PANqUAN PENYU$UNAN DOKUMEN

AKREDITASI

rMT

,YW*q *'J

$#;**#t#"'8'

l

KOTTIISI AKREDITA$I RUiIAH SAKIT2s12

KATA PENGANTAR

Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagaidokumen rumah saklt. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasimaupun sebagai buKi pelaksanaan kegiatan.

Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunandokumen' yang terkait dengan pelaksaan akreditasi rumah sakit, makadisusunlah Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini.

Dengan adanya panduan ini, diharapkan dapat membantu rumah sakitmenyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup pbnting dariproses akreditasi rumah sakit.Pada dasarnya, dokumen akreditasi terdiri dari2 jenis, yaitu :

1. Regulasi yang terdiri dari kebijakan, pedoman/panduan, prosedurdanprogram

Z. Bukti pelaksanaan kegiatan.

Semoga Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ini dapatbermanfaat bagi rurnah sakit dan pihak-pihak lainnya yang terkait denganpenyelenggraan akreditasi rumah sakit.

Akhirnya saran dan koreki demi perbaikan buku Panduan ini sangatkamiharapkan.

Terima kasih.

2

SAMBUTAN KETUA KOMISIAKREDITASI RUMAH SAKIT

Puji syukur kita panJatkan ke hadirat ruhan yang Maha Esa karenaberkat rahmat dan ridho-Nya maka Buku panduan penyusunan DokumenAkreditasi Tahun 2012 telah selesai. Buku panduan ini sangatlah penfinguntuk membantu RS dalam menyusun dokumen akreditasi, yang juga dalamupaya membangun sistem manajemen RS.

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok dalamakreditasi RS, karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS.Dalam Panduan penyusunan Dokumen Akreditasi ini dijelaskan dokumenyang harus dibuat oleh rumah. sakit, dengan disertai penjelasanpenyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusundokumen akreditasi.

Kepada Tim penyusun saya mengucapkan terima kasih atas jerihpayahnya, semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi rumah sakit,surveior, pembimbing dan pihak-pihak lain yang terkait akreditasi rumahsakit. Dan seperti buku panduan lainnya, evaluasi berkala terhadap bukupanduan ini harus terus dilakukan sesuai perkembangan program akreditasirumah sakit.

Terima kasih.

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Ketua,

Dr.dr. Sutoto, MKes

DAFTAR IST:

KATA PENGANTAR

SAMBUTAN KETUA KOMISIAKREDITASI RUMAH SAKIT

DAFTAR ISI

2

3

4

5

7

9

t4

26

33

BAB I

BAB II

BAB III

BAB IV

BAB V

BAB VII

PENDAHULUAN

DO KU M ENTASITASIAKREDITASI

KEBUAKAN DAN PEDOMAN/PAN DUAN....

PROSEDUR

PROGRAM

PENUTUP

4

BAB I

PENDAHULUAN

Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumahsakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melaluiakreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product outpu(meliputi output dan outcomel.

Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem dl rumah sakit,diperlukan dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknyadiatur dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akanmenetapkan ada 2 jenis naskah di RS, yaitU yahg merupakan produk hukum(regulasi) dan yang bukan merupakan produk hukum (surat dlnas).' Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akredltasi RS ini yang akan

dibahas hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menJadi pentingkarena selain sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RS jugamenyiapkan dokumen yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telahditerbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlakuefektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan diridengan sebaik-balknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalamkaitan kewaJiban RS untuk memberlkan bantuan hukum kepada staf RS

maupun karena harus bertanggungjawab secara hukum sesuai ketentuan uURS.

Pelakanaan survei akreditasi RS versi 20L2 yang dilakukan oleh KARSakan lebih di titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengancara :

o Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepadaPimpinan RS dan atau staf RS.

o On-site observasiterhadap kegiatan pelayanan, maupun untukmelihat bukti secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitasrumah sakit.

lmplementasi tersebut tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telahditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).

