Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup (survive). Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan. Skizogoni eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaski leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik.

Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :

a. Penghancuran eritrosit. Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal.

b. Mediator endotoksin-makrofag. Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.

c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam.

Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. falciparum. Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.

Masa tunas intrinsik pada malaria adalah waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung

pada spesies parasit (terpendek untuk p. falciparum dan terpanjang untuk p.malariae), pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes.

Masa Pre-paten, berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali, karena jumlah parasit telah melewati ambang mikroskopik (microscopic treshold).

Masa tunas ekstrinsik parasit malaria yang ditularkan melalui nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk plasmodium falciparum, 13-17 hari untuk plasmodium ovale dan vivax, dan 28-30 hari untuk plasmodium malariae (malaria kuartana).

Demam. Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnhya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivaks dan ovale (tersiana) skizon setiap brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periode demamnya bersifat tersian, pada malaria kuartana yang disebabkan oleh plasmodium malariae, hal ini terjadi dalam 72 jam sehingga demamnya bersifat kuartan. Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan pertama (first attack). Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi (sinkron). Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah parasit (cryogenic level, fever treshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Demam biasanya bersifat intermitten (febris intermitten), dapat juga remitten (febris remitens) atau terus menerus (febris continua).

Serangan demam malaria biasanya dumulai dengan gejala prodromal yaitu lesu, sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah.

Serangan demam yang khas terdiri atas beberapa stadium :a. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinay cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.b. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali perlahan berganti menjadi panas sekali. Muka menjadi merahm kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, skit kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut makin keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41°C (106°F) atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2-6 jam.c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam.

Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam. Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk setiap spesies malaria tidak sama.

Gejala infeksi yang ditimbulkan kembali setelah serangan pertama disebtu

relaps. Relaps dapat bersifat :

a. Rekrudesensi (atau relaps jangka pendek), yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu setelah serangan pertama hilang.b. Rekurens (atau relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeitrosit (yang dormant, hipnozoit) dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah seranagn pertama hilang.

Bila serangan malaria tidak menunjukkan gejala di antara serangan pertama dan relaps, maka keadaan ini disebut periode laten klinis, walaupun mungkin ada parasitemia dan gejala lain seperti splenomegali. Periode laten parasit terjadi bila parasit tidak dapat ditemukan dalam darah tepi, tetapi stadium eksoeritrosit masih bertahan dalam jaringan hati.

Serangan demam makin lama akan berkurang beratnya karena tubuh telah menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena respon imun hospes.

Splenomegali. Pembesaran limpa merupakan gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid. Eritsoit yang tampaknya normal dan yang mengandung parasit dan butir-butir hemozoin tampak dalam histiosit di pulpa dan sel epitel sinusoid. Pigmen tampak bebas atau dalam sel fagosit raksasa. Hiperplasia, sinu smelebar dan kadang-kadang trombus dalam kapiler dan fokus nekrosis tampak dalam pulpa limpa. Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras.

Anemia. Pada malaria dapat terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.

Anemia disebabkan beberapa faktor :a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peran.b. Reduced survival time, maksudnya eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama.c. Diseritropoesis yakni gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang, retikulosit tidak dapat dilepaskan dalam peredaran darah perifer. EpidemiologiMalaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun subtropics dan menyerang Negara dengan penduduk padat.↔ Penyakit malaria di luar negeri biasanya ditemukan di Negara-negara seperti:Meksiko, sebagian Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, Afrika Sub-Sahara, Timur Tengah, India, Asia Selatan, Indo-Cina, dan pulau-pulau di pasifik selatan.↔ Penyakit malaria di Indonesia biasanya ditemukan di kawasan Indonesia Timur,antara lain: mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor-timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari lampung, Riau, Jambi, dan Batam.

