babIV ped qa-PJ

BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Program Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Paru , telah menerapkan strategi sesuai rekomendasi WHO yaitu DOTS (Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy, sejak tahun 1995. Seiring dengan pembentukan GERDUNAS-TB, Program Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Paru di Indonesia berkembang menjadi Program Penanggulangan Tuberkulosis (TB).

Program penanggulangan TB strategi DOTS mencakup 5 komponen yaitu komitmen politis, diagnosa TB dengan pemeriksaan mikroskopis dahak, pengobatan dengan panduan obat TB jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh PMO, kesinambungan persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) serta pencatatan dan pelaporan yang baku. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung yang bermutu merupakan komponen penting dalam penerapan strategi DOTS, baik untuk penegakkan diagnosis maupun follow up. Hasil pemeriksaan dahak yang bermutu merupakan hal yang penting untuk menetapkan klasifikasi penderita, keputusan untuk memulai pengobatan dan menyatakan kesembuhan penderita. Mutu hasil pemeriksaan laboratorium merupakan inti keberhasilan penanggulangan tuberkulosis. Setiap laboratorium yang melakukan pemeriksaan TB harus melakukan kegiatan pemantapan mutu, termasuk pemeriksaan BTA secara mikroskopis.

Sistem pemantapan mutu laboratorium tuberkulosis akan meningkatkan mutu hasil pemeriksaan melalui berfungsinya komponen – komponen dalam jejaring laboratorium TB. Untuk itu perlu adanya sistem yang sesuai standar .

Hasil dari kegiatan pemantapan mutu ini harus digunakan oleh pimpinan UPK atau laboratorium untuk memperbaiki kelemahan-kelemahan yang diidentifikasi baik sistem manajemen maupun aspek lainnya.

TUJUAN PEDOMAN

Sebagai acuan bagi petugas lab Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) dan petugas lab rujukan mikroskopis yang melakukan cross check di dalam mengikuti dan melaksanakan kegiatan program pemantapan mutu yang berkesinambungan sehingga hasil pemeriksaan laboratorium menjadi lebih terpercaya.

RUANG LINGKUP

1

babIV ped qa-PJ

Pedoman Pemantapan Mutu laboratorium TB ini dibatasi pembahasannya untuk pemeriksaan mikroskopis dahak untuk Basil Tahan Asam (BTA).

BAB IIPEMANTAPAN MUTU (QUALITY ASSURANCE)

Pemantapan Mutu laboratorium adalah suatu sistem yang dirancang untuk meningkatkan dan menjamin mutu serta efisiensi pemeriksaan laboratorium secara berkesinambungan sehingga hasilnya dapat dipercaya.

Pemantapan mutu laboratorium tuberkulosis sangat diperlukan agar diagnosis penyakit tuberkulosis melalui pemeriksaan mikroskopis langsung Basil Tahan Asam (BTA) dapat dipertanggungjawabkan mutunya.

Komponen Pemantapan Mutu Laboratorium Tuberkulosis

Pemantapan mutu laboratorium tuberkulosis terdiri atas 3 komponen utama, yaitu :

1. Pemantapan Mutu Internal (PMI) atau Internal Quality Control

Pemantapan mutu internal adalah suatu proses pemantauan yang terencana, sistematik, dan efektif yang dilakukan oleh laboratorium itu sendiri untuk mendeteksi adanya kesalahan dan menganalisis kesalahan yang terjadi.

Pemantapan mutu internal pada pemeriksaan mikroskopis dahak untuk tuberkulosis dapat dilaksanakan mulai dari persiapan penderita, pengambilan dan penanganan dahak, pembuatan dan pewarnaan sediaan, pemeliharaan mikroskop, pengujian kualitas reagen Ziehl Neelsen, penyusunan protap sampai dengan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dahak.

2. Pengkajian Mutu External (PME) atau External Quality Assessment (EQA) Pengkajian Mutu External (PME) atau External Quality Assessment (EQA) adalah

suatu proses yang terencana dan berkesinambungan yang dilakukan oleh laboratorium pembanding untuk menilai mutu hasil pemeriksaan mikroskopis dahak BTA.

Tiga metode yang dipakai untuk melaksanakan pengkajian mutu eksternal :

1. Uji silang (cross check) yaitu pengiriman sediaan dari tingkat yang lebih rendah ke tingkat yang lebih tinggi untuk dibaca ulang .

2. Supervisi / on site evaluation / pembinaan yaitu pemantauan mutu dan bimbingan teknis kegiatan laboratorium TB pada waktu kunjungan lapangan.

3. Tes panel (panel testing/ proficiency testing) yaitu pengiriman sediaan dari tingkat yang lebih tinggi ke tingkat yang lebih rendah untuk dibaca ulang .

2

babIV ped qa-PJ

3. Peningkatan mutu (Quality Improvement)Peningkatan mutu atau quality improvement merupakan proses yang terus menerus dilakukan oleh laboratorium dengan cara menganalisis setiap aspek dalam pemeriksaan laboratorium, mulai dari persiapan penderita sampai dengan pencatatan dan pelaporan hasil.

Komponen kunci dalam proses ini meliputi pengumpulan data, analisis data dan penyelesaian masalah secara kreatif dengan cara pemantauan yang terus menerus, identifikasi masalah yang terjadi yang ditindaklanjuti dengan upaya perbaikan untuk mencegah dan menghindari terulangnya kembali masalah yang sama.

TUJUAN/ MANFAAT PEMANTAPAN MUTUTujuan/manfaat pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TB adalah :

- Menjamin bahwa hasil pemeriksaan laboratorium mikroskopis yang dilaporkan memang akurat.

- Mengidentifikasi berbagai tindakan yang berpotensi menimbulkan kesalahan.

- Menjamin bahwa tindakan-tindakan perbaikan yang tepat telah dilakukan.

Setiap komponen di dalam pemantapan mutu tidak berdiri sendiri tetapi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan saling bergantung satu sama lain. Laboratorium yang akan melakukan pemantapan mutu eksternal tanpa melakukan pemantapan mutu internal dengan baik yaitu mendeteksi terjadinya kesalahan secara dini, maka usaha tersebut akan sia-sia. Demikian pula bila kedua komponen tersebut dilakukan tanpa diserta pelaksanaan komponen peningkatan mutu sebagai upaya mencarikan penyelesaian masalah.

BAB III

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS(Internal Quality Control)

Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan yang dilakukan oleh suatu laboratorium agar seluruh proses pemeriksaan dilakukan secara benar sehingga hasilnya tepat dan akurat.

Setiap laboratorium wajib meningkatkan dan mempertahankan mutu kinerja dengan menjalankan program Pemantapan Mutu Internal (PMI) yang berkesinambungan dan dilaksanakan menyatu dalam setiap kegiatannya.

3

babIV ped qa-PJ

I. Tujuan PMI

1. Mempertinggi kewaspadaan tenaga laboratorium agar tidak terjadi kesalahan pada setiap proses pemeriksaan dan dapat mengoreksi kesalahan dengan segera.

2. Memastikan bahwa seluruh proses dari persiapan pasien, pengambilan spesimen, penyimpanan, pengiriman, pengolahan spesimen, pemeriksaan spesimen, pencatatan dan pelaporan hasil dilakukan dengan benar.

3. Mendeteksi kesalahan, mengetahui sumber/penyebab dan mengoreksi dengan cepat dan tepat.

4. Meningkatkan mutu pelayanan.

II. Kegiatan PMIKegiatan PMI meliputi :1. Penjaminan ketersediaan dan pemakaian alat dan reagensia yang baik.2. Penjaminan sumber daya manusia yang trampil dan patuh terhadap protap

pelayanan setempat. 3. Pemantauan kinerja dan pemberian koreksi atas kesalahan laboratorium

oleh pimpinan. Untuk itu, manajemen mutu harus dapat menjamin :a. Tersedianya buku panduan bagi petugas laboratorium pemeriksaan

mikroskopis tuberkulosis di tempat pemeriksaan dan menjamin petugas selalu patuh terhadap langkah-langkah kegiatan yang tertera pada buku tersebut.

b. Tersedianya protap pelayanan setempatc. Tenaga tetap terampil melalui pendidikan dan pelatihan, pemantauan hasil

error rate oleh pimpinan unit, mematuhi saran-saran dari kegiatan supervisi. d. Alat yang dipakai tetap berfungsi dan terpelihara dengan baik, diutamakan

mikroskop.e. Reagensia yang dipakai bermutu baik melalui :

- Kegiatan cross check. - Kegiatan tes panel. - Membuat sediaan kontrol positif dan negatif setiap melakukan

pewarnaan sediaan dari pasien.- Meminta reagensia diuji oleh laboratorium rujukan jenjang di

atasnya.