{

tI gerdasarkan haltersebut diatas, untuk membantu RS dalam menyusunldokumen akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemenlR$ maka Komisi Akreditasi Rumah Sakit memandang perlu untuk membuatI

;Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini.I

itujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah:

a. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang

i berbentuk regulasi RS;i.:

b. Tersedianya panduan bagi.pembimbing dalam melakukan bimbinganakreditasi;

c. Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi.

Sasaran dari buku panduan ini adalahpimpinan rumah sakit, pembimbing dansurveior dari KomisiAkreditasi Rumah Sakit.

6

BAB II

DOKUMEN AKREDITASI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harusdisiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasl RS. Dalam hal ini dokumendibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasidan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.untuk dokumen yangmerupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk panduanTata Naskah Rumah Sakit.

Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:

1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:

r Kebijakan Pelayanan RS

o Pedoman/panduan pelayanan RS

. Standar prosedur Operasional (SpO)

o Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategl blsnis, blsnisplan, dll)

r Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:

r KebUakan Pelayanan RS

o Pedoman/panduan pelayanan RS

r Standar Prosedur Operasional (SpO)

o Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atauperaturan Direkur sesuai dengan panduan tata naskah di masing - masing RS.

Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

L. BuKitertulis kegiatan/rekam kegiatan

2. Dokumen pendukung lainnya : misalnya ljazah, sertifikat pelatihan,serifi kat perljinan, kaliberasi, dll.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedu r merupakan kelompok dokumenregulasi "sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakanmerupakan regulasi y?ng tertinggi di RS, kemudian diikuti denganpedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).Karena itu untukmenyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebUakanyang sudah dikeluafkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harusberdasa rkankebijakan dan pedoman/pand uan.

Programkerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untukselama 5 tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA,

RBA atau lainnya). Program kerja termasuk dalam regulasi karena memilikisifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh kaienaitu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.

BAB III

KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

3.1 KEBIJAKAN

Kebijakan RS adalah penetapanDirektur/pimpinan RS pada tataranstrategis atau bersifat garis besar yang menglkat.

Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebfiakantersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga adakejelasan langkah - langkah untuk melaksanakan kebgakan tersebut.

Keblakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/plmpinanRS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalamperaturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dariperaturan/keputusan.

contoh format dokumen untuk Keb'rjakan adalah formatperaturan/keputusan Direktur RS/pimpinan RS sebagai berlkut :

a. Pembukaan

o Judul : Peraturan/Keputusan Direktur Rs tentang Kebljakanpelayanan .........

o Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.

o Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulls dengan huruf kapital.

o Konsiderans.

1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokokpikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatanperaturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (@ dan diletakkan dibagian kiri;

2. Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan danperaturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatanperaturan/keputusan tersebut. peraturan perundang - undangan yangmenjadi dasar hukum adalah peraturan yang flngkatannya sederajat

g

atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiritegak lurus dengan kata menimbang.

b. Diktum

1. DiKum Memutuskdn ditulis simetris di tengah, seluruhnya denganhuruf kapital,.serta diletakkan di tengah margin;

2. Dikum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskandisejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, hurufawal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiridengan tanda baca titik dua;

3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnyaditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

Batang Tubuh

1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yangdirumuskan dalam lOdiktum-diktum, misalnya :

KESATU

KEDUA

dst

2.Dicantumkan saat berlakunya per.aturan/keputusan, perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

3. Materi kebiJakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yangmenetapkan peraturan/keputusa n.

d. Kaki

Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansiperaturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapanperaturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiriatas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

10

e. Penandatanganan

Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpina n

olehDirektur/Pimpinan RS.

RS ditandatangani

f. Lampiran peraturan/keputusan :

o Halaman pertama harus dicantumkan Judul dan nomerperaturan/keputusan.

o Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/plmpinan RS.

