Oklusio Vena Retina Sentral Chatarina Cindy De Patta102012418D6Email: cindychatarina303@yahoo.co.idFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 115102015

Pendahuluan

Oklusi vena retina adalah penyumbatan vena retina yang mengakibatkan gangguan perdarahan di dalam bola mata, ditemukan pada usia pertengahan. Biasanya penyumbatan terletak dimana saja pada retina, akan tetapi lebih sering terletak di depan lamina kribosa.Penyumbatan vena retina sentral mudah terjadi pada pasien dengan glaukoma, diabetes mellitus, hipertensi, kelainan darah, arteriosklerosis, papiledema.1

Anamnesis Anamnesis memain peran yang sangat penting dalam mendiagnosis sesuatu penyakit. Hal-hal yang ditanyakan pada anamnesis meliputi identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang diderita dan sebagainya. Berikut adalah sistematika dari anamnesis: Identitas pasien: Keluhan utama: Riwayat penyakit sekarang: Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat sosialPemeriksaan fisikUntuk menemukan kelainan akibat sumbatan vena retina sentralis dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut2:1. Ketajaman penglihatan: pemburukan monocular yang bermakna dari ketajaman penglihatan sampai terjadinya kebutaan.2. Reaksi pupil: reaksi pupil menjadi lemah dan anisokoria3. Biomikroskopi: tidak ada perubahan pada segmen mata anterior yang berhubungan dengan kehilangan penglihatan akut4. Refraksi: tidak ada kelainanHasil pemeriksaan pada kasus di segmen anterior OD: palpebra normal, konjungtiva normal, kornea jernih, COA dalam, TIO 17 mmHgOS: palpebra normal, konjungtiva normal, kornea jernih, COA dalam, TIO 16 mmHgFunduskopi: papil batas kabur, pendarahan intra retina pada seluruh lapang pandang retina, CD ratio 0,3, arteri:vena = 2:5, vena berkelok, reflex macula (-).

Pemeriksaan penunjang 1. Flouresensi angiografi untuk membantu melihat kerusakan retina dan membantu merencanakan terapi2. Ultrasonografi Doppler, digunakan untuk mengamati aliran dalam pembuluh darah

Diagnosis Oklusio vena retina sentral

Oklusi vena retina adalah blokade dari vena kecil yang membawa darah keluar dari retina yang mengakibatkan gangguan perdarahan didalam bola mata. Oklusi vena retina diklasifikasikan berdasarkan lokasi di mana obstruksi terjadi. Obstruksi vena retina pada saraf optik diklasifikasikan sebagai oklusi vena retina sentral, dan obstruksi pada cabang vena retina diklasifikasikan sebagai oklusi vena retina cabang. Dua klasifikasi ini memiliki perbedaan dan kemiripan pada patogenesis dan manifestasi klinis. Sementara itu, oklusi vena retina secara umum dibagi lagi menjadi tipe iskemik dan noniskemik.3Klasifikasi anatomis dari oklusi vena retina dibagi berdasarkan gambaran funduskopi pada mata dan termasuk ke dalam tiga grup utama tergantung letak lokasi oklusi vena, yakni: oklusi vena retina cabang (BRVO), oklusi vena retina sentral (CRVO), dan oklusi vena hemiretinal (HRVO). BRVO terjadi ketika vena pada bagian distal sistem vena retina mengalami oklusi, yang menyebabkan terjadinya perdarahan di sepanjang distribusi pembuluh darah kecil pada retina. CRVO terjadi akibat adanya trombus di dalam vena retina sentral pada bagian lamina cribrosa pada saraf optik, yang menyebabkan keterlibatan seluruh retina. HRVO terjadi ketika blokade dari vena yang mengalirkan darah dari hemiretina superior maupun inferior, yang mempengaruhi setengah bagian dari retina.1