Daur hidupPenjelasan Bagan :Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual (intrahepatik skizogoni atau pre eritrosit skizogoni).perkembangan ini membutuhkan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan 15 hari untuk plasmodium malariae.Pada tahapan primer, setelah sel parenkim hati terinfeksi,maka terbentuk skizon hati yang apabila pecah akan mengeluarkan merozoit ke sirkulasi darah (Tahapan ini dilalui oleh semua jenis Plasmodium). Pada tahapan sekunder dimana pada plasmodium vivax dan ovale sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun,dan bentuk ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria. Setelah berada dalam sirkulasi darah,merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit, dimana merozoit pada saat di dalam eritrosit sudah berubah menjadi trofozoid,kemudian trofozoid akan pecah menjadi skizon kemudian skizon akan pecah menjadi merozoit yang akan menimbulkan gejala seperti malaria dsb. Pada P.vivax,reseptor permukaan eritrosi t berhubungan dengan factor antigen duffy, hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah duffy tidak terinfeksi malaria vivax.parasit tumbuh setelah  memakan hb dan dalam metabolismenya membentuk pigmen yang disebut Hemozoin.Pada tahapan lanjut trofozoit akan membentuk makrogametosi dan mirogametosit (dalam tubuh manusia). Setelah itu ada nyamuk lain yang dating dan menghisap darah manusia yang sudah terinfeksi, makrogametosit dan mikrogametosit akan dibah menjadi makrogamet dan mikrogamet, dimana proses ini akan berlanjut pada tubuh nyamuk yaitu di lambung nyamuk. Kemudian makrogamet dan mikrogamet akan membentuk zigot kemudian membentuk ookinet dan embentuk ookista dan akan menghasilkan sporozoit. Setelah itu prosesini akan berlanjut terus.Patogenesis dan PatologiSetelah melalui jaringan hati P.falciparum melepaskan 18-24 merozoit ke dalam sirkulasi. Merozoit ini akan masuk ke dalam RES dan mengalami fagositosis serta filtrasi.merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit berkembang secara aseksual,bentuk aseksual ini yang bertanggng jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Sitoadhrensi. Ialah perlekatan antara  parasit dalam eritrosit (EP) stadium matur pada permukaan endotel vaskuler.perlekatan terjadi dengan cara molekul edhesi yang terletak dipermukaan knob EP melekat dengan molekul molekul adhesif yang terletak di permukaan endotel vaskuler.Sekuestrasi. Sithoadheren menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestraasi.Rosseting. Ialah berkelompoknya EP matur yang diselubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasit.monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin (LPS<GPI)..sitokin ini antara lain TNF-ά, IL-1, IL-3, IL-6, LT(lymphotoxin).Nitri oksida. diteliti bahwa nitrid oksida memberikan efek protektif karena membatasi parasit dan menurunkan ekspresi molekul adhesi.PatologiStudi patologi malaria hanya dapat dilakukan pada malaria falciparum karena kematian biasanya disebabkan oleh plasmodium falciparum.selain perubahan jaringan dalam patologi malaria yang penting ialah keadaan mikro-vaskuler dimana parasit malaria berada. Beberapa organ yang terlibat antara lain otak,jantung,paru,hati-limpa,ginjal,usus, dan sum-sum tulang.

Sitokin. Sitokin terbentuk dari sel endotelGejala Klinis

Menggigil/dingin Panas Keringat Apireksi Malaise Mual Dan Muntah Anoreksia Sefalgi Nyeri tulang Mialgi Splenomegali Anemi

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN TETES DARAH UNTUK MALARIAPemeriksaan tetes darah tepi untuk menentukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darag tepi 3 kali dan hasil negatif malah diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasit malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan diketemukannya parasit. pemeriksaan dengan stimulasi adrenalin 1 : 1000 tidak jelas manfaatnya dan sering membahayakan terutama penderita dengan hipertensi. Pemeriksaan parasot malaria melalui aspirasi sumsum tulang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosa yang praktis. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :

Tetesan Preparat Darah Tebal

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk kemudahan identifikasi parasit. pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandang dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif setelah diperiksa 200 lapang pandang dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes darah tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 1.000 /ul darah maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

Tetesan Darah Tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit  dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasarkan jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1.000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000 /ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau Leishman’s atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai

pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

Tes Antigen : P-F test

Yaitu mendeteksi antigen dari P.Falciparum (Histidine Rich Protein H). Deteksi sangat cepat hanya 3 – 5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ITC-Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium  (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama test OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0 – 200 parasit / ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. falciparum atau P. vivax . Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif adalah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatnya.

Tes Serologi

Tes serologi mulai diperkenalkan tahun 1962 dengan memakai tehnik indirec fluorecent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1 : 200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test > 1 : 20 dinyatakan positip. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniques, ELISA tes, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.TERAPI DAN PENATALAKSANAANTerapi malaria tergantung dari spesies malarianya. Resistensinya terhadap obat antimalaria merupakan masalah yang cukup berat dalam penanganan malaria falciparum, terutama di Asia Tenggara.