Kegiatan – kegiatan lain yang terkait dengan PMI dapat dibaca pada :1. Buku panduan bagi petugas laboratorium pemeriksaan

mikroskopis tuberkulosis.2. Buku panduan keamanan kerja laboratorium TB.3. Buku panduan lain yang dikeluarkan oleh Program

P2TB.

BAB IV PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

4

babIV ped qa-PJ

(External Quality Assesment/EQA)

Mutu kinerja suatu laboratorium TB tidak hanya dilaksanakan dengan mengacu kepada pemantapan mutu internal yang dilakukan sendiri oleh laboratorium TB yang bersangkutan, tetapi juga secara eksternal mutu dipantau oleh laboratorium rujukan jenjang diatasnya.

Kegiatan pemantapan mutu eksternal yang dilaksanakan dengan cara cross-checking secara buta (blinded re-checking), supervisi (on site evaluation) dan tes panel (panel testing/ profisiensi testing).

Unit yang terkait dengan PME mikroskopis TB adalah UPK diagnostik mikroskopis TB, laboratorium rujukan cross check tingkat pertama, laboratorium rujukan cross check kedua di tingkat propinsi, Laboratorium rujukan tingkat Regional, Laboratorium Rujukan TB di tingkat Nasional, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Propinsi, Subdit Mikrobiologi & Imunologi (Dit. Bina Pelayanan Penunjang Medik) dan Subdit Tuberkulosis (Dit. P2ML).

1. CROSS CHECK (Cross check)

Cross check (cross check) merupakan salah satu komponen kegiatan pengkajian mutu eksternal yang bertujuan untuk mengetahui kualitas hasil pemeriksaan sediaan dahak BTA. Kegiatan ini merupakan cara yang paling efektif diantara komponen PME lainnya. Pelaksanaan kegiatan ini memerlukan jejaring laboratorium yang berfungsi dengan baik dan benar, disertai motivasi dari semua pihak terkait.

a. Prinsip cross check : Pemeriksaan kembali hasil pemeriksaan oleh laboratorium rujukan cross check yang telah ditunjuk terhadap sediaan dahak yang telah diperiksa oleh laboratorium diagnostik TB.Lab Rujukan cross check, propinsi, regional, yang juga memberikan pelayanan pemeriksaan mikroskopis, juga harus di cross check sesuai dengan jenjang maksimum pada laboratorium propinsi.Cross check dilaksanakan secara buta, artinya laboratorium rujukan cross check tersebut tidak boleh mengetahui hasil dari laboratorium diagnostik TB, untuk menghindari bias. Bila terdapat perbedaan hasil pembacaan sediaan dahak laboratorium rujukan cross check tingkat pertama maka sampel sediaan dahak yang berbeda hasil pembacaannya dikirim ke laboratorium rujukan tingkat di atasnya secara buta.

b. Frekuensi Cross check

Dilakukan setiap 3 bulan sekali

5

babIV ped qa-PJ

c. Penyimpanan slide Sediaan yang sudah diperiksa di laboratorium diagnostik TB, disimpan secara

berurutan dalam kotak, sesuai dengan urutan nomor identitas sediaan (Formulir TB 04). Sediaan yang tidak di-cross check dapat dibuang setelah ada umpan balik hasil analisa cross check. UPK diagnosis mikroskopis yang menunjukkan adanya major error (positif palsu tinggi dan negatif palsu tinggi) atau lebih dari 3 minor error (negatif palsu rendah) atau minimal salah 1 dari 6 penilaian sarang laba-laba (kualitas dahak, pewarnaan, kebersihan, ketebalan, ukuran dan kerataan) hasilnya tidak memenuhi syarat, slide harus tetap disimpan sampai dengan adanya supervisi.

d. Pengambilan slide Sebelum mengambil sampel ditetapkan dahulu jumlah sediaan dahak yang akan

diambil untuk cross check. Perhitungan dengan cara metode sampling statistik, dalam hal ini memakai metode Lot Quality Assurance System (LQAS).

Pengambilan slide dilakukan oleh Petugas TB Kabupaten/Kota (wasor TB) secara acak untuk dilakukan cross check.

Sampel slide yang diambil untuk cross check terdiri dari slide BTA positif dan BTA negatif, jumlahnya tergantung dari hasil perhitungan LQAS dan diambil secara acak.

Pengambilan jumlah sampel slide tergantung pada laboratorium ybs,

menyangkut hal-hal:o Angka slide positivity rate (SPR).o Jumlah slide BTA negatif per tahun.o Sensitifitas.

e. Cara perhitungan dan pengambilan sampel :

Catatan : Perhitungan cross check dengan metode lot sampling dibagi menjadi 2 kelompok :

1. Kelompok Puskesmas (jumlah slide yang diperiksa oleh masing-masing puskesmas diagnostik mikroskopis TB dijumlahkan kemudian dirata-rata per-Kab/Kota).

2. Kelompok RS/BP4 (dihitung masing-masing per-RS/BP4 secara individual).

Jika tidak ada slide yang positif, maka semua slide yang negatif diambil sebagai sampel.

1. Buat daftar nama-nama laboratorium UPK diagnostik mikroskopis di Kab./Kota dengan mencantumkan data jumlah slide selama 1 tahun yang terdiri dari jumlah slide positif dan jumlah slide negatif.

2. Hitung angka Slide Positivity Rate (SPR) untuk masing-masing laboratorium UPK diagnostik mikroskopis.

6

SPR = Jumlah slide positif di UPK dalam 1 tahun x 100 % Jumlah seluruh slide dalam 1 tahun

babIV ped qa-PJ

3. Hitung rata-rata angka Slide Positivity Rate (SPR) di seluruh laboratorium

UPK diagnostik mikroskopis di Kab./Kota.

4. Hitung rata-rata jumlah slide negatif (rata-rata beban kerja) di seluruh

laboratorium UPK diagnostik mikroskopis di Kab./Kota.

5. Tentukan sensitifitas, sensitifitas dan jumlah kesalahan yang dapat diterima (acceptance number/d) Program P2TB menggunakan sensitifitas 80%, spesifisitas 100% dan jumlah kesalahan yang dapat diterima = 0

6. Pilih jumlah slide yang akan diambil dengan menggunakan tabel sebagai berikut :

Tabel Pengambilan sample untuk metode Lot sampling

Sensitifitas 80%, spesifisitas 100% dan d = 0

Jumlah slide negatif yang diperiksa dalam 1 tahun

Slide Positivity Rate

2.5% 5.0% 7.5% 10.0% 13.0% 15.0% 18.0%Jumlah sampel yang dibutuhkan

100 84 72 63 54 48 45 39200 143 107 86 72 61 54 46300 185 129 101 80 67 59 50400 217 143 108 86 70 61 51500 243 154 114 89 71 62 52700 281 167 121 92 75 65 541000 318 180 128 96 76 66 552000 376 197 135 100 79 68 565000 423 208 141 103 80 69 5710000 441 213 142 104 80 69 5720000 450 215 143 104 82 69 5750000 456 216 144 104 82 69 57

Jumlah slide negatif yang diperiksa dalam 1 tahun

Slide Positivity Rate

20.0% 23.0% 25.0% 28.0% 30.0% 33.0% 35.0%Jumlah sampel yang dibutuhkan

100 36 34 32 29 27 25 23200 43 38 36 32 30 27 26300 45 40 37 33 31 28 26400 46 40 37 33 31 28 26500 48 42 39 35 31 28 26700 49 42 39 35 31 28 261000 49 43 40 35 33 28 282000 50 43 40 35 33 30 285000 50 44 40 36 33 30 2810000 51 44 40 36 33 30 2820000 51 44 40 36 33 30 2850000 51 44 40 36 33 30 28

7

SPR rata-rata = Jumlah slide positif di slrh UPK di Kab./Kota dalam 1 tahun x 100 % Jumlah seluruh slide dalam 1 tahun

Rata-rata jumlah slide negatif = Jumlah slide negatif di slrh UPK di Kab./Kota dlm 1 thn Jumlah seluruh UPK diagnostik mikroskopis di Kab./Kota

babIV ped qa-PJ

Interpretasi tabel adalah sbb :

- Positivity rate yang tertera pada table kolom kedua merupakan angka

terendah. Tertulis 2,5 % diinterpretasikan range 2,5 – 4, 99 % - Jumlah slide negatif dalam daftar merupakan angka awal pembacaan. Contoh : Jumlah slide negatif 1 – 99, SPR 2,5 %, maka diambil seluruh slide.

Jumlah slide negatif 100 – 199, SPR 2,5%, maka diambil 84.Jumlah slide negatif 200 – 299, SPR 2,5 % , maka diambil 143.

7. Setelah jumlah slide yang akan diambil diketahui, maka jumlah slide tersebut dibagi 4 (karena pengambilan sampel dilakukan per-triwulan).