Pasien datang dengan penurunan penglihatan mendadak tanpa nyeri. Gambaran klinisnya bervariasi dari perdarahan retina kecil-kecil yang tersebar dan bercak cotton-wool sampai gambaran perdarahan hebat dengan perdarahan retina superfisial dan dalam, yang kadang-kadang dapat pecah ke dalam rongga vitreous. Pasien biasanya berusia lebih dari 50 tahun, dan lebih dari separuhnya mengidap penyakit-penyakit yang berhubungan dengan kardiovaskuler. Glaukoma sudut terbuka kronik harus selalu disingkirkan. Dua komplikasi utama yang berkaitan dengan oklusi vena retina adalah penurunan penglihatan akibat edema makula dan glaukoma neovaskuler akibat neovaskularisasi iris.2Oklusi vena retina sentralSuatu penelitian histologis menyimpulkan bahwa pada CRVO terdapat mekanisme yang paling sering, yakni: trombosis dari vena retina sentral dan posteriornya hingga lamina cribrosa. Pada beberapa kasus, arteri retina sentral yang mengalami atherosklerosis dapat bergeseran dengan vena retina sentral, menyebabkan adanya turbulensi, kerusakan endotel, dan pembentukan trombus.2CRVO ringan (non iskemia) dicirikan dengan baiknya ketajaman penglihatan penderita, afferent pupillary defect ringan, dan penurunan lapang pandang ringan. Funduskopi menunjukkan adanya dilatasi ringan dan adanya gambaran cabang-cabang vena retina yang berliku-liku branches dan terdapat perdarahan dot dan flame pada seluruh kuadran retina. Edema makula dengan adanya penurunan tajam penglihatan dan pembengkakan discus opticus bisa saja muncul. Jika edema discus terlihat jelas pada pasien yang lebih muda, kemungkinan terdapat kombinasi inflamasi dan mekanisme oklusi yang disebut juga papillophlebitis. Fluorescein angiography biasanya menunjukkan adanya perpanjangan dari waktu sirkulasi retina dengan kerusakan dari permeabilitas kapiler namun dengan area nonperfusi yang minimal. Neovaskularisasi segmen anterior jarang terjadi pada CRVO ringan.2CRVO berat (iskemik) biasanya dihubungkan dengan penglihatan yang buruk, afferent pupillary defect, dan central scotoma yang tebal. Dilatasi vena yang menyolok; perdarahan 4 kuadran yang lebih ekstensif, edema retina, dan sejumlah cotton-wool spot dapat ditemukan pada kasus ini. Perdarahan dapat saja terjadi pada vitreous hemorrhage, ablasio retina juga dapat terjadi pada kasus iskemia berat. Fluorescein angiography secara khas menunjukkan adanya nonperfusi kapiler yang tersebar luas.2

A. CRVO ringan, noniskemia, terperfusi, pada mata dengan visus 20/40. Dilatasi vena retina dan perdarahan retina terlihat jelas. B. Fluorescein angiogram menunjukkan adanya perfusi pada pembuluh kapiler retina.Sumber: American Academy of Ophthalmology 2011

Gambar. A. CRVO berat, iskemia pada mata dengan visus 1/300. Vena dilatasi dan terdapat perdarahan retina. Terlihat edema retina menyebabkan corakan warna kuning pada dasar penampakan fundus dan mengaburkan refleks fovea. B. Fluorescein angiogram menunjukkan adanya nonperfusi kapiler, yang menyebabkan pembesaran pembuluh darah retina.Sumber: American Academy of Ophthalmology 2011Diagnosis banding 1. Oklusi Arteri RetinaOklusi arteri sentralis retinae menimbulkan hilang penglihatan katastropik tanpa nyeri yang terjadi dalam beberapa detik. Ketajaman penglihatan berkisar antara menghitung jari dan persepsi cahaya pada 90% mata saat pemeriksaan awal. Defek pupil aferen dapat muncul dalam beberapa detik, yang mendahului timbulnya keaian vundus dalam satu jam. Oklusi cabang arteri retina biasanya bersumber dari emboli dan menimbulkan hilangnya lapangan penglihatan. Tajam penglihatan hanya berkurang bila fovea terkena. Pada funduskopi, retina superficial menjadi keruh akibat iskemia. Bercak merah ceri tampak jelas di fovea yang merupakan pigmen koroid dan epitel pigmen retina yang dilihat melalui retina yang sangat tipis di atas foveola. Kelainan ini menghilang dalam waktu 4-6 minggu, meninggalkan sebuah diskus opticus pucat sebagai temuan ocular utama. Penyebab lain sumbatan arteri sentralis retinae adala arteriosklerosis dan emboli dari arteri karotis atau jantung.12. Ablasio retina Ablasio retina dapat didahului dengan gejala ablasio vitreus posterior, termasuk floater dan cahaya berkilat. Dengan onset ablasio retina itu sendiri pasien menyadari perkembangan progresif defek lapang pandang, yang sering dideskripsikan sebagai bayangan atau tirai.43. Neuritis retrobulbar Neuritis optikus merupakan salah satu penyebab umum kehilangan penglihatan unilateral pada orang dewasa. Berdasarkan kategori klinik dan pemeriksaan opthalmoskopis terbagi menjadi papilitis dan neuritis retrobulbar. Pada neuritis retrobulbar inflamasinya mengenai nervus yang terletak di belakang bola mata dan terletak jauh dari diskus optikus sehingga perubahan-perubahan dini di diskus optikus tidak tampak dengan pemeriksaan opthamoskopis, ketajaman penglihatan dapat menurun.1