P.ovale, P. vivax, dan P. malariae : terapi dengan klorokuin selama 3 hari berturut-turut untuk menghilangkan infeksi sel darah merah. Primakuin dibutuhkan bentuk pada infeksi oleh P.vivax dan P.ovale untuk menghilangkan bentuk yang dorman di hati. Keadaan glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD) pasien perlu diperiksa untuk menghindari terjadinya hemolisis akibat pemberian primakuin.

P. falciparum tanpa komplikasi : resistensi terhadap klorokuim ditemukan di sebagian besar daerah di dunia. Kuinin oral perlu diberikan selama 7 hari; biasanya dikombinasikan dengan doksisiklin. Obat lain termasuk neflokuin, derivat artemisin, dan atovakuon-proguanil.

Infeksi P. falciparum berat : kuinin intravena perlu diberikan. Dosis ‘loading’ memungkinkan konsentrasi terapi tercapai dalam waktu yang lebih

singkat. Derivat artemisin parenteral efektif namun saat ini belum memperoleh lisensi di Inggris.

Terapi suportif sangat penting, termasuk menjaga keseimbangan cairan untuk mencegah gangguan ginjal atau edema paru. Hipoglikemia sering terjadi dan perlu diantisipasi. Peran transfusi tukar pada malaria berat belum terbukti dan masih diperdebatkan kegunaannya. Banyak yang menggunakannya pada pasien dengan manifestasi malaria berat dan jumlah parasit yang tinggi (> 10% sel darah merah terinfeksi). PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSISSebagian besar pasien menjadi afebris dan tidak ditemukan parasit dalam tubuhnya dalam waktu 2-3 hari. Terdapat rasio kematian yang tinggi pada kasus malaria berat, terutama pada pasien non-imun. Obat antimalaria harus diteruskan sampai tuntas; apabila terjadi terapi tidak adekuat, atau apabila parasitnya resisten secara parsial terhadap obat yang digunakan, maka dapat terjadi infeksi kembali (rekrudesensi). 

dessi...

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit malaria di Indonesia sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Angka kesakitan penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut. Malaria merupakan penyakit global yang paling sering terjadi di daerah tropis, tetapi penularannya juga dapat terjadi didaerah beriklim sedang. Pada abad ke-19 dan ke-20 awal, spesies Plasmodium secara luas terdistribusi di Amerika. Distribusi ini termasuk Amerika Serikat Selatan, Mississippi River Valley, dan Minnesota dan Michigan. Sekarang, parasit Plasmodium menyebabkan lebih dari 100 juta kasus malaria per tahun terutama didaerah tropis. Hasil yang diperkirakan dari 1-2.000.000 kematian per tahun, banyak dari mereka adalah anak-anak. Bahkan, lebih besar dari 90% kejadian malaria mengancam jiwa anak-anak. Distribusi dari vektor nyamuk dan prevalensi penyakit dalam suatu populasi merupakan factor utama yang menentukan distribusi parasit Plasmodium. Daerah yang penuh dengan nyamuk, seperti rawa-rawa, telah lama memiliki hubungan dengan tingginya angka serangan malaria. Lingkungan yang mendukung seperti genangan air menyebabkan munculnya sarang nyamuk. Saat ini, yang merupakan daerah endemik antara lain Karibia, Amerika Selatan bagian utara, Amerika Tengah, Afrika, India, Australia, Asia Tenggara, dan Asia kepulauan Pasifik. Malaria juga terjadi secara sporadik di daerah non endemik, dalam banyak kasus berupa penyakit laten. Penyakit malaria yang kambuh disebabkan oleh reaktivasi fase laten hipnozoit P vivax dan P ovale (Wilson, 2001). Dewasa ini upaya pemberantasan penyakit malaria dilakukan melalui, pemberantasan vektor penyebab malaria (nyamuk Anopheles) dan dilanjutkan dengan melakukan pengobatan kepada mereka yang diduga menderita malaria atau pengobatan juga sangat perlu diberikan pada penderita malaria yang terbukti positif secara laboratorium. Dalam hal pemberantasan malaria selain dengan pengobatan langsung juga sering dilakukan dengan jalan penyemprotan rumah dan lingkungan sekeliling rumah dengan racun serangga, untuk membunuh nyamuk

dewasa upaya lain juga dilakukan untuk memberantas larva nyamuk.