8. Tentukan interval pengambilan slide dengan cara membagi jumlah slide yang diperiksa di laboratorium UPK diagnostik mikroskopis pada triwulan tersebut, dengan jumlah slide yang akan diambil untuk di-cross check.

9. Slide yang akan di-cross check pada triwulan tersebut, diambil berdasarkan urutan slide yang diperiksa pada triwulan tersebut pada formulir TB-04.

10. Pengambilan slide pertama ditentukan secara acak, pengambilan slide berikutnya ditentukan menurut kelipatannya.

e. Catatan :

1 ) Slide Positivity Rate (SPR) :Persen jumlah slide yang positif (diagnosis dan follow up) dibagi jumlah slide seluruhnya dalam 1 tahun yang slide-nya akan di-cross check . Data berdasarkan triwulan terakhir.

2) Total negatif slide :Jumlah slide negatif pertahun.

3) Sensitifitas : Kemampuan yang diharapkan untuk mendeteksi slide positif termasuk

scanty dari hasil pembacaan UPK dibandingkan dengan hasil baca laboratorium yang mengcross check.

Sensitivitas telah ditentukan oleh Program P2TB sebesar 80%. Makin besar sensitivitas yang kita tentukan makin besar jumlah sampel slide yang diperiksa.

4) Jumlah kesalahan yang dapat diterima (acceptance number) : Jumlah maksimal kesalahan antara laboratorium cross check dengan

UPK yang diperbolehkan sebelum dilakukan tindakan perbaikan. d = 0 artinya tidak terdapat kesalahan antara laboratorium cross check

dan laboratorium diagnostik TB, sehingga setiap satu kesalahan harus diperhatikan dan dievaluasi.

8

babIV ped qa-PJ

f. Pengiriman :

1) Petugas TB Kabupaten/Kota (Wasor TB) saat kunjungan rutin ke setiap UPK DOTS di wilayahnya, akan mengambil slide untuk cross check.

2) Wasor TB Kabupaten/Kota akan memasukkan nomor identitas sediaan slide cross check dan hasil pembacaan ke dalam TB-12.

3) Slide bersama TB-12 tanpa keterangan hasil pembacaan dikirim ke laboratorium rujukan cross check yang melayani wilayahnya, untuk dilakukan pembacaan.

g. Proses Pembacaan Ulang (cross check)1) Pemeriksaan ulang secara buta dilakukan di laboratorium rujukan cross

check.2) Hasil pembacaan ulang dikirim balik kepada wasor TB kabupaten/Kota. 3) Wasor TB Kabupaten/Kota menganalisa hasil pembacaan ulang. 4) Bila ada perbedaan pembacaan (discordance/major error) antara

laboratorium UPK dan di tingkat laboratorium cross check maka slide tersebut harus dikirim ke laboratorium rujukan TB di tingkat propinsi untuk dibaca ulang.

5) Hasil yang berbeda tersebut disertakan pada formulir (menggunakan TB 12 discordance) yang dikirimkan ke laboratorium rujukan TB di tingkat propinsi. Pemeriksaan di tingkat ini dilakukan secara buta.

h. Jenis dan tipe kesalahan pembacaan

Jenis dan tipe kesalahan pembacaan slide tertera pada tabel-3.

Tabel-3: Klasifikasi kesalahan yang dibuat oleh laboratorium peserta

Hasil dari lab. Peserta

Hasil lab cross check Negatif Scanty 1+ 2+ 3+

Negatif Betul NPR NPT NPT NPTScanty PPR Betul Betul KH KH1+ PPT Betul Betul Betul KH2+ PPT KH Betul Betul Betul3+ PPT KH KH Betul Betul

Betul : Tidak ada kesalahanKH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecilNPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecilPPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecilNPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besarPPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar

9

babIV ped qa-PJ

Selain major & minor error, kesalahan juga dapat berupa tidak memadainya kualitas sediaan, yaitu : terlalu tebal atau tipisnya sediaan, pewarnaan, ukuran, kerataan, kebersihan dan kualitas spesimen.Mengingat sistem penilaian yang berlaku sekarang berbeda dengan yang terbaru, petugas pemeriksa slide harus mengikuti cara pembacaan dan pelaporan sesuai buku Panduan bagi petugas laboratorium mikroskopis TB

i. Pewarnaan ulang.

Semua slide yang pudar harus diwarnai ulang, setelah dilakukan evaluasi kualitas sediaan.

j. Analisis Penilaian hasil Cross check setiap UPK dititik beratkan pada

kesalahan besar disamping pada jumlah kesalahan yang terjadi. Jika dari hasil cross check suatu UPK tidak ada kesalahan, hal tersebut menunjukkan bahwa penampilan laboratorium ybs sesuai tujuan program. Jika terdeteksi adanya kesalahan harus diperhatikan jumlah kesalahan dan tipe kesalahan. Tindakan koreksi dan pembenahan terhadap laboratorium ybs sebaiknya disesuaikan dengan kapasitas dan sumber daya program TB setempat.

Kesalahan dalam bentuk positif palsu yang tinggi seharusnya jarang terjadi. Biasanya PPT terjadi karena kesalahan pencatatan atau kelemahan pelaporan pada laboratorium UPK. Kesalahan pada pengambilan slide (sampling) yang menyebabkan slide yang salah terambil dapat pula menyebabkan positif palsu. Slide yang awalnya dilaporkan sebagai 1+ sampai 3+ yang seringkali ditemukan sebagai negatif oleh lab rujukan dapat disebabkan karena kesalahan pencatatan, teknik yang tidak tepat, kwalitas mikroskop yang kurang memadai, atau kelalaian lainnya.

PPT yang tinggi merupakan indikasi mikroskop rusak atau tenaga laboratorium yang belum dilatih atau kurang pengalaman, hal ini seringkali terjadi pada UPK yang memiliki jumlah pemeriksaan sputum rendah. Jika semua slide positif adalah PPT disertai dengan jumlah NPT yang tinggi pula, hampir dipastikan kesalahan ini karena mikroskop yang tidak berfungsi. Setiap hasil PPT merupakan indikasi adanya problem, harus diteliti sebabnya dan segera dilakukan pembenahan.

Kadang-kadang PPT berkaitan dengan masalah2 tehnis. PPT tinggi sering menunjukkan pekerjaan petugas laboratorium terlalu berat, perlu tambahan tenaga. Negatif palsu dapat pula disebabkan oleh masalah2 teknis seperti masalah pengecatan, waktu pengecatan kurang adekwat, atau pada saat pemanasan, atau mikroskop tidak berfungsi dengan baik, atau petugas kurang terlatih. Seperti pada positif palsu, negatif palsu yang tinggi dapat merupakan indikasi kelalaian besar dan motivasi kurang.

Positif palsu dan negatif palsu yang rendah dapat disebabkan oleh adanya masalah pada pemeriksaan BTA. Positif rendah menurut IUATLD dan WHO adalah 1-9 BTA per 100 lap pandang, hal ini selalu dijumpai. Bila BTA tidak tersebar secara merata pada sputum, maka sangat sedikit dapat terdeteksi pada pemeriksaan 100 lapangan pandang oleh seorang teknisi, pada pemeriksaan teknisi lain yang juga memeriksa 100 lap pandang tidak akan menemukan BTA. Untuk itu interpretasi pada kesalahan dalam bentuk positif

10

babIV ped qa-PJ

palsu rendah dan negatif palsu rendah dapat dipisahkan dari kesalahan PTT/NTP tinggi.

Walaupun NPR/PPR rendah, tetap tidak boleh diabaikan karena merupakan indikator sensitif untuk menilai penampilan laboratorium. Besarnya jumlah kesalahan rendah dapat menunjukkan adanya masalah pada laboratorium perifer. Kesalahan rendah dapat digunakan untuk memonitor penampilan laboratorium

Positif palsu rendah yang secara terus menerus dan kadang kadang berupa positif palsu tinggi dapat merupakan indikasi bahwa teknisi ragu-ragu dalam pengenalan BTA, untuk ini perlu pelatihan tambahan. Frekwensi tinggi negatif palsu merupakan indikasi ada problem pada beban kerja pemeriksaan mikroskopik. Kualitas mikroskop yang buruk atau kurang cahaya dapat pula menyebabkan tingginya jumlah kesalahan negatif rendah.

