Nama : Rahayu Afiah Surur

NPM : 1102008200

Skenario 3

“Reaksi Alergi”

1. Memahami dan menjelaskan Laringitis

Definisi

Laringitis adalah peradangan yang terjadi pada pita suara karena terlalu banyak digunakan, karena iritasi atau karena adanya infeksi. Pita suara adalah suatu susunan yang terdiri dari tulang rawan, otot dan membran mukosa yang membentuk pintu masuk dari batang tenggorok(trachea). Di dalam kotak suara terdapat pita suara—dua buah membran mukosa yang terlipat dua membungkus otot dan tulang rawan.

Biasanya pita suara akan membuka dan menutup dengan lancar, membentuk suara melalui pergerakan dan getaran yang terbentuk. Tapi bila terjadi laringitis, pita suara akan meradang atau terjadi iritasi pada pita suara. Pita suara tersebut akan membengkak, menyebabkan terjadinya perubahan suara yang diproduksi oleh udara yang lewat melalui celah diantara keduanya. Akibatnya, suara akan terdengar serak. Pada beberapa kasus laringitis, suara  akan menjadi sangat lemah sehingga tidak terdengar.

Laringitis dapat berlangsung dalam waktu singkat (akut) atau berlansung lama (kronis). Meskipun laringitis akut biasanya hanya karena terjadinya iritasi dan peradagnan akibat virus, suara serak yang sering terjadi dapat menjadi tanda adanya masalah yang lebih serius.

Etiologi

Biasanya infeksi virus menyebabkan laringitis akut. Infeksi bakteri seperti difteri juga dapat menjadi penyebabnya, tapi hal ini jarang terjadi. Laringitis akut dapat jgua terjadi saat anda menderita suatu penyakit atau setelah anda sembuh dari suatu penyakit, seperti selesma, flu atau radang paru-paru (pneumonia).

Kasus yang sering terjadi pada laringitis kronis termasuk juga iritasi yang terus menerus terjadi karena penggunaan alkohol yang berlebihan, banyak merokok atau asam dari perut yang mengalir kembali ke dalam kerongkongan dan tenggorokan, suatu kondisi yang disebut gastroesophageal reflux disease (GERD).

Pada orang dewasa, penyebab lain terjadinya suara serak yang kronis adalah:

- Perlukaan (sariawan) pada pita suara- Bisul (polip atau nodules) pada pita suara- Pita suara yang kendur karena faktor usia- Kelumpuhan pada pita suara, yang merupakan akibat dari suatu cedera, serangan stroke

atau adanya tumor pada paru-paru

Faktor Risiko

Faktor-faktor berikut ini akan membuat anda memiliki risiko yang lebih besar untuk mengidap laringitis:

- Adanya infeksi pada saluran pernafasan, seperti selesma, influensa, bronkhitis atau sinusitis

- Keterpaparan terhadap zat-zat yang membuat iritasi, seperti asap rokok, alkohol yang berlebihan, asam lambung atau zat-zat kimia yang terdapat pada tempat kerja anda.

- Terlalu banyak menggunakan suara, dengan terlalu banyak bicara, berbicara terlalu keras atau menyanyi.

-

Manifestasi Klinis

Laringitis sering kali membuat anda merasa harus berulang kali berdehem untuk membersihkan tenggorokan anda. Tanda-tanda dan gejala lain adalah sebagai berikut:

Suara serakSuara pelanRasa gatal dan kasar di tenggorokanSakit tenggorokanTenggorokan kering Batuk kering

Kapan harus mencari pertolongan medis

Laringitis biasanya adalah masalah yang bersifat sementara, karena dapat membaik dengan sendirinya atau setelah menjalani pengobatan. Anda dapat menangani kasus laringitis akut dengan langkah-langkah perawatan sendiri, seperti dengan mengistirahatkan suara anda, minum banyak cairan dan mengisap pelega tenggorokan. Bila suara serak sudah diderita berlangsung lebih dari dua minggu pada orang dewasa atau lebih dari satu minggu pada anak-anak, kunjungi dokter anda.

Bila anak anda mengalami laringitis dan menderita demam tinggi, tidak mau makan atau minum, mengeluarkan banyak air liur, atau mengalami kesulitan bernapas, segera kunjungi dokter anda.  Anak-anak berusia kurang dari empat tahun yang mengalami laringitis dapat menderinta croup – peradangan pada pita suara dan saluran udara yang terletak tepat dibawah pita suara. Croup dapat menyebabkan suara batuk yang keras dan suara yang serak.

