pedoman penilaian depdagri_lamp. i-v b.doc

8/16/2019 Pedoman Penilaian Depdagri_Lamp. I-V b.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-penilaian-depdagrilamp-i-v-bdoc 1/28



2) Tersusunnya nstrumen !enlaan bag tm !enla sesuadengan karakterstk dan !otens daerah5

*) Teraganya obyekttas, trans!arans dan kualtas !enlaan)

BAB II

TATA TERTIB DAN PROSEDUR PENILAIAN

A.Tata Tertib Ti Penilai

Tata tertb tm !enla adalah sebaga berkut

1) Tm !enla wab hadr dalam ra!at !enlaan)

2) /alam hal anggota tm !enla berhalangan, anggota tm!enla tersebut da!at menunuk !enggant yang memlkkom!etens d bdangnya dan !enda!at yang dsam!akanoleh !enggant dangga! mewakl anggota tm !enla yangbersangkutan)

*) Tm !enla yang tdak hadr dan tdak menunuk !enggantdangga! menyetuu ke!utusan yang dambl dalam ra!at!enlaan)

4) /alam hal terad !erbedaan !enda!at, ke!utusan damblberdasarkan musyawarah7mu"akat) ka tdak da!at d!utuskan

dengan musyawarah7mu"akat, maka dlakukan !emungutansuara yang dsetuu !alng sedkt setengah dar umlah tm!enla yang hadr !lus 1'satu( suara)

+) Tm !enla atau !enggant yang dtunuk, wabmenandatangan %erta ara 3asl Penlaan)

B.Tata !ara Penilaian

Penlaan dlakukan dengan menggunakan "ormat yang telahdteta!kan yang berskan nomor urut, dokumen admnstrat" yang dnla, nla bobot dokumen, ndkator, unsur yang dnla,nla !er unsur 'dalam angka 0: 10(, bobot !er unsur yang

dnla, hasl !enlaan !er unsur, dan nla akhr)

".N##r urut

Nomor urut adalah nomor urut dokumen admnstras yangakan dnla)

$.D#kuen a%ini&trati' (ang %inilai

/okumen admnstrat" yang dnla adalah dokumen-dokumen !ersyaratan admnstrat" yang terdr dar!ernyataan kesanggu!an menngkatkan knera, !ola tatakelola, renana strategs bsns, la!oran keuangan !okok atau

!rognosa7!royeks la!oran keuangan, .tandar Pelayanannmal '.P(, dan hasl !enlaan audt terakhr atau!ernyataan berseda untuk daudt)

).Nilai B#b#t %#kuen

Nla %obot /okumen adalah !embobotan terhada! dokumenadmnstrat" yang berdasarkan !ada tngkat ke!entngan

- 2 -



dokumen dengan menggunakan CARL yatu kemam!uanuntuk mena!anya 'Capability (, bsa dterma' Acceptability (, da!at dandalkan 'Reliability (, danmengandung daya ungkt yang tngg 'Leverage()

%obot masng-masng !ersyaratan admnstrat" searakeseluruhan sebaga berkut

N# D#kuen *er&(aratan a%ini&trati' B#b#t1 Pernyataan $esanggu!an enngkatkan $nera + ;2 Pola Tata $elola 20;* <enana .trategs %sns *0;4 &a!oran $euangan Pokok atau !rognosa7!royeks

la!oran keuangan)20;

+ .tandar Pelayanan nmal 20;6 &a!oran audt terakhr atau !enyataan berseda

daudt) +;

T#tal 100 ;

+.In%ikat#r

=ndkator adalah suatu alat ukur untuk mengetahu adanya!enym!angan dar a!a yang telah dteta!kan sebaga bahanuntuk !engamblan ke!utusan)

,.Un&ur (ang %inilaiUnsur yang dnla adalah unsur-unsur yang harus terantumdan meru!akan bagan dar dokumen yang dnla).elengka!nya tertera d dalam "ormat !enlaan)

-.Nilai *er Un&ur Skala Penilaian / 0 "/1

Nla !er unsur adalah suatu angka yang dberkan !adaseta! unsur dar unsur yang dnla) Nla !er unsurmenggunakan skala dengan rentang angka antara 0 'nol(sam!a dengan 10 'se!uluh()

2.B#b#t *er Un&ur

%obot !er unsur adalah !embobotan terhada! unsur yangdnla yang sudah dtentukan d dalam !edoman nberdasarkan CARL)

3.Ha&il Penilaian *er Un&ur

3asl Penlaan !er Unsur adalah hasl kal antara nla !erunsur dengan bobot !er unsur)

4.Nilai Ak5ir

Nla khr adalah hasl kal 3asl !enlaan !er unsur dengan

nla bobot dokumen)!. 6riteria Penilaian

3asl akhr !enlaan dbandngkan dengan krtera sesua "ormatkrtera yang terdr nomor urut, hasl !enlaan, krtera,kesm!ulan atau status yang drekomendaskan)

$rtera !enlaan

- 3 -



N#

Ha&ilPenilaian

6riteria6e&i*ulan7Stat

u&". 80 : 100 emuaskan %&U/ !enuh

2) 60 : 9 %elum ter!enuhseara memuaskan

%&U/ bertaha!

