paper blok 14 tutorial skenario 6

7/22/2019 Paper Blok 14 Tutorial Skenario 6

1/11

Skenario 6 Hot But Cold Page 1

SKENARIO 6

HOT BUT COLD

1. Pengertian somnolent dan macam-macam tingkat kesadaranCompos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat

menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh.

Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-

teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah

dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap

nyeri.

Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan

apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon

pupil terhadap cahaya).

2. Macam-macam shock dan mekanismenyaa) Syok hipovolemik

Syok hipovolemik adalah terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam

pembuluh darah yang berkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan. Perdarahan akan

menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah dan menurunkan aliran darah balik ke

jantung. Sehingga menimbulkan penurunan curah jantung. Ketika curah jantung turun,

tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik gunamenyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain.


2/11


Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi

tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga

keduanya sangat bergantung pada ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat

rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi

jantung dan otak. Ketika tekanan arterial menurun hingga 60 mmHg, maka aliran darah

ke organ akan menurun drastis dan fungsi sel disemua organ akan terganggu.

b)Syok kardiogenikTanda dan gejala syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi patofisiologi gagal

jantung. Kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, yang pada

gilirannya menurunkan tekanan darah arteria ke organ-organ vital. Aliran darah ke arteri

koroner berkurang, sehingga asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada gilirannya

meningkatkan iskemia dan penurunan lebih lanjut kemampuan jantung untuk

memompa, akhirnya terjadilah lingkaran setan. Tanda klasik syok kardiogenik adalah

tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang termanifestasi dengan

adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urin, serta kulit yang dingin dan lembab.

Disritmia sering terjadi akibat penurunan oksigen ke jantung.seperti pada gagal jantung,

penggunaan kateter arteri pulmonal untuk mengukur tekanan ventrikel kiri dan curah

jantung sangat penting untuk mengkaji beratnya masalah dan mengevaluasipenatalaksanaan yang telah dilakukan. Peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri

yang berkelanjutan (LVEDP = Left Ventrikel End Diastolik Pressure) menunjukkan bahwa

jantung gagal untuk berfungsi sebagai pompa yang efektif.

c) Syok septikMikroorganisme penyebabsyok septikadalah bakteri gram negatif. Ketika

mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu

respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi

yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan

permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan

vasodilatasi.

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps

kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler

dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer


3/11


menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas

kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat

sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh

penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk

menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami

hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi

perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan

menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler

normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan

sistolik hampir normal, dan tekanannadi yang melebar.

d)Syok anafilaktikReaksi anafilaksis timbul bila sebelumnya telah terbentuk IgE spesifik terhadap alergen

tertentu. Alergen yang masuk kedalam tubuh lewat kulit, mukosa, sistem pernafasan

maupun makanan, terpapar pada sel plasma dan menyebabkan pembentukan IgE

spesifik terhadap alergen tertentu. IgE spesifik ini kemudian terikat pada reseptor

permukaan mastosit dan basofil. Pada paparan berikutnya, alergen akan terikat pada

Ige spesifik dan memicu terjadinya reaksi antigen antibodi yang menyebabkan

terlepasnya mediator yakni antara lain histamin dari granula yang terdapat dalam sel.Ikatan antigen antibodi ini juga memicu sintesis SRS-A ( Slow reacting substance of

Anaphylaxis ) dan degradasi dari asam arachidonik pada membrane sel, yang

menghasilkan leukotrine dan prostaglandin. Reaksi ini segera mencapai puncaknya

setelah 15 menit. Efek histamin, leukotrine (SRS-A) dan prostaglandin pada pembuluh

darah maupun otot polos bronkus menyebabkan timbulnya gejala pernafasan dan syok

3. Penanganan pada kasus diskenario dan prognosisnyaa) Penanganan

Syok hipovolemik

Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernapasan

dan diberikan resusitasi cairan dengan lewat akses intravena. Kehilangan darah

yang berlanjut dengan kadar hemoglobin 10 g/dL perlu penggantian darah

dengan transfusi, dalam keadaan sangat darurat maka dapat digunakan

Packed red cels tipe darah yang sesuai atau O negatif. Kebutuhan oksigen

pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dilakukan.
http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/http://nursingbegin.com/vital-signs-atau-tanda-vital/


4/11


Berikan infus intravena, berikan 1-2 liter kristaloid, seperti NaCl 0,9% atau Ringer

Laktat (RL), atau koloid, seperti dekstran, secara i.v dalam 30-60 menit. Pada

orang dewasa, cairan RL dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit

untuk memulihkan tekanan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.

Syok kardiogenik

Tindakan resusitasi segera

Tujuannya adalah mencegah kerusakan organ sewaktu pasien dibawa untuk

terapi definitif. Mempertahankan tekanan arteri rata-rata yang adekuat.

Dopamin atau noradrenalin (norepinefrin), tergantung pada derajat hipotensi,

harus diberikan secepatnya untuk meningkatkan tekanan arteri rata-rata dan

dipertahankan pada dosis minimal yang dibutuhkan.

Pastikan jalan napas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan

inkubasi

Berikan oksigen 8-15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk

mempertahankan PO270-120 mmHg

Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperberat syok yang ada harus

diatasi dengan pemberian morfin

Syok septik

Dilakukan resusitasi secara intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien

tiba di unit gawat darurat.

Pemberian regimen antibiotik spektrum luas tanpa menunggu hasil

pemeriksaan biakan dan uji resistensi kuman. Biasanya digunakan 2-3 macam

kombinasi antibiotik agar dapat menjangkau segala infeksi kuman patogen.

Penelitian terbaru menyatakan bahwa pengobatan tahap awal syok septik

adalah menggunakan sefalosporingenerasi ketiga.