Kesalahan hitung adalah kesalahan paling ringan pada program EQA. Variasi dalam penghitungan disebabkan hanya karena perbedaan lapangan pandang diantara pemeriksa pertama dan pemeriksa laboratorium rujukan.

k. Interpretasi

Tidak ada kesalahan, merupakan target optimal penampilan laboratorium. Suatu kesalahan tinggi (PPT/NPT) menunjukkan penampilan yang tidak dapat diterima dan merupakan tanda bahwa perlu dievaluasi dan dilakukan tindakan perbaikan. Suatu kesalahan tinggi (PPT/NPT) menunjukkan penampilan yang tidak dapat diterima dan merupakan tanda bahwa harus dilakukan tindakan pembenahan. Penampilan lab harus terus dimonitor sampai diketemukan penyebab kesalahan. Kesalahan rendah harus dilaporkan kembali ke laboratorium ybs. Kesalahan rendah memerlukan evaluasi hanya jika lab tersebut menunjukkan peningkatan kesalahan dibanding hasil periode sebelumnya atau kesalahannya lebih tinggi dari rata-rata semua UPK pada program cros check, atau bila kesalahan rendah terjadi beberapa kali.

h. Kesalahan baca & kemungkinan penyebab

Tipe kesalahan Kemungkinan penyebab Tindakan yg disarankanPositif palsu Artefak (endapan cat

atau kristal) BTA dari pemeriksaan

terdahulu terbawa pada minyak immersi

Pewarnaan sudah pudar sejak pemeriksaan pertama

Pelatihan penyegaran untuk teknisi

Pengecatan dan baca ulang untuk slide positif palsu

Negatif palsu Waktu yang tidak mencukupi untuk membaca sediaan

Teknik pemeriksaaan

Pelatihan penyegaran bagi teknisi

Sediakan reagen baru Lakukan pemeriksaan

11

babIV ped qa-PJ

mikroskopis yang tidak tepat

Masalah pada pengecatan (BTA pucat, warna latar kurang kontras)

Mikroskop tidak layak

keadaan mikroskop on – site

Salah hitung (minor) Waktu yang tidak mencukupi untuk membaca sediaan

Kurang memahami sistem skala pembacaan

Pelatihan penyegaran bagi teknisi

Salah hitung (mayor) Kurang memahami sistem skala pembacaan

Teknik pemeriksaaan mikroskopis yang tidak tepat

Mikroskop kurang layak

Pelatihan penyegaran bagi teknisi

Memeriksa kelayakan mikroskop

Catatan : discordance hasil di laboratorium juga bisa terjadi karena ketidakcermatan dalam pencatatan dan pelaporan

k.Pencatatan dan pelaporan.Contoh formulir pencatatan dan pelaporan LQAS.

FORMULIR REKAPITULASI CROSS CHECK KABUPATEN

Kabupaten : ………………………………………………………………..

Wasor Kabupaten : ……………………………………………………..

Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..

Supervisor Laboratorium :……………………………………………………

PKM JUMLAH SLIDE

SLIDE POSITI

JML SLIDE JENIS KESALAHAN BACA

12

babIV ped qa-PJ

YANG DIPERIKSA

PER TRIWULAN

VITY RATE

YG DI CC

JUMLAH KESA-

LAHAN

PPT NPT PPR NPR KH

RATA-RATA KABUPATEN

Keterangan : 1. Diisi oleh wasor Kab/Kota2. Dibuat 3 rangkap (1 utk dinkes prop, lab rujukan propinsi, pertinggal

kab/kota)3. Dikirimkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi bersama rekap TB 12 setiap

triwulan

2. Bimbingan Teknis

Bimbingan Teknis merupakan evaluasi di tempat atau ( on site evaluation) juga dikenal sebagai kegiatan supervisi.Supervisi dilaksanakan dengan mengingat beberapa hal:

a. Jenjang laboratoriumSupervisi dilakukan secara berjenjang dari unit laboratorium rujukan di tingkat propinsi sampai dengan laboratorium diagnostik penyakit tuberkulosis.

b. Kualifikasi petugasPetugas teknis yang berwenang melakukan supervisi teknis laboratorium tuberkulosis/laboratorium rujukan cross check/ laboratorium propinsi harus memenuhi kriteria sebagai berikut :

13

babIV ped qa-PJ

1) Petugas Teknis Laboratorium Rujukan Cross check pertama dan laboratorium rujukan cross check propinsi.

2) Berpengalaman dalam pemeriksaan mikroskopis BTA minimal 2 tahun dengan jumlah pemeriksaan dan pembacaan sedikitnya 500 slide/sediaan per-tahun.

Dan salah satu dari :

1) Pernah mengikuti TOT laboratorium TB.2) Pernah mengikuti pelatihan program Penanggulangan Tuberkulosis dengan

strategi DOTS tingkat wasor, pada atau setelah tahun 2000.3) Pernah mengikuti pelatihan Pemantapan Mutu laboratorium TB.

c. Frekuensi kunjungan bimbingan teknis

1) Kunjungan bimbingan teknis dari laboratorium rujukan di tingkat propinsi ke laboratorium rujukan cross check dilakukan minimal empat kali setahun.

2) Kunjungan bimbingan teknis dari laboratorium rujukan ke laboratorium diagnostik dilakukan minimal empat kali setahun.

d. Persiapan kunjunganSebelum kunjungan lapangan dilaksanakan, perlu persiapan agar tujuan kunjungan tercapai semuanya.Hal yang perlu disiapkan adalah :1) Petugas pelaksana harus sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan.2) Direncanakan dan dilaksanakan bersama dengan Wasor TB.3) Data rinci masalah laboratorium yang ada di wilayah laboratorium rujukan

TB untuk menentukan prioritas laboratorium yang akan dikunjungi.4) Mempelajari laporan supervisi periode sebelumnya dari laboratorium ybs.5) Menyusun rencana jadwal kunjungan dan memberitahukan kepada

laboratorium yang akan dikunjungi sekurang-kurangnya satu minggu sebelumnya.

6) Membawa semua slide yang discordant untuk menyelesaikan masalah bersama – sama. Jika jumlah slide yang discordant lebih atau sama dengan 5, maka harus ditambah 2 slide yang belum diwarnai untuk menilai kualitas zat warna dan kelayakan mikroskop dan 1 slide yang sudah diwarnai oleh petugas lab rujukan . Jika jumlah slide discordant kurang dari 5, tambahkan 2 slide yang belum diwarnai dan 1 slide yang sudah diwarnai oleh petugas lab rujukan dan slide lainnya terutama yang berkategori scanty dan +1 sehingga jumlah total slide minimal adalah 8 buah.

7) Mempersiapkan kebutuhan kunjungan.

e. Kegiatan saat kunjunganHal-hal yang harus diperhatikan selama kunjungan supervisi di setiap tingkatan berdasar observasi dan wawancara :

14

babIV ped qa-PJ

1) Setiap petugas yang melaksanakan kunjungan lapangan harus bersikap sopan, membina, memberikan usulan perbaikan, tidak semata-mata mencari kesalahan

2) Mengevaluasi saran perbaikan yang diberikan pada kunjungan terdahulu.3) Observasi difokuskan kepada kegiatan yang berdampak terhadap mutu

hasil pemeriksaan laboratorium.a. Kualifikasi sumber daya manusia :

Tenaga : jumlah, pendidikan dasar, pelatihan, alih tugas tenaga, dll.b. Sarana laboratorium dan kondisinya, termasuk ruang pengambilan

dahak, ruang pemeriksaan, peralatan, dan penanganan limbah.c. Prasarana laboratorium terdiri atas : reagensia, bahan habis pakai lain,

pedoman, air dan listrik.d. Kinerja petugas : beban kerja, kepatuhan pada pedoman.

4) Mengidentifikasi masalah.5) Merekomendasi pemecahan masalah.

f. Kegiatan pasca kunjungan Melakukan analisis hasil kunjungan. Laboratorium rujukan Propinsi bersama-sama dengan Dinas Kesehatan

Propinsi merencanakan Rencana Tindak Lanjut (RTL) tiap triwulan berdasarkan hasil temuan yang ada.

Daftar Tilik (Check list) diperlukan pada saat kunjungan lapangan sebagai alat bantu petugas mendokumentasi hasil kunjungan, agar tidak ada kegiatan yang terlewatkan. Daftar tilik harus sederhana, singkat dan sesuai kebutuhan. Daftar tilik dibuat untuk setiap jenjang laboratorium TB yang akan dikunjungi.

CONTOH DAFTAR TILIK UNTUK KUNJUNGAN KE LABORATORIUM UPK PEMERIKSA MIKROSKOPIS TB

Nama laboratorium yang dikunjungi : …………………………………………

Supervisor Lab/ Kepala Lab : ……………………………………….

Kabupaten : ……………………………………….

Tanggal Kunjungan : ………………………………………

Pendidikan petugas laboratorium : ………………………………………

15

babIV ped qa-PJ

1. Prosedur tetap (Protap)Adakah Protap secara tertulis untuk berbagai metode dan peralatan ? Y TJika tidak, jelaskan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Reagensia

Observasi dan Pertanyaan

IndikatorReagen Ada Kadaluarsa Penyediaan cukup

Apakah semua reagen pewarna tersedia ?