*) $urang dar 60 Tdak memuaskan /tolak

ka salah satu dar enam !ersyaratan admnstrat" tdakter!enuh, maka !ermohonan menad PP$-%&U/ dtolak danda!at daukan kembal a!abla seluruh !ersyaratan sudahter!enuh)

- 4 -



D.8#rat Penilaian

". Untuk S6PD atau Unit 6erja (ang akan enera*kan PP60BLUD

No.Dokumen

Administratifyang Dinilai

NilaiBobot

DokumenIndikator

Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur(Skala 0 - 10

Bobot!er

Unsur

"asil !enilaian!er unsur

(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + # % ' ,

1 PernyataanKesanggupan

MeningkatkanKinerja

+ Adanyapernyataan

kesanggupan

a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalamPeraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun

2!.

2,0

". Ditandatangani oleh kepala #KPD$%nit kerja dandiketahui #ekda atau Kepala #KPD

8,0

Sub total (1 10,0

2 Pola TataKelola

)0 Adanyake"ijakan&ke"ijakanmengenaiorganisasi dantata laksana

a. #truktur 'rganisasi 1,0

". P rosedu r Ke rja 1,0

(. Pengelompokan fungsi yang logis 1,0

d. Pengelolaan #DM )penerimaan pega*ai+penempatan+ sistem remunerasi+ jenjang karir+pem"inaan termasuk sistem reward dan punishment, serta pemutusan hu"ungan kerja,

2,0

Adanyake"ijakantentangakunta"ilitas

a. #istem akunta"ilitas "er"asis kinerja 2,0

". Ke"ijakan keuangan )ke"ijakan mengenai tarif"erdasarkan unit cost dan su"sidi+ sistemakuntansi dan keuangan.,

1,5

(. Ke"ijakan pengelolaan lingkungan dan lim"ah. 1,5

Sub total () 10,0

- en(ana

#trategis/isnis

0 Adanya

pernyataan0isi dan Misi

a. Pernyataan isi dan misi 1,00

- 5 -



No.Dokumen


NilaiBobot

DokumenIndikator


Bobot!er

Unsur


(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + # % ' ,

Tergam"arnyaProgram#trategis

a. Kesesuaian enstra /isnis tahunan denganP3MD

1,00

". Kesesuaian isi+ misi+ program denganpen(apaian kinerja )kinerja layanan+ kinerjakeuangan dan kinerja manfaat,

1,00

Tersedianya

alatPengukuranPen(apaianKinerja

a . 4nd ikator kiner ja 1,00

". Target kinerja tahun "erjalan 1,00

5am"aranmengenaien(anaPen(apaian tahunan

a. 5am"aran program tahunan 1,00

". Pem"iayaan tahunan 1,00

(. Penanggung ja*a" program 0,5

d. Prosedur pelaksanaan program 0,5

ProyeksiKeuangan tahunan

Proyeksi arus kas 0,5

Proyeksi nera(a 0,5

Proyeksi laporan operasional$aktiitas 1,00

Sub total ( 10,0

. 7aporanKeuanganPokok "agi#KPD$%nit

)0 7aporanealisasiAnggaran

7aporan ealisasi anggaran sesuai dengan #APyang "erlaku di daerah

3,0

- 6 -



No.Dokumen


NilaiBobot

DokumenIndikator


Bobot!er

Unsur


(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + # % ' ,

Kerja yangsudah ada

7aporanNera(a

Nera(a sesuai dengan peraturan yang "erlakupada pemerintah daerah dan$atau sesuai denganstandar akuntansi yang ditetapkan asosiasiprofesi akuntansi 4ndonesia

3,0

8atatan atas

laporankeuangan

a 8atatan atas laporan keuangan di"uat sesuai

dengan pedoman yang "erlaku pada pemerintahdaerah dan$atau standar akuntansi yangditetapkan asosiasi profesi akuntansi 4ndonesia

2,0

" Kesesuaian antara kinerja keuangan denganindikator yang ada di ren(ana strategis

2,0

Sub total (* 10,0

#tandarPelayananMinimal

)0 #PM yangsesuai dengan jenis dan mutupelayanan

a. 9okus .1

". Terukur .1

( . D apa t d i(ap ai .

d. elean dan dapat diandalkan .1

e Kerangka *ak tu .