BAB IIPERMASALAHAN

Infeksi malaria terbesar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Beberapa daerah yang bebas malaria adalah Amerika Serikat, Canada, Negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik, walaupun di Negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang import karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria. P. falciparum dan P. malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malaria; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P. falciparum; P. vivax banyak di daerah Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya P. falciparum dan P. ovale, P. vivax biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur sampai ke utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur merupakan daerah endemis malaria P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. 

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komlikasi ataupun mengalami komlikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis. Plasmodium yang sering dijumpai adalah Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria). Plasmodium malariae pernah juga dijuumpai pada suatu kasus, tetapi sangat jarang. Plasmodium ovale pernah dilaporkan dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, pulau Owi (utara Irian Jaya). 

1. Keluhan dan Gejala Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria, berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis Plasmodium (P. falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis dan pengobatan sebelumnya.Ada 4 jenis plasmodium yaitu, P. vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/vivax, P. falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika/falciparum, P. malariae, cukup jarang namun dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria kuartana/malariae dan P. ovale dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik barat, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.Manifestasi Umum Malaria 

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale, sedangkan pada P. falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak. Gejala yang klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature, diikuti dengan periode demam: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax, pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada P. vivax dan ovale, pada 60 jam pada P. malariae. Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia ialah: pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses complemen mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limfa akan teraba setelah 3 hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limfa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi. 

Manifestasi Klinik Malaria Non Falciparuma. Manifestasi Klinis Malaria Tertiana/M. Vivax atau M. BenignaInkubasi 12-17 hari, kadang-kadang lebih panjang 12-20 hari. Pada hari-hari pertama panas irregular, kadang-kadang remiten atau intermiten, pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan periodic setiap 48 jam dengan gejala klasik Trias Malaria. Serangan paroksismal biasanya terjadi pada waktu sore hari. Kepadatan parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih mebesar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu ke-5 panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax manifestasi klinik dapat berlangsung secara berat tetapi kurang membahayakan. Limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5 (ukuran Hackett). Malaria serebral jarang terjadi. Edema tungkai disebabkan karena hipoalbuminemia. Mortalitas malaria vivax rendah tetapi morbiditas tinggi karena seringnya terjadi relapse. Pada penderita yang seimune perlangsungan malaria vivax tidak spessifik dan ringan saja; parasitemia hanya rendah; serangan demam hanya pendek dan penyembuhan lebih cepat. Reistensi terhadap kloroquin pada malaria vivax juga dilaporkan di Irian Jaya dan didaerah lainnya. Relapse sering terjadi karena keluarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada saat stastus imun tubuh menurun. 

b. Manifestasi Klinis Malaria Malariae/M. Quartana M. Malariae banyak dijumpai didaerah Afrika, Amerika Latin, sebagian Asia. Penyebarannya tidak seluas P. vivax dan P. falciparum. Masa inkubasi 18-40 hari. Manifestasi klinik seperti pada malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan. Anemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai walaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan parasitemia sangat rendah <1%. 

Komplikasi jarang terjadi, syndrome nefrotik dilaporkan pada infeksi Plasmodium malariae pada anak-anak Afrika. Diduga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit kompleks immune pada glomerolus ginjal. Hal ini terbukti dengan adanya peningkatan Ig M bersama peningkatan titer antibodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, esites, proteinuria yang banyak, hipoproteinemia tanpa uremia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya jelek. Respon terhadap pengobatan antimalaria tidak menolong, diet dengan kurang garam dan tinggi protein, dan diuretic boleh dicoba, steroid tidak berguna. 

c. Manifestasi Klinis Malaria Ovale Merupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis malaria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal 3-4 hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali walaupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran dengan plasmodium lain, maka P.ovale tidak akan tampak di darah tepi tetapi plasmodium yang lain yang akan ditemukan. Gejala klinis hamper sama dengan malaria vivax, lebih ringan, pouncak panas lebih rendah dan perlangsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan splenomegali jarang sampai dapat diraba. 