Karbol Fuchsin 0,3%  Y T Y T Y T

Methylen Blue 0,3 % Y T Y T Y T

Asam Alkohol 3 % Y T Y T Y T

Apakah terjadi kekurangan reagen dalam 3 bulan terakhir? (Penyediaan cukup adalah tersedianya reagen dan tidak terjadi kekurangan dalam 3 bulan terakhir)

Karbol Fuchsin 0,3% Y T Y T Y T

Methylen Blue 0,3 % Y T Y T Y T

Asam Alkohol 3 % Y T Y T Y T

Minyak Emersi Y T Y T Y T

Campuran eter alkohol (4:1) untuk membersihkan mikroskop dengan lapisan anti jamur

Y T Y T Y T

Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan-kekurangan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tindakan yang diperlukan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Persediaan Laboratorium

Observasi dan pertanyaan

IndikatorBahan-alat Ada Keadaan baik Penyediaan cukup

Apakah bahan – bahan ini tersedia ?

Kaca sediaan (frosted) Y T Y T Y TKotak sediaan Y T Y T Y TPot dahak sesuai program Y T Y T Y TPensil 2B atau pensil kaca Y T Y T Y TOse Y T Y T Y TLidi lancip Y T Y T Y TCorong Y T Y T Y TKertas saring Y T Y T Y TRak pewarna Y T Y T Y TLampu spiritus / Bunsen Y T Y T Y TSpiritus atau gas Y T Y T Y TPipet Y T Y T Y TBotol berisi pasir Alkohol yang tertutup rapat

Y T Y T Y T

Sulut api Y T Y T Y TKertas lensa Y T Y T Y TAir bersih mengalir Y T Y T Y T

16

babIV ped qa-PJ

Pinset anatomis Y T Y T Y TTimer Y T Y T Y T

Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan-kekurangan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tindakan yang diperlukan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Keamanan Laboratorium

Observasi dan Pertanyaan Indikator

Dimanakah pekerjaan laboratorium TB dilakukan

Pekerjaan lab TB dilakukan di ruangan yang terpisah dari kegiatan laboratorium lainnya

Y T

Ada meja yang terpisah untuk pembuatan sediaan dan pemeriksaan mikroskopis

Y T

Apakah laboratorium memiliki ventilasi dan pencahayaan ?

Adakah pencahayaan yang cukup dan ventilasi yang cukup dan aman?

Y T

Jika sediaan dibuat di depan jendela yang terbuka, apakah teknisi memperhatikan arah aliran udara dan kemungkinan bahayanya ?

Y T

Desinfektan apa yang digunakan ? Digunakan desinfektan untuk TB yang dianjurkan program (Sodium Hipoklorit 5% atau fenol 5 % atau lysol)

Y T

Apakah ruangan pemeriksaan sering dibersihkan dengan desinfektan

Ruangan pemeriksaan bersih setiap hari Y T

Bagaimana membersihkan ose ? Ose dibersihkan dengan larutan lysol atau alkohol 70 % yang berisi pasir sebelum dibakarPasir alkohol selalu dalam keadaan tertutup dan diperbarui secara rutin

Y T

Apakah kaca sediaan yang telah dipakai dibuang ?

Kaca sediaan yang telah digunakan dibuang sesuai prosedur ?

Y T

Apakah pot dahak yang telah dipakai dibuang ?

Pot dahak yang telah digunakan dibuang sesuai prosedur

Y T

Observasi bagaimana pembuangan bahan berbahaya

Tersedianya tempat pembuangan bahan berbahaya sesuai standar

Y T

Apakah pekerja menggunakan jas laboratorium ?

Selama bekerja di laboratorium, pekerja menggunakan jas laboratorium

Y T

Apakah jas laboratorium dilepas bila keluar dari laboratorium?

Jas laboratorium tidak digunakan di luar laboratorium

Y T

Apakah digunakan sarung tangan dalam laboratorium ?Apakah digunakan dengan betul ?

Jika tersedia sarung tangan, digunakan sesuai dengan prosedur keamanan kerja

Y T

Apakah pekerja mencuci tangannya setelah bekerja dengan sputum?

Mengikuti prosedur pencucian tangan yang baik Y T

Apakah laboratorium terlihat bersih dan baik dalam bekerja ?

Laboratorium bersih, tata ruangan cukup menjamin keselamatan kerja

Y T

Apakah petugas makan/minum dalam laboratorium ?

Ada makanan/minuman di dalam laboratorium ? Y T

Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan – kekurangan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17

babIV ped qa-PJ

Tindakan yang diperlukan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Formulir permintaan laboratorium, pencatatan dan pelaporan laboratorium

Observasi dan Pertanyaan IndikatorApakah digunakan formulir permintaan pemeriksaan dahak (TB-05) untuk setiap penderita ?

Digunakan formulir permintaan pemeriksaan dahak (TB-05) untuk setiap penderita ?

Y T

Apakah formulir permintaan pemeriksaan dahak (TB-05) diisi dengan lengkap dan benar ?

Formulir permintaan pemeriksaan dahak (TB-05) diisi dengan lengkap dan benar

Y T

Apakah buku register laboratorium (TB-04) diisi dengan lengkap dan benar ?

Buku register laboratorium (TB-04) diisi dengan lengkap dan benar ?

Y T

Kapan informasi hasil pemeriksaan laboratorium dimasukkan dalam buku register laboratorium ?

Hasil pemeriksaan laboratorium dimasukkan dalam buku register laboratorium setiap selesai pemeriksaan

Y T

Apakah hasil pemeriksaan laboratorium dicatat dalam formulir permintaan ?

Hasil pemeriksaan laboratorium langsung dicatat dalam formulir TB-05

Y T

Berapa lama hasil pemeriksaan laboratorium dikirim kembali ke unit pengirim ?

Formulir TB-05 dikirim kembali ke unit pengirim paling lambat dalam waktu 7 hari setelah sediaan diterima

Y T

Apakah untuk diagnosa TB diperiksa 3 spesimen (SPS/PPP) secara rutin ?

Diperiksa 3 spesimen (SPS/PPP) secara rutin untuk diagnosa TB

Y T

Apakah untuk follow up TB diperiksa 2 spesimen (SP/PP)?

Diperiksa 2 spesimen (SP/PP) untuk follow up TB

Y T

6. Mikroskop

Observasi dan Pertanyaan IndikatorApakah ada mikroskop binokuler ? Minimal tersedia 1 mikroskop binokuler Y TApakah mikroskop binokuler berfungsi dengan baik ?

Supervisor dapat menilai gambar yang jelas ketika melihat sediaan secara acak di bawah mikroskop

Y T

Apakah mekanik mikroskop berfungsi dengan baik?

- posisi kondensor stabil ?- meja sediaan dapat bergerak bebas- makrometer dan mikrometer dapat

berfungsi dengan baik

Y T

Y T

Y TApakah ada sumber cahaya yang cukup Bola lampu yang berfungsi, atau cermin

mikroskop diletakkan dekat sumber cahaya yang cukup

Y T

Bagaimana pemeliharaan mikroskop dilakukan ?

Perawatan mikroskop dilakukan dengan rutinMikroskop disimpan dalam lemari/ kotak sesuai pedoman

Y T

Y T

Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan – kekurangan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tindakan yang diperlukan : …..…………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………

18

babIV ped qa-PJ

7. Penyimpanan sediaan untuk cross check

Observasi dan Pertanyaan IndikatorApakah semua sediaan disimpan sesuai pedoman terbaru untuk cross check ?

Sediaan disimpan sesuai nomor urut sediaan pada TB 04

Y T

Apakah sediaan disimpan dalam kotak sediaan ?

Sediaan disimpan dalam kotak sediaan. Y T

Apakah sediaan dibersihkan dengan kertas tissu sebelum disimpan ?

Sediaan disimpan dalam keadaan bersih, bebas dari minyak immersi

Y T

Jelaskan bila ada masalah atau kekurangan – kekurangan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tindakan yang diperlukan : ………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

8. Pemantapan kompetensi petugasApakah ada pergantian petugas laboratorium sejak kunjungan supervisor yang terakhir ? Y TBila jawaban Ya, jelaskan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apakah petugas yang baru telah mendapat pelatihan laboratorium pemeriksaan dahak mikroskopis sesuai program? Y TBila jawaban Ya, jelaskan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah saran-saran pada kegiatan cross check, supervisi, dan panel testing periode sebelumnya terus dilaksanakan ? Y TJika tidak dilaksanakan, sebutkan alasannya :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Beban kerja

Jumlah sediaan 3 bulan terakhir Hasil pemeriksaan sediaan Positif Negatif

Total :

Jumlah sediaan suspek 3 bulan terakhir

Hasil pemeriksaan sediaan Positif Negatif

Total :

Jumlah sediaan follow up 3 bulan terakhir

Hasil ulang pemeriksaan laboratoriumPositif Negatif

19

babIV ped qa-PJ

Total :

Jumlah rata rata sediaan yang dibaca tiap teknisi per hari ? ……………………

10. Pengumpulan spesimen dahakJumlah kasus 3 bulan terakhir Pemeriksaan

Diagnosis Follow upTotal :

Observasi dan Pertanyaan Indikator

Apakah petugas laboratorium TB melakukan pengumpulan dahak ?

