AlamatTelp./Fax.WebsiteEmail

PANDUAN MANAJEMEN NYERI

DIRS M UHAM MAI)I V AH LAMONGANDisusun Oleh :

Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

Jl. Jaksa Agung No. 76 Lamongan 622150322-322834, 08885035624, 08123082211 (Hunting) / 0322-3214048www.rsmlamongan.comrsmlamongan@gmail.com

;w

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAHLAMONGAN

VISIMISI MOTTO DAN TUJUAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

V I S I

Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagaiperwujudan dari Iman dan Ibadah kepada Allah Subhanahu wata’ala

dan sarana amal sholeh.

M I S I

• Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai amal usaha Pelayanan kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu. • Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai sarana dakwah amar ma’ruf nahi munkar serta sebagai sarana untuk mewujudkan masyarakat dan keluarga yang sehat sejahtera

(sakinah).

M O T T O

Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Islami..

T U J U A NMewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat dalam

rangka terwujudnya masyarakat utama adil makmur yang diridhoi oleh Allah SWT, melalui pendekatan pemeliharaan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan

secara menyeluruh.

DirekturRS Muhammadiyah Lamon

^XXO<X>oCxXX<X<XX>oOoOoCxX>cOo<>oCc<>oCoO(XX)OoOo<^

KATA PENGANTAR

Assalamua ’laikum Wr Wb

Rumah sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai pusat rajukan

dari berbagai instansi kesehatan diarea karesidenan bojonegoro

telah mempersiapkan diri sebagai rumah sakit yang bebas dari

nyeri, dengan beberapa dokter yang teiah diikutsertakan dalam

kegiatan ilmiah management nyeri.

Diharapkan dengan adanya management nyeri yang baik di RS.

Muharamadiyah Lamongan dapat mengurangi nyeri pasien baik

pasien anak-anak maupiin pasien dewasa.

Panduan managemen nyeri dibuat untuk menyamakan persepsi,

tata laksana dan penanganan nyeri pada pasien di RS.

Muhammadiyah Lamongan.

Dengan panduan ini diharapkan semakin meningkatkan kualitas

layanan kesehatan di RS. Muhammadiyah Lamongan. Seiring

beijalannya waktu dan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknoiogi tak menuntut adanya perubahan dalam penanganan

nyeri pasien. Untuk itu tidak menuntut adanya beberapa

perubahan dan revisi akan dilakukan secara berkala demi

kesempumaan dan kualitas pelayanan di RS. Muhammadiyah

Lamongan.

Wasalamua laikum Wr Wb

DAFTARISI

Halaman Judul--------------------------------------------------------------------------------------- i

Visi Misi Moto dan Tujuan---------------------------------------------------------------------- ii

Kata Pengantar----------------------------------------------------------------~ iii

Daftar Isi-------------------------------------------------------------------------------------------- iii

SK DIREKTUR RS Mnhammadiyah Lamongan nomor :

0526/KEP/III.6.AU/H/2013 tentang Panduan Manajemen Nyeri di RS

Muhammadiyah Lamongan----------------------------------------------------------------- v

BAB I : DEFINISI----------------------------------------------------------------------- 1

BAB II : RUANG LINGKUP----------------------------------------------------------- 3

BAB III : TATALAKSANA-------------------------------------------------------------- 4

A. Mengumpulkan Informasi dan Data------------------------------------ 4

1. Anamnesis------------------------------------------------------------- 4

2. Pemeriksaan Fisik----------------------------------------------------- 6

3. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG )----------------------------- 8

4. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif---------------------------------- 8

5. Pemeriksaan Radiologi----------------------------------------------- 9

6. Asesmen Psikologi---------------------------------------------------- 9

B. Analisa Informasi dan Data-------------------------------------------- 10

C. Membuat Rencana Pelayanan untuk memenuhi Semua

Kebutuhan pasien------------------------------------------------------- 10

BAB IV : SKALA NYERI-------------------------------------------------------------- 11

1. Numeric Rating Scale--------------------------------------------------- 11

2. Wong Baker Faces Pain Scale----------------------------------------- 11

3. Comfort Scale----------------------------------------------------------- 12

BAB V :ASSESMEN ULANG 15

BAB VI : MANAJEMEN NYERI----------------------------------------------------- 16

A. MANAJEMEN NYERI AKUT------------------------------------- 16

B. MANAJEMEN NYERI KRONIK---------------------------------- 24

C. MANAJEMEN NYERI PADA PEDIATRIK-------------------- 33

D. MANAJEMEN NYERI PADA KELOMPOK USIA LANJUT

(GERIATRI)------------------------------------------------------------- 38

BAB VII : DOKUMENTASI------------------------------------------------------------- 42

BAB VIII : PENUTUP--------------------------------------------------------------------- 43

DAFTARPUSTAKA------------------------------------------------------------------------- 44

Lampiran - Lampiran------------------------------------------------------------------------ 45

RUMAH SARIT MUHAMMADIYAH LAMONGANJi. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215

ft (0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax,(0322)314048E-mai! ; rsmJamongan@yahoo.co.id / rsmlamongan@gmait.com

Ijin Operasionai : HK.07,06 / III / 1280 Akreditasi Nasional : Penuh Tingkat Lanjut 16 Pelayanan

%•<

SURAT KEPUTUSAN DIREKTURNomor: 495/KEP/III.6. AU/H/2013

Tentang;PANDUAN MANAJEMEN NYERIRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan setelah :Menimbang : 1. Bahwa Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang

diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain)

2. Bahwa asesmen nyeri dilakukan untuk semua pasien rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

3. Bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan sebagai acuan penanganan nyeri yang diharapkan menyemakan pelayanan dan assesmen nyeri pada pasien di RS

4. Bahwa agar panduan manajemen nyeri mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

4. PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

5. PerMenKes no 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

6. Permenkes RI No 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang

Keselamatan Pasien*

7. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Keseahtan Kementerian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), tahun 2011

Memperhatikan : Memo Intern Bidang Yanmed Nomor : 28/MI-

Yanmed/RSML/VII/2013 perihal Pengajuan Panduan Manajemen Nyeri di RSML, tertanggal 13 Juli 2013

Pertama

Kedua

KetigaKeempat

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PANDUAN MANAJEMEN NYERI PASIEN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di RS Muhammadiyah Lamongan untuk melaksanakan panduan manejemen nyeri sebagaimana terlampir kepada pasien, baik di instalasi rawat jalan maupun rawat inap.Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini. Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya,

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Lamongan Tanggal : 7 Ramadhan 1434 H.Tepat tanggal : 15Juli2013M.

Direktur,RS Muhammadiyah Lamongan.

Dr, H. Erwin Santosa, Sp.A., M.KesNRP: 0011622

Lamp.NomorTentang

1

SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan 0495/KEP/III.6. AU/H/2013

Panduan Manajemen Nyeri RS Muhammadiyah Lamongan

PANDUAN MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

BAB I

DEFINISI

■ Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan

adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau

pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi

kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain).

■ Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,

memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau

penyakit.

■ Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang

lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi

proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang

pasti.

■ Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :

1. Mengumpulkan informasi dan data : dari anamnesa, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.

2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu

diagnosa untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan

pasien.

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi.

■ Asesmen nyeri merupakan asesmen yang dilakukan terhadap pasien

jika didapatkan data subyektif dan/atau data obyektif bahwa pasien

mengalami nyeri.

■ Asesmen nyeri terdiri dari :

1. Asesmen awal

2

- Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah

sakit.

3

- Asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah

sakit.

- Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:

a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

b. Memilihjenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.

c. Menetapkan diagnosis awal.

d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Asesmen ulang

Asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada

interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan

atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.

- Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah

keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.

Manajemen nyeri merupakan implementasi/pelaksanaan dari perencanaan

pelayanan pasien.

BAB III

4

RUANG LINGKUP

Asesmen dan manajemen nyeri dilakukan untuk semua pasien

rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit Muhammadiyah

Lamongan.

Asesmen dan manajemen nyeri ini dilakukan oleh dokter dan

perawat yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan

peraturan yang berlaku.

BAB III

5

ASESMEN NYERI

A. Mengumpulkan informasi dan data

1. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Keluhan utama nyeri sertakan data lamanya keluhan nyeri

tersebut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

■ Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-

traumatik.

■ Karakter dan derajat keparahan nyeri : nyeri tumpul, nyeri

taj am, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan,

neuralgia.

■ Pola penjalaran/penyebaran nyeri.

■ Durasi dan lokasi nyeri.

■ Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal,

kesemutan, mual/muntah, atau gangguan

keseimbangan/kontrol motorik.

■ Faktor yang memperberat dan memperingan.

■ Kronisitas.

■ Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,

termasuk respons terapi.

■ Gangguan/kehilangan fungsi akibat nyeri/luka.

■ Penggunaan alat bantu.

■ Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan

aktivitas hidup dasar {activity of daily living).

■ Singkirkan kemimgkinan potensi emergensi pembedahan,

seperti adanya ffaktur yang tidak stabil, gejala neurologis

progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda

BAB III

6

ekuina.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

■ Riwayat penyakit dahulu.

■ Riwayat pembedahan/operasi.

d. Riwayat Psikoiogis, Sosial, Ekonomi, Budaya

7

■ Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.

■ Identifikasi pengasuh/perawat utama (primer) pasien.

■ Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi

menimbulkan eksaserbasi nyeri.

■ Pembatasan/restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas

sosial yang berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan

juga aktivitas penggantinya.

■ Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin

bunuh diri) dapat menimbulkan pengaruh negatif terhadap

motivasi dan kooperasi pasien dengan program

penanganan/manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien

dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan

psikoterapi/psikofarmaka.

■ Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin,

seperti mengangkat benda berat, membungkuk atau

memutar; merupakan pekerjaan tersering yang

berhubungan dengan nyeri punggung.

■ Tidak dapat bekeijanya pasien akibat nyeri dapat

menimbulkan stres bagi pasien/keluarga.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

f. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan, obat, dan allergen yang lain jika ada.

g. Riwayat Pengobatan

■ Daftar obat-obatan yang pemah dan sedang dikonsumsi

pasien untuk mengurangi nyeri.

■ Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,

durasi, efektifitas, dan efek samping.

* Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan

8

obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.

h. Asesmen sistem organ yang komprehensif

■ Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner,

gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria,

endokrin, dan muskuloskeletal.

* Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam

hari, keringat malam, dan sebagainya.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

■ Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh.

■ Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien.

■ Periksa apakah terdapat lesi/luka di kulit seperti jaringan

parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda

bekas jarum suntik.

■ Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang

(malalignment), atrofi otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.

b. Status Mental

■ Nilai orientasi pasien.

■ Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan

segera.

■ Nilai kemampuan kognitif.

■ Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala

depresi, tidak ada harapan, atau cemas.

c. Pemeriksaan Sendi

■ Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan.

■ Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan

adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah

meringis, atau asimetris.

■ Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat

9

abnormal/dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan

aktif). Perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah

meringis, atau asimetris.

■ Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.

■ Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi

adanya cedera ligamen.

d. Pemeriksaan Motorik

■ Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan

menggunakan kriteria di bawah ini:

e. Pemeriksaan Sensorik

■ Lakukan pemeriksaan : sentuhan ringan, nyeri (tusukan

jarum - pin prick), getaran, dan suhu.

f. Pemeriksaan Neuroiogis lainnya

■ Evaluasi nervus kranial I - XII, terutama jika pasien

mengeluh nyeri wajah atau servikal dan sakit kepala.

■ Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus.

Untuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4

otot.

Deraj at Definisi

5Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan

kuat.4 Mampu melawan tahanan ringan.

3 Mampu bergerak melawan gravitasi.

2Mampu bergerak/bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak

mampu melawan gravitasi.1

Terdapat kontraksi otot (inspeksi/palpasi), tidak menghasilkan

pergerakan.

0 Tidak terdapat kontraksi otot.

10

■ Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif

menunjukkan lesi upper motor neuron),

■ Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum

dengan melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari - ke -

hidung, pergerakan tumit - ke - tibia), tes

disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan

Romberg modifikasi).

g. Pemeriksaan Khusus

■ Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala

nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. Pada

beberapa pasien dengan 5 tanda ini ditemukan mengalami

hipokondriasis, histeria, dan depresi.

■ Kelima tanda ini adalah :

1) Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik.

2) Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik.

3) Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif).

4) Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani

tes/pemeriksaan nyeri.

5) Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-

pindah) saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi

yang berbeda (distraksi).

Refleks Segmen spinal

Biseps C5

Brakioradialis C6

Triseps Cl

Tendon patella L4

Hamstring medial L5

Achilles SI

11

3. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

a. Membantu mencari penyebab nyeri akut/kronik pasien.

b. Mengidentifikasi area persarafan/cedera otot fokal atau difus

yang terkena.

c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang

berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau

terapi obat.

d. Membantu menegakkan diagnosis.

e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien

dan respons terhadap terapi.

f. Indikasi: kecurigaan saraf teijepit, mono-/poli-neuropati,

radikulopati.

g. Namun pemeriksaan ini belum tersedia di RS Muhammadiyah

Lamongan.

4. Pemeriksaan Sensorik Kuantitatif

a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran

b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum,

tekanan

c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)

d. Pemeriksaan sensasi persepsi

5. Pemeriksaan Radiologi

a. lndikasi:

■ Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif

tulang belakang.

■ Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi

tulang belakang, penyakit inflamatorik, dan penyakit

vascular.

■ Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung

kemih, atau ereksi.

12

■ Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.

■ Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu.

b. Pemilihan pemeriksaan radiologi:

Bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri.

■ Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang

(fraktur, ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis,

spondilolisis, neoplasma).

■ MRI : gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang

(hemiasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi

ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang,

infeksi). Namun pemeriksaan ini belum tersedia di RS

Muhammadiyah Lamongan.