Kelengkapandankesesuaian jenis dantarget kinerja

a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan #PMyang di"erlakukan

.1

Adanyaketerkaitan

antara #PMdengan

a Kaitan antara #PM dengan en(ana #trategis/isnis dan anggaran tahunan

.

- 7 -



No.Dokumen


NilaiBobot

DokumenIndikator


Bobot!er

Unsur


(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + # % ' ,

en(ana#trategis/isnis dananggaran

Adanyapengesahandari KepalaDaerah

a 7egitimasi Kepala Daerah

.1

S ub ot al (+ 1

6 7a po ran Aud itTerakhir atauPernyataan/ersediauntuk Diaudit

+ :asil PenilaianAudit

a. :asil audit tahun terakhir oleh /PK se"elummengajukan untuk menerapkan PPK&/7%D

1

Atau 1

AdanyaPernyataan/ersedia untukDiaudit se(araindependent

a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan .2

". Ditandatangani oleh Kepala #KPD$%nit Kerjadiketahui oleh #ekda atau Kepala #KPD

.;

Sub total (# 1

/A(1 SD (#

- 8 -



$. Untuk S6PD atau Unit 6erja (ang baru %ibentuk %an akan enera*kan PP60BLUD

No.Dokumen

AdministratifNilai

BobotDokumen

IndikatorUnsur yang dinilai

Nilai !erUnsur

(Skala 0 -10

Bobotper

Unsur

"asil !enilaianper unsur

(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + % ' , 10

1 PernyataanKesanggupanMeningkatkanKinerja

+ Adanyapernyataankesanggupan

a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalamPeraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun2!

.2

". Ditandatangani oleh kepala #KPD atau %nit kerjadan diketahui #ekda atau Kepala #KPD

.;

Sub total (1 1

2 Pola TataKelola

)0 Adanyake"ijakan&ke"ijakanmengenaiorganisasi dantata laksana

a. #truktur 'rganisasi .1

". P rosedu r Ker ja .1

(. Pengelompokan yang logis .1

d. Pengelolaan #DM )penerimaan pega*ai+penempatan+ sistem remunerasi+ jenjang karir+pem"inaan termasuk sistem reward dan punishment + pemutusan hu"ungan kerja,

.2

Adanyake"ijakantentangakunta"ilitas

a. #istem akunta"ilitas "er"asis kinerja .2

". Ke"ijakan keuangan )ke"ijakan mengenai tarif"erdasarkan unit cost dan su"sidi+ sistemakuntansi dan keuangan.,

.1

(.

Ke"ijakan pengelolaan lingkungan dan lim"ah

.1

Sub total () 1

- en(ana

#trategis/isnis

0 Adanya

pernyataan0isi dan Misi

a. Pernyataan isi dan misi

.1

- 9 -



No.Dokumen

AdministratifNilai

BobotDokumen


Nilai !erUnsur

(Skala 0 -10

Bobotper

Unsur


(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + % ' , 10

Tergam"arnyaProgram#trategis

a. Kesesuaian enstra /isnis tahunan denganP3MD

.1

". Kesesuaian isi+ misi+ program denganpen(apaian kinerja )kinerja layanan+ kinerjakeuangan dan kinerja manfaat,

.1

Tersedianya

alatPengukuranPen(apaianKinerja

a . 4nd ikator kinerja .1

". Target kinerja tahun "erjalan

.1

5am"aranmengenaien(anaPen(apaian tahunan

a. 5am"aran program tahunan .1

". Pem"iayaan tahunan .1

(. Penanggung ja*a" program .

d. Prosedur pelaksanaan program .

ProyeksiKeuangan tahunan

Proyeksi arus kas .

Proyeksi nera(a .

Proyeksi laporan operasional$aktiitas .

Proyeksi rasio keuangan .

Sub total ( 1

. Prognosa$proyeksilaporan

keuanganpokok "agi#KPD yang

"aru di"entuk

)0 Prognosalaporan'perasional

a. Prognosa $ proyeksi 7aporan operasional sesuaidengan standar akuntansi

.

PrognosaNera(a

" Prognosa$proyeksi nera(a sesuai dengan standarakuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesiakuntansi 4ndonesia dan$atau peraturan padapemerintah daerah yang "erlaku

.

- 10 -



No.Dokumen

AdministratifNilai

BobotDokumen


Nilai !erUnsur

(Skala 0 -10

Bobotper

Unsur


(# $ %

Nilai Ak&ir(' $

1 ) * + % ' , 10

Sub total (* 1

#tandarPelayananMinimal

)0 #PM yangsesuai dengan jenis dan mutupelayanan

a. 9okus .1

". Terukur .1

( . D apa t d i(ap ai .

d. elean dan dapat diandalkan .1

e Kerangk a *akt u .