Manifestasi Malaria Tropika atau M. Falciparum Malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat diitandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika mempunyai perlangsungan yang cepat dan parasitemia yang tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala prodromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri belakang atau tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler dan tidak periodic, sering terjadi hiperpireksia dengan temperature di atas 40oC. gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperature normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat dan diikuti kelainan paru (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan; dan hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria hialin dan Kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leucopenia dan monositosis (Sudoyo, 2006). 

2. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Malaria Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang teppat tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratif maupun preventif. - Pemeriksaan Tetes Darah untuk MalariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatik tidak menyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negative, maka diagnose malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui: - Tetesan preparat darah tebal - Tetesan darah tipis - Tes antigen: P-F test- Tes serologi - Pemeriksaan PCR (Polimerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai

sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin. - Pemeriksaan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)

3. Etiologi Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi malaria juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan mamalia. Termasuk genus Plasmodium dari family plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual dijaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu Anopheles betina. Nyamuk ini biasanya akan menggigit mulai pukul 18.00 sampai pukul 06.00. Klasifikasi Ilmiah Plasmodium Kingdom : Haemosporodia Divisio : Nematoda Subdivisio : Laveran Kelas : Spotozoa Ordo : Haemosporidia Genus : Plasmodium Species : P. falcifarum, P. ovale, P. malariae, P. vivax, dll 

Klasifikasi Ilmiah Nyamuk AnophelesKingdom : Animalia Filum : Arthropoda Kelas : Insecta Ordo : Diptera Superfamili : Culicoidea Famili : Culicidae Subfamili : Anophelinae Genus : Anopheles(Wikipedia, 2010)Malaria ditransmisikan ke manusia oleh nyamuk anopheles betina dan ada sekitar 430 spesies Anopheles dan 3500 spesies nyamuk. Anopheles gambiae merupakan vector yang paling signifikan di Afrika. Siklus hidup Anopheles umumnya sama dengan nyamuk yang lain yaitu dari telur – larva – pupa – nyamuk (Cross, 2004). Hospes definitif dan vektor dari parasit yang disebabkan oleh plasmodium adalah nyamuk Anopheles betina. Perkembangbiakan aseksual dan gametogenesis terjadi di hospes perantara yaitu manusia. Dari semua jenis Plasmodium memiliki siklus hidup yang sama. Infeksi sporozoit berasal dari nyamuk Anopheles betina yang akan ditransmisikan ketika nyamuk menggigit manusia. Sporozoit akan bermigrasi melewati pembuluh darah meuju ke hati kemudian menginfeksi hati dan memulai perkembangbiakan aseksual. Di hati, schizonts akan terbentuk dan di dalamnya terdiri dari banyak merozoit. Setelah terjadi pematangan schizont yang mengandung merozoit, maka schizont akan pecah dan merozoit akan menuju aliran darah. Dan di dalam aliran darah merozoit akan menginfeksi sel darah merah (siklus eritrositer). Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan gamet betina, bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan tebentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menembus dinding nyamuk dan akhirnya menjadi bentuk oocyst yang akan menjjadi masak dan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamukk dan siap menginfeksi manusia (Wilson, 2001). 

4. Cara Pencegahan 

Pemahaman tentang kebiasaan dan perilaku nyamuk Anopheles betina sanat berguna dalam pencegahan penyakit. Tempat-tempat rawa dan lingkungan mikro yang tenang dapat mendukung perkembangbiakan nyamuk Anopheles. Menghindarki tempat yang dipenuhi nyamuk dan membersihkan tempat perindukan dapat mengurangi kemungkinan gigitan nyamuk. Tindakan pencegahan untuk mengindarkan diri dari gigitan nyamuk yaitu dengan cara: 1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup peptisida: pemethrin atau deltamethrin)2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquitoes repellents): gosok, spray, asap, elektrik 3. Mencegah berada di alam bebas dimana nyamuk dapat menggigit atau harus memakai proteksi (baju lengan panjjang, kaos atau stocking). Nyamuk akan menggigit diantara jam 18.00 – 06.00. nyamuk jarang pada ketinggian di atas 2000 meter. 4. Memproteksi tempat tinggal atau kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti-nyamuk 

Vaksinasi terhadap malaria masih tetap dalam pengembangan. Hal yang menyulitkan adalah banyaknya antigen yang terdapat pada plasmodium selain pada masing-masing bentuk stadium pada daur plasmodium, yang paling berbahaya adalah P. falciparum sekarang baru diitujukan pada pembuatan vaksin untuk proteksi terhadap P. falciparum. Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang dikembangkan yaitu vaksin sporozoit (bentuk intrahepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin transmission working untuk melawan bentuk gametosit. Vaksin dalam bentuk aseksual yang pernah dicoba ialah SPF-66 atau yang dikenal sebagai vaksin Patarroyo, yang pada penelitian akhir-akhir ini tidak dapat dibuktikan manfaatnya. 