■ CT-scan : evaluasi trauma tulang belakang, hemiasi

diskus, stenosis spinal.

■ Radionuklida bone-scan : sangat bagus dalam mendeteksi

perubahan metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis

dini, fraktur kompresi yang kecil/minimal, keganasan

primer, metastasis tulang). Namun pemeriksaan ini belum

tersedia di RS Muhammadiyah Lamongan.

6. Asesmcn Psikologi

a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan,

depresi.

b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekeijaan.

c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.B. Analisa informasi dan data

Setelah data komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa

data subjektif maupun data objektif, maka dilakukan analisa

informasi dan data. Bagian ini terdiri dari : penulisan ringkasan,

penyusunan daftar masalah, membuat pengkajian dari masing-

masing masalah (diagnosa dan diagnosa banding).

13

C. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang

telah diidendfikasi.

Rencana pelayanan meliputi: rencana diagnosis, rencana terapi,

rencana monitoring, dan rencana edukasi.

BAB IV

14

SKALA NYERI

Indikator tunggal yang paling penting untuk mengetahui intensitas

nyeri adalah keluhan pasien. Intensitas nyeri merupakan gambaran

tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh pasien, pengukuran

intensitas nyeri sangat subyektif, maka pendekatan obyektif yang

paling mungkin adalah dengan menggunakan skala nyeri.

Skala nyeri yang digunakan di RS Muhammadiyah Lamongan sebagai

berikut:1. Numeric Rating Scale

■ Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan

intensitas nyeri yang dirasakannya.

■ Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-10.

0 = tidak nyeri

1- 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-

hari)

4-6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

sehari-hari)

7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-

hari)

None Mid Moderate Severe

Numeric Rating Scale

0i : >345 6 7 8 9 10

A A A A A A AJ . 1_____1 1___1 1_______1

15

2 Wong Baker Faces Pain Scale

■ Indikasi: pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak

dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,

gunakan asesmen.

■ Instruksi: pasien diminta untuk menunj uk/memilih gambar mana

yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi

dan durasi nyeri:

16

0-1= sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

2- 3 - sedikit nyeri

4-5 = cukup nyeri

6-7 = lumayan nyeri

8-9 = sangat nyeri

10 - amat sangat nyeri (tak tertahankan)

3. Comfort Scale

■ Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/kamar

operasi/ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan

Numeric Rating Scale dan Wong Baker Faces Pain Scale.

■ Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-

5 , dengan skor total antara 9 - 45.

- Kewaspadaan

- Ketenangan

- Distress pemapasan

- Menangis

Pergerakan

- Tonus otot

- Tegangan wajah

- Tekanan darah basal

- Denyut jantung basal

■ Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi

Wong Baker Faces Pain Scale

17

sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat

pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal

akan rasa nyeri.Comfort Scale

Kategori Skor Tanggal / waktu

Kewaspadaan

1 - tidur pulas/nyenyak2- tidur kurang nyenyak3- gelisah4 - sadar sepenuhnya dan waspada5- hiper alert

Ketenangan

1- tenang2 - agak cemas3- cemas4 - sangat cemas5- panic

Distress

pernapasan

1- tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2 - respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada

respons terhadap ventilasi3 - kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan

terhadap ventilasi4 - sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan

terhadap ventilator5 - melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk

Menangis

1- bemapas dengan tenang, tidak menangis2 - terisak-isak3- meraung4 - menangis5- berteriak

Pergerakan

1- tidak ada pergerakan2 - kedang-kadang bergerak perlahan3 - sering bergerak perlahan4 - pergerakan aktif/gelisah5- pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1- otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot2 - penurunan tonus otot3 - tonus otot normal4 - peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan

kaki5 - kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan

Tegangan wajah

1- otot wajah relaks sepenuhnya2 - tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan

otot wajah yang nyata3 - tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata

Kategori Skor Tanggal/ waktu

4 - tegangan hampir di seluruh otot wajah5- seluruh otot wajah tegang, meringis

Tekanan darah basal

1- tekanan darah di bawah batas normal2 - tekanan darah berada di batas normal secarakonsisten3 - peningkatan tekanan darah sesekali > 15% diatas batas normal ( 1 - 3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 - seringnya peningkatan tekanan darah > 15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 - peningkatan tekanan darah terus-menerus >

Denyut jantung basal

1- denyut jantung di bawah batas normal2 - denyut jantung berada di batas normal secarakonsisten3 - peningkatan denyut jantung sesekali > 15% diatas batas normal ( 1 - 3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 - seringnya peningkatan denyut jantung > 15% diatas batas normal (> 3 kali dalam observasi selama 2 menit)Skor total

BAB VI

18

ASESMEN ULANG

Asesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa

jam dan

menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

1. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali

melakukan kunjungan/visite ke pasien.

2. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah

tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang

sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,

sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah

sakit.

3. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan

asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-

obat intravena.

4. Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit - 1

jam setelah pemberian obat nyeri.

5. Deraj at nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama

bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda

adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (misalnya

komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).

BAB VI

19

MAN AJEMEN NYERI

A. MANAJEMEN NYERI AKUT

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.

2. Melakukan asesmen nyeri : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, dan asesmen nyeri menggunakan skala nyeri.

3. Menentukan mekanisme nyeri:

a. Nyeri somatik:

■ Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang

menyebabkan pelepasan zat kima dari sel yang cedera

dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor

kulit.

■ Karakteristik : onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan

nyeri bersifat tajam, menusuk, atau seperti ditikam.

■ Contoh : nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.

b. Nyeri visceral:

■ Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic,

sehingga jika terstimulasi akan menimbuikan nyeri yang

kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti

ditekan benda berat

■ Penyebab : iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan

ligament, spasme otot polos, distensi organ

berongga/lumen.

■ Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual,

muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat.

c. Nyeri neuropatik:

■ Berasal dari cedera jaringan saraf.

■ Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan,

BAB VI

20

alodinia (nyeri saat disentuh), hiperalgesia.

■ Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari

tempat cedera (sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri

dialami pada tempat cederanya).

21

■ Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple

sclerosis, hemiasi diskus, AIDS, pasien yang menjalani

kemoterapi/radioterapi.

4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinva. a.

Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO

■ OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif

untuk nyeri sedang - berat.

■ Mulailah dengan pemberian OAINS/opioid lemah (langkah

1 dan 2) dengan pemberian intermiten {pro re nata - pm)

opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

■ Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif/nyeri menjadi sedang -

berat, dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan

opioid kuat dan pm analgesik dalam kurun waktu 24 jam

setelah langkah 1).

■ Penggunaan opioid hams dititrasi. Opioid standar yang

sering digunakan adalah Morfin, Codein.

■ Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat

diberikan opioid ringan.

■ Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan

pengurangan dosis secara bertahap:

■ Intravena : antikonvulsan, Ketamine, OAINS, Opioid.

■ Oral : antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic,

Kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, Opioid, Tramadol.

■ Rektal (supositoria): Parasetamol, Aspirin, Opioid, Fenotiazin.

■ Topical : Lidokain patch, EMLA.

■ Subkutan : Opioid, anestesi local.

ins;

Mild Pain

Pain Score 1

Moderate Pain

Pain Score 2

WEAK OPIOIDS for mild to moderate pstn

Regular PRN sparacfSarool Morphine sulphate+/- immediate releaseGadeine (Sevredoi tablets:0h ; ; p : : : orOrarrwrphgquid) ■■■tiVxyiftbdadeine': v-:-- ■ci»=: i ■■ ■ :■ ■;■^ }. ■ [ r.■ -;.l; ITramadol{Do NOT use twoweak opioids together)

Severe Pain

: Paracetamol +/- NSAID - See Analgesia Table

Step3

Step 1

22

Diagram based on the 3-Step WHO Analgesic LadderPain persisting or increasing

Step 2

Paracetamol NSAS3S «f w bribed resMarty}eg. towi’S'sfci'm'S’i's'iib

-£-± ?,;?•?:« \3 S£ *>-&•• 3 65? 3? . = -= l'=-}

llilillillplllplltlllipippilpplilliliiPilPMIp:

S3™58Sip|pppp3%p:p||:^:p|i?......................

-y°,.1

23

■ Efek puncak dari dosis intravena dapat teijadi selama 15 menit

sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama

fase ini.

Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut

24

c. Manajemen efek samping :

■ Opioid

- Mual dan muntah : antiemetic

- Konstipasi : berikan stimulan buang air besar, hindari

laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan

produksi gas- kembung-kram perut.

- Gatal : pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain,

dapat juga menggunakan antihistamin.

- Mioklonus : pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau

berikan Benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.

- Depresi pemapasan akibat Opioid : berikan Nalokson

(campur 0,4 mg Nalokson dengan NaCl 0,9% sehingga total

volume mencapai 10 ml). Berikan 0,02 mg (0,5 ml) bolus

setiap menit hingga kecepatan pemapasan meningkat.

Dapat diulang jika pasien mendapat terapi Opioid jangka

panjang.

■ OAINS:

Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump inhibitor).

Keterangan :Skor nyeri:0 = tidak nyeri1 - 3 - nyeri ringan 4 - 6 = nyeri sedang .7 - 10 = nyeri berat

Skor sedasi:0 = sadar penuh1 = sedasi ringan, kadang mengantuk,

mudah dibangunkan2 = sedasi sedang, sering secara

konstan mengantuk, mudah dibangunkan

3 = sedasi berat, somnolen, sukardibangunkan S =

tidur normal

*Catatan:• Jika tekanan darah sistolik

<100 mmHg : haruslah dalam rentang 30% tekanan darah sistolik normal pasien (jika diketahui), atau carilah saran/bantuan.

Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan).Teruskan penggunaan OAINS i.v jika diresepkan bersama dengan opioid.

25

- Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk

mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap

agregasi platelet.d. Pembedahan : injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat

nyeri.

e. Non-farmakologi:

■ Olah raga

■ Imobilisasi

■ Pijat

■ Relaksasi

■ Stimulasi saraf transkutan elektrik8

5. Follow-up/Asesmen Ulang

a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.

b. Panduan umum:

■ Pemberian parenteral: 30 menit

■ Pemberian oral: 60 menit

■ Intervensi non-farmakologi: 30 - 60 menit.

6. Pencegahan

a. Edukasi pasien:

■ Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta

tatalaksananya.

■ Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk

pasien.

■ Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika

memiliki pertanyaan/ingin berkonsultasi mengenai kondisinya.

■ Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun

manajemen nyeri (termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan

analgesik, dan jadwal kontrol).

b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik.

26

7. Medikasi saat pasien pulang

a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat

beraktivitas seperti biasa/normal.

b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.

Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:Algoritma Asesmen Nyeri Akut

27

Algoritma Manajemen Nyeri Akut

28

Pilih alternatif terapiyang lainnya

tidak

• Lihat manajemen yanyeri kronik.

• Pertimbangkan ◄----- Apakah nyeriuntukmerujuk ke > 6 minggu ?

spesialis yang AV

sesuai

ya

---------------►____________i________

Pencegahan

• Edukasi pasien • Terapi farmakologi • Konsultasi (jika perlu) • Prosedur pembedahan • Non-farmakologi

tidakKembali ke kotak Mekanisme

'tentukanmekanisme

tidak nyeri sesuai ?

nyeri'

Analgesik adekuat ?

yar ya

.......-.......... wEfek samping Manajemen efek sampingpengobatan ? w

tidakf

Follow-up / e-nilai ulang

29

B. MANAJEMEN NYERIKRONIK

1. Nyeri kronik : nyeri yang persisten/berlangsung > 6 minggu.

2. Melakukan asesmen nyeri:

a. Anamnesis, pemeriksaan fisik (karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri

sebelumnya), pemeriksaan penunjang, dan asesmen nyeri dengan skala nyeri.

b. Asesmen fungsional:

■ nilai aktivitas hidup dasar (ADL), identifikasi

kecacatan/disabilitas.

■ buatlah tujuan fungsional spesifik dan rencana perawatan

pasien.

■ nilai efektifitas rencana perawatan dan manajemen

pengobatan.

3. Menentukan mekanisine nyeri:

a. Manaj emen bergantung pada j enis/klasifikasi nyerinya.

b. Pasien sering mengalami > 1 jenis nyeri.

c. Terbagi menjadi 4 jenis :

1) Nyeri neuropatik:

- Disebabkan oleh kerusakan/disfungsi sistem

somatosensorik.

- Contoh : neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia

pasca- herpetik.

- Karakteristik : nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat

penjalaran nyeri sesuai dengan persarafannya, baal,

kesemutan, alodinia.

- Fibromyalgia : gatal, kaku, dan nyeri yang difus pada

musculoskeletal (bahu, ekstremitas), nyeri berlangsung

selama > 3 bulan.

2) Nyeri otot: tersering adalah nyeri miofasial

30

- Mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah,

panggul, dan ekstremitas bawah.

- Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot,

berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.

- Biasanya muncul akibat aktivitas pekerjaan yang

repetitive. Tatalaksana : mengembalikan fungsi otot

dengan fisioterapi, identifikasi dan manajemen faktor

yang memperberat (postur, gerakan repetitive, faktor

pekerjaan).

3) Nyeri inflam asi (dikenal juga dengan istilah nyeri

nosiseptif) :

- Contoh : artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri

pasca-operasi.

- Karakteristik : pembengkakan, kemerahan, panas pada

tempat nyeri. Terdapat riwayat cedera/luka.

- Tatalaksana : manajemen proses inflamasi dengan

anti bio tik/antirematik, OA1NS, kortikosteroid.

4) Nyeri mekanis/kompresi:

- Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang

dengan istirahat.