Diagnosis

Tanda-tanda utama terjadinya laringitis adalah suara serak. Perubahan pada suara dapat bervariasi tergantung pada tingkat infeksi atau iritasi, bisa hanya sedikit serak hingga suara yang hilang total. Dokter  mungkin akan menanyakan apakan anda seorang perokok atau kondisi kesehatan anda saat itu – apakah anda sedang menderita selesa, influenza atau apakah anda menderita alergi – yang dapat menjadi penyebab terjadinya iritasi pada pita suara. Dokter mungkin juga akan menanyakan apakah anda terlalu banyak menggunakan pita suara anda – seperti dengan menyanyi atau berteriak – yang juga dapat menyebabkan iritasi pada pita suara anda.

Bila anda mengalami suara serak yang sifatnya kronis, dokter anda mungkin akan mendengarkan suara anda dan memvisualisasikan pita suara anda atau mereferensikan anda pada spesialis telinga, hidung dan tenggorokan (otolaryngologist). Dokter anda dapat menggunakan teknik-teknik dibawah ini untuk membantu diagnosis laringitis:

Laryngoscopy. Dokter akan secara visual memeriksa pita suara anda melalui prosedur yang disebut laryngoscopy, dengan memasukkan semacam cermin yang ringan dan sangat kecil ke belakang tenggorokan anda. Atau dokter mungkin akan menggunakan fiber-optic laryngoscopy. Tindakan ini berarti memasukkan tabung yang kecil dan fleksibel (endoscope) dengan kamera berukuran mini dan sangat ringan melalui hidung atau mulut ke arah belakang tenggorokan anda. Kemudian dokter akan melihat pergerakan pita suara saat anda berbicara.

Biopsi. Bila dokter melihat adanya wilayah yang mencurigakan, dokter akan melakukan biopsi – mengambil contoh jaringan untuk diperiksa dibawah mikroskop.

Penatalaksanaan

Pengobatan yang dilakukan tergantung pada penyebab terjadinya laringitis. Pengobatan terbaik untuk laringitis yang diakibatkan oleh sebab-sebab yang umum, seperti virus, adalah dengan mengistirahatkan suara anda sebanyak mungkin dan tidak membersihkan tenggorokan dengan berdehem. Bila penyebabnya adalah zat yang dihirup, maka hindari zat penyebab iritasi tersebut.  Anda juga mungkin akant erbantu bila anda menghirup uap hangat dari baskom yang diisi air panas.

Bila anak anda yang masih berusia balita mengalami laringitis yang berindikasi ke arah croup, dokter anak mungkin akan meresepkan kortikosteroid seperti dexamethasone.

Untuk laringitis kronis yang juga berhubungan dengan kondisi lain seperti rasa terbakar di ulu hati, merokok atau alkoholisme, anda harus memperbaiki dulu kondisi-kondisi tersebut bila anda ingin membaik.

Bila anda merokok, berhentilah merokok. Sebagai tambahan, bila anda seorang perokok dan sering mengalami suara serak yang kerap kali terjadi, temui dokter dan lakukan pemeriksaan menyeluruh pada pita suara anda untuk memastikan tidak adanya sel-sel kanker pada pita suara anda. Bila dideteksi secara dini, kanker pada laring biasanya dapat diatasi dengan baik melalui tindakan operasi atau radiasi

Bila laringitis yang anda alami disebabkan oleh konsumsi alkohol, berhentilah minum alkohol. Bila anda tidak dapat berhenti mengkonsumsi alkohol secara sukarela, cari terapi yang dapat membantu anda melakukannya.

Pencegahan

Untuk mencegah kekeringan atau iritasi pada pita suara anda:

- Jangan merokok, dan hindari asap rokok dengan tidak menjadi perokok tidak langsung. Rokok akan membuat tenggorokan anda kering dan mengakibatkan iritasi pada pita suara anda.

- Minum banyak air. Cairan akan membantu menjaga agar lendir yang terdapat pada tenggorokan tidak terlalu banyak dan mudah untuk dibersihkan.

- Batasi penggunaan alkohol dan kafein untuk mencegah tenggorokan kering. Bila anda mengalami laringitis, hindari kedua zat tersebut diatas.