Kelengkapandankesesuaian jenis dantarget kinerja

a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan #PMyang di"erlakukan

.1

Adanyaketerkaitanantara #PMdenganen(ana#trategis/isnis dananggaran

a Kaitan antara #PM dengan en(ana #trategis/isnis dan anggaran tahunan

.

Adanyapengesahandari KepalaDaerah

a 7egitimasi Kepala Daerah

.1

Su b ot al (+ 1

- 11 -



E. De9ni&i O*era&i#nalNo Unsur yang dinilai Definisi /perasional Nilai

1 Kesesuaian dengan formatyang ditetapkan

Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara formatyang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran PeraturanMenteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2!.

#esuai 1

Tidak sesuai

2 Ditandatangani oleh kepala#KPD$%nit kerja dandiketahui #ekda atauKepala #KPD

Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani olehkepala #KPD$%nit kerja serta diketahui #ekda atau Kepala #KPD

3ika ditandatangani 1

3ika tidak ditandatangani

- #truktur 'rganisasi #truktur organisasi menggam"arkan posisi ja"atan yang adapada #KPD dan hu"ungan *e*enang atau tanggung ja*a"

Ada struktur dan lengkap+ sesuai denganPermendagri 61 Tahun 2!.

1

Ada struktur+ kurang lengkap 6

Tidak ada struktur

Prosedur Ker ja Prosedu r Ke rja menggam"arkan *e*enang a tau tanggung ja*a"masing&masing ja"atan dan prosedur yang dilakukan dalampelaksanaan tugasnya

Ada prosedur yang lengkap 1

Ada *e*enang dan tanggung ja*a"+namun prosedur pelaksanaan tugas tidaklengkap

6

Ada prosedur kerja+ tetapi tidak ada *e*enang dan tanggung ja*a"

Tidak ada prosedur kerja

Pengelompokan fungsi yanglogis

Pengelompokan fungsi yang logis merupakan struktur organisasiyang logis dan s esuai dengan prinsip pengendalian intern.

Ada pengelompokkan fungsi yang logisdan lengkap

1

- 13 -



No Unsur yang dinilai Definisi /perasional Nilai

Pengelompokkan fungsi&fungsi< pelayanan )services, danpendukung )supporting,

Ada pengelompokkan fungsi yang logistetapi penempatannya tidak sesuai.

6

Tidak ada pengelompokkan fungsi yanglogis.

6 Pengelo laan #um"er DayaManusia )#DM, .

Pengelolaan #DM )penerimaan pega*ai+ penempatan+ sistemremunerasi+ jenjang karir+ pem"inaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hu"ungan kerja,

Pengelolaan #DM yang lengkap 1

Pengelolaan #DM yang lengkap+ ke(ualike"ijakan pemutusan hu"ungan kerja

;

Pengelolaan #DM lengkap ke(uali

ke"ijakan mengenai pemutusanhu"ungan kerja dan pem"inaan

6

Pengelolaan #DM lengkap ke(ualike"ijakan pemutusan hu"ungan kerja+pem"inaan dan jenjang karir

Pengelolaan #DM hanya memilikike"ijakan rekruitment+ penempatan dansistem remunerasi

2

Tidak ada sama sekali

! #istem akunta"il itas"er"asis kinerja

#istem akunta"ilitas "er"asis kinerja Adanya sistem akunta"ilitas kinerja yanglengkap sesuai dengan peraturan yang"erlaku.

1

Adanya sistem akunta"ilitas namun tidakada kaitannya dengan P3MD.

;

Adanya sistem akunta"ilitas tetapi tidakmemiliki alat ukur kinerja.

Adanya sistem akunta"ilitas+ namun tidak

memiliki alat ukur dan tidak "erhu"ungandengan enstra /isnis

2

- 14 -




Tidak memiliki sistem akunta"ilitas

; Ke"ijakan keuangan. Ke"ijakan keuangan )Ke"ijakan mengenai tarif "erdasarkan unitcost dan su"sidi+ system akuntansi dan keuangan.,

Ada sistem pengelolaan keuangan akrual)#AK, yang lengkap dan ke"ijakan tarif"erdasarkan unit cost

1

Ada sistem pengelolaan keuangan )#AP,dan memiliki ke"ijakan tarif "erdasarkanunit cost

;

Menggunakan sistem keuangan )#AKatau #AP, tetapi tidak memiliki ke"ijakan

tarif yang sesuai dengan unit cost

6

Ada sistem pengelolaan keuangan tetapitidak menggunakan sistem akuntansi"er"asis #AP

Adanya ke"ijakan tarif "er"asis unit costtetapi tidak memiliki sistem akuntansi dankeuangan

2

Tidak ada sistem keuangan dan ke"ijakantarif

= Ke"ijakan pengelo laanlingkungan dan lim"ah

Ke"ijakan pengelolaan lingkungan dan lim"ah adalah ke"ijakantentang tata (ara$aturan pengelolaan lingkungan dan lim"ahdalam usaha ter(apainya kesehatan lingkungan "aik internalmaupun eksternal.