- Contoh : nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan

strain/sprain ligamen/otot), degenerasi diskus,

osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur.

- Merupakan nyeri nosiseptif.

- Tatalaksana : beberapa memerlukan dekompresi atau

stabilisasi.

4. Asesmen lainnya

a. Asesmen psikologi : nilai apakah pasien mempunyai masalah

psikiatri (depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-

31

obatan, riwayat penganiayaan secara seksual/fisik, verbal,

gangguan tidur).

b. Masalah pekeijaan dan disabilitas.

c. Faktor yang mempengaruhi:

■ Kebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk.

■ Penyakit lain yang memperburuk/memicu nyeri kronik

pasien.

d. Hambatan terhadap tatalaksana:

1) Hambatan komunikasi/bahasa.

2) Faktor finansial.

3) Rendahnya motivasi dan jarak yang jauh terhadap fasilitas

kesehatan.

4) Kepatuhan pasien yang buruk.

5) Kurangnya dukungan dari keluarga dan teman.

32

5. Manajemen nyeri kronik

a. Prinsip Level 1 :

1) Buatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensif

(buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan aktivitas fisik,

manajemen stres, kurangi nyeri).

2) Pasien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk

meningkatkan fimgsi.

3) Dokter dapat mempertimbangkan pendekatan perilaku

kognitif dengan restorasi fungsi untuk membantu

mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi.

- Beritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah

masalah yang rumit dan kompleks. Tatalaksana sering

mencakup manajemen stress, latihan fisik, terapi

relaksasi, dan sebagainya.

- Beritahukan pasien bahwa fokus dokter adalah

manajemen nyerinya. Ajaklah pasien untuk

berpartisipasi aktif dalam manajemen nyeri.

- Berikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol.

- Jadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan

penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh

peningkatan level nyeri pasien.

- Bekerjasama dengan keluarga untuk memberikan

dukungan kepada pasien.

- Bantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara

bertahap.

- Atasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut

nyeri.

33

4) Manajemen psikososial (atasi depresi, kecemasan,

ketakutan pasien).

b. Manajemen Level 1 : menggunakan pendekatan standar

dalam

penatalaksanaan nyeri kronik termasuk farmakologi,

intervensi, non- farmakologi, dan terapi pelengkap/tambahan.

1) Nyeri Neuropatik

■ Atasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri:

- Kontrol gula darah pada pasien DM.

- Pembedahan. kemoterapi, radioterapi untuk pasien

tumor dengan kompresi saraf.

Kontrol infeksi (antibiotik).

■ Terapi simptomatik :

- antidepresan trisiklik (Amitriptilin).

- antikonvulsan : Gabapentin, Karbamazepin.

- obat topical (Lidocaine patch 5%, krim anestesi).

- OAINS, Kortikosteroid, Opioid.

- anestesi regional : blok simpatik, blok

epidural/intratekal, infus epidural/intratekal.

- terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal,

pijat. rehabilitasi fisik : bidai, manipulasi, alat bantu,

latihan mobilisasi, metode ergonomis.

prosedur ablasi : kordomiotomi, ablasi saraf

dengan

radioffekuensi.

- terapi lainnya : hypnosis, terapi relaksasi

(mengurangi tegangan otot dan toleransi terhadap

nyeri), terapi perilaku kognitif (mengurangi perasaan

34

terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis).

2) Nyeri otot

■ Lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius,

faktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan.

■ Berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari

latihan dasar/awal dan ditingkatkan secara bertahap.

■ Rehabilitasi fisik:

- Fitness : angkat beban bertahap, kardiovaskular,

fleksibilitas, keseimbangan

- Mekanik

Pijat, terapi akuatik

■ Manajemen perilaku:

- stress/depresi

- teknik relaksasi

- perilaku kognitif

- ketergantungan obat

- manajemen amarah

■ Terapi obat:

- analgesik dan sedasi

- antidepresan

opioid j arang dibutuhkan

3) Nyeri inflamasi

■ Kontrol inflamasi dan atasi penyebabnya.

■ Obat anti-inflamasi utama : OAINS, Kortikosteroid.

4) Nyeri mekanis/kompresi

■ Penyebab yang sering : tumor/kista yang menimbulkan

kompresi pada struktur yang sensitif dengan nyeri,

dislokasi, fraktur.

35

■ Penanganan efektif: dekompresi dengan pembedahan

atau stabilisasi, bidai, alat bantu.

■ Medikamentosa kurang efektif. Opioid dapat digunakan

untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan.

c. Manajemen Level 1 lainnya :

1) OAINS dapat digunakan untuk nyeri ringan - sedang atau

nyeri non- neuropatik.

2) Skor DIRE : digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi

terapi Opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-

kanker.9

36

Skor DIRE ( Diagnosis , Intractibility, Risk , Efficacy)

37

Skor Faktor PenjelasanDiagnosis 1 = kondisi kronik ringan dengan temuan objektif

minimalatau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. Misalnya : fibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesifik.2 = kondisi progresif perlahan dengan nyeri sedang ataukondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objektif medium.Misalnya : nyeri punggung dengan perubahan degenerative medium, nyeri neuropatik.3 = kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objektifIntractability

(keterlibatan)1 = pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secaraminimal dalam manajemen nyeri.2 = beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidaksepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan ( finansial, transportasi, penyakit medis ).Risiko (R ) R = jumlah skor P + K + R + D

Psikologi 1 = disfungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang

mempengaruhi terapi.Misalnya : gangguan kepribadian, gangguan afek berat.

2 - gangguan jiwa / kepribadian medium/sedang.Misalnya : depresi, gangguan cemas.

3 = komunikasi baik. Tidak ada disfungsi Kesehatan 1 = penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan,

penyalahgunaan obat.2 = medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi

psikofarmaka.Reliabilitas 1 = banyak masalah : penyalahgunaan obat, bolos kerja/jadwal

kontrol, komplians buruk.2 = terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi

secara keseluruhan dapat diandalkan.3 = sangat dapat diandalkan (medikasi, jadwal Dukungan

sosial1 = hidup kacau, dukungan keluarga minimal,

sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal.

Skor Faktor Penjelasan2 = kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan

dalam sosial.3 = keluarga mendukung, hubungan dekat. Terlibat

Efikasi 1 - fungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski

dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi.2 = fungsi meningkat tetapi kurang efisien (tidak

menggunakan opioid dosis sedang-tinggi).3 = perbaikan nyeri signifikan, fungsi dan kualitas hidupSkor total =D+I+R+E

38

Keterangan :

Skor 7-13 : tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka

panjang

Skor 14-21 : sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka

panjang

3) Intervensi : injeksi spinal, blok saraf, stimulator spinal,

infus intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural.

4) Terapi pelengkap / tambahan : akupuntur, herbal,

d. Manajemen Level 2

1) Meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen

nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan (sebagai ganti

stimulator spinal atau infus intratekal).

2) Indikasi : pasien nyeri kronik yang gagal terapi

konservatif/manajemen level 1.

3) Biasanya rujukan dilakukan setelah 4-8 minggu tidak ada

perbaikan dengan manajemen level 1.

Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik :

Algoritma Asesmen Nyeri Kronik

39

• Berikan umpan balik mengenai penyebab dan faktor yang mempengaruhi nyeri kepada orang tua (dan anak)

• Berikan rencana manajemen yang rasional dan terintegrasi• Asesmen ulang nyeri pada anak secara rutin• Evaluasi efektifitas rencana manajemen nyeri

40

C. MANAJEMEN NYERI PAD A PEDIATRIK

1. Prevalensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah : sakit

kepala kronik, trauma, sakit perut dan faktor psikologi.

2. Sistem nosiseptif pada anak dapat memberikan respons yang

berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat.

3. Neonatus lebih sensitif terhadap stimulus nyeri.

4. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik :

Algoritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik

1. Asesmen nyeri pada anak

• Nilai karakteristik nyeri• Lakukan pemeriksaan medis dan penunjang yang sesuai• Evaluasi kemungkinan adanya keterlibatan

mekanisme nosiseptif dan neuropatik• Kajilah faktor yang mempengaruhi nyeri pada anak

: 1 :2. Diagnosis penyebab primer dan sekunder

• Komponen nosiseptif dan neuropatik yang ada saat ini• Kumpulkan gejala-gejala fisik yang ada• Pikirkan faktor emosional, kognitif, dan perilaku

3. Pilih terapi yang sesuai

Obat Non-obat

• Analgesik • Kognitif• Analgesik adjuvant • Fisik• anestesi i • perilaku

4. Impiementasi rencana manajemen nyeri

41

5. Pemberian analgesik:

a. ‘By the ladder5 : pemberian analgesik secara bertahap sesuai

dengan level nyeri anak (ringan, sedang, berat).

■ Awalnya, berikan analgesik ringan - sedang (level 1).

■ Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik level 1,

naiklah ke level 2 (pemberian analgesik yang lebih poten).

■ Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol

tetap diaplikasikan sebagai analgesik adjuvant.

* Analgesik adjuvant:

• Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan

untuk nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam

kondisi tertentu.

• Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan

analgesik adjuvant sebagai level 1.

• Analgesik adjuvant ini lebih spesifik dan efektif untuk

mengatasi nyeri neuropatik.

• Kategori:

- Analgesik multi-tujuan : antidepresan, agonis adrenergic alfa-2,

Kortikosteroid, anestesi topical.

Analgesik untuk nyeri neuropatik : antidepresan,

antikonvulsan, agonis GABA, anestesi oral-lokal.

Analgesik untuk nyeri musculoskeletal : relaksan otot,

Benzodiazepine, inhibitor osteoklas, radiofarmaka.

b. ‘By the clock5 : mengacu pada waktu pemberian analgesik.

Pemberian haruslah teratur, misalnya : setiap 4 - 6 jam

(disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan

nyeri pasien), tidak boleh pm (jika perlu) kecuali episode

nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat

diprediksi.

c. ‘By the child* : mengacu pada peemberian analgesik yang

42

sesuai dengan kondisi masing-masing individu.

■ Lakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur.

■ Sesuaikan dosis analgesik jika perlu.

d. ‘By the mouth’ : mengacu pada jalur pemberian oral.

■ Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana,

tidak invasive, dan efektif; biasanya per oral.

■ Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat

menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak

memerlukan pengobatan.

* Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan

langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan

jalur yang paling efisien.

■ Opioid kurang poten jika diberikan per oral.

* Sebisa mungkin jangan memberikan obat via

intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat

diandalkan.

■ Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan i.m, i.v,

dan

subkutan intermiten, yaitu : tidak nyeri, mencegah terjadinya

penundaan/keterlambatan pemberian obat, memberikan

control nyeri yang kontinu pada anak.

■ Indikasi : pasien nyeri di mana pemberian per oral dan

opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang

memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat

memberikan obat per oral).

e. Analgesik dan anestesi regional: epidural atau spinal

■ Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium

lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konservatif.

■ Harus dipantau dengan baik.

■ Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan

43

segera obat- obatan dan peralatan resusitasi, dan

pencatatan akurat mengenai tanda vital/skor nyeri.

f. Manajemen nyeri kronik

Biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen

nosiseptif dan neuropatik.

■ Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh.

■ Pemeriksaan penunjang yang sesuai.

■ Evaluasi faktor yang mempengaruhi.

■ Program terapi : kombinasi terapi obat dan non-obat

(kognitif, fisik, dan perilaku).

■ Lakukan pendekatan multidisiplin.

g. Berikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering

digunakan untuk anak:

h. Panduan penggunaan Opioid pada anak :

■ Pilih rute yang paling sesuai. Untuk pemberian jangka

panjang, pilihlah jalur oral.

■ Pada penggunaan infus kontinu i.v, sediakan obat Opioid

kerja singkat dengan dosis 50% - 200% dari dosis infus per

jam kontinu pm.

■ Jika diperlukan > 6 kali opioid kerja singkat pm dalam 24

Obat-obatan Non-opioidObat Dosis Keterangan

Parasetamol 10-15 mg/kgBB oral, setiap 4-6 jam

Efek antiinflamasi kecil, efek gastrointestinal dan hematologi

Ibuprofen 5-10 mg/kgBB oral, setiap 6-8 jam

Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan gangguan hepar/renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi.

Naproksen 10-20 mg/kgBB/hari oral, terbagi dalam

2 dosis

Efek antiinflamasi. Hati-hati pada pasien dengan disfungsi renal. Dosis maksimal 1 g/hari.

Diklofenak 1 mg/kgBB oral, setiap 8 - 12 jam

Efek antiinflamasi. Efek samping sama dengan ibuprofen dan naproksen. Dosis maksimal 50 mg/kali.

44

jam, naikkan dosis infus i.v per-jam kontinu sejumlah :

total dosis Opioid pm yang diberikan dalam 24 jam dibagi

24. Altematif lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan

infus sebesar 50%.

■ Pilih Opioid yang sesuai dan dosisnya.

■ Jika efek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas ,

tingkatkan dosis sebesar 50%.

■ Saat tapering-off atau penghentian obat : pada semua

pasien yang menerima opioid > 1 minggu, harus dilakukan

tapering-off (iintuk menghindari gejala withdrawal). Kurangi

dosis 50% selama 2 hari, lalu kurangi sebesar 25% setiap

2 hari. Jika dosis ekuivalen dengan dosis rnorfrn oral (0,6

mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.

■ Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama

karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus,

hiper-refleks, dan kejang.

i. Terapi alternatif/tambahan:

■ Konseling

■ Manipulasi chiropractic

■ Herbal

6. Terapi non-obat

a. Terapi kognitif: merupakan terapi yang paling bermanfaat

dan memiliki efek yang besar dalam manajemen nyeri non-

obat untuk anak

b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal

lain seperti musik, cahaya, warna, mainan, permen,

komputer, permainan, film, dan sebagainya.

c. Terapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang

dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang

dapat menurunkan nyeri.

45

d. Terapi relaksasi : dapat bempa mengepalkan dan

mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama,

menarik napas dalam.

D. MANAJEMEN NYERIPADA KELOMPOK USIA LANJUT (GERIATRI)

1. Lanjut usia (lansia) didefmisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65

tahun.

2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali

lipatnya dibandingkan dewasa muda.

3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah

artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik,

reumatika polimialgia, dan penyakit degenerative.

4. Lokasi yang sering mengalami nyeri : sendi utama/penyangga

tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki.

5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah :

a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada

geriatrik.

b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.

c. Keengganan dokter untuk meresepkan Opioid.

6. Asesmen nyeri pada geriatric yang valid, reliabel, dan dapat

diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah

ini:

Terapi Non-ObatKognitif Perilaku Fisik

• Informasi• Filihan dan kontrol• Distraksi dan atensi

• Hipnosis• Psikoterapi

• latihan• terapi relaksasi• umpan balik positif• modifikasi gaya

hidup/perilaku

• pijat• flsioterapi• stimulasi termal• stimulasi sensorik• akupuntur• TENS (transcutaneous

electrical nerve stimulation)

46

7.

7. Intervensi non-farmakologi:

a. Terapi termal : pemberian pendinginan atau pemanasan di

area nosiseptif untuk menginduksi pelepasan Opioid

endogen.

b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan/perkutan, dan akupuntur.c. Blok saraf dan radiasi area tumor.

d. Intervensi medis pelengkap/tambahan atau altematif: terapi

relaksasi, umpan balik positif, hipnosis.e. Fisioterapi dan terapi okupasi.

8. Intervensi farmakologi (tekankan pada keamanan pasien):

a. Non-opioid : OAINS, Parasetamol, COX-2 inhibitor,

antidepresan trisiklik, Amitriptilin, Ansiolitik.

b. Opioid:

■ Risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut (jangka pendek).

■ Hidrasi yang cukup dan konsumsi seratfbulking agent untuk

mencegah konstipasi (preparat Senna, Sorbitol).

■ B erikan opioid j angka pendek.

* Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesik yang

lebih baik daripada pemberian intermiten.

■ Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan.

Functional Pain ScaleSkalanyeri

Keterangan

0 Tidak nyeri1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas sedikit

terganggu)3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)

4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton TV, atau membaca)

5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)*Skor normal / yang diinginkan : 0 - 2

47

■ Jika efek analgesik masih kurang adekuat, dapat

menaikkan Opioid sebesar 50 - 100% dari dosis semula.

c. Analgesik adjuvant:

■ OAINS dan Amfetamin : meningkatkan toleransi Opioid

dan resolusi nyeri.

■ Nortriptilin, Klonazepam, Karbamazepin, Fenitoin,

Gabapentin, Tramadol, Mexiletine : efektif untuk nyeri

neuropatik.

■ Antikonvulsan : untuk neuralgia trigeminal.

• Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1 - 3 x 100 mg

sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 300 mg/hari.

9. Risiko efek samping OAINS meningkat pada lansia. Insiden

perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat

pada pasien > 65 tahun.

ll.Semua fase farmakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk

absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi.

12. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis

analgesik. Absorbs sering tidak teratur karena adanya

penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi.

13. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.

14. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih

singkat.

15. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis

pengobatan.

16. Efek samping penggunaan Opioid yang paling sering dialami: konstipasi.

17. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat : polifarmasi

(misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepresan, dan

sedasi secara rutin harian).

18. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,

lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan.

48

19. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan:

a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhimya dapat

mengarah ke depresi karena pasien frustasi dengan

keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan

fimgsional.

b. Dapat memmmkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat

menurunkan imunitas tubuh.

c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab

munculnya agitasi dan gelisah.

d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih

banyak. Polifarmasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan

delirium.

20. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada lansia :

a. OAINS : Indometasin dan Piroksikam (waktu paruh yang

panjang dan efek samping gastrointestinal lebih besar).

b. Opioid : Pentazocine, Butorphanol (merupakan campuran

antagonis dan agonis, cenderung memproduksi efek

psikotomimetik pada lansia); Metadon, Levorphanol (waktu

paruh panjang).

c. Propoxyphene : neurotoksik.

d. Antidepresan : tertiary amine tricyclics (efek samping antikolinergik).

21. Semua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus

diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak feses

(bulking agents).

22. Pemilihan analgesik : menggunakan 3 - step ladder WHO (sama

dengan manajemen pada nyeri akut).

a. Nyeri ringan - sedang : analgesik non-opioid.

b. Nyeri sedang : opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan

OAINS dan analgesik adjuvant.

c. Nyeri berat: opioid poten.

49

23. Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah

penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat

kombinasi.

BAB VIII

50

DOKUMENTASI

■ Asesmen nyeri di rawat jalan didokumentasikan dalam Medical

Record Electronic (MRE) Rawat Jalan*

■ Asesmen nyeri di rawat inap didokumentasikan dalam rekam medis pasien

rawat inap.

■ Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam lembar

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

• Pemberian edukasi/penyuluhan didokumentasikan di formulir lembar

edukasi kepada pasien dan keluarga pasien terintegrasi di status

rekam medis pasien.

BAB VIII

51

PENUTUP

Panduan assessmen nyeri dan manajemen nyeri dibuat dengan tujuan

sebagai pedoman para tenaga kesehatan RSML agar dalam proses

assesmen pasien di RSML dapat sesuai dengan panduan yang berlaku

sehingga dengan proses assemen yang efektif akan menghasilkan

keputusan pelayanan pengobatan pasien yangs esuai dengan

kebutuhan pengobatan pasien.

Revisi sebagai bentuk perbaikan dan penyempurnaan akan dilakukan

secara periodic, sehingga panduan ini dapat disesuaikan dengan

keadaan dan kondisi perkembangan RS

Ditetapkandi : Lamongan

Tanggal : 7 Ramadhan 1434 H.

Tepattanggal : 15Juli2013M.

Direktur,

RS Muhammadiyah Lamongan.

Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

NRP: 0011622

52

KEPUSTAKAAN

http://cQnsultgerirn.org/uploads/File/trythis/trv this 7.pdf . Pain

assessment for older adults.

RNAO (2013). Assessment and Management of Pain. Third Edition.

http://www. caresearch. com . au/caresearch/ClinicalPractice/Phvsical/Pain/Assessme

ntTools. Assessment Tools.

httv://pain. about com/od/testinsdiasnosis/is/vain-scales . Pain scales and Pain

Assessment.

www. dhhs. tas. gov. au/_.. ./Pain Management_Final211209 PCSSubComm... Pain Management.

www.asahq.ors . Practice Guidelines for Chronic Pain Management.

www. suideline. sov/content. aspx?id=9744. National Guideline Clearinghouse / Pain

Management Guidelines.

www. ncbi. nlm. nik gov/.. Evidence-Based Assessment ofPediatric Pain.

www.yainmed. ors. American Academy of Pain Medicine - Clinical Guidelines.

www.rcn.org.uk >... Recognition & Assessment of Acute Pain in Children.

www.who.int/medicines/areas/qualitv safety/suide on pain/en/ .

Treatment

Guidelines on Pain.

www. viha. ca/NR/rdonlyres/...2D23.../PrinciplesOfPainAssessment pdf. Princciples

of Pain Assessment.

53

LAMPIRAN :

FARMAKOLOGIOBAT ANALGESIK

1. Lidokain tempel (Lidocainepatch ) 5%

a. Berisi Lidokain 5% (700 mg).

b. Mekanisme kerja : memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.

c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa

adanya efek anestesi (baal), bekerja secara perifer sehingga tidak ada efek

samping sistemik.

d. Indikasi : sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-

herpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri

punggung bawah, nyeri miofasial, osteoarthritis.

e. Efek samping : iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya Lidokain.

f. Dosis dan cara penggunaan : dapat memakai hingga 3 patches di area yang

paling nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai

selama <12 jam dalam periode 24 jam.

2. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

a. Mengandung Lidokain 2,5% dan Prilokain 2,5%

b. Indikasi : anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada

membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan

sebagai pre- medikasi untuk anestesi infiltrasi.

c. Mekanisme kerja : efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal

natrium saraf sensorik.

d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek

anestesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa

oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.

54

e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.

f. Dosis dan cara penggunaan : oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit

dan tutuplah dengan kassa oklusif.

3. Parasetamol

a. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. Dapat

dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesik yang lebih

besar.

b. Dosis : 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk dewasa

dapat diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari.

4. Obat Anti-lnflamasi Non-Steroid (OAINS)

a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang,

anti- piretik.

b. Kontraindikasi : pasien dengan Triad Franklin (polip hidung, angioedema,

dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid.

c. Efek samping : gastrointestinal (erosi/ulkus gaster), disfungsi renal,

peningkatan enzim hati.

d. Ketorolak:

■ Merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Efektif

untuk nyeri sedang - berat.

■ Bermanfaat jika terdapat kntraindikasi opioid atau dikombinasikan

dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek

samping opioid (depresi pemapasan, sedasi, stasis gastrointestinal).

Sangat baik untuk terapi multi-analgesik.

5. Efek Analgesik pada Antidepresan

a. Mekanisme keija : memblok pengambilan kembali norepinefrin dan

serotonin sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan

meningkatkan aktivasi neuron inhibisi nosiseptif.

b. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera

saraf perifer, nyeri sentral).

55

c. Contoh obat yang sering dipakai : Amitriptilin, Imipramine, Despiramin :

efek antinosiseptif perifer. Dosis : 50 - 300 mg, sekali sehari.

6. Anti-konvulsan

a. Carbamazepine : efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping : somnolen,

gangguan berjalan, pusing. Dosis : 400 - 1800 mg/hari (2-3 kali perhari).

Mulai dengan dosis kecil (2 x 100 mg), ditingkatkan perminggu hingga

dosis efektif.

b. Gabapentin : merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri

neuropatik. Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis : 100

- 4800 mg/hari (3-4 kali sehari).

7. Antagonis kanal natrium

a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi.

b. Lidokain : dosis 2 mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1-3

mg/kgBB/jam titrasi.

c. Prokain : 4 - 6,5 mg/kgBB/hari.

8. Antagonis kanal kalsium

a. Ziconotide : merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif

sebagai ahalgesik. Dosis : 1 — 3 ug/hari. Efek samping : pusing, mual,

nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. Efek samping ini

bergantung dosis dan reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan.

b. Nimodipin, Verapamil : mengobati migraine dan sakit kepala kronik.

Menurunkan kebutuhan morfm pada pasien kanker yang menggunakan

eskalasi dosis morfm.

9. Tramadol

a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan efek

samping yang lebih sedikit/ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi

OAINS.

b. Indikasi : Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri

kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati DM, fibromyalgia,

56

neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi).

c. Efek samping : pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.

d. Jalur pemberian : intravena, epidural, rektal, dan oral.

e. Dosis Tramadol oral: 3 - 4 kali 50- 100 mg (perhari). Dosis maksimal: 400

mg dalam 24 jam.

f. Titrasi : terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi,

terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi

yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh.

10. Opioid

a. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat

ditiadakan oleh Nalokson.

b. Contoh opioid yang sering digunakan : Morfin, Sufentanil, Meperidin.

c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi.

Jadwal Titrasi TramadolProtokol

TitrasiDosis Inisial Jadwal Titrasi Direkomendasikan

untukTitrasi 10 hari

4 x 50 mg selama 3

hari

2 x 50 mg selama 3 hari.Naikkan menjadi 3 x 50 mg selama 3 hari.

Lanjutkan dengan 4 x 50 mg.

Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.

• Lanjutusia• Risiko jatuh• Sensitivitas

medikasi

Titrasi 16 hari

4 x 25 mg selama 3

hari

2 x 25 mg selama 3 hari.Naikkan menjadi 3 x 25 mg selama 3 hari.

Naikkan menjadi 4 x 25 mg selama 3 hari.

Naikkan menjadi 2 x 50 mg dan 2 x 25 mg selama 3 hari.

Naikkan menjadi 4 x 50 mg.

Dapat dinaikkan sampai tercapai efek analgesik yang diinginkan.

• Lanjut usia• Risiko jatuh• Sensitivitas

medikasi

57

d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk

penatalaksanaan nyeri akut.

e. Efek samping:

■ Depresi pemapasan, dapat terjadi pada :

Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian

secara infus, opioid long acting.

Pemberian sedasi bersamaan (Benzodiazepin, antihistamin,

antiemetik tertentu).

- Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit, hipovolemia, uremia,

gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakranial.

Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten.

■ Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan

menggunakan skor sedasi, yaitu:

0 = sadar penuh

1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan

2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah

dibangunkan

- 3 = sedasi berat, somnolen,sukar dibangunkan

S = tidur normal

■ Sistem Saraf Pusat:

Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot

Pemakai MAOI: pemberian petidin dapat menimbulkan koma

■ Toksisitas metabolit:

- Petidin (Norpetidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklonus

multifokal, kejang.

Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk

penatalaksanaan nyeri pasca-bedah.

Pemberian Morfin kronik : menimbulkan gangguan fimgsi ginjal,

terutama pada pasien usia > 70 tahun.

58

■ Efek kardiovaskular:

Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian; status volume

intravascular; serta level aktivitas simpatetik.

Morfin menimbulkan vasodilatasi.

