

LL

AA

NN

II

SS

KEGIATANKEGIATAN

1. Pengenalan tanda dan gejala DM

2. Pengelolaan dan Pencegahan DM

3. Definisi, komplikasi & talaksana DM

4. Gizi pada Diabetisi5. Senam sehat Diabetes

6. Panduan berpuasa bagi DM

7. Perawatan kaki diabetes

8. Penanganan kegawatdarurdatan di rmh

9. Penyuntikan insulin mandiri

10. Manajemen terapi bagi diabetisi

11. Pemeliharaan kesehatan mandiri bg Diabetisi

12. Penyuntikan insulin mandiri

13. Dll

MATERI PENYULUHAN KESEHATANMATERI PENYULUHAN KESEHATANPENDERITA DIABETES MELLITUSPENDERITA DIABETES MELLITUS

PELAYANAN GIZI DI FASKES RUJUKAN

III

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa: a. klinik utama atau yang setara; b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus.

PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATANPENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATANTINGKAT LANJUTAN TINGKAT LANJUTAN

Catatan: bekerja sama dengan BPJS Kesehatan memenuhi syarat sesuai ketentuan yang berlaku

Dengan jejaringnya

Meliputi pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis;

h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan

j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:

a) Perawatan inap non intensif; dan

b) Perawatan inap di ruang intensif.

3. Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Penyuluhan dan konsultasi tentang

Gizi

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups(INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasidengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs).

Perpres No 12 Tahun 2013

Pasal 39

PENGERTIAN PENGERTIAN CASEMIXCASEMIX Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan

beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yangsama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yangsama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakitkedalam grup-grup.

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secarapaket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelumpelayanan diberikan.

Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuanmeningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan.

Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing,coding, clinical pathway dan teknologi informasi.

Karakter klinis antara lain:

Diagnosa utama (diagnosa primer)

Diagnosa penyerta dan penyulit (diagnosa sekunder)

Tingkat keparahan (severitas)

Adanya tindakan medis (prosedur)

Sumber daya antara lain:

Akomodasi, biaya listrik

Makanan

Obat dan bahan medis habis pakai

Penunjang diagnostik

Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien

VARIABEL PASIEN

VARIABEL ORGANISASI

DAN MANAJEMEN RS

VARIABEL UTAMA DALAM

SISTEM CASEMIX

Penyuluhan dan

konsultasi tentang Gizi sudah termasuk dalam komponen INA CBGs

Konsultasi GiziKonsultasi Gizi

Maksud pemberian konsultasi gizi adalah untukmeningkatkan pengetahuan tentang penyakit, meningkatkanpengetahuan penderita dan keluarga tentang asupan gizi yangdiperlukan untuk mempercepat penyembuhan penyakit yangdiderita.

Konsultasi Gizi juga dimaksudkan untuk meningkatkan statusgizi penderita melalui bimbingan penyusunan menu makanandan melakukan evaluasi terhadap peningkatan status gizimelalui pemantauan kenaikan berat badan.

Seorang Ahli Gizi memiliki 3 peran, yakni :

1. sebagai dietisien,

2. sebagai konselor gizi, dan

3. sebagai penyuluh gizi

KENDALI MUTU DAN BIAYA

IV

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS BPJS KesehKesehaatan tan dilakukan melalui:a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; danc. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, danpakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan

praktik profesi sesuai kompetensi;2. utilization review dan audit medis; dan/atau3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga

kesehatan.

Pasal 38

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Upaya BPJS Kesehatan dalam pembangunan sistem pelayanan

kesehatan yang bermutu

Upaya BPJS Kesehatan dalam pembangunan sistem pelayanan

kesehatan yang bermutu

PENANDATANGANAN MOU PENANDATANGANAN MOU DENGAN TIM KENDALI MUTU & BIAYA DENGAN TIM KENDALI MUTU & BIAYA

MOU MOU Optimalisasi Kendali Mutu dan Biaya dalam Implementasi Jaminan Sosial Optimalisasi Kendali Mutu dan Biaya dalam Implementasi Jaminan Sosial

bidang Kesehatan bidang Kesehatan

1. Tanggal 10 Februari 2014Pertemuan dengan Organisasi Profesi:

1) IDI (Ikatan Dokter Indonesia)2) PDGI (Ikatan Dokter Gigi Indonesia)3) PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)4) IBI (Ikatan Bidan Indonesia)5) IAI (Ikatan Apoteker Indonesia)

2. Tanggal 11 Februari 2014

Pertemuan dengan Akademisi dan Pakar Klinis

1. Tanggal 10 Februari 2014Pertemuan dengan Organisasi Profesi:

1) IDI (Ikatan Dokter Indonesia)2) PDGI (Ikatan Dokter Gigi Indonesia)3) PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia)4) IBI (Ikatan Bidan Indonesia)5) IAI (Ikatan Apoteker Indonesia)

2. Tanggal 11 Februari 2014

Pertemuan dengan Akademisi dan Pakar Klinis

Penyusunan Tim Kendali Mutu dan BiayaPenyusunan Tim Kendali Mutu dan Biaya

DEKLARASI SATGAS PROFESI DEKLARASI SATGAS PROFESI PROGRAM JKNPROGRAM JKN

Surat Keputusan Bersama Surat Keputusan Bersama SATGAS PROFESI PROGRAM JKNSATGAS PROFESI PROGRAM JKN

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

pelayanan gizi yang tercakup dalam jkn_250214 1

Documents