Terapi cairan untuk memperbaiki konsumsi oksigen menggunakan cairan

kristaloid (NaCl, Ringer laktat) atau koloid.

Obat-obat vasopresor dapat diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi

namun pasien masih mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai

dosis terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteri rata-rata (MAP) 60

mmHg, atau tekanan darah sistolik 90 mmHg, obat-obatan yang biasa

digunakan adalah dopamin dengan dosis >8 microgram (mcg)/kg/menit,


5/11


norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit, atau

epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit.

Syok anafilaktik

Tanpa memandang beratnya gejala anafilaksis, sekali diagnosis sudah

ditegakkan pemberian epinefrin tidak boleh ditunda-tunda. Epinefrin 1:1000

dengan dosis 0,01 mg/kgBB sampai mencapai maksimal 0,3 ml subkutan dan

dapat diberikan setiap 15-20 menit sampai 3-4 kali seandainya gejala penyakit

bertambah buruk atau dari awalnya kondisi penyakit sudah berat, suntikan

dapat diberikan im dan bahkan kadang-kadang dosis epinefrin dapat dinaikkan

sampai 0,5 ml sepanjang pasien tidak mengidap kelainan jantung.

Untuk terapi awal, berikan adrenalin 1:1.000, 0,3 ml sampai maksimal 0,5 ml,

subkutan atau im, dapat diulang 2-3 kali dengan jarak 15 menit.

Tempatkan pasien dalam posisi telentang dengan elevasi ekstremitas bawah.

Periksa tanda-tanda vital tiap 15 menit. Bila efek terhadap adrenalin kurang,

berikan difenhidramin hidroklorida, 1 mg/kgBB sampai maksimal 50 mg im atau

iv perlahan-lahan.

Bila terjadi hipotensi (tekanan sistolik


6/11


stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan

teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup

maka pemberian cairan harus dihentikan.

Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka

pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB dan

dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka

perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit berarti perembesan plasma

masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi

bila nilai Hct , berarti terjadi internal bleeding maka penderita diberikan

transfusi darah 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.

Pemberian koloid mula-mula 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit.

Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan

dilakukan pemasangan kateter vena sentral dan pemberian koloid dapat

ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 L/hari) dengan

sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum teratasi

perlu adanya koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, anemia,

hipoglikemia. Bila tekanan vena sentral sudah sesuai, namun renjatan belum

teratasi maka dapat diberikan obat vasopresor.

b)PrognosisSyok hipovolemik

Prognosis syok hipovolemik tergantung pada:

Jumlah volume darah/cairan yang hilang

Penyakit yang mendasari seperti diabetes, jantung, paru, dan penyakit ginjal

Secara umum, pasien dengan syok derajat ringan prognosisnya cenderung lebih

baik dibandingkan dengan derajat yang lebih berat. Pada kasus-kasus syok

hipovolemik parah, kematian mungkin akan terjadi. Orang tua lebih cenderung

memiliki prognosis yang buruk.

Syok kardiogenik

Prognosis syok kardiogenik secara umum sangat buruk, meskipun insidensnya telah

menurun. Pada penderita syok akibat IMA, prognosis tergantung pada luasnya

infark miokard. Mortilitas rata-rata dari berbagai pusat perawatan jantung sekitar

60-70%.


7/11


Syok septik

Syok septik memiliki tingkat kematian yang tinggi. Tingkat kematian tergantung

pada usia pasien dan kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan, penyebab

infeksi, berapa banyak organ yang mengalami kegagalan, dan seberapa cepat dan

agresif terapi medis dimulai.

Syok anafilaktik

Anafilaktik adalah gangguan parah yang dapat mengancam jiwa jika tidak dilakukan

pengobatan yang tepat. Namun, gejala biasanya membaik dengan terapi yang

tepat, sehingga sangat penting untuk bertindak segera.

Sindrom syok dengue

Prognosis demam dengue dapat beragam, dipengaruhi oleh adanya antibodi yang

didapat secara pasif atau infeksi sebelumnya. Pada DBD, kematian telah terjadi

pada 40-50% pasien dengan syok, tetapi dengan penanganan intensif yang adekuat

kematian dapat ditekan


8/11


Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, denyut nadi, dan frekuensipernapasan.

Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darahsekitar 10%

Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)

Takikardi (denyut nadi >100 x/menit) Takipnea Penurunan tekanan darah Kulit teraba dingin Perlambatan pengisian kapiler Anxietas ringan

Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)

Takipnea Takikardi Penurunan tekanan darah Oligouria Perubahan status mental seperti kebingungan

Perdahan derajat IV (kehilangan darah >40%)

Takikardi Penurunan tekanan darah (bahkan tidak terukur) Tekanan nadi menyempit Berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar Penurunan status mental (kehilangan kesadaran) Kulit dingin dan pucat

Komplikasi

Kerusakan pada susunan saraf pusat

Kerusakan hati

Gagal ginjal

6. Virus, endotoksin, dan etiologi shockSyok hipovolemik

Perdarahan

Kehilangan plasma


9/11


Luka bakar Pankreatitis

Kehilangan cairan ekstravaskuler

Muntah (vomitus) Dehidrasi Diare Terapi diuretik yang sangat agresif

Syok kardiogenik

Infark miokard

Penyakit jantung iskemik

Syok septik

Virus dengue

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps

kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler

dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler.

Endotoksin pada bakteri gram negatif

Corynebacterium Difteriae Cl. botulinum Cl. tetani Cl. perfringens S. aureus

Syok anafilaksisAntibiotik (penisilin, sefalosporin)

Ekstrak alergen (bisa tawon)

Antiinflamasi nonsteroid

Opiat


10/11


11/11


paper blok 14 tutorial skenario 6

Documents