Petidin menimbulkan takikardi.

■ Gastrointestinal:

Mual, muntah. Terapi untuk mual dan muntah : hidrasi dan pantau

tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca-

bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic.

f. Pemberian Oral:

■ Sama efektifnya dengan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai.

■ Digimakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral.

g. Injeksi intramuscular:

■ Merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan.

Perbandingan Obat-Obatan Anti-EmetikKategori Metoklopra

midDroperidolButirofenon

Ondansetro

n

Proklorper

azinFenotiazinDurasi (jam) 4 4-6

(dosis rendah) 24(dosis tinggi)

8-24 6

Efek samping:• Ekstrapiramidal ++ ++ - +• Anti-kolinergik• Sedasi ■ + - +

+ + - +Dosis (mg) 10 0,25-0,5 4 12,5Frekuensi Tiap 4-6

jamTiap 4-6 jam

Tiap 12 jam

Tiap 6-8 jam

Jalur pemberian Oral, i.v, i.m

i.v, i.m Oral, i.v Oral, i.m

59

■ Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak

dapat diandalkan.

■ Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin.

h. Injeksi subkutan

i. Injeksi intravena:

■ Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major.

■ Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui

infus).■ Terdapat risiko depresi pemapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis.

j. Injeksi supraspinal:

■ Lokasi mikroinjeksi terbaik : mesencephalic periaqueductal gray (PAG).

■ Mekanisme keija : memblok respons nosiseptif di otak.

■ Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada

pasien kanker.

k. Injeksi spinal (epidural, intratekal):

■ Secara selektif mengurangi keluamya neurotransmitter di neuron komu

dorsalis spinal

■ Sangat efektif sebagai analgesik.

■ Harus dipantau dengan ketat.

l. Injeksi perifer :

■ Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek

anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi).

■ Sering digunakan pada : sendi lutut yang mengalami inflamasi.CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT

Targgal:

Tindakan Risiko Pasien Jatuh_______;_____,______________ ma

: mm Inisiai &paraf

KDOf , tnistalft •CODE lidslal ft parafM j L j H j PM M j L | H { PM paraf M 1 t ] H I PM

Diagnosis

2 laki- laki 1 Perempuan

Gangguan kognitif

4 Diagnosis neurologi 3 Perubahan okslgenasi 2 Gangguan perilaku 1 Dlagnosa lainnya3 Tidak menyadari keterbatasan diri 2 Lupa akan adanya keterbatasan 1 Qrientasi balk ___________

Faktof fingkungan

Respon terhadap : Pembedahan/sedas/anestesl

4 Riwayat jatuh/bayi ditempatfcan di tempat tidur dewasa 3 Pasien/bayi menggunakan atat bantu 2 Pasien/bayi diletakkart di tempat tidur 1 Area diluar RS _

3 Dalam 24 jam 2 Daiam48Jam1 > 4S jaro/tidak menjaiani pembedahan/sedast/anestesiPenggunaan

medikamentosa3 Penggunaan multiple obat 2 Penggunaan saiah satu obat1 Tidak ada medtkasi

TiNGKAT RISIKO [~l Risiko tinggi >12

EVALUASI NYERI jofelalft paraf lam.,,.

.inisJalS paraf Inisiai &

paraf;

60

PENCEGAHAN RISIKO TtNGGlPasang ident alert warna kuning pada geiang identltas pasien

Observast secara teratur kenyamanan pasien kebutuhan eliminasi tiap 2-3

jam____________________

KNGMIUNUIANG 4 <3 tahun3 3-7 tahun2 7-13 tahun

1 >13 tahun

'TOTAL n Risiko rendab

= 7 - 1 1

Kode Tindakan Risiko Jatuh (M: Mulai, L: lanjutkan, H; Hentikan, Pm: Pasien

menolak) Kode Evaluasi Risiko Jatuh (TJ: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)

1 Skala nyeri <Q-1Q)

KualitasSrfat

EVALUASI

n Ti jQjn

1Orientast pasien terhadap fingkungan njangan.

2 Lakukan tindakan pencegahan umum {posisi tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur terpasang baik. kunci roda tempat tidur. dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan

3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien

4 Edukasi pasien dan kig mengenai pencegahan risiko tatuh.

5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas kaki anti ficrn

6 Beri tabu pasien atau keluarga pasien untuk meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap pencegahan risiko tatuh

61

5 Tindakan

Ekspresi wajah□

n01 Tenang/ senymn Meringis KUALfTAS NYERI

Meoangts □ 0 Bayi tidak. menangis (teijaga atau tertidur) Ti tajam□ 1 Bayi sekali-kalr mengerang/ ravengek Rt Rasa terbakar

n 2 Bayi seeing menangis L lemah

Pola bemafas □ 0 Tidak ada gapgguan/perubahan pola napas Br berat

n 1 Ada gangguan/perubahan pola napas T tertekan

Lengan □ 0 Posisi lengan bayi normal SIFAT NYERI

n i Posisi lengan bayi flekst dan ekstensi KJ Kejang

Kaki □ 0 Posisi laid bayi normal C Konstan/tetap

n 1

1111‘

■

3I

1 Intenmitent/

Kedaan rangsangan □ 0 Bayi mampu menerima rangsangan/ tidak newel kadang-kadang

n 1 Bayi rewei Ln : lain-fain

Pada bayi premalur TINDAKANHeart Rate a 0 10% dari baseline (106-154 kali/menit) R Re posisi

a 1 11-20% dan baseline (96-105/ 3 55-164 kalt/roenii) V Vtsualisasi

n 2 > 20% baseline (<96 dan > 164 kali/ menit) KH Kompres hangat

Ssturesi oksigen □ 0 Tidak diperlukan oksigen tambahan KD Kompres dingin... a 1

111f

KR Kurartgi rartgsanganDerajat nyeri : Tidak nyeri (0), Nyeri ringan (1-2). Nyeri sedang (3-4), Nyeri hebat (>4) Af> Alihkan perhatran

O Obat-obatan

RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33

Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan

CATATAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT (Medical

bedah)

Tanggal:

Tindakan Risiko Pasien Jatuh

PAGf SORE MALAMKODE Inisial &

paraf

KODE Inisiaifi

paraf. .kode............... Inisial & paraf

M L H |PM

iXS

M L | H PM

PE ICEGAHAN UMUM___________________________________________________________________________________________________________________________________i Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan.

2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posts!

tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi

tempat tidur terpasang baik, kunci roda tempat

tidur, dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan

yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien

bila ada).3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien

4 Edukasi pasien dan klg mengenat pencegahan

risiko iatuh.5 fnformasikan kepada pasien untuk

menggunakan alas kaki anti ticin

6Beri tahu pasien atau keluarga pasien untuk

meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap

pencegahan risiko jatuh

PENCEGAHAN RISIKOTINGGI

8 Pasang ident alert warna kuning pada gelang identltas pasien

9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam

EVALUASI □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt

PENGKAJIAN ULANG

1Riwayat jatuh □ 0 : Tidak

□ 25 : Ya

2Dtagnosa penyakit □ 0 Tidak

□ 15 : Ya

3 Aiat bantu □ 0 Tidak ada/bedrest/ bantu perawat□ 15 : Menggunakan tongkat/kruk□ 30 Pegangan kursi/perabot

4

5Terpasang infus Gaya berjalan

□ 0 : Tidak

□ 20 : Ya

□ 0 : Normal/bedrest/kursi roda

□ 10 ; Lemah

□ 20 : Terganggu

6Status mental □ 0 : Orientasi baik

□ 15 : Lupa

TINGKAT RISIKO

TOTAL :

D Risiko rendah = 0-24 □ Risiko sedang = 25-44 □ Risiko tinggi > 45

Kode Tindakan Risiko Jatuh {M : Mu la!, L: Lanjutkan, H: Hentikan, Pm: Pasien menolak) Kode Evaluasl Risiko Jatuh (Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh}

mmmmm Malam

Jam.... Inisial & paraf Jam.,— Inisial & paraf Jam..*... Inisial & paraf

i Skala nyeri (0-10)

2 Lokasi

3 Kuaiitas4 Sifat5 Tindakan

Skala nyeri:

; (3gT): ('Jf) 5 (M): (33?) | (^) : (tk)o ■■ ■ ■:■ " 2 ;'......'-n is " "s' ie>titlalr. v^k vt :.'V--hji.it nvti:.. t ; jX>i..vw . Adi ri. ; S«hgait TxAx ................. akstyiim* ; nut .. mtahankan

EH Tidak ada nyeri (0)□ Nyeri ringan (1-3)□ Nyeri sedang (4-6)O Nyeri berat (7-9)Q Nyeri sangat berat (10)

Tj tajam R Reposisi

Rt Rasa terbakar V VisuatisasiL lemah KH Kompres hangat

Br berat KD Korn pres dingin

T tertekan KR Kurangi rangsanganSIFAT NYERI AP Alihkan perhatian

Kj Kejang O Obat-obatanC Konstan/tetap

1 Intermitent/ kadang-kadang

Ln Lain-lain

KUAUTAS NYERI TINDAKAN

RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3

Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan

CATATAN KEGIATAN HAR1AN PERAWAT (Anak)Tanggal:

Tindakan Risiko Pasien Jatuh

PAGI SORE mumKODE tnfsial&

paraf

RODE lnisial&

P«raf

KODE irtisialA parafM L H | PM M 1 | H PM M I L | H PM

1CEGAHAN UMUM__________________________________________________________________________________________________________________________________1 Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan.

2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat

tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur

terpasang baik, kunci roda tempat tidur, dekatkan

kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan

dekatkan alat bantu pasien bila ada).

3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien

4 Edukasi pasien dan klg mengenai pencegahan risiko

iatuh.5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas

kakj anti licin

6Berl tahu pasien atau keluarga pasien untuk meminta

bantuan perawat bila dibutuhkan.

7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap

pencegahan risiko jatuh

PENCEGAHAN RISIKO TINGGI

8 Pasang ident alert wama kuning pada geiang identltas

pasien9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan

kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam

EVALUASI □ TJ □ jt □ TJ □ Jt n TJ D Jt

PENGKAJIAN ULANGUsia

CJ : 4 < 3 tahun Q : 3 3-7 tahun Q : 2 7-13 tahun O : 1 >13 tahunJents keiamin

□ : 2 Laki- laki Q : 1 PerampuanDiagnosis □ : 4 Diagnosis neurologi

□ : 3 Perubahan oksigenasi□ ; 2 Gangguan perilaku□ : 1 Diagnosa iainnya

Gangguan kognitif □ : 3 Tidak menyadari keterbatasan diri□ : 2 Lupa akan adanya keterbatasan□ : 1 Orientasi baik

Fakior lingkungan D : 4 Riwayat jatuh/bayi ditempatkan di tempat tidur dewasa□ : 3 Pasien/bayi menggunakan alat bantu□ : 2 PasEen/bayi diietakkan di tempat tidur□ : 1 Area diluar RS

fiespon terhadap: Pembedahan/sedas/anestesi□ : 3 Dalam 24 jam□ 2 Daiam48jam□ : l >48jam/tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi

Penggunaan medikamentosa (Sedatif, pencahar dan diuretik)

□ 3 Penggunaan multiple obat□ : 2 Penggunaan saiah satu obat□ : 1 Tidak ada medikasi

TINGKAT RISIKO

TOTAL:O Risiko rendah = 7-11 □ Risiko tinggi > 12

Kode Tindakan Risiko Jatuh ( M : Mulai, L: Lanjutkan, H : Hentikan, Pm: Pasien menolak) Kode Evaiuasi Risiko Jatuh ( Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)

■■ nJam..... - fnisiat&

paraf .>Jam....- - Jnisiat ftparaf Jam..... ■ Intsiai & paraf

1 Skaia nyeri {0-10}

2 lokasi

3 Kuaiitas

4 Sifat5 Tindakan

Skaia nveri:

RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33

Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan

■ Cm' ) ; (M) l ( ^p t ) :

KUALITAS NYERI TINDAKAN

(&) : ( S) (P i ) Tj tajam R Reposisi0 " £ ' A" ' " "s ' r- .....10 Rt Rasa terbakar V Visualisasi

tidal: t i k i t Scdikit takit

aje'&flMjscLgo.uTali

tenaiiankan L lemah KHKorn pres hangat

Br berat KD Kompres dingin1 Ttdak ada nyeri (0)

T tertekan KR Kurangi rangsangan! Nyeri ringan {1-

3}SIFAT NYERI AP Aiihkan

perhatiani Nyeri sedang {4-6}

Kj Kejang O Obat-obatanI Nyeri berat (7-9}

C Konstan/tetap' Nyeri sangat berat (10} I Intermitent/ kadang-kadang

Ln Lain-lain

RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3

Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan

CATATAN KEGIATAN MARIAN PERAWAT (MatemltaslTanggal:

Tindakan Risiko Pasien Jatuh

PAG) SORE MALAM

mm Inkialft

parafKODE ...mot MslaC & paraf

M | L | H PM M | L H PM paraf M L | H | PM

PENCEGAHAN UMUM

1 Orientasi pasien terhadap iingkungan ruangan.

2 Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat tidur terendah, pegangan kedua sisi tempat tidur terpasang baik, kunci roda tempat tidur, dekatkan kebutuhan pasien, pencahayaan yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien bila ada).