EpidemiologiDi Amerika Serikat, kebanyakan pasien dengan oklusi vena retina sentral berjenis kelamin laki-laki dan berusia lebih dari 65 tahun. Kebanyakan kasus berupa oklusi unilateral, dan kira-kira 6-14% kasus berupa oklusi bilateral. Sebuah penelitian di Taiwan pada tahun 2008 mencatat adanya variasi pada musim-musim tertentu. Oklusi vena retina cabang terjadi tiga kali lebih sering dari pada oklusi vena retina sentral. Pria dan wanita berbanding sama rata dengan usia pasien berada antara 60 hingga 70 tahun.5Sementara itu pada penelitian dengan populasi besar di Israel melaporkan bahwa insidensi pasien berusia lebih dari 40 tahun yang mengalami oklusi vena retina mencapai 2,14 kasus per 1000 orang di populasi tersebut. Sementara itu pada pasien dengan usia lebih dari 64 tahun, insidensinya mencapai 5,36 kasus per 1000 orang.5Di Australia, prevalensi oklusi vena retina ini berkisar dari 0,7% pada pasien berusia 49-60 tahun, hingga 4,6% pada pasien lebih dari 80 tahun.5RasOklusi vena retina jarang terjadi pada populasi Asia dan India bagian barat.Jenis kelaminSeperti yang telah disebutkan sebelumnya, oklusi vena retina sentral lebih banyak ditemukan pada pasien laki-laki, sementara pada oklusi vena retina cabang tidak ada perbedaan yang bermakna antara laki-laki dan perempuan.UsiaOklusi vena retina sentral sering terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 65 tahun. Pada oklusi vena retina cabang, kebanyakan oklusi terjadi setelah usia 50 tahun, pasien terbanyak pada usia 60 hingga 70 tahun.

EtiologiPenyebab lokal dari oklusi vena retina adalah trauma, glaukoma, dan lesi struktur orbita. Akan tetap sangat penyebab lokal ini sangat jarang terjadi pada oklusi vena retina cabang. Perlu diperkirakan adanya toxoplasmosis, Behet syndrome, sarcoidosis okuli, dan macroaneurysm jika hal ini tampak pada oklusi vena retina cabang.5Proses sistemik juga dapat menyebabkan oklusi vena retina, di antaranya adalah hipertensi, atherosklerosis, diabetes mellitus, glaukoma, penuaan, puasa, hypercholesterolemia, hyperhomocysteinemia, SLE, sarcoidosis, tuberculosis, syphilis, resistensi protein C (factor V Leiden), defisiensi protein C dan S, penyakit antibodi antiphospholipid, multiple myeloma, cryoglobulinemia, leukemia, lymphoma, Waldenstrom macroglobulinemia, polisitemia vera, dan sickle cell disease.5

Sebab-sebab terjadinya penyumbatan vena retina adalah1: Akibat kompresi dari luar vena tersebut seperti yang terdapat pada proses arteriosklerosis atau jaringan pada lamina kribosa Akibat penyakit pada pembuluh darah vena sendiri seperti fibrosklerosis atau endoflebitis Akibat hambatan aliran darah dalam pembuluh vena tersebut seperti yang terdapat pada kelainan viskositas darah, diksrasia darah atau spasme arteri retina yang berhubungan