Ada ke"ijakan mengenai pengelolaanlim"ah dan lingkungan yang lengkap)kimia+ fisik+ "iologi,

1

Ada ke"ijakan pengelolaan lim"ah danlingkungan kimia dan fisik

;

Ada ke"ijakan pengelolaan lim"ah danlingkungan kimia saja+ "iologi saja+ ataufisik saja

6

Ada pengelolaan lim"ah tetapi tidak ada

pengelolaan lingkungan

- 15 -




Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidakada pengelolaan lim"ah

2

Tidak ada ke"ijakan pengelolaan lim"ahdan lingkungan

1 Pernyataan isi dan misi Adanya pernyataan mengenai isi+ misi pada en(ana #trategis/isnis minimal untuk periode tahun mendatang

Ada pernyataan isi dan misi yang sesuaidengan definisi operasional

1

isi<- gam"aran mengenai masa depan yang

seolah&olah terjadi saat ini- pernyataan yang menantang dan

menggerakkan semangat- harus realistis- "isa terukur )ada indikatornya,

Ada pernyataan isi dan misi tetapiisinya tidak menggam"arkan masa

depan

;

Ada pernyataan isi dan misi+ tetapi isitidak realistik dan tidak menggerakkansemangat

6

Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan+ dansesuatu yang harus diem"an atau dilaksanakan sesuai isi yangditetapkan+ siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayanisesuai dengan "idangnya

Ada pernyataan isi lengkap tetapimisinya tidak menggam"arkan mengenaiapa yang akan dikerjakan

Ada pernyataan isi yang lengkap tetapimisi tidak menggam"arkan mengenai apayang akan dikerjakan+ dan sesuatu yangharus diem"an atau dilaksanakan sesuaiisi yang ditetapkan+ siapa yang akanmengerjakan dan siapa yang dilayanisesuai dengan "idangnya

2

Tidak ada pernyataan isi dan misi

11 Kesesuaian enstra /isnis tahunan dengan P3MD

Kesesuaian enstra /isnis tahunan dengan P3MD adalahenstra /isnis yang tidak menyimpang dari ke"ijakan str ategisP3MD

enstra /isnis sesuai dengan ke"ijakanstrategis P3MD

1

enstra /isnis tidak sesuai denganke"ijakan strategis P3MD

- 16 -




12 Kesesuaian isi+ misi+program denganpen(apaian kinerja )kinerjalayanan+ kinerja keuangandan kinerja manfaat,

Kesesuaian isi+ misi+ program dengan pen(apaian kinerjalayanan+ kinerja keuangan dan kinerja manfaat

0isi+ misi+ program sesuai denganpen(apaian kinerja pelayanan+ keuangandan manfaat "agi masyarakat.

1

0isi+ misi+ program sesuai denganpen(apaian kinerja pelayanan dankeuangan.

;

0isi+ misi+ program sesuai denganpen(apaian kinerja pelayanan saja ataukeuangan saja.

6

0isi+ misi+ program sesuai denganpen(apaian kinerja manfaat.

Tidak ada kesesuaian antara isi+ misidan program dengan pen(apaian kinerjapelayanan+ keuangan dan manfaat.

1- 4ndikator kinerja %kuran kinerja pelayanan+ keuangan dan manfaat untukmengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan)target strategis dan #PM,

Ada ukuran kinerja lengkap dengan targetkinerja dan #PM.

1

Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidakmemiliki target kinerja dan #PM.

;

Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidakmemiliki target strategis.

6

Ada ukuran kinerja lengkap tanpa targetstrategis maupun #PM.

Tidak ada ukuran kinerja+ target strategismaupun #PM.

- 17 -




1 Target kinerja tahun "erjalan Target kinerja tahun "erjalan adalah target strategis yangter(antum dalam enstra /isnis pada tahun yang "ersangkutan

Memiliki target kinerja strategis padatahun "erjalan dalam enstra /isnis.

1

Tidak ada target kine rja tahun "er ja lan.

1 5am"aran program tahunan

5am"aran program tahunan adalah tergam"arnya programtahunan selama tahun di dalam en(ana #trategis /isnis

Ada gam"aran program tahunan. 1

Tidak ada gam"aran program tahunan.