3 Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien

4 Edukasi pasien dan klg mengenai pencegahan

risiko iatuh.5 Informasikan kepada pasien untuk menggunakan

alas kaki anti licin

6 Beri tahu pasien atau keluarga pasien untuk

meminta bantuan perawat bila dibutuhkan.7 Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap

pencegahan risiko jatuh

PENCEGAHAN RISIKOTINGGI

8 Pasang ident alert wama kuning pada gelang

rdentltas pasien9 Observasi secara teratur kenyamanan pasien

dan kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam

EVALUASI □ TJ D Jt □ TJ □ Jt □ TJ □ Jt

PENGKAJIAN ULANG

1Riwayat jatuh G 0 : Tidak □ 25 : Ya

2Diagnosa penyakit □ 0 : Tidak O 15 : Ya

3 Alat bantu □ 0 : Tidak ada/bedrest/ bantu perawat□ 15 Menggunakan tongkat/kruk□ 30 Pegangan kursi/perabot

4

5Terpasang infus Gaya berjalan

□ 0 Tidak

□ 20 : Ya

D 0 Norma l/bedrest/kursi roda

□ 10 Lemah

□ 20 Terganggu

6Status mental □ 0 : Orientasi baik

□ 15 Lupa

TINGKAT RISIKO

TOTAL :

□ Risiko rendah = 0-24 □ Risiko sedang = 25-44 □ Risiko tinggi > 45

Kode Tindakan Risiko Jatuh {M : Mulair L: Lanjutkan, H : Hentikan, Pm: Pasien menolak} Kode Evaluasi Risiko Jatuh (Tj: Pasien tidak jatuh, Jt: Pasien jatuh)

' ■ p i Malam

Jam-..., Inisial Aparaf Jam.... Inisial & paraf Jam..... Inisial & paraf

i Skala nyeri (0-10)

2 Lokasi

3 Kua litas4 Sifat

5 TindakanSkalanyeri:x . --------------------------KUALITAS NYER1

Tf : t a ‘ a m R

■: <*ttr ■: *.*(.*?: Ttfi Rt Rasa terbakar V• me ; ferrahAnLcsm

L : lemah KH Br : berat KD O Tidak ada nyeri (0) T tertekan KR Q Nyeri ringan (1-3) SIFAT NYERI AP□ Nyeri sedang (4-6) Kj Kejang 0□ Nyeri berat (7-9) C : Konstan/tetap□ Nyeri sangat berat (10) 1 Intermitent/ kadang-kadang

Ln : Lain-lain

TINDAKAN

: Reposisi Visualisasi Kompres hangat Kompres dingin Kurangi rangsangan : Alihkan perhatian Obat-obatan

RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33

Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan

RUMAH SAKIT MU HAM MAD I YAH LAMONGAN DMK 5.3.3

Catatan ; ben tanda (V) untuk tindakan yang diJakukan

Hal. 1 Wifi mm

Nama No. RM:

Tanggal: Jam : WIB

Kondtsi saat masuk □ Jalan Q Tempat tidur □ Kursi rods □ Lainnya

Asa! pasien □ Poii □ IGD □ Kamaroperasi

Suhu....."C Nadi.............,mnt TD................mmHg Nafas....................x/mntDjagnrKa mpdte ■............. DPJP :................. ..............................

Keluhan utama :.................Riwayat penyakit sekarang :.

Atergi Q Tidak ada □ Ada □ Jenis reaksi:...................... .....Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........

Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada Q Ada, sebutkan.........Riwayat kehamilan sekarang

Hamil ke....Umur kehamilan :....... ANC :.........kali TT:.....................kali

Riwayat ha id HPHT:.............. HP :.............. ....................

Riwayat persaiinan laiu □ Aterm....X Q Prematur.....X □ Abortus....X □ MeninggaL..X

□ Spontan....X □ SC.....X □ Lainnya, sebutkan........................

Merokok □ Tidak □ Ya Q Jenis :....... ...... p Jumlah/hari:...............

Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........

Spintual/Psikososial/ekonomi

Kebiasaan beribadah Q Seiatu □ Kadang-kadang p Tidak pernah

Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah Q Hukuman Q Lainnya.....................

Status pernikahan □ Menikah Q Belum menikah □ Duda/janda

Keiuarga Q Tinggal serumah Q Tinggal sendtri □

Tempat tinggal □ Rumah □ Panti asuhan Q Lainnya ....................

Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda □ Tirah baringCuriga penganiayaan □ Ya □ Tidak

Status emosiona! Q Kooperatif □ Cemas □ Depresi p Ingin mengakhiri

tnformasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga □ Lainnya ....................

Mata □ Normal □ Cowong Q Perdarahan □ Pucat □ Ikterus

Hidung Q Normal □ Perdarahan □ Sekret

Mulut Q Normal □ Stomatitis □ Perdarahan □ Lidah kotor Q Gigi caries

Telinga Q Normal □ Perdarahan □ Serumen Q Benda asing

Leher □ Normal □ Kaku kuduk □ Peningkatan JVP □ Pern besa ran keienjar tyroidCatatan:

Pemeriksaan Dada

Putting Q Datar p Menonjot □ Massa Sain

Colustrum p Positif □ Negatif

Paru p Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas □ trama tidak teratur

□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest □ Barrel chest

Q Asimetris P Terdapat ronchi □ Terdapat wheezing □ Hemoptisis

Jantung □ Normal □ Nyeri dada □ CRT > 3 detik □ Edema Q Fatique

□ Takikardi p Bradikardi □ Ireguler □ OrtopneaCatatan:

TFU:............................... .. Cortenen :.........

Massa p Tidak ada □ Ada, Biia ada besar:. ................. □ Nyeri □ Tidak

Keluhan p Tidak ada Q Muntah Q Anoreksia □ Disfagia p Diare

Q Mual □ Kembung Q Konstipasi □ Distensi p Hiperperistaltik

Q Kaku □ Tidak ada bising usus Q Nyeri tekan bagian...............Catatan:

Pemeriksaan StatusNotirisi (MUST)T8......cm BB..............kg Skor total:

Skor □ o □ 1 □ 2 p 0 ; Resiko rendah

>20 18,5 - 20 < 18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 Q 2 Q > 2 : Resiko berat

<5% 5-10% >10%Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2

0 : tldak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari

RUM AH SAKIT MU HAM MAD! YAH LAMONGAN DMK 5.33

Catalan : beri tanda (V} untuk tindakan yang dilakukan

ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1revisl 2/201J

Pemeriksaan Genitourinaria & Ginekoiogi

PerineumGenetalia

Catatan:

□□□a□□

P Folley cateter □ AnUri Hematuri P

Oliguri

inkontinensia P Sekret

abnormal

Disuria

P Menapouse

Bekas luka Episiotomi9ff:.............. %ft.......

P Lochea....................

Ketuban Wama

ketubanP Oedem ^ Beium

pecah P iernih

n Pecah

Meconial

Normal

Poliuri

Menstruasi

Normal VT

0: ........ cm

Pemeriksaan Neuroiogi

Normal

Pusing

Tetraparese

□Vertigo

Afasia

Parapiegi atas

□

O□

Kejang Parese

kiri Pupil

anisokor

Sakit kepala Parese kanan Parapiegi bawah Samnolen

Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai pasien

Mata 4 Terbuka spontan

3 Terbuka saat dipanggii

2Terbuka terhadap rangsang nyeri

1 Tidak merespon

Verbal 5 Orientasi baik

4 Disorientasi/bingung3 Jawaban tidak sesuai

2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1 Tidak meresponGerak 6 Mengikuti perintah

5 Melokatisir nyeri

4 Menarik diri dari rangsang nyeri

3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1 Tidak merespon

Total nilai

Gelisah ^

Tetraplegi jlj

Tremor Jz Koma

Total skor: 3-15

Skor pasien: 13-15 (ringan) 9-12 (sedang) P 3-8(berat)

Pemeriksaan Muskuloskletal dan integumenTurgor __ Baik _ O CDWarna kulit Kemerahan

Akrat

□ Hangat □□ 8asah P Tidak ada

P Terdapat fraktur, sebutkan;..

P Terdapat edema, sebutkan.,.

Kondisi luka

Jelek

Sianosis

Panas

Ada, sebutkan.

HiperpigmentasiDingin □Ikterik

Kering

Pemeriksaan Norton Scale (Resiko kulit)Kondisi fisik

Kondisi mental

Aktifitas M obi

litas

inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik

1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1Selalu ngompol+feses

2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =.

Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar (ADL) Nilai pasienMakan/minum 0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

IVlflilUl

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

U ■nnarrcm i i jWb dibantu iUO?b uiodntu0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL

DMK5.1

Tanda Tangan dan Nama Terang

ASSESSMENT MATERN1TAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN

3 revisi 2/2913

Nama Pasien : No. RM :

Skala nyeri..........

i (J^) \ ( %? '):—r^.. ...............,

0 2 iidak safe.it St -iik it ftakit :

i i jrhm i iyt*i i _________

; ( 5#"); (W )4 r ■■ fl " "

Agiiin : Mer.ggattggi.i, ’ fneriggaitgjgu i; akis vitas

(V1; :

''"s "' ' toSarigat Tak r/i*K£g»ri£gu :

TcrtahaiikAa

Sifat nyeri Kualitas

nyeri Faktor pemberat

Faktor peringan

Kejang

□ Nyeri tajam

□ Cahaya

□ Makan

Konstan

□ Nyeri bakar

□ Gerakan

□ Sunyi

Intermiten

□ Nyeri dalam

□ Berbaring

□ Dingin

Lainnya

□

Lainnya □

LainnyaObat-obat dirumah (daftar obQ dosis, frekuensi, terakhir Oi minum) □ □

Nama obat:

Kebutuhan informast

Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Faktor Skata Point Skor Pasien

Riwayat jatuh Ya 25Tidak

0

Diagnosa medis (> 2 Ya 15dtagnosa medis) Tidak

0

Alat bantu Perabot 30

Tongkat,kruk,walker 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10

Normal/tirah baring/imobiiisasi 0Status mental Sering lupa/respon tdk sesuai perintah 15

Orientasi baik terhadap din sendiri 0

(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =...........Catatan: Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44 , Resiko rendah: 0-24

Pemertksaan NyeriWong Baker Pain Scala

1ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal, 3

Hal. 1 rcvisi 2/2013

Nama : No. RM :

Tanggal: Jam : W!BKondisi saat masuk □ Jaian □ Tempat tidur □ Kursi roda □ Lainnya

Asal pasien □ Poll □ 1GD □ Kamaroperasi □

Suhu.......*C Nadi....................mnt TD...... .....mmHg Nafas.....

. x/mnt

Diagnosa medis :................... .......DPJP :.............................................

Keiuhan utama :.............................

Riwayat penyakit sekarang:...........

Alergi □ Tidak ada □ Ada □ Jenis reaksi:.........

Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ...

Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan...Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis:................... □ Jumlah/hari:..........

Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan...

Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan

Kebiasaan beribadah □ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah

Persepsi terhadap sakitnya d Cobaan Allah d Hukuman Q Lainnya...................

Status pernikahan □ Menikah □ Belum menikah □ Duda/janda

Keiuarga □ Tinggal serumah □ Tinggal sendiri

Tempat tinggal □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya .................Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda OTirah baring

Curiga penganiayaan □ Ya □ Tidak □Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ingin mengakhiri

Informasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga □ Lainnya .................

Bagiao 3: Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Kepala dan leher______Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Catatan :

□ Norma!

□ Normal

□ Normal

□ Norma!

□ Normal

□ Cowong

□ Perdarahan

□ Stomatitis

□ Perdarahan

□ Kaku kuduk

□

□

□

□

□

Perdarahan □ Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus Sekret

Trismus □ Lidah kotor □ Perdarahan

Serumen □ Benda asing

Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjar tyroid

Pemeriksaan Paru

□ Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas □ Irama tidak teratur

□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest □ Barrel chest

Catatan:

□ Asimetris □ Terdapat wheezing □ Terdapat ronchi □ Hemoptisis

Pemeriksaan iantung

□ Normal

□ Takikardi

Catatan :

□ Nyeri dad a

□ Bradikardi

□

□

Edema

Ireguier

□ Fatique

□ Ortopnea

□ CRT > 3 detik

□ Normal □ Muntah □Anoreksia □ Disfagia □ Diare

□ Mual □ Kembung □Konstipasi □ Distensi □ Hiperperistaitik□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian.....................