PatogenesisPatogenesis dari oklusi vena retina dipercaya mengikuti prinsip dari trias trombogenesis Virchow, yakni adanya kerusakan pembuluh darah, stasis, dan hiperkoagulabilitas. Kerusakan dari dinding pembuluh darah retina akibat arterioklerosis mengubah komposisi dari aliran darah pada vena yang berdekatan, yang menimbulkan stasis, trombosis, dan oklusi. (new england). Oklusi vena retina sentral terjadi akibat adanya bekuan darah pada vena utama yang menyalurkan darah dari mata. Ketika vena mengalami hambatan, aliran balik menyebabkan darah tersebut bocor ke retina, yang akhirnya menyebabkan malfungsi dari retina dan penurunan ketajaman penglihatan.6Penyakit inflamasi juga dapat menyebabkan adanya oklusi vena retina dengan mekanisme tersebut. Akan tetapi, bukti dari adanya hiperkoagulabilitas pada pasien oklusi vena retina sangat tidak konsisten. Walaupun penelitian individual telah melaporkan adanya hubungan antara oklusi vena retina dan hyperhomocysteinemia, mutasi faktor V Leiden, defisiensi dari protein C atau S, mutasi gen prothrombin, dan antibodi anticardiolipin, sebuah penelitian meta-analysis dari 26 penelitian mengusulkan bahwa hanya hyperhomocysteinemia dan antibodi anticardiolipin yang memiliki hubungan independen yang signifikan dengan oklusi vena retina.6

Manifestasi klinis Tajam penglihatan mata sentral terganggu bila pendarahan mengenai daerah macula lutea. Penderita biasanya mengeluh adanya penurunan tajam penglihatan sentral ataupun perifer mendadak yang dapat memburuk sampai hanya tinggal persepsi cahaya. Tidak terdapat rasa sakit dan mengenai satu mata.1

Penatalaksanaan Pengobatan terutama ditujukan kepada mencari penyebab dan mengobatinya, antikoagulasia, dan fotokoagulasia daerah retina yang mengalami hipoksia. Steroid diberi bila penyumbatan disebabkan oleh flebitis. Akibat penyumbataan ini akan terjadi gangguan fungsi penglihatan sehingga tajam penglihatan menjadi berkurang. Pada keadaan ini dapat dipertimbangkan untuk melakukan fotokoagulasi. Pengobatan dengan menurunkan tekanan bola mata dan mengatasi penyebabnya.1

Kebanyakan pasien dapat mengalami perbaikan, walaupun tanpa pengobatan. Akan tetapi, ketajaman penglihatan jarang kembali ke nilai normal. Tidak ada cara untuk membuka kembali atau membalik blokade. Akan tetapi terapi dibutuhkan untuk mencegah terjadinya pembentukan blokade lain di mata sebelahnya.7Manajemen diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, dan kadar kolesterol yang tinggi perlu dilakukan. Beberapa pasien boleh diberikan aspirin maupun obat pengencer darah lainnya.7Tatalaksana dari komplikasi oklusi vena retina antara lain:7 Pengobatan menggunakan laser fokal, jika terdapat edema makula Injeksi obat anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ke mata. Obat ini dapat menghambat pembentukan pembuluh darah baru yang dapat menyebabkan glaukoma. Obat ini masih dalam tahap penelitian. Pengobatan dengan menggunakan laser untuk mencegah pertumbuhan dari pembuluh darah baru yang abnormal, yang juga dapat menyebabkan glaukomaSheathotomy, teknik bedah untuk memisahkan pembuluh darah yang berdekatan pada persimpangan arteri dan vena telah dikembangkan untuk mengatasi edema makula dalam usaha untuk meningkatkan tajam penglihatan. Diseksi dari tunika adventitia dengan pemisahan arteri dari vena pada persimpangan tersebut di mana oklusi vena retina cabang terjadi dapat mengembalikan aliran darah vena disertai penurunan edema makula. Arteriovenous sheathotomy menimbulkan adanya perbaikan sementara dari aliran darah retina dan cukup efektif dalam menurunkan edema makula. Pembuluh kolateral pada oklusi vena retina cabang memiliki efek yang positif pada prognosis visual pasien. Argon-laser-photocoagulation dapat mencegah berkembangnya oklusi dan mengatasi neo-vaskularisasi.7Penggunaan dari triamcinolone acetonide intravitreous telah banyak digunakan untuk penanganan edema makula yang tidak responsif dengan laser. Dua hingga empat miligram (0.05 atau 0.1 ml) dari triamcinolone acetonide (Kenalog, Bristol-Myers Squibb) diinjeksi melalui pars plana inferior di bawah kondisi steril pada pasien rawat jalan. Terapi trombolitik yang diberikan secara terbatas penggunaannya sehubungan dengan adanya efek samping yang serius, akan tetapi dapat membantu bila dilakukan injeksi intraokuler.7