16 Pem"iayaan tahunan Ke"ijakan Pem"iayaan tahunan adalah gam"aran mengenaipem"iayaan tahunan yang di"utuhkan selama tahun kedepan

Ada gam"aran pem"iayaan tahunanuntuk tahun kedepan.

1

Tidak ada gam"aran pem"iayaantahunan untuk tahun kedepan.

1! Penanggung ja*a" program Penanggung ja*a" program adalah personal yang "ertanggung ja*a" terhadap program strategis

Ada penanggung ja*a" pada setiapprogram strategis.

1

Tidak ada penanggung ja*a" padaprogram strategis.

1; Prosedur pelaksanaanprogram

Prosedur pelaksanaan program adalah ke"ijakan tentangprosedur pelaksanaan program

Ada ke"ijakan prosedur pelaksanaanProgram.

1

Tidak ada ke"ijakan prosedurpelaksanaan program.

1= Proyeksi arus kas Proyeksi arus kas ada lah gam"aran mengena i kas masuk dankas keluar selama tahun kedepan sesuai dengan target k inerja

Ada gam"aran mengenai arus kas tahun kedepan.

1

Tidak ada gam"aran mengenai arus kas tahun kedepan.

- 18 -




2 Proyeksi nera(a Proyeksi nera(a adalah gam"aran mengena i perki raan "esaransetiap komponen dalam nera(a untuk tahun kedepan

Ada proyeksi nera(a untuk tahunkedepan.

1

Tidak ada proyeksi nera(a untuk tahunkedepan.

21 Proyeksi laporanoperasional$aktiitas

Proyeksi laporan operasional adalah gam"aran mengenaiperkiraan "esaran komponen laporan operasional untuk tahunkedepan

Ada proyeksi laporan operasional untuk tahun kedepan.

1

Tidak ada proyeksi laporan aktiitas untuk tahun kedepan.

22 7aporan ealisasi Anggaran 9ormat dan komponen 7aporan ealisasi Anggaran sesuaidengan pedoman yang ada dalam #AP yang "erlaku di daerah

9ormat dan komponen laporan realisasianggaran sesuai dengan pedoman dalam#AP.

1

9ormat dan komponen laporan realisasianggaran tidak sesuai dengan pedomandalam #AP.

2- Nera(a 9ormat dan komponen Nera(a sesuai dengan peraturan yang"erlaku pada pemerintah daerah dan$atau sesuai dengan standarakuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi 4ndonesia

9ormat dan komponen Nera(a sesuaidengan peraturan yang "erlaku

1

9ormat dan komponen Nera(a tidaksesuai dengan peraturan yang "erlaku

2 8atatan atas laporankeuangan.

9ormat dan komponen 8atatan atas laporan keuangan di"uatsesuai dengan pedoman yang "erlaku pada pemerintah daerahdan$atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesiakuntansi 4ndonesia

9ormat dan komponen (atatan ataslaporan keuangan sesuai denganpedoman yang "erlaku

1

9ormat dan komponen (atatan ataslaporan keuangan tidak sesuai dengan

pedoman yang "erlaku

- 19 -




2 Kesesuaian antara kinerjakeuangan dengan indikatoryang ada di ren(anastrategis

4ndikator kinerja+ target kinerja dan kinerja keuangan dalamlaporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja+target kinerja dan target kinerja keuangan dalam ren(anastrategis "isnis

4ndikator kinerja+ target kinerja dan kinerjakeuangan dalam laporan keuangansesuai atau sejalan dengan indikatorkinerja+ target kinerja dan target kinerjakeuangan dalam ren(ana strategis "isnis

1

4ndikator kinerja+ target kinerja dan kinerjakeuangan dalam laporan keuangan tidaksesuai atau tidak sejalan dengan indikatorkinerja+ target kinerja dan target kinerjakeuangan dalam ren(ana strategis "isnis

26 Prognosa $ proyeksi7aporan operasional.

9ormat dan komponen Prognosa $ proyeksi 7aporan operasionalsesuai dengan standar akuntansi yang "erlaku

9ormat dan komponen Prognosa $proyeksi 7aporan operasional sesuaidengan standar akuntansi yang "erlaku

1

9ormat dan komponen Prognosa $proyeksi 7aporan operasional tidaksesuai dengan standar akuntansi yang"erlaku

2! Prognosa$proyeksi nera(a 9ormat dan komponen dalam Prognosa$proyeksi nera(a sesuaidengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesiakuntansi indonesia dan$atau peraturan pada pemerintah daerahyang "erlaku

9ormat dan komponen dalamPrognosa$proyeksi nera(a sesuai denganstandar akuntansi yang ditetapkan olehasosiasi profesi akuntansi indonesiadan$atau peraturan pada pemerintahdaerah yang "erlaku

1

9ormat dan komponen dalamPrognosa$proyeksi nera(a sesuai denganstandar akuntansi yang ditetapkan olehasosiasi profesi akuntansi indonesia

dan$atau peraturan pada pemerintahdaerah yang "erlaku

- 20 -




2; 9okus Adalah #PM yang kegiatan pelayanannya fokus pada jenis danmutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi.