Catatan :

Pemeriksaan Status Nutrisi (MUST)

TB.......cm

Skor □ o □ 1 □ 2Skor total:□ 0 : Resiko rendah

>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat

Efek akut akibat penyakit

<5%

□ o

5-10% □ 1 >10% □ 2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan

1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hari

PemerlksaanGenitourinaria & Ginekoiogi□ Normal □ Hematuri □Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri

□ Foliey cateter

Catatan:

□ Anuri □Oliguri □ Sekret abnormal □ MenstruasI

Pemeriksaan Neurqiogi

□ Gelisah Kesadaran

□ Normal □Vertigo □ Sakit kepala

□ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor

□ Komposmentis □ Apatis □ Samnolen

□ Kejang

□ Sopor

Glasgow Coma Scale Dewasa NilaiMata 4 Terbuka spontan

3 Terbuka saat dipanggil

2 Terbuka terhadap rangsang nyeri

1 Tidak merespon

Verbal 5 Orientasi baik

4 Disorientasi/bingung

3 Jawaban tidak sesuai

2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1 Tidak merespon

Gerak 6 Mengikuti perintah

5 Melokaiisir nyeri

4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1 Tidak merespon

Total nilai

ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1

DMK 5.1rwisi

□Koma

Total skor:

3-15

Skor pasien:□13-15 (ringan)□9-12

(sedang)□ 3-8 (berat)

1ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal, 3

Pemeriksaan Muskulosk>etal dan integumenTurgor □ Baik □ielek

Warna kulit □ Kemerahan □Sianosis □ Hiperpigmentasi □ Ikterik

Akral □ Hangat

□ Basah

□Panas □ Dingin □ Kering

Kondisi luka □ Tidak ada □Ada, sebutkan..,

□ Terdapat fraktur, sebutkan.□ Terdapat edema, sebutkan,Pemeriksaan Norton Seale (Resiko kulit) ■Kondisi fisik Kondisi mental

Aktifitas

Mobilitas

Inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1Selaiu ngompol+fe:

2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mentai+aktifitas+mobilitas+inkontinensia Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14

Nama Pasien : No. RM:Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar Niiatpasien

Makan/minum

Mandi

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

Total nllaiADL

Pemeriksaan Resiko Jatyh Morse

Ska la nyeri

ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGANHal- 3 revisi 2/2013

Tanda Tangan dan Mama Terang

DMK 5.1Pemeriksaan Nyeri

__ Wong Baker Pain Scaja ^__^

Kebutuhan informasf

Faktor Skaia Point Skor Pasien

Riwayat jatuh Ya 25Tidak

0

Diagnosa medis {> 2 diagnosa Ya 15medis) Tidak

0

Alat bantu Perabot 30

Tongkat,kruk,walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0

Terpasang infus Ya 20Tidak

0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10

Normai/tirah baring/imobiiisasi 0

Status mental Sering lupa/respon tdk sesuai perintah 15Orientasi baik terhadap diri sendiri

0

(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =.............Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang : 25-44, Resiko rendah : 0-24

(OS' ^ : f \ ■,( N, : : ^ :

K : 1 —J; K \/v V^yV' '""'”2 ' """■/■■" 'T'""": ' UJ" 'tulaSc. iaktt ■; Sedikst safcit .■ A^ak. Me»gg*t\gg« SangM Tak

' meaggaiijggu ; afejivita* raen^attjjjgu J tertah^ukanLokasi nyeriSifat nyeri ^ Kejang □Konstan ^ Intermiten ^ LainnyaKualitas nyeri ^ Nyeri tajam □Nyeri bakar O Nyeri da lam

Faktor pemberat ^ Cahaya □Gerakan ^ Berbaring ^ Lainnya

Faktor peringan ^ Makan □Sunyi ^ Dingin ^ Lainnya

Obat-obat dirumah (daftar obat,dosis,frekuensi,terakhir kail minum)Nama obat:

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Hail revfei 2/2013

Nama :______________________________ No. RM :_________________________________Tanggal: _________ Jam : ______WIBKondisi saat masuk □ Jaian pTempattidurPKursiroda □ LainnyaAsa! pasien □ Poli □ iGD □ Kamar operasi □Suhu °C Nadi. . .mnt TD..........mmHg Nafas x/mntDiagnosa medis :...........................DPJP :...................................Keluhan utama :...................... . . .. .Riwayat penyakit sekarang:........................................................

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN BMK5.1

Alergi

Alat bantu yang digunakan

□ Tidak ada

□ Tidak ada

□ Ada

□ Ada, sebutkan.........

□ Jenis reaksi:........

Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan..........Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis :................ P Jumlah/hari:..........

Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan..........Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan ....

Kemampuan berdo'a □ Mampu □ Kurang P Belum

Kemampuan berdzikir □ Mampu □ Kurang □ Belum

Tempattinggal □ Rumah □ Panti asuhan □ Lainnya ..................Aktifitas □ Mandiri □ Tongkat □ Kursi roda PTirah baring

Curiga penganiayaan □ Ya P Tidak

Status emosional □ Kooperatif P Cemas □ Depresi p Ingin mengakhiri

informasi di dapat dari □ Pasien p Keiuarga P Lainnya .......... ......

Mata □ Normal □ Cowong P Perdarahan □ Sklera pucat P Konjungtiva ikterus

Hidung □ Normal □ Perdarahan P Sekret

Mulut □ Normal □ Stomatitis P Trismus P Lidah kotor p Perdarahan

Telinga □ Normal □ Perdarahan P Serumen □ Benda asing

Leher □ Normal □ Kaku kuduk P Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjartyroidCatatan:

Pemerifeaan Paru

□ Normal □ Batuk p Nyeri saat nafas p Irama tidak teratur

□ Sesak □ Funnel chest P Pigeons chest P Barrel chest

□ Asimetris □ Terdapat wheezing P Terdapat ronchi P HemoptisisCatatan:

□ Normal □ Nyeri dada P Edema p Fatique □ CRT > 3 detik

□ Takikardi □ Bradikardi P Ireguler P Ortopnea

Catatan :

::Pemeriksamga$tromt©$tittalv;:;;5p;S!-|^

O Normal E Muntah ^ Anoreksia ^ Disfagia ^ Diare

□ Mual □ Kembung p Konstipasi □ Distensi p Hiperperistaitik

□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian

Catatan :

TB.......cm BB...............kg Skor total:

Skor □ o □ 1 □ 2 □ 0 : Resiko rendah

>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ 0 □ 1 □ 2 p > 2 : Resiko berat

<5% 5-10% >10%

Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hari

Hal. 2

Pemeriks&ariGenitourinafia & Ginekologi

rvTiai «£vij

□ Normal □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri

p Folley cateter □ Anuri

Catatan :

□ Oliguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi

Pemertksaan Neurologi□ Normal □ Vertigo □ Sakit kepala □ Kejang □ Gelisah □ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor

Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai

Mata 4Terbuka spontan

3Terbuka saat dipanggil

2Terbuka terhadap rangsang nyeri

1Tidak merespon

Verbal 5Orientasi baik

4Disorientasi/bingung3Jawaban tidak sesuai

2Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1Tidak merespon

Gerak 6Mengikuti perintah5Melokalisir nyeri

4Menarik dirt dari rangsang nyeri

3Fieksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1Tidak merespon

Total nilai

Kesadaran □ Komposmentis p Apatis _______________________ □ Samnolen ____________ □ Sopor

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Hail revfei 2/2013

□ Koma Total skor: 3-15Skor pasien :□ 13-15 (rmgan)□ 9-12(sedang)□ 3-8 (berat)

Pemeriksaan Muskulosidetal dan Integumeh

Turgor □ Baik □ Jelek

Warna kulit □ Kemerahan □ Sianosis □ Hiperpigmentasi p IkterikAkrai □ Hangat □ Panas □ Dingtn □ Kering

^ Basah

Kondisi luka □ Tidak ada q Ada, sebutkan.........

^ Terdapat fraktur, sebutkan. □ Terdapat edema, sebutkan.

PemeriksaanNortonScale (fteslkokulit)

Kondisi fisik Kondisi mental

Aktifitas Mobilitas

Inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik

1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jaian dgn bantuan 4 Dapatpindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1Selalu ngompoi+feses

2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =. Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14

Pemerlksaan Aktifitas HarianDasar (A0O Nilai pasien

Makan/minum

Mandi

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

0 Mandiri 1 50%dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0Mandiri X 50% dibantu

2100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1

Tanda Tangan dan Nama Terang

Hal. 3

Nama Pasien:revisi 2/2013

Parameter Kriteria Nilai Nilai anak

Usia • <3tahun 4* 3-7tahun 3

• 7-13tahun 2

• > 13 tahun 1

Jenis kelamin • Laki-laki 2

* Perempuan 1

Diagnosis • Diagnosis neurologi 4• Perubahan oksigenasi 3

• Gangguan perilaku 2

• Diagnosa lainnya 1

Gangguan kognitif • Tidak menyadari keterbatasan diri 3• Lupa akan adanya keterbatasan diri 2• Orientasi baik 1

Faktor lingkungan * Riwayat jatuh 4* Pasien menggunakan alat bantu 3

♦ Pasien diletakkan di tempat tidur 2* Area diluar RS 1

Respon terhadap:Pembedaha n/sedas/a nestesi • Da!am24jam 3

♦ Dalam48jam 2

* > 48 jam/tidak menjalani 1

Penggunaan medikamentosa • Penggunaan multiple obat 3

* Penggunaan salah satu obat 2• Tidak ada medikasi 1

Kriteria resiko jatuh: Rendah, Tinggi Total =............

No.RM:

Catatan Risiko rendah : skor 7 -11, Resiko tinggi: > 12

Pemeriksaan Nyeri

Wong Baker Pain Scala

xSkala nyeri

Lokasi nyeri :

Sifat nyeri

Kualitas nyeri

Faktor pemberat

Faktor peringan

□ Kejang

□ Nyeri tajam

□ Cahaya

□ Makan

□ Konstan

□ Nyeri bakar

□ Gerakan

□ Sunyi

□ Intermiten

□ Nyeri da lam

□ Berbaring

□ Dingin

□ Lainnya

□ Lainnya □ Lainnya

Obat-bat dirumah (daftar obat, dosis, frekuensi, terakhir kali minum)Nama obat:

Kebutuhan informasi

o 4 t- >: 10tsdak sak.it ; Se-ckkit ieikjt j Agafc . Misaggariggu: Smgfrt Tak

fjjetiggangjE.u aktivitair m*n£gai;g£U ieiTahank^rt

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

PENGKAJIAN IGD /

POLI

Nama Pasien: No.RM:

DMK4.1remi 2 2013

Penskajian diambil dan ; □ Pasien Tanggal Jam:□ Oranglain

Riwayat Keperawatan :1.Keluhan Ulama2. Keluhan Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu : □ Tidakada□ Ada Kapan

DimanaDengan Penyakit

4. Riwayat Alergi □ Tidakada □ Ada5.Pemerik$aan UmumTanda-tanda vital Suhu :......C Nadi... ..x/mnt RR:. ......x/mnt TD :...............mmHg

Berat Badan..........kg Sp02......... .....%B1 Iramanafas □ Teratur □ Tidak teratur(Breathing) Batuk □ Tidakada □ Ada

Pola pemapasan □ Tidakada D Dypsnoe □ Kusmaul □ Cheyne stokeSuara nafas □ Vesikuler □ Ronki □ WheezingAlat bantu nafas □ Yajenis.................. □ Tidak

B2 (Blood) Keluhan nyeri dada

□ Ada □ Tidak adaAkral □ Hangat □ Kering □DinginPerdarahan: Q Tidakada □ Ada.......... ...ccCyanosis Q Tidakada □ Ada

CRT □ 1-2 detik D > 3 detik .B3 (Brain) GCS :

Kesadaran ; □ Composmentis □ Apatis □ Samnolen O Stupor □ KomaReflek cahaya □ Positif □ NegatifPupil □ Isokor □ AnisokorKelumpuhan □ Tidakada □ Ada

Keluhan pusing □ Tidakada □ Ada

B4 ( Binder) BAK □ Spontan □ Tidak spontan □ Terpasang kateter urinNyeri tekan □ Tidak □ Ya Produksi urine : ......CC

B5 (Bowel) BAB □ Normal □ Cair □ KonstipasiAbdomen □ Supel □ Kembung □ Ascites □ TegangNyeri tekan □ Ada □ TidakJejas abdomen □ Ada n Tidak

B6 (Bone) Pergerakan sendi □ Bebas □ TerbatasDislokasi □ Tidakada □ AdaFraktur □ Tidakada □ Ada..........Luka □ Tidakada □ Ada □ Bersih □ Kotor

Resiko jatuh □ Ya □ TidakPemeriksaan Penunjang: □ Laborat □ Hasil □ Ada □ Tidak ada

□ Radiologi □ Hasil □ Ada □ Tidak ada□ ECG □ Hasil □ Ada □ Tidak ada

Diagnosa Medis : Tanda tangan

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Terapi MedisNamaperawat :

Kcterangan: Centang fVj Sesuai Pilihan dan Untuk Tttik - titik (................................) : Tulis Sesuai Keadaan Pasien

PENGKAJIAN IGD / POLI

Nama Pasien: No.RM: DMK4.1revist 2 2013

Pengkaiian diambil dari : □ Pasien Tanggal Jam:□ Oranglain

Riwayat Keperavvatan ;

1.Keluhan Utama

2. Keluhan Penyakit Sekarang 4, Riwayat Alergi _____ _______ □ Tidak ada ___________ □ Ada S.Pemeriksaari Umum

Tanda-tanda vital SuhuBerat

.......C Nadi..........x/mnt RR:.............x/mnt TO :...............mmHgBadan...........kg Sp02........................%

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

3. Riwayat Penyakit Dahulu : □ Tidak ada□ Ada Kapan

DimanaDengan Penyakit

Terapi MedisNamaperawat :

Keterangan: Centang (V) Sesuai Pilihan dan Untuk Titik -ffik(..................................) : Tulis Sesuai Keadaan Pasian

B1(Breathing) Irama nafas Batuk

Poia pemapasan Suara nafas Alat bantu nafas

□ Teratur□ Tidak ada□ Tidak ada□ Vesikuler□ Yajenis...............

□□□□

.. □

Tidak teratur AdaDypsnoe □ Kusmaul □ Cheyne stokeRonki □ WheezingTidak

B2 (Blood) Keluhan nyeri dada

□ Ada □Tidak adaAkrai □ Hangat □Kering □ DinginPerdarahan: Q Tidak ada □Ada.......... ...ccCyanosis n Tidak ada □AdaCRT O 1-2 detik □> 3 detik

B3 (Brain) GCS :Kesadaran : □ Composmentis □Apatis □ Samnolen □ Stupor Q KomaReflek cahaya □ Positif □NegatifPupil □ Isokor □AnisokorKelumpuhan D Tidak ada □Ada

Keluhan pusing □ Tidak ada □AdaB4 ( Blader) BAK □ Spontan □Tidak spontan □ Terpasang kateter urin

Nyeri tekan O Tidak □Ya Produksi urine : ......CCB5 (Bowel) BAB □ Normal aCair □ Konstipasi

Abdomen □ Supel □Kembung □ Ascites □ TegangNyeri tekan O Ada □TidakJejas abdomen □ Ada □Tidak

B6 (Bone) Pergerakan sendi □ Bebas □TerbatasDislokasi □ Tidak ada □AdaFraktur □ Tidak ada □Ada..........Luka □ Tidak ada □Ada □ Bersih □ Kotor

Resiko jatuh □ Ya □TidakPemeriksaan Penunjang: □ Laborat □ Hasil □ Ada □ Tidak ada

□ Radiologi □ Hasil □ Ada □ Tidak ada□ ECG □ Hasil O Ada □ Tidak ada

Diagnosa Medis : Tanda

ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1a»i.i Ttvmxmz

Bagian 1 : Data Unrnm_______________________Nama No, RM:

ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1Tanggal: ________ Jam : _____WIBKondisi saat masuk □ Jalan

Asal pasien □ Poli

Suhu....."C Nadi..............mnt TD................mmHg

Diaertn<;a medis :...................,.......... ..... .............