Jika ya isi semua pertanyaan pada bagian ini, jika tidak langsung ke bagian 11:

Y T

Apakah pengumpulan dahak dilakukan dengan benar ?

Tersedia protap pengumpulan dahak ?Petugas lab melaksanakan pengumpulan dahak sesuai protap ?Petugas dapat menceritakan instruksi untuk mengeluarkan dahak, bukan liur

Y T

Y T

Y TApakah kualitas dahak diperiksa (secara makroskopis)?

Terdapat catatan sifat makroskopis sputum pada TB 05

Y T

Apakah pengumpulan spesimen untuk diagnosis diulang jika spesimen yang diterima bukan dahak ?

Terdapat catatan pemeriksaan mikroskopis dan catatan yang menunjukkan usaha untuk mendapatkan spesimen tambahan jika ada sediaan yang terbuat dari air liur pada pemeriksaan suspek/diagnosis.

Y T

11. Sediaan dan prosedur pewarnaan

Observasi dan Pertanyaan Indikator

Apakah petugas laboratorium telah memastikan pot dahak sudah diberi label sesuai dengan pedoman ?

Pot dahak telah diberi label dengan baik pada dinding pot

Y T

Apakah digunakan kaca sediaan yang baru untuk sediaan BTA?

Kaca sediaan yang digunakan selalu baru Y T

Apakah kaca tersebut bersih ? Kaca terlihat bersih Y T

Apakah sediaan diberi label Sediaan diberi label yang berisi nomor identitas sesuai pedoman

Y T

Apakah karbol fuchsin disaring setiap melakukan pewarnaan?

Karbol Fuchsin disaring setiap melakukan pewarnaan

Y T

Apakah Methylen blue disaring? Methylen blue disaring bila ada endapan Y T

Apakah ose dibersihkan dalam pasir alkohol dan disterilkan dengan api setiap kali sesudah dipakai?

Ose dibersihkan dalam pasir alkohol dan disterilkan dalam nyala api setiap kali sesudah dipakai.

Y T

Apakah sediaan dikeringkan dalam udara terbuka sebelum difiksasi

Sediaan dikeringkan di udara terbuka sebelum difiksasi

Y T

Apakah sediaan difiksasi dengan panas yang cukup ?

Sediaan difiksasi dengan melewatkan sedian 3 kali di atas api

Y T

Bagaimana prosedur pewarnaan yang dilakukan oleh petugas laboratorium ?

Sediaan yang telah dituangi dengan karbol fuchsin dipanaskan sampai keluar. Zat warna tidak boleh

Y T

20

babIV ped qa-PJ

kering atau mendidih.Bagaimana sediaan di dekolorisasi ? Sediaan dituangi dengan asam alkohol 3 % sampai

warna merah fuchsin hilang. Bilas dengan air mengalir perlahan-lahan

Y T

Berapa kali mikroskop dibersihkan dengan kertas lensa?

Lensa objektif dibersihkan dengan kertas lensa setiap kali selesai digunakan

Y T

Berapa lapang pandang yang diperiksa untuk melaporkan hasil negatif ?

Pemeriksaan mikroskopis memeriksa 100 lapang pandang

Y T

Berapa lapang pandang yang diperiksa untuk melaporkan hasil positif ?

Diperlukan lapang pandang yang cukup untuk memastikan jumlah positif. Untuk 3+ diperlukan paling sedikit 20 lapang pandang, untuk 2+ diperlukan setidaknya 50 lapang pandang dan untuk negatif, scanty, 1+ diperlukan 100 lapang pandang

Y T

Bagaimana hasil dilaporkan ? Hasil dan pelaporan sesuai dengan pedoman Y T

Apakah sediaan positif dan negatif digunakan untuk pemantapan mutu internal?

Sediaan yang positif dan negatif yang belum diwarnai digunakan untuk kontrol : - setiap hari- setiap kali digunakan reagen batch baru

Y T

Y T

Jelaskan bila ada masalah-masalah/ hambatan

…………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………

Tindakan yang diperlukan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Cross check

Dengan dasar hasil cross check apakah kinerja UPK ybs telah memenuhi standar yang ditetapkan oleh pedoman ? Y T

Jika tidak, permasalahan apa yang memerlukan tindakan perbaikan?

13. Tes Panel

Dengan dasar hasil tes panel apakah kinerja UPK ybs telah memenuhi standar yang ditetapkan oleh pedoman ? Y T

Jika tidak, permasalahan apa yang memerlukan tindakan perbaikan?

14. Pemeriksaan ulang di tempat

Supervisor laboratorium bersama petugas laboratorium setempat harus memeriksa ulang minimal 8 sediaan sesuai dengan yang telah disiapkan supervisor (sesuai point 6. Persiapan kunjungan bimbingan teknis)

Kesimpulan pembacaan dari petugas laboratorium setempat :

21

babIV ped qa-PJ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

15. Kesimpulan UmumB. Masalah operasional :

B. Masalah teknis :

16. Saran …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17.Nama petugas laboratorium

Tanda tangan petugas laboratorium :

18. Nama petugas supervisi : Tanda tangan petugas supervisi :

3. TES PANEL /TES PROFISIENSI (Panel /Proficiency Testing)

Panel testing merupakan kegiatan penilaian mutu yang diselenggarakan oleh laboratorium lain, yang mempunyai kewenangan dan kompetensi.

a. Tujuan Untuk mengetahui kinerja individu pemeriksa sediaan dan mikroskop.

b. Mekanisme - Dengan mengirim sediaan dari laboratorium rujukan ke laboratorium peserta.

Hasil pemeriksaan dikirim ke dan dinilai oleh laboratorium rujukan. - Tes Panel dikerjakan bersama dengan kegiatan rutin sehari-hari. - Penyelenggaraan tes panel mikroskopis dilakukan oleh laboratorium rujukan

TB di tingkat propinsi ke laboratorium rujukan cross check di tingkat Kabupaten/Kota dan laboratorium rujukan cross check di tingkat Kabupaten/ Kota ke laboratorium diagnostik TB di tingkat UPK.

b. Kegunaan Tes Panel1) Melengkapi kegiatan cross check, terutama pada daerah yang pelaksanaan

kegiatan cross checknya belum berjalan baik (selektif) atau di daerah tersebut belum ada data cross check.

2) Menyediakan data awal/dasar tentang kemampuan laboratorium diagnostik TB sebelum pelaksanaan cross check.

3) Menilai kinerja sesaat atau mendeteksi dengan cepat permasalahan pada laboratorium dengan kinerja di bawah standar/jelek.

22

babIV ped qa-PJ

4) Evaluasi kemampuan petugas laboratorium baru pasca pelatihan.5) Sebagai bahan penilaian kinerja laboratorium PS untuk ditingkatkan

menjadi laboratorium rujukan mikroskopis (laboratorium diagnostik).6) Memonitor kinerja individual tenaga teknis, bila sumber daya laboratorium

yang lebih tinggi tidak cukup untuk melaksanakan kegiatan cross check.

c. Persiapan Tes PanelPersiapan yang harus dilaksanakan sebelum memulai tes panel :1) Pembuatan sediaan apus dahak yang berkualitas.2) Menetapkan jumlah sediaan tiap kali akan melakukan tes panel.3) Menetapkan jenis sediaan hapusan dahak yang diperlukan untuk dikirim

(scanty, negatif, positif dengan beberapa derajat kepositifan, apusan yang terlalu tebal atau terlalu tipis, pewarnaan yang jelek dan lain-lain).

4) Menetapkan mekanisme pengiriman sediaan ke laboratorium TB jenjang di bawahnya.

5) Menyiapkan formulir yang diperlukan untuk pencatatan hasil.6) Menetapkan waktu yang dibutuhkan dan disediakan untuk petugas

laboratorium menyelesaikan pemeriksaan tersebut dan melaporkan hasilnya.

7) Menetapkan kriteria evaluasi untuk kinerja.8) Menetapkan mekanisme umpan balik.9) Membuat Rencana Tindak Lanjut (RTL) bila diperlukan.

d. Pembuatan sediaan apus dahak yang berkualitas

Pembuatan sediaan apus dahak untuk Tes Panel dilaksanakan oleh laboratorium intermediate dan laboratorium rujukan propinsi sesuai standar. Ada beberapa cara untuk menyiapkan sediaan untuk tes panel. Cara yang dipilih sangat tergantung kepada sumber daya yang tersedia.

Tes Panel menggunakan sediaan yang telah diwarnai.