- Jangan berdehem untuk membersihkan tenggorokan anda. Berdehem tidak akan berakibat baik bagi anda, karena berdehem akan menyebabkan terjadinya vibrasi abnormal pada pita suara anda dan meningkatkan pembengkakan. Berdehem juga akan menyebabkan tenggorokan anda memproduksi lebih banyak lendir dan merasa lebih iritasi, membuat anda ingin berdehem lagi.

Perawatan sendiri

Langkah-langkah perawatan sendiri berikut ini mungkin dapat meringankan gejala-gejala laringitis dan mengurangi tekanan pada suara anda:

- Lembabkan tenggorokan anda. Cobalah untuk mengisap pelega tenggorokan, berkumur dengan air garam atau mengunyah permen karet.

- Gunakan alat pelembab ruangan. Jaga agar udara di sekitar rumah anda tetap lembab.- Hindari berbicara atau menyanyi terlalu keras atau terlalu lama. Bila anda perlu berbicara

dihadapan banyak orang, coba untuk menggunakan mikrophone atau megafon.- Beri jeda pada suara anda. Istirahatkan suara anda bilamana mungkin.- Cari pelatih suara. Pertimbangkan pilihan ini bila anda seorang penyanyi atau bila

kualitas suara sangat penting bagi anda.- Jangan berbisik-bisik. Berbisik akan menyebabkan lebih banyak tekanan pada pita surara

anda daripada bila anda berbicara dengan suara normal.

2. Memahami dan memahami Sindrom Steven-Johnson

Definisi

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat.

Sinonimnya antara lain : sindrom de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa, sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dll. Istilah eritema multiforme yang sering dipakai sebetulnya hanya merujuk pada kelainan kulitnya saja.

Bentuk klinis SSJ berat jarang terdapat pada bayi, anak kecil atau orang tua. Lelaki dilaporkan lebih sering menderita SSJ daripada perempuan.

Tidak terdapat kecenderungan rasial terhadap SSJ walaupun terdapat laporan yang menghubungkan kekerapan yang lebih tinggi pada jenis HLA tertentu.

Etiologi

Etiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons imun terhadap obat.

Beberapa faktor penyebab timbulnya SSJ diantaranya :

- Infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit),- obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif),- makanan (coklat),- fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X),- lain-lain (penyakit polagen, keganasan, kehamilan).

Faktor penyebab timbulnya Sindrom Stevens-Johnson

Infeksivirus

jamur

bakteri

 

parasit                

 Herpes simpleks, Mycoplasma pneumoniae, vaksinia

koksidioidomikosis, histoplasma

streptokokus, Staphylococcs haemolyticus, Mycobacterium tuberculosis, salmonela

malaria

Obat salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif, klorpromazin, karbamazepin, kinin, analgetik/antipiretik

Makanan Coklat

Fisik udara dingin, sinar matahari, sinar X

Lain-lain penyakit kolagen, keganasan, kehamilan

(Dikutip dengan modifikasi dari SL Moschella dan HJ Hurley, 1985)

Keterlibatan kausal obat tersebut ditujukan terhadap obat yang diberikan sebelum masa awitan setiap gejala klinis yang dicurigai (dapat sampai 21 hari). Bila pemberian obat diteruskan dan geja]a klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal.

Obat tersering yang dilaporkan sebagai penyebab adalah golongan salisilat, sulfa, penisilin, antikonvulsan dan obat antiinflamasi non-steroid.

Sindrom ini dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat-obatan penyebab. 

Patofisiologi

Patogenesis SSJ sampai saat ini belum  jelas walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.

Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi.

Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.

Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan

mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi lainnya.

Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

Manifestasi klinis

Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa demam, malaise, batuk, korizal, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal otot dan atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat berat dan kombinasi gejala tersebut.

Kulit berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh. Mukosa berupa vesikel, bula, erosi, ekskoriasi, perdarahan dan kusta berwarna merah.

Bula terjadi mendadak dalam 1-14 hari gejala prodormal, muncul pada membran mukosa, membran hidung, mulut, anorektal, daerah vulvovaginal, dan meatus uretra. Stomatitis ulseratif dan krusta hemoragis merupakan gambaran utama.  

Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya ocular cicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun.