?.2 PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahbagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokokyqng menjadi dasar untuk menentuka,n atau melaksanakan kegatan.sedangkan panduan adalah merupakan petunJuk dalam melakukan kegiatan.Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) keglatan.Agarpedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,diperlukan pengaturan melalui SpO.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulituntuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. oleh karena itu RSdapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuaikebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untukdokumen pedoman/panduan ini yaitu :

o Setiap pedoman/panduan harus dllengkapi denganperaturan/keputusan Direktur/pimpinan Rs untuk pemberlakukanpedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/pimpinan Rs diganti,peraturan/keputusan Direktur/pimpinan RS untuk pemberlakuanpedoman/panduan tidak perlu diganti. peraturan/KeputusanDirektur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalampedoman/pa nd uan tersebut.

r setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap2-3 tahun sekali.

11

r Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduanuntuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuatpedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yangditerbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

r Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidakditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagaiberikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan

BAB ll Gambaran Umum RS

BAB lll Visi, Misi, Falsafah, Nilaidan Tujuan RS

BAB lV Struktur Organisasi RS

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB Vl Uraian Jabatan

BAB VllTatii Hubungan Kerja

BAB Vlll Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB lXKegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/rapat

BAB XlPelaporan

1. Laporan Harian2. Laporan Bulanan3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar BelakangB. Tujuan PedomanC. Ruang Lingkup PelayananD. Batasan Operasional

t2

E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGMN

A. Kualifikasl Sumber Daya Manusia' B. Distribusi KetenagaanC. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah RuangB. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

. BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan pelayanan RS

BAB I DEFINISI

BAB II RUANG LINGKUP

BAB IIITATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantungdari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalahpedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkansebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

Bagi rumah sakit yang telah menggunakan ey'ile tetap harus memp unyal hardcopypedoman/panduanyang dikelola oleh Tim Akreditasl Rumah sakit atauBagian Sekretariat Rg sedangkan di unit kerja blsa dengan melihat di lntranetrumah sakit.

t3

BAB IV

PROSEDUR

4,L BEBERAPA ISTITAH PROSEDURYANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

r' . Standard Operoting Procgdure (SOP), islilah ini lazim digunakannamun bukan merupakan istilah baku di lndonesia.

. standar Prosedur operasional (sPo), istilah ini digunakan di undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang praktik Kedokteran danUndang.undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

r Prosedurtetap(protap)

o Prosedur kerja

o Prosedur tindakan

o Prosedurpenatalaksanaan

o Petunjuk teknis. l

Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SpO karenasesuai dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena ituuntuk selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SpO.

4.2. PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan SPO adalah :

\ Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untukmenyelesalkan proses kerja rutin tertentu.

4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutupelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

4.4. MANFAAT SPO

o Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

t4

o Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.

Memastikan staf Rs memahamr bagalmana melaksanakanpekerjaannnya.

Contoh:

SPOPemberian informasi, SpOpemasangan infus,SPOPemlndahan pasien dari tempat tidur ke brandkar. l

4.5. FORMATSPO

. t Format SPo sesuai dengan lampiran surat Edaran DlrekturPelayanan Medik Spesialistik nomer yM.00.02.2.2.937

i

tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SpO.

2. Format mulai diberlakukan l Januari 2002.

. 3. Format merupakan format minimar, format ini dapat diberitambahan materi misalnya nama penyusun SpO, unit yangmemeriksa SpO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SpO.

4. Format SpO sebagai berikut :

NAMA RS

DAN

LOGO

JUDUT SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

sPo Tanggal terbit Ditetapkan :

Dlrekur RS

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBUAKAN

PROSEDUR

UNITTERKAIT

15

I

Il!

dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit,Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :

1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada

halaman pertama kotak heading harus lengkap, untukhalaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya

memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No.

Revisidan Halaman.

2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudahmempunyailogo).

3. Judul SPO: diberijudul/nama SPO sesuai proses kerjanya.

4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoranyang berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis

agar ada keseragaman.