Menggunakan sediaan dari pasien.- Cara yang termudah adalah dengan mengumpulkan sediaan dari pelayanan

rutin sehari-hari atau dari cross check. Tes Panel dengan menggunakan sediaan yang diwarnai.

- Pengumpulan sediaan dilakukan secara terus menerus dan harus dipilih sediaan yang kualitasnya baik.

Sediaan yang terkumpul disimpan dalam kotak yang terpisah berdasarkan kategori hasil, yaitu : untuk slide negatif, scanty, 1+, 2+, dan 3+. Kotak disimpan di tempat yang sejuk dan kering untuk mencegah warna menjadi pudar.

- Setelah jumlah cukup, siap untuk dikirim ke laboratorium peserta. Sediaan dikirim bersama dengan formulir pencatatan hasil pemeriksaan (lihat hal 20), yang harus diisi lengkap. Formulir yang telah diisi lengkap dikirim kembali ke laboratorium rujukan pengirim.

- Bila ditemukan hasil yang berbeda, kemungkinan karena : Kemampuan pemeriksa rendah.

23

babIV ped qa-PJ

Kondisi mikroskop yang buruk atau sumber cahaya kurang memadai.

Membuat sediaan buatan (manufactured) :- Sediaan berupa sediaan yang telah diwarnai. Setiap laboratorium peserta akan mendapat sediaan yang identik sehingga

dapat memperkecil variasi hasil pembacaaan. Sediaan buatan ini harus dijamin konsistensinya dan harus divalidasi

terlebih dahulu sebelum sediaan ini dikirim. Cara validasi dilakukan dengan cara memilih lebih dari 6 sediaan per

batch per kategori hasil pembacaan. Pewarnaan dan pembacaan dilakukan oleh 3 orang petugas laboratorium yang berbeda pada saat yang sama.Untuk positif kuat (2+ atau 3+) teknisi dapat mengestimasikan jumlah BTA/100 LP dengan menyeleksi jumlah yang sesuai atau lapangan yang representatif.Untuk positif rendah (diketahui pasti jumlah BTA /100 LP dan 1+) dan BTA negatif, teknisi harus membaca minimum 300 LP per-slide dan catat jumlah rata-rata BTA/100 LP.

Untuk memvalidasi hasil pemeriksaan menggunakan perhitungan statistik Seperti lampiran ......

lihat hal 81 buku EQAS IUALD thn 2003 Untuk meningkatkan efisiensi kerja, laboratorium rujukan sebaiknya

mempunyai kemampuan/kapasitas pembuatan 50 – 100 slide per-batch per kategori kemudian disimpan untuk keperluan yang akan datang.

e. Jumlah sediaan tiap batch dan komposisi sediaan

Sediaan yang dikirim ke masing-masing laboratorium pada tingkatan yang sama, jumlah dan komposisi harus sama. Untuk setiap periode tes panel, komposisi sediaan harus berbeda.

Jumlah sediaan yang dikirim dari laboratorium rujukan TB di tingkat propinsi untuk laboratorium cross check maupun jumlah sediaan yang dikirim dari laboratorium cross-check ke laboratorium diagnostik TB adalah 10 buah dengan contoh komposisi seperti tertera pada tabel-4 berikut :

Tabel-4: Contoh Komposisi Sediaan Tes Panel untuk laboratorium diagnostik TB

Komposisi-1 Komposisi-2 Komposisi-31 sediaan dengan 3+ 1 sediaan dengan 3+ 1 sediaan dengan 2+ sampai 3+1 sediaan dengan 2+ 1 sediaan dengan 2+1 sediaan dengan 1+ 2 sediaan dengan 1+ 2 sediaan dengan 1+2 sediaan dengan 1-9/100 LP 3 sediaan dengan 1-9/100 LP 3 sediaan dengan 1-9/100 LP5 sediaan dengan hasil negatif 3 sediaan dengan hasil negatif 4 sediaan dengan hasil negatif

Pengiriman sediaan ke laboratorium peserta harus disertai dengan surat pengantar dan petunjuk pelaksanaan (a.l : menerangkan berapa sediaan yang

24

babIV ped qa-PJ

dikirimkan dan cara pengisian hasil pemeriksaan pada formulir, kapan hasil harus dilaporkan).

f. Mekanisme pengiriman sediaan

Keberhasilan program tes panel tergantung dari kemampuan untuk menjaga kualitas sediaan selama proses pengiriman.

Ada beberapa cara pengiriman sediaan:- Melalui pos :

Bila menggunakan pos, sediaan harus dikemas sedemikian rupa sehingga antara satu sediaan dengan sediaan lainnya tidak bersinggungan langsung dan kemasan harus dibuat supaya sediaan tidak mudah pecah.Waktu pengiriman juga harus diperhitungkan agar paket dapat tiba sebelum waktu pemeriksaan yang telah ditetapkan.

- Dibawa bersamaan waktu kunjungan lapangan :Cara ini paling baik, terutama untuk laboratorium yang kinerjanya kurang baik, sebab supervisor dapat langsung membimbing dan mengambil tindakan-tindakan perbaikan. Cara ini hanya dapat dilakukan bila kegiatan kunjungan lapangan dilaksanakan secara rutin dan teratur.

- Disampaikan saat pertemuan supervisor Kabupaten/ Kota di Propinsi :Pada saat pertemuan supervisor TB di propinsi, sediaan untuk tes panel untuk laboratorium rujukan cross check dan PRM dititipkan supervisor TB.

h. Frekuensi Tes Panel Sangat tergantung pada situasi dan kondisi pelaksanaan EQAS di propinsi tersebut. Bila tidak terdapat kegiatan cross check, sebaiknya Tes Panel dilaksanakan 2 - 4 kali setiap tahun. Jika kegiatan cross check sudah berjalan baik, maka tes panel tidak diperlukan.

i. Cara pemeriksaan dan pelaporan hasil Cara pembacaan yang dipergunakan untuk pemeriksaan sediaan panel testing

harus sama dengan cara yang dipergunakan untuk pemeriksaaan sediaan yang berasal dari pasien sehari-hari, termasuk waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan satu sediaan. Pembacaan menggunakan skala IUATLD.

j. Skoring Penilaian hasil pemeriksaan dilakukan dengan cara pemberian skor sebagai

berikut:

- Tiap sediaan benar mendapat skor 10 - PPT dan NPT skor 0 - PPR , NPR dan KH skor 5 - Batas skor lulus = 80

Scanty dinyatakan sebagai positif.

25

babIV ped qa-PJ

Laboratorium rujukan kemudian membuat rekapitulasi hasil penyelenggaraan Tes panel. Rekapitulasi dibuat untuk tiap periode dan tahunan.

k. Pencatatan dan Pelaporan Hasil tes Panel.

Pencatatan hasil tes panel menggunakan formulir yang telah ditentukan. Formulir akan dikirimkan kepada peserta bersama dengan sediaan tes panel. Peserta harus mengisi formulir tersebut dengan lengkap dan benar. Hasil

pemeriksaan peserta tidak boleh dikomunikasikan kepada peserta yang lain. Formulir yang telah diisi harus dikirimkan kembali kepada penyelenggara

sesuai dengan petunjuk penyelenggara.

l. Umpan balik

Setelah dilakukan penilaian, laboratorium penyelenggara harus segera mengirimkan hasil penilaian ke setiap laboratorium peserta, dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Laboratorium penyelenggara membuat rekapitulasi hasil penilaian se-Kabupaten/Kota kemudian melaporkannya kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Pusat.

Dalam umpan balik tersebut mencakup :º Skor peserta (skor total dan skor tiap sediaan yang diperiksa).º Kemungkinan sebab-sebab terjadinya kesalahan.º Usulan tindakan-tindakan perbaikan.

Untuk laboratorium yang kinerjanya kurang baik, tindakan perbaikan yang dapat dilakukan antara lain :

º Supervisi untuk menentukan sumber masalah, memeriksa ulang bersama-sama dengan teknisi tersebut dan langsung memecahkan masalah.

º Pelatihan (penyegaran atau magang) teknisi laboratorium.

Formulir tes panel akan diperbaiki ulang oleh Bu Sri W

Contoh formulir isian hasil pemeriksaan :

HASIL PEMERIKSAAN TES PANEL PEMERIKSAAN MIKROSKOP BTA PERIODE .... TAHUN .....

Nama laboratorium : .................................................................................. Alamat : .................................................................................. Kabupaten/ Kota : .............................. Kode Laboratorium : ................ Nama pemeriksa : .......................................................................... Tanggal sediaan diterima : ........ / .......... / .......... Tanggal sediaan diperiksa : ........ / .......... / .......... Tanggal sediaan dikembalikan : ........ / .......... / ..........