Q Tempat tidur □ IGD

Nafas.....x/mnt

□ Kursiroda

□ Kamaroperasi

DPJP :.........................

p Lainnya

Keluhan utama :.................

Riwayat penyakit sekarang:.

Alergi

Alat bantu yang digunakan

□ Tidak ada

□ Tidak ada

□ Ada

□ Ada, sebutkan.......Q Jents reaksi:............

Riwayat penyakit pasien □ Tidak ada □ Ada, sebutkan.........Riwayat kehamilan sekarang

Hamil ke....Umur kehamilan :....... ANC :.........kali TT:.........kali

Riwayat ha id HPHT:............. ....... HP:........................

Riwayat persalinan lalu Q Aterm.....X Q Prematur.....X p Abortus.....X p MeninggaL..X

□ Spontan.....X □ SC.....X p Lainnya, sebutkan...Merokok □ Tidak □ Ya □ Jenis :...... ...... P Jumiah/hari:.......

Riwayat penyakit Keiuarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan........

Kebiasaan beribadah □ Selalu □ Kadang-kadang □ Tidak pernah

Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah P Hukuman □ Lainnya..................

Status pemikahan □ Menikah Q Belum menikah p Duda/janda

Keiuarga □ Tinggai serumah p Tinggai sendiri □

Tempat tinggai □ Rumah Q Panttasuhan □ Lainnya .................

Aktifitas □ Mandiri p Tongkat Q Kursi roda p Tirah baring

Curiga penganiayaan □ Ya □ Tidak

Status emosionat □ Kooperatif p Cemas p Oepresi p Ingin mengakhiri

Informasi di dapat dari □ Pasien □ Keiuarga Q Lainnya .................

Beaaaeriksfc&a Kepala/ feber

Mata □ Normal □ Cowong p Perdarahan □ Pucat pIkterus

Hidung Q Normal □ Perdarahan □ Sekret

Muiut Q Normal Q Stomatitis □ Perdarahan □ Lidahkotor p Gigi caries

Telinga □ Normal □ Perdarahan Q Serumen p Benda asing

Leher p Normal □ Kaku kuduk Q Peningkatan JVP p Pembesaran kelenjartyroidCatatan:

Putting Q Qatar □ Menonjot □ Massa lain

Colustrum □ Positif □ Negatif

Paru p Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas p Irama tidak teratur

□ Sesak □ Funnel chest □ Pigeons chest p Barrel chest

□ Asimetris □ Terdapat ranch! Q Terdapat wheezing p Hemoptisis

Jantung p Normal □ Nyeri dada □ CRT > 3 detik p Edema p Fatique

□ Takikardi Q Bradikardi Q Ireguler p Ortopnea '

Catatan:

TFU :....................... .......... .. Cortenen :...... .........X/mnt Kontraksi uterus :

Massa □ Tidak ada □ Ada, Biia ada besar:.... Q Nyeri P Tidak

Keluhan □ Tidak ada Q Muntah p Anoreksia p Disfagia P Diare

□ Mual □ Kembung p Konstipasi p Distensi p Hiperperistaltik

□ Kaku □ Tidak ada bising usus p Nyeri tekan bagian.Catatan:

Pernerfbaart Status Nutrisi {MMST}

TB......cm BB..............kg Skor total:Skor □ o □ 1 □ 2 p 0 : Resiko rendah

>20 18,5 - 20 <18,5 p 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 p > 2 : Resiko berat

<5% 5-10% >10%

Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari

HaL 2 revht 2/1013Pemeriksaan Senitipjiir^

□ Normal p Folley cateter □ Hematuri □ Inkontinensia p Disuria

□ Poliuri Q Anuri □ Qliguri □ Sekret abnormal p Menapouse□ Menstruasi

Perineum: □ Normal □ Bekas ktka Episiotami □ Lochea................. p Oedem

Genetalia □ VT 0:....cm [Jf:....................% □ Ketuban p Belum pecah p Pecah

□ Kepala/Bokong H. . □ Warna ketuban □ Jernih p MeconialCatalan:

^ ■ ■ v""'

Q Normal □ Vertigo □ Sakitkepala □ Kejang p Gelisah

□ Pusing □ Afasia □ Paresekanan □ Paresekiri p Tetraplegi

□ Tetraparese □ Paraplegi atas □ Paraplegi bawah p Pupil anisokor p Tremor

Kesadarart □ KomposmentiQ Apatis □ Samnoten □ Sopor P Koma

Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai pasien Total skor: 3-15

Mata 4 Terbuka spontan Skor pasien :3 Terbuka saat dipanggil p 13-15 (ringan)

2 Terbuka terhadap rangsang nyeri p 9-12 (sedang)

1 Tidak merespon P 3-8(berat)

Verbal 5 Orientasi baik

4 Disorientasi/bingung

3 Jawaban tidak sesuai

2Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1 Tidak merespon

Gerak 6 Mengikuti perintah5 Melokalisir nyeri

4 Menarik diri dari rangsang nyeri

3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1 Tidak merespon

Total nilai

Pemeriksaan MtisfcVlosktetal dan Integumien

Turgor □ Baik □ Jelek

Wama kulit Q Kemerahan □ Sianosts Q Hiperpigmentasi P IkterikAkral □ Hangat □ Panas P Dingin P Kering

□ BasahKondisi fuka Q Tidak ada p Ada, sebutkan,□ Terdapat fraktur, sebutkan,□ Terdapat edema, sebutkan

Fanda Tangan tfan Nama Twang

Pemeriksaan Norton Stale (Resiko kullt)

Kondisi fisik Kondisi mental

Aktifitas Mobilitas

Inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik

1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 KomposmentEs

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jalan dgn bantuan 4 Dapat pindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1 Selalu ngompol+feses 2 Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia = Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14

Nilai pasienMakan/minum 0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

Mandi

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADL

DMK5.1ASSESSMENT MATERNITAS RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK 5.1ASSESSMENT MATERNITAS RS.

MUHAMMADIYAH LAMONGANHal. i revist 2/2013

Nama Pasien :_________________________________________________________No. RM :

Kebutuhan informasi

Pemeriksaan Resiko Jatuh MorseFaktor Skala Point Skor Pasien

Riwayat jatuh Ya 25Tidak 0

Dtagnosa medis (> 2 Ya 15

diagnosa medis) Tidak 0

Aiat bantu Perabot 30

Tongkat,kruk, walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0

Terpasang infus Ya 20Tidak 0

Gaya berjalan Terganggu 20Lemah 10

Normal/tirah baring/imobilisasi 0

Status mental Sering iupa/respon tdk sesuai perintah 15Orientasi baik terhadap diri sendiri 0

(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =..........

Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44, Resiko rendah : 0-24

SM W-M. 1-7;;

Wong Baker Pain Scala

*" "s Skala nyeri.......' f "7 : / X; : (\: 7i%’'j ■ \ " ^ / ;

■ \ V—\/ \~zzJ] KcrJ \ v<z>;:

0 4 "7 ". . . . . . .

!<i " "7. t*4afc sakit Svdstal fakji ; Again. : Meng.ganggu; T^sk

. . . ................pjfiu;. aktii/itat list : l£*T&h,suiks.n

Lokasi nyeri :.............

Sifat nyeri □ Kejang □ Konstan □ intermiten □ Lainnya

Kua litas nyeri □ Nyeri tajam □ Nyeri bakar □ Nyeri dalam

Faktor pemberat □ Cahaya □ Gerakan □ Berbaring Q Lainnya

Faktor peringan □ Makan D Sunyi □ Oingin n LainnyaGbat-obat dirumah (daftar obat, dosts, frekuensi, terakhir kali minum)

Nama obat:

Fanda Tangan tfan Nama Twang

Hall revlsi 2/2013

Nama : No. RM;

□ Kursi roda P

Kamaroperasi x/mntTanggal:

Kondisi saatmasuk Asa! pasien

Suhu......°C Nadi...............mnt

Diagnosa medis :....................

DPJP

Keluhan utama :......................

Riwayat penyakit sekarang:...Alergi

Alat bantu yang digunakan

Jam :

□ Jalan

□ Poli

TD...........

WIB

....mmHg

□ Tempat tidur D

IGD

Nafas.......

P Lainnya □

□ Tidak ada

□ Tidak ada

□ Ada

□ Ada, sebutkan......P Jenis reaksi:............

Riwayat penyakit pasien P Tidak ada □ Ada, sebutkan.......

Merokok □ Ya □ Tidak □ Jenis:................. □ Jumlah/hari:.........

Riwayat penyakit Keluarga □ Tidak ada □ Ada, sebutkan.......

Imunisasi □ Belum □ Sudah, sebutkan ,

Kemampuan berdo'a □ Mampu □ Kurang P Belum

Kemampuan berdzikir □ Mampu □ Kurang □ Belum

Tempat tinggai □ Rumah P Panti asuhan P Lainnya .................Aktifitas □ Mandiri P Tongkat □ Kursi roda P Tirah baring

Curiga penganiayaan □ Ya P Tidak

Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi P Ingin mengakhiriinformasi di dapat dari □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya . ..............

Bagiaa 3 : Pemeriksaayi fisik

Mata p Normal Hidung p

Normal Mulut p Normal Telinga

p Normal Leher P Normal

Catatan:

P Cowong p Perdarahan P

Stomatitis P Perdarahan P

Kaku kuduk

P Perdarahan P Sekret

p Trismus □ Serumen

p Peningkatan JVP

P Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus

□ Lidah kotor □ Perdarahan P Benda asing

□ Pembesaran ketenjar tyroid

P Normal P Batuk P Nyeri saat nafas P Irama tidak teratur

p Sesak P Funnel chest P Pigeons chest p Barrel chest

p Asimetris P Terdapat wheezing P Terdapat roncht □ HemoptisisCatatan :

Pemeriksaan Jantung

p Normal P

Takikardi

Catatan :

P Nyeri dada P

Bradikardi□ Edema P Ireguter

P Fatique P

Ortopnea

P CRT > 3 detik

D Normal O Muntah ^ Anoreksia ^ Disfagia Diare□ Mual p Kembung p Konstipasi p Distensi p Hiperperistaltik

□ Kaku □ Tidak ada bising usus □ Nyeri tekan bagian...................

Catatan;

TB.......cm BB...............kg Skor total:Skor □ o □ 1 □ 2 □ 0 : Resiko rendah

>20 18,5-20 <18,5 p 1-2: Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat

<5% 5-10% >10%Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama 2-5 hari2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan selama > 5 hart

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1

Tanda Tangan dan Nama Terang

Hal. 2Pemeriksaan Genitourinaria & Ginekologi

□ Normal □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri

□ Folley cateter □ Anuri

Catatan:

□ Oliguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi

Pemeriksaan Neurblogi

reyisi 2/2013

□ Normal □ Pusing

□ Vertigo □ Pupil anisokor

□ Sakit kepala □ Tremor

□ Kejang □ Gelisah

Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai

Mata 4 Terbuka spontan

3 Terbuka saat dipanggil

2Terbuka terhadap rangsang nyeri

1 Tidak merespon

Verbal 5 Orientasi baik

4 Disorientasi/bingung

3 iawaban tidak sesuai

2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1 Tidak merespon

Gerak 6 Mengikuti perintah

5 Melokalisir nyeri

4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1 Tidak meresponTotal nilai

□ Sopor □ Koma Total

skor: 3-15

Skor pasien :

□ 13-15 (ringan)□ 9-12 (sedang)□ 3-8 (berat)

Pemeriksaan Muskulosktetal dan integumenTurgor

Warna kulit

Akral

Kondisi luka

□ Baik

□ Kemeraha

n Q Hangat

E Basah□ Tidak ada

^ Terdapat fraktur, sebutkan□ Terdapat edema, sebutkan

□ -lelek

□ Sianosis

□ Panas

□ Ada, sebutkan

□ Hiperpig mentasi □ Ikterik □ Dingin Q Kering

Pemeriksaan NortonScale (Resiko kulit)

Kondisi fisik Kondisi mental

Aktifitas Mobilitas

Inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik

1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Komposmentis

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jatan dgn bantuan 4 Dapat pindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1Selalu ngompol+feses

2Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobilitas+inkontinensia =, Pasien beresiko dekubitus jika nilai < 14

Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar(ADL) Nilai pasien

Makan/minum

Mandi

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADI

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1Hal. 3 revisi 2/2013

Nama Pasien: _____ ____________ No. RM:_______________________Parameter Kriteria Nilai Nilai anak

Usia • <3tahun 4

* 3-7tahun 3

♦ 7-13tahun 2* >13tahun 1

Jenis keiamin • LakMaki 2

• Perempuan 1

Diagnosis * Diagnosis neurologi 4

* Perubahan oksigenasi 3* Gangguan periiaku 2