Kontrol terhadap MalariaKontrol Vektor - Menghindarkan diri dari tempat-tempat yang penuh dengan nyamuk teutama Anopheles. - memakai pakaian yang dapat melindungi tubuh dari gigitan nyamuk setiap sore dan malam hari. - Menggunakan obat pembunuh nyamuk (mosquito repellant) - Semprot kain-kain untuk tidur dan kelambu dengan pestisida pemethrin - Kecuali untuk keperluan yang penting, ibu hamil sebaiknya tidak bepergian ke daerah endemic P. falciparum.Ukuran profilaksis - Klorokuin merupakan obat yang dapat digunakan pada daerah yang tidak Resisten terhadap klorokuin. - Meflokuin digunakan pada daerah yang diketahui resisten terhadap klorokuin. - Doxycycline dapat digunakan jika meflokuin tidak dapat digunakan, kecuali pada ibu hamil, anak < 8 tahun atau orang yang hipersensitif terhadap doxycyclin. - Cloroquin proguanil dapat diberikan hanya pada pasien yang tidak dapat diberi meflokuin atau doxycyclin. Emergency Self Treatment of Possible Malaria(Wilson,2001)

5. Cara Pengobatan Dalam pengobatan malaria terapi antiplasmodium dan perawatan suportif sangat penting untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Klorokuin merupakan obat anti malaria yang efektif terhadap P. falciparum yang sensitive terhadap klorokuin. Keuntungannya tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu kehamilan. Namun, dengan meluasnya resistensi terhadap klorokuin, maka obat ini sudah jarang dipakai untuk pengobatan malaria

berat. Kona merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan dipilih sebagai obat utama untuk menangani malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Meskipun kina dapat digunakan pada masa kehamilan, tetapi dapat menyebabkan kontraksi uterus dan memberikan kontribusi untuk hipoglikemia (Wilson,2001). 6. Prognosis Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi antara 15%-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria serebral saja. Prognosis untuk malaria nonfallciparum secara umum baik pada penderita yang responsive untuk melakukan terapi. Relaps P. ovale dan P. vivax dapat dihindari dengan terapi yang sesuai. P. malariae dapat ditangani dengan terapi yang baik sehingga tidak ada kontribusi untuk menyebabkan mortalitas dan morbiditas. Prognosis malaria falciparum, terutama untuk nonimun perlu berhati-hati. Kerusakan organ secara multisystem dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Wilson,2001).

BAB IVPENUTUP

1. Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah.2. Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium. ada 4 jenis plasmodium penyebab penyakit malaria yaitu Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign Malaria) dan Plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan Malaria). Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. 3. Dalam menginfeksi manusia, plasmodium membutuhkan vector yaitu nyamuk Anopheles. 4. Gejala klasik yang ditimbulkan yaitu Trias Malaria, yang memiliki 3 stadium yaitu stadium diingin, stadium demam, dan stadium berkeringat. 5. Manifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria, berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis Plasmodium.6. Pemeriksaan penunjang diagnostik dapat menggunakan PCR dan ELISA 7. Pengobatan dapat dilakuukan dengan terapi dan perawatan suportif. Terjadinya komplikasi menyebabkan tingginya angka kesakitan dan angka kematian. 8. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengontrol vector dan perlindungan terhadap tubuh dari gigitan nyamuk. 9. Prognosis baik untuk malaria non falciparum 

DAFTAR PUSTAKA 

Cross, C. 2004. The Life Cycle of Anopheles Mosquitoes. http://malaria.welcoome.ac.uk/mosquito. diakses pada tanggal 28 Mei 2010. Sudoyo, A. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI: Jakarta.Wilson, R. 2001. Current Diagnosis and Treatment in Infectious Disease. The McGraw – Hill Companies, Inc united states of America. 

http://en.wikipedia.org/wiki/anopheles http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/lifecycleofmalaria