HASIL PEMERIKSAAN

26

babIV ped qa-PJ

Tabel-6: Hasil pemeriksaan Tes Panel

Kode Sediaan

Hasil pemeriksaan laboratorium peserta

Hasil pemeriksaan yang seharusnya

Tipe kesalahan

Skor

1 2 3 4 5123:

DstJumlah skor

Catatan:- Penulisan hasil berdasarkan Skala IUATLD.- Kolom 3 ,4,dan 5, diisi oleh laboratorium penyelenggara tes panel.- Periksa adanya BTA pada setiap sediaan dan laporkan hasilnya sebagai berikut :

Pemeriksaan Laporan Tidak ada BTA Tiap 100 lapangan pandang Negatif1 – 9 BTA Tiap 100 lapangan pandang Tulis jumlahnya misalnya : 4/10010 – 99 BTA Tiap 100 lapangan pandang 1+1 – 10 BTA Tiap lapangan sedikitnya diperiksa dalam 50 lapangan 2+> 10 BTA Tiap lapangan sedikitnya diperiksa dalam 20 lapangan 3+

Masalah yang dihadapi :..........................................................................................................................

Penanggungjawab laboratoriumNama : ...........................Tanda tangan : ...........................

Contoh formulir feedback ke laboratorium peserta Harap formulir diperbaiki oleh b.Wid

FORMULIR FEEDBACK TES PANEL PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA PERIODE .... TAHUN .....

Nama laboratorium : .................................................................................. Alamat : .................................................................................. Kabupaten/ Kota : .............................. Kode Laboratorium: .................

FEEDBACK

JUMLAH SKOR : BAIK/TIDAK :

27

babIV ped qa-PJ

NPT PPT NPR PPR KH

Tindakan yang direkomendasikan :

Lab rujukan.

Nama :

Tanda Tangan :

BAB V

PENINGKATAN MUTU (QUALITY IMPROVEMENT)

Quality Improvement adalah suatu proses yang dilakukan pada seluruh komponen pelayanan laboratorium tuberkulosis berupa analisis secara berkelanjutan untuk meningkatkan kehandalan, efisiensi dan pemanfaatan. Seperti telah diketahui bahwa tindakan paling efektif untuk mencapai hasil tersebut secara berkelanjutan adalah dengan tindakan antisipasi dan pencegahan masalah. Hal tersebut akan lebih baik dibandingkan dengan mengidentifikasi dan mengoreksi kesalahan yang telah terjadi.

Kondisi-kondisi yang perlu diperhatikan dalam rangka pencegahan terjadinya kesalahan di laboratorium mencakup hal-hal sebagai berikut :

- Kebersihan laboratorium secara menyeluruh dan kepatuhan pada buku panduan keamanan kerja di laboratorium tuberkulosis.

- Tersedianya protap yang tertulis untuk pengadaan, pemakaian dan pemeliharaan peralatan dan metode pemeriksaan yang terkini dan mudah diakses.

- Kepatuhan kepada pedoman dalam hal pengadaan, pemakaian dan pemeliharaan terhadap alat dan bahan habis pakai. Contoh : selalu mencatat tanggal kadaluarsa dari reagensia, menggunakan sediaan kontrol positif dan negatif dalam melakukan pemeriksaan mikroskopis.

- Selalu memelihara dan meningkatkan kompetensi petugas.- Mengatur beban kerja petugas. - Evaluasi dari jumlah spesimen yang tidak memenuhi syarat termasuk

spesimen dengan wadah yang telah dilaporkan pecah atau retak. Harus ada fakta-fakta fasilitas kesehatan yang diketahui sebagai penyebab masalah, diperlukan konsultasi dengan staf perawatan untuk menanganinya.

Komponen kunci dalam peningkatan mutu adalah :- Pengumpulan data.- Analisis data. - Tindakan pemecahan masalah yang kreatif. - Monitoring yang berkelanjutan.- Identifikasi kekurangan.

28

babIV ped qa-PJ

- Tindakan-tindakan perbaikan untuk pencegahan permasalahan yang terjadi berulang .

Data-data berasal dari buku register laboratorium, catatan hasil pemeriksaan, catatan hasil cross check/panel testing , catatan perbaikan mikroskop, dsb.

Analisis data misalnya berupa kemungkinan penyebab terjadinya kesalahan pada tes panel dan cross check yaitu masalah pada alat, bahan/reagen ataupun dari tenaga teknis sendiri. Data tersebut jika diaudit secara internal dan bila dilakukan secara teratur sangat bermanfaat bagi tindakan peningkatan mutu laboratorium tersebut. Audit internal ini juga harus dilakukan oleh tenaga senior atau yang lebih berpengalaman.

Pemecahan masalah dapat dilakukan secara lebih efisien bila laboratorium tersebut disupervisi atau dilakukan kunjungan oleh pihak dari luar laboratorium. Hal ini merupakan cara yang paling cepat dan paling efektif dari peningkatan mutu, karena berhadapan langsung dengan petugas dan tindakan perbaikan dapat dilaksanakan secara langsung. Tenaga yang melakukan supervisi teknis laboratorium harus tenaga yang lebih berpengalaman atau senior daripada laboratorium yang dikunjungi.

Diperlukan catatan yang lengkap semua kondisi di atas serta upaya dan tindakan perbaikan.

29

babIV ped qa-PJ

LAMPIRAN………..

PENGAMBILAN SLIDE CROSS CHECK BTA DENGAN METODE LQAS

Contoh :

Seorang Wasor Kabupaten X dari Propinsi Y akan melakukan pengambilan slide cross check di Puskesmas Z pada 10 Oktober 2006. Wasor akan mengambil sampel slide pada triwulan ke 3, tahun 2006.Diperoleh data di Puskesmas sebagai berikut :

- Slide Positivity Rate th 2005 : 9 %- Rata-rata jumlah slide negatif selama 1 tahun : 3000

Sesuai tabel , jumlah slide yang akan diambil untuk cross check dalam 1 tahun = 100 (25 per triwulan).Maka Wasor akan menyeleksi 25 slide dari Puskesmas dalam triwulan 3.

Agar cross check dilaksanakan secara benar, pengambilan dan pemilihan slide harus dilakukan oleh Wasor yang telah dilatih program quality assurance laboratorium TB.

Tahapan yang harus dikerjakan :

1. Cek register laboratorium dan ketahui jumlah slide yang diperiksa dalam triwulan tersebut, misal 790.

2. Bagi 790 dengan 25 (jumlah slide yang akan diambil), hasil 31,6, dibulatkan menjadi 31, ini merupakan angka interval.

3. Untuk menghindari terjadinya bias sampling, pengambilan slide pertama harus diambil nomor acak, tetapi harus lebih kecil dari angka interval. Dalam kasus ini kurang dari 31.Angka bisa dipilih, misal : tanggal kedatangan waktu itu (10), ambil angka tersebut sebagai slide ke 1 yang diambil, ke 2 = 10 + 31 = 41; 72 ; 103; 134 ; ………. Dstnya hingga jumlahnya mencapai 25 slide. Bisa menggunakan angka pertama bulan tersebut dll.

30

babIV ped qa-PJ

4. Lihat penyimpanan slide, pastikan bahwa di slide tidak dituliskan hasil pemeriksaannya. Jika pada waktu sampling tidak terdapat slide atau slide rusak, ambil slide berikutnya.Sebagai contoh, jika slide ke 72 hilang, gantikan dengan slide ke 73.

5. Tempatkan slide secara urut dalam kotak sediaan./slide.

6. Catatlah secara lengkap slide yang diambil dalam formulir…….Pastikan bahwa formulir telah terisi lengkap, termasuk tanda tangan wasor dan tenaga laboratorium.

7. Wasor kemudian mengirim slide ke laboratorium rujukan cross check.PROSEDUR YANG DILAKUKAN OLEH LABORATORIUM RUJUKAN CROSS CHECK

1. Cek isi kotak slide yang dikirim untuk menjamin bahwa seluruh slide lengkap dan cocok sesuai formulir dan slide dalam urutan yang benar.

2. Lakukan pemeriksaan ulang masing-masing slide, sesuai prosedur standar.Catat hasilnya pada formulir TB 12

3. Setelah semua slide dibaca hasilnya, segera kirimkan ke Wasor dengan terlebih dahulu diketahui oleh Kepala Unit Laboratorium atau atasan petugas laboratorium di unit tersebut.

4. Wasor akan membandingkan hasil laboratorium dengan hasil pemeriksaan laboratorium cross check.Fokuskan pada kesalahan major (PPT & NPT). Jika perlu laboratorium cross check dapat melakukan re-staining.

4. Jika terdapat perbedaan (discordance), Wasor melakukan konfirmasi ke laboratorium rujukan cross check ke-2 untuk menetapkan hasil. Di Laboratorium ini harus ada anjuran tindakan perbaikan (corrective action).

5. Seluruh Formulir agar disimpan dengan baik, dibuat rangkap untuk wasor, laboratorium dan program TB.

31