5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkanmenggunakan huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A,

dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.

Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumenbaru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisipertama diberi nomor 1, dan seterusnya.

6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga

total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: halamanpertama: 1/5, halaman kedua: 215, halaman terakhir :5/5.

I6

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yangdigunakan Rt misalnya: SPQprosedur, prosedur tetap,petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.

Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atautanggal diberlakukannya SPO tersebut.

Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan namajelasnya.

Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilahyang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salahpengertian.

Tuiuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Katakunci i " Sebagai acuan penerapan langkah-langkahuntuk ................"

Kebijakan: berisi kebijakan DireKur/Pimpinan RS yangmenjadi dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakanyang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti denganperaturan/keputusan dari kebijakan terkalt.

Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yangmenguraikan langkah-langkah keglatan untuk menyelesaikanproses kerja tertentu.

Unit terkait: berisi unit-unit yang ter:kait dan atau prosedurterkait dalam proses kerja tersebut.

4.6. TATA CARA PENGELOIAAN SPO

RS agar menetapkan siapa yang mengelola SpO

Pengelola SPO.harus mempunyai arslp seluruh SpO RS

Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan,penomoran,distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi danfevisiSPO

b. lsi SPO:

7.

8.

9.

1.

2.

3.

4.

5.

L.

2.

3.

,,17

4.7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Flal-halyang perlu diingat :

o Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SpO.

. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SpO.

. Bagaimana SPO dapat dikenali.

o Bagaimana memperkenalkan SpO kepada pelaksana danunit terkait.

. Bagaimana pengendalian SpO nya (nomor, revisi dandistribusl).

2. Syarat penyusunan SpO:

r ldentifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakahkegiatdn yang dilakukan saat ini sudah ada SpO belumdan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SpO masihefektik atau tidak.

o Perlu ditekankan bahwa SpO harus ditulis oleh merekayang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerjatersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk olehDirekur/pimpinan RS hanya untuk men€anggapi danmengkoreksi SpO tersebut. Hal tersebut sangatlahpenting karena komitmen terhadap pelaksanaan SpOhanya diperoleh dengan adanya keterlibatanpesonel/unit kerja dalam penyusunan SpO.

o SPO harus merupakan flow chaning dari suatu kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatandan membuat alurnya kemudian Tim/panitia dimintamemberikan tanggapan.

e Didalam SpO harus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.

r SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,predikat dan obyek harus jelas.

18

. SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksidengan bahasa yang dikenal pemakai.

o SPO harus jelas ringkas dan mudah dilakanakan. UntukSPOpelayanan pasien maka harus memperhatikan aspekkeselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk rSPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,standar pelayanan, mengikuti perkembangan IpTEK danmemperhatikan aspek keselamatan pasien. r

3. Proses penyusunan SPO

r SPO disusun dengan menggunakan format SpO sesuaidengan lampiran Surat Edaran Direktur pelayanan MedikSpesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni2001, perihal bentuk SpO.

r Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitiadengan mekanisme sebagai berikut:

1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SpO denganmelibatkan unit terkait.

2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unitkerja disampaikan ke Tim/Panitia SPO.

3. FungsiTim/Panitia SpO :

0 Memberikan tanggapan, mengkoreksi danmemperb6iki terhadap SPO yang telahdisusun oleh pelaksana/unit kerja baik darisegi bahasa maupun penulisan.