#PM fokus pada jenis dan mutupelayanan untuk menunjang tugas danfungsi.

1

#PM fokus pada mutu pelayanan tetapitidak fokus pada jenis pelayanan

;

#PM fokus pada jenis pelayanan tetapitidak fokus pada mutu pelayanan

6

#PM tidak fokus pada jenis dan mutu

pelayanan

Tidak ada #PM

2= Terukur Kegiatan yang pen(apaiannya dapat dinilai sesuai denganstandar yang telah ditetapkan

Ada nominator dan denominator yangmampu memun(ulkan nilai se"agai tolokukur pen(apaian

1

Tidak ada nominator dan denominatoruntuk memun(ulkan nilai se"agai tolokukur pen(apaian

- Dapat d i(apai Kegiatannya nyata+ real istis+ tingkat pen(apainnya dapat diukur. Kegiatan "ersi fa t nyata+ rea list is dantingkat pen(apaiannya terukur

1

Kegiatan "ersifat nyata+ tingkatpen(apaian dapat diukur+ tetapi tidakrealistis

6

Kegiatan tidak dapat diukur dan tidakrealistis

-1 elean dan dapat elean dan dapat d iandalkan art inya kegiatan yang sejalan elean dan dapat d iandalkan 1

- 21 -




diandalkan dengan ke"utuhan masyarakat dan organisasi+ "er kaitan dandapat diper(aya untuk menunjang tugas dan fungsi.

Tidak relean dan t idak dapat d iandalkan

-2 Kerangka *aktu Kerangka *aktu a rt inya kejelasan dan ketepatan *aktupelaksanaan kegiatan

Ada kerangka *aktu yang jelas dan tepat 1

Ada kerangka *aktu tetapi tidak rin(i 6

Tidak ada kerangka *aktu

-- Kelengkapan jen ispelayanan sesuai dengan

#PM yang di"erlakukan

3enis pelayanan yang di"erikan oleh #KPD sesuai denganstandar pelayanan minimal yang "erlaku

3enis pelayanan sesuai dengan #PMyang "erlaku

1

3enis pelayanan tidak sesuai dengan#PM yang "erlaku

- Kaitan antara #PM denganen(ana #trategis /isnisdan anggaran tahunan

Ada hu"ungan yang jelas antara #PM dengan en(ana #trategis/isnis dan anggaran tahunan #KPD$%nit kerja

Ada hu"ungan yang jelas antara #PMdengan enstra /isnis dan Anggaran

1

Tidak ada hu"ungan yang jelas antara#PM dengan enstra /isnis danAnggaran

- 7egitimasi Kepala Daerah Kea"sahan dokumen #PM yang ditandai dengan adanya tandatangan dan stempel Kepala Daerah

Ada tanda tangan Kepala Daerah 1

Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah

-6.a :asil audit tahun terakhiroleh /PK se"elummengajukan se"agai /7%D

:asil audit tahun terakhir oleh /PK se"elum mengajukan untukmenerapkan PPK&/7%D

Ada hasil audit 1

Tidak ada hasil audit lihat poin"erikutnya

-6 ." Tahun Audi t Tahun di laksanakannya audi t oleh audi to r independen a tau /PK Audi t di laksanakan pada tahun pengajuan 1

- 22 -




terhadap laporan keuangan pokok.

Audit dilaksanakan pada tahun se"elumtahun pengajuan

;

Audit dilaksanakan 2 tahun se"elumtahun pengajuan

Audit dilaksanakan - tahun atau le"ihse"elum tahun pengajuan

Atau2

-6.a Kesuaian dengan formatyang ditetapkan

9ormat pernyataan "ersedia diaudit sesuai dengan yang telahditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61Tahun 2!.

9ormat sesuai 1

9ormat tidak sesuai

-6." Ditandatangani oleh Kepala

#KPD$%nit Kerja diketahuioleh #ekda atau Kepala#KPD

Pernyataan "ersedia diaudit ditandatangani oleh #ekda atauKepala #KPD

#urat pernyataan ditandatangani oleh#ekda atau Kepala #KPD

1

#urat pernyataan tidak ditandatanganioleh #ekda atau Kepala #KPD

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MARDIYANTO

- 23 -



DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN

PP60BLUD S6PD

LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR :TANGGAL :

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR :TANGGAL :


H. MARDIYANTO

- 24 -



DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN

PP60BLUD UNIT 6ERA PADA S6PD.