Komplikasi Blokade dari vena retina dapat menyebabkan terjadinya gangguan mata lainnya, yakni:3 Glaucoma, yang disebabkan oleh adanya pembuluh darah baru yang abnormal, yang tumbuh di bagian depan mata Edema makula, yang disebabkan oleh kebocoran cairan di retina

Prognosis Morbiditas penglihatan dan kebutaan pada oklusi vena retina berhubungan dengan edema makula, iskemia makula, dan glaukoma neovaskuler. Pada gambaran patologis, didapati adanya pembentukan trombus intralumen, yang dapat dihubungkan dengan kelainan pada aliran darah, unsur-unsur penyusunnya, dan pembuluh darah yang bersesuaian dengan trias Virchow. Oklusi vena retina sentral telah disamakan dengan sindrom kompartemen neurovaskuler pada situs lamina cribrosa maupun akhir dari ujung vena retina yang terletak pada saraf optik. CRVO tipe noniskemik terdapat pada 75-80% pasien dengan oklusi vena retina.2Mortalitas dan MorbiditasPada sebuah penelitian disebutkan bahwa pemulihan penglihatan pada penderita oklusi vena retina sentral amat bervariasi, dan ketajaman penglihatan saat terjadinya penyakit merupakan prediktor terbaik dari ketajaman penglihatan akhir. Prognosis yang baik dapat diperkirakan pada pasien dengan riwayat oklusi alami tipe noniskemik. Enam puluh lima persen pasien dengan ketajaman penglihatan 20/40 akan mendapatkan ketajaman yang sama atau lebih baik pada evaluasi terakhir. Pada sekitar 50% pasien, ketajaman penglihatan dapat mencapai 20/200 atau lebih buruk, yang mana pada 79% pasien tampak adanya kemunduran ketajaman penglihatan pada follow up.2Pada sepertiga pasien dengan oklusi vena retina cabang, ketajaman penglihatan akhir mencapai 20/40. Bagaimana pun juga, kebanyakan 2/3 dari pasien mengalami penurunan ketajaman penglihatan akibat edema makula, iskemia makula, perdarahan makula, dan perdarahan vitreous. Oklusi vena retina sentral noniskemia dapat kembali ke keadaan seperti semula tanpa adanya komplikasi pada sekitar 10% kasus. Sepertiga pasien dapat berlanjut ke tipe iskemia, umumnya pada 6-12 bulan pertama setelah terjadinya tanda dan gejala. Pada lebih dari 90% pasien dengan oklusi vena retina sentral iskemia, tajam penglihatan akhir dapat mencapai 20/200 atau lebih.2

Kesimpulan

Oklusi vena retina dapat disebabkan oleh pengaruh lokal dan juga sistemik, tatalaksana utama dari oklusi vena retina adalah mengatasi penyakit yang mendasari terjadinya oklusi, mencegah oklusi berlanjut ke mata sebelah yang masih sehat, dan mencegah terjadinya komplikasi, yakni glaukoma dan edema makula.

Daftar pustaka

1. Ilyas, Sidarta, Prof. Dr., Oklusi Arteri Retina Sentral. Dalam : Ilmu Penyait Mata. Edisi Ketiga. FKUI. Jakarta :2005.2. Vaughan GD, Asbury T, Riordan-Eva P. Retina dan Tumor Intraokular. Sumbatan Arteri Retina Sentralis. Dalam : Oftalmologi Umum, Edisi 14. Jakarta : Widya Medika : 2000.3. David C. Dugdale; and Franklin W. Lusby. 2010. Retinal vein occlusion Overview. Diakses dari http://www.umm.edu pada tanggal 21 Maret 2015 pukul 22.00 WIB4. Bruce James. Lecture notes: Oftalmologi ed 9. Erlangga series. 2006. Jakarta5. Fonrose, Mark. Retinal Vein Occlusion. Diakses dari http://emedicine.medscape.com pada tanggal 20 Maret 2015 pukul 23.00 WIB6. Tien Y. Wong, and Ingrid U. Scott. 2010. Retinal-Vein Occlusion. N Engl J Med 2010; 363:2135-21447. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. 2010. Natural history of central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010.11