0 Sebagai koordinator dari SPO yang sudahdibuat oleh masing-masing unit kerja 6

sehingga tidak terjadi duplikasi SeO/tumpangtindih SPO antar unit. r

0 Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang

akan di tanda tanagni oleh Drektur RS

t9

. Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasikebutuhan SPO. Untuk SpO pelayanan dan SpOadmnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhanSPO bisa dilakukan dengan menggambarkan prosesbisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerjayang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SpO' Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan denganmengetahul pola penyakit yang sering diiangani di unitkerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SpO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak danmacam SPO yang harus dibuat/disusun. Untuk

, melakukan identifikasi kebutuhan SpO dapat puladilakukan dengan memperhatikan elemen penilaianpada standar akreditasi rumah sakit, minimal SpO-SpOapa saja yang harus ada. SpO yang dipersyaratkan dielemen penilaian adalah SpO minimal yang harus ada dirumah sakit. Sedangkan identifikasi SpO denganr4enggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unitkerja adalah seluruh SpO secara lengkap yang harus adadi unit kerja tersebut.

o Mengingat SPO merupakan flow charting dari proseskegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelasbagi subyelq penulisan SpO adalah dimulai denganmembuat flow chan dari kegiatan yang dilakanakan.Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yangmenggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yangdigunakan di RS.

20

PEMILIHAN PEMASOK

M ENG KOMUN IKAS IKAN PERSYARATAN

PENERIMMN BARANG

MENEMPATKAN DI GUDANG

setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan .kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.

r Semua SpO harus ditandatangani olehDirektur/pimpinan RS.

o Untuk SpO pelayanan dan SpO administrasi, sebagianmemerlukan ujicoba

. Agar SpO adapat dikenali oleh pelaksana maka perludilakukan sosialisasi SpO-SpO tersebut dan bila SpOtersebut rumit maka untuk melaksanakan SpO tersebutperlu dilakukan pelatihan.

2l

4. Yang mempengaruhikeberhasllan penyusunan SpO

o Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat denganadanya dukungan fasititas dan sumber daya lainnya

o Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuandan kernauan untuk menyusun SpO, jadi ada aspekpekerjaan dan aspek psikologis.

r Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yangdisusun dan disepakati

. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuanpenyusunan SpO

TATA CARA PENOMOMN SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor

2. RS agar membuat keb'rjakan tentang pemberian nomor untuksPo.

' 3. Pemberiair nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau

ketentuan penomoran yang khusus untuk spo (bisamenggunakan garis miring atau dengan sistem digit). pemberiannomor sebaiknya secara sentral.

4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :

I Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RSmempunyai kode sendri_sendiri, kode bisa berbentukangka bisa juga bebentuk huruf. sebagai contoh rnstarasigawat darurat mempunyai kode 0g (bira kode berbentukangka) atau huruf: g (bila kode berbentuk huruf)

. Kode SpO : adalah didalam tata persuratan RS yangdiberikan untuk spo, kode bisa berbentuk angka atauhuruf. Sebagai contoh : kode untuk spo adarah 03 (birakode berbentuk angka) atau c (bira kode berbentuk huruf)

r Nomer urut spo adarah urutan nomer spo di daram unitkerja.

22

. r Contoh penomoran SpO di lnstalasi Gawat Darurat :

08.03.15 (artinya SpO dari lnstalasi Gawat Darurat dengannomer urut SpO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran denganhuruf)

contoh penomoran sPo lainnya :

. SPO yang khusus untuk satu unit, misalnyatGD : ...../tGD/butan/tahun;

. Satu SpO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnyaSPO rujukan pasien maka penomoran bisa sebagaiberikut : ...../tGD/Keperawatan/bu la n/tahu n

4.9 TATA CARA PENYIMPANAN SPO

1. Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana spo tersebut. disimpan.

2. sPo asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atauBagian sekretariat R5, sesuai dengan kebijakan yang berlaku diRS tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metodepengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai biladiperlukan.

3. SPO foto copy ada di simpan di masing-mqsing unit kerja dimanaSPO tersebut dipergunakan. Bila SpO tersebut sudah tidakberlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di revisi atauhal lainnya maka unit kerja wajib mengembalikan SpO yangsudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat TimAkreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya adaSPO yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagiansekretariat RS dapat memusnahkan foto copy SpO yang tidakberlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang asli agar tetapdisimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalampengarsipan dokumen di RS.

4. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudahdilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

t

I

23

4.tt

5. Bagl rumah sakit yang sudah menggunakan e-fite makapenyimpanan SPO sebagai berikut :

o Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SpO asli .

o SPO di unit kerja tidak perlu hord copy, SpO bisa dilihat diintranet di rumah sakit. Namun untuk SpO penanganan gawatdarurat tbtap harus dibuatkan hard copynya.

TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO

1. Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usahamenyampaikan SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yangmemerlukan SPO tersebut agar dapat sebagai panduan dalammelaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh TimAkreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai keb'rjakan RSdalam pengendaian dokumen.

2. Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tandaterlma

' 3. DistribusisPo bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisajuga untuk seluruh unit kerJa. Hal tersebut tergantung jenis spotersebut, bila sPo tersebut merupakan acuan untuk melakukankegiatan di semua unit kerja maka spo ddistribusikan ke semuaunlt kerja. Namun bila spo tersebut hanya untuk unit kerjatertentu maka distribusi spo hanya untuk unit kerja tertentutersebut dan unit terkait yang tertulis di SpO tersebut.

4. Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusiSPo bisa melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui bataskewenangan dalam membuka SpO

TATACAM EVALUASI

1. Evaluasi sPo dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3tahun s€kali.

2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yangdipimpin oleh kepala unit kerja.

24

3. Hasil evaluasi : spo masih tetap bisa dipergunakan atau spoperlu diperbaiki/direvisi. perbaikan/revisi bisa isi spo sebagaianatau seluruhnya.

4. Perbaikan/revisiperlu dilakukan bila :

r Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada .r Adanya perkembagan IpTEK

o Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. 'o Adanya perubahan fasilitas

5. Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SpOmemang masihsesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

4.12 INSTRUKSI KERJA

Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuaidengan yang tercantum, baik pada undang-undang 29 Tahun 2004Tentang Praktik Kedokeran maupun undang-undang Nomor zt4 Tahun2009 Tentang Rumah sakit tentang penjelasan spo. pada akreditasi RSinstruki kerja adalahspokarena instruksi kerja juga merupakan suatuperangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untukmenyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

25

BABV

PROGRAM

5.1. PENGERNAN PROGRAM

Ada banyak pengertian tentang PROGRAM sebagai berikut :

a. Menurut collins cobuitd English Language DtctlonarypRocMMadalah:

o Rencana berskala besar dan terperinci yang dibuat untuk suatutujuan tertentu.

o Sebuah rencana kegiatan atau pekerjaan yangakan dilaksanakan,termasuk,.waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atauakan dilaksanakan.

b. Menurut LongmarrpROGRAM adalah :

sebuah rencana yang baku tentang rangkaian kegiatan, daftartugas dan lalnsebagainya.

c. Menurut American Heritage DictlonarypRocRAM adalah :

Sebuah prosedur untuk menyeresaiakan masatah (probremsolving),termasuk pengumpulan data, memprosesnya danpresentasi hasilnya.

d' Menurut oxford Advanced LeanefsDicfionary of currcnt Engrish,program adalah :

Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan.

e. Buku Panduan perencanaan strategis dan pengukuran kinerjayang dikeluarkan oleh tGntor Menteri rGgara Riset dan Teknologi ,

. yang dimaksud program adalah :

Penjabaran terperinci tentang strategi dan rangkah-rangkah yangdipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga.

26

f, Kesimpulan

Berdasarkan beberapa pengertian tersebut'diatas maka dapatdisimpulkan bahwa pRocMMberisirencana kegiatan yang akandilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untukmencapai tujuan lembaga/unit kerja..

5.2 KETENTUAN PROGMM DI DAI-AM STANDARAKREDITASIRS

A. Tujuan program

Umum:

Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerjasehi ngga tuj uanprogram dapat tercapai.

. Khusus:

1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakankegiatan.

2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatandanbagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuandapat tercapai.