H. MARDIYANTO

- 25 -



8ORMAT BERITA A!ARAHASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN 6EUANGANBADAN LA;ANAN UMUM DAERAH

BERITA A!ARA HASIL PENILAIANUSULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN 6EUANGAN

BADAN LA;ANAN UMUM DAERAH

%ala rangka

Peneta*an <Nama SKPD atau Unit Kerja= untuk Menera*kanP#la Pengel#laan 6euangan Ba%an La(anan Uu Daera5

Nomor ))))))))))))))))))))))))))))))))))

Pada <hari, tanggal/bulan/tahun= telah dadakan ra!at Tm

Penla Usulan Penera!an Pola Pengelolaan $euangan %adan &ayanan

Umum /aerah untuk melakukan !enlaan terhada! dokumen

!ersyaratan admnstrat"

Nama .$P/ atau Unt kera )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))lamat ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))).urat Usulan )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))3asl Penlaan )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

%erdasarkan hasl !enlaan, Tm Penla memberkan rekomendasbahwa <nama SKPD/Unit kerja =

1. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh.

2) Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD

Bertahap.

*) Ditolak untuk menerapkan PPK-BLUD)

/emkan %erta ara n dbuat dengan sebenarnya dan

dtandatangan oleh

Naa Angg#ta abatan 6e%u%ukan%ala Ti

Tan%aTangan

1) ))))))))))))))))))))))

.ekda$etua

')))))))))))))))))(2) ))))))))))))))))))

))))PP$/

.ekretars')))))))))))))))))(

*) ))))))))))))))))))))))

$e!ala%a!!eda

nggota')))))))))))))))))(

4) ))))))))))))))))))))))

$e!ala%awasda

nggota')))))))))))))))))(

+) ))))))))))))))))))))))

'dar tenagaahl(

nggota')))))))))))))))))(

6) ))))))))))))))))))))))

)))))))))))))))nggota

')))))))))))))))))(

LAMPIRAN I> : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR :TANGGAL :

- 26 -



8ORMAT RE6OMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN 6EUANGANBADAN LA;ANAN UMUM DAERAH

TIM PENILAI PP6 ? BLUD

RE6OMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN 6EUANGAN


Nomor ))))))))))))))))))))))))))))))))))

%erdasarkan hasl !enlaan terhada! dokumen admnstrat"

>nama SKPD/Unit Kerja? yang mengaukan !ermohonan untuk

menera!kan PP$-%&U/, bersama n Tm Penla PP$-%&U/

Prons7$abu!aten7$ota )))))) merekomendas bahwa >nama SKPD/Unit

Kerja? LA;A6 untuk menera!kan PP$ %&U/ dengan status >BLUD

Penuh atau BLUD Bertahap

!.

/engan atatan

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

/emkan rekomendas n dbuat sebaga dasar !ertmbangan

"#ubernur, Bupati/$alikota........! untuk eneta*kan >nama

SKPD/Unit Kerja? menera!kan PP$-%&U/)))))))))))), )))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Ttd

'$etua Tm Penla(

1 Pilih salah satu.


H. MARDIYANTO

LAMPIRAN >.a : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR :TANGGAL :


H. MARDIYANTO

- 27 -



8ORMAT RE6OMENDASI PENOLA6AN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN6EUANGAN BADAN LA;ANAN UMUM DAERAH

TIM PENILAI PP6 ? BLUD

RE6OMENDASI

PENOLA6AN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN 6EUANGAN


Nomor ))))))))))))))))))))))))))))))))))

%erdasarkan hasl !enlaan terhada! dokumen admnstrat"

>nama SKPD/Unit Kerja? yang mengaukan !ermohonan untuk

menera!kan PP$-%&U/, maka bersama n Tm Penla PP$-%&U/

Prons7$abu!aten7$ota )))))) merekomendas bahwa >nama SKPD/Unit

Kerja? TIDA67BELUM LA;A6 menera!kan PP$-%&U/)

/engan @atatan

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))

/emkan rekomendas n dbuat sebaga dasar !ertmbangan

"#ubernur, Bupati/$alikota........! untuk en#lak >nama

SKPD/Unit Kerja? menera!kan PP$-%&U/)

))))))))))), )))))))))))))))))))))))))))))))))))))

Ttd

'$etua Tm Penla(

LAMPIRAN >.b : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR :TANGGAL :


H. MARDIYANTO

- 28 -

pedoman penilaian depdagri_lamp. i-v b.doc

Documents