Diagnosis

  Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan laboratorium. Anamnesis dan pemeriksaan fisis ditujukan terhadap kelainan yang dapat sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab.

Secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris, atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam, dan hasil biopsi yang sesuai dengan SSJ .

Pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk mencari hubungan dengan faktor penyebab serta untuk penatalaksanaan secara umum. Pemeriksaan yang rutin dilakukan diantaranya adalah pemeriksaan darah tepi (hemoglobin, leukosit, trombosit, hitung jenis, hitung eosinofil total, LED), pemeriksaan imunologik (kadar imunoglobulin, komplemen C3 dan C4, kompleks imun), biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan histopatologik biopsi kulit.

Hasil biopsi dapat menunjukkan adanya nekrosis epidermis dengan keterlibatan kelenjar keringat, folikel rambut dan perubahan dermis.

Anemia dapat dijumpai pada kasus berat yang menunjukkan gejala perdarahan. Leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, dan pada hitung jenis terdapat peninggian eosinofil.

Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun, dan dapat dideteksi adanya kompleks imun yang beredar.

Pemeriksaan histopatologik dapat ditemukan gambaran nekrosis di epidermis sebagian atau menyeluruh, edema intrasel di daerah epidermis, pembengkakan endotel, serta eritrosit yang keluar dari pembuluh darah dermis superfisial.

Pemeriksaan imunofluoresen dapat memperlihatkan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin. Untuk mendapat hasil pemeriksaan imunofluoresen yang baik maka bahan biopsi kulit harus diambil dari lesi baru yang berumur kurang dari 24 jam.

Diagnosis Banding

Nekrosis epidermal toksik (NET) dimana manifestasi klinis hampir serupa tetapi keadaan umum NET terlihat lebih buruk daripada SSJ.

a. Erythema Multiformeb. Burns, Chemicalc. Burns, Oculard. Staphylococcal Scalded Skin Syndromee. Toxic Epidermal Necrolysisf. Burns, Thermalg. Dermatitis, Exfoliativeh. Toxic Shock Syndrome

Penatalaksanaan- Terapi suportif merupakan tata laksana standar pada pasien SSJ. Pasien yang umumnya

datang dengan keadaan umum berat membutuhkan cairan dan elektrolit, serta kebutuhan kalori dan protein yang sesuai secara parenteral. Pemberian cairan tergantung dari luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. Pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dilakukan sampai mukosa oral kembali normal. Lesi di mukosa mulut diberikan obat pencuci mulut dan salep gliserin.

- Untuk infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, biasanya dipergunakan gentamisin 5mg/kgBB/hari intramuskular dalam dua dosis. Pemberian antibiotik selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

- Kortikosteroid diberikan parenteral, biasanya deksametason dengan dosis awal 1 mg/kgBB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam, setelah itu diturunkan berangsur-angsur dan bila mungkin diganti dengan prednison per oral. Pemberian kortikosteroid sistemik sebagai terapi SSJ masih kontroversial. Beberapa mengganggap bahwa penggunaan steroid sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek samping yang signifikan, namun ada juga yang menganggap steroid menguntungkan dan menyelamatkan nyawa.

- Penggunaan Human Intravenous Immunoglobulin (IVIG) dapat menghentikan progresivitas penyakit SSJ dengan dosis total 3 gr/kgBB selama 3 hari berturut-turut (1 gr/kgBB/hari selama 3 hari).

- Dilakukan perawatan kulit dan mata serta pemberian antibitik topikal. Kulit dapat dibersihkan dengan larutan salin fisiologis atau dikompres dengan larutan Burrow. Pada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis dapat dilakukan debridement. Untuk mencegah sekuele okular dapat diberikan tetes mata dengan antiseptik.

- Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga sebagai penyebab) harus segera dihentikan atau diatasi. Deteksi dari penyebab yang paling umum seperti riwayat penggunaan obat-obatan terakhir, serta hubungannya dengan perkembangan penyakit terutama terhadap episode SSJ, terbukti bermanfaat dalam manajemen SSJ.

- Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

- Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia  3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari.  Sedangkan untuk setirizin dapat diberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari;  > 6 tahun : 5-10 mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibiotik topikal.

- Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi.- Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit.- Lesi mulut diberi kenalog in orabase.- Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum

luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik, misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.

Prognosis

Pada kasus yang tidak berat, prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.