3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaankegiatan.

B. STSTEMATTKA/FORMAT PROGRAM

Sistematika atau format program sebagai berikut:

1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum dan tujuan khusus

4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan legiatan

27

6. Sasaran

7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

sistematikaformat tersebut diatas adalah minimal, RS dapatmenambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkanmengurangi. contoh penambahan : ditambah point untukpembiayaan/anggaran.

C. PETUNJUK PENUTISAN

Pendahuluan

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum. yang masih terkait dengan program.

Latar betakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasanmengapaprogram tersebut disusun. sebaiknya direngkapi dengandata-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebihkuat.

Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan disini adarah merupakan tujuan program. Tujuan umumadalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khususadalah tujuan secara rinci.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adarah rangkah-rangkahkegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya programtersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dansejalan.

28

Cara melaksanakan kegiatan

cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakankegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antarabisa dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit, danlain-lain.

Sasaran

sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukuruntuk mencapai tujuan-tujuan program

Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untukmerealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlumemperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik memenuhi 'SMART" yaitu :

1. Specific : sasaran harus .menggambarkan hasil spesifik yangdiinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harusmemberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapatdijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yangspesifik pula.

2. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakanuntuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya, Akuntabllitasharus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanyametodologi untuk mengukur pencapaian iasaran (keberhasilanprogram) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkaitdenga n sasa ran tersebut dilaksanakan.

3. Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikanstandard keberhasilan,'maka sasaran harus menantan& namuntidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanyakita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran ". pengurangankematian misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu"namun "meniadakan kematian" merupakan hal yang tidakda pat di pastikan kelayakannya.

29

4. Result orlented : sedapat mungkin sasaran harusmenspesifikasikan hasil yang lngin dicapai. Misalnya :

mengurangi komplain pasien sebesar 50 %

5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yangrelatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapabulan, sebaiknya kurang dari l tahun. Kalau ada program 5 (lima)tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikeloladah dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabiladibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di rumahsakit.

Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantanganyang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapatmendorong peningkatan kapasitas rumah sakit, namun dalambatas-batas "ftelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akanmeningkatkafn prolram dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namunjuga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa percaya diri pada parapelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidakmungkln dicirpai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatifdan menghambat daya inovasi para karyawan.

Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waKumelaksanakan langkah-langkah kegiatan program. Lama wahutergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk programtahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuatadalah jadwal 5 tahun. Skedul fiadwal) dapat dibuat time tabelsebagai berikut :

30

No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 L2

1. Pembentukan Tim I2. Rapat Tim I I I T T T T I T T I I3. Dst

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelapora nnya

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalahevaluasi dari skedul 0adwal ) kegiatan. skedul fiadwal) tersebutakan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),

' sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal ataupenyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidakmengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulisdalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun walctu berapalama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yangmelakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuatlaporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebgt. Dan kapan laporantersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam keranskgacgqqadalah -cara atau bagaimanakapan laporan tersebut harus dibuat dan @a. .

Pencatatan, pelarc

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalamke,fgttgBg :eua! adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatanatau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurunwaktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa sajalaporan tersebut harus ditujukan.

31

Evaluasl kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara' menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan Egglruqrnelakulil-erelsssl dan kepel*eyg!$gl.lglt1q.dila kukan.

i"

If,tl.Mi

32

EABVI

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah Tuus YANG DTKERJAKANDAN KERJAKAN YANG DTTUUS DAN B|SA D|BUKilKAN, namun padapenerapannya tidaklah semudah itu. penyusunan keb[akan, i!pedoman/panduan, standar prosedur operasionaldan program selain

. dip€rlukan komitmen Direktur/pimpinan RS juga perlu staf yangmampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengantersusunnya Buku Panduan penyusunan dokumen Akreditasi,diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen-dokumenyang terkait dengan akreditasi RS.

rtrtrS*rl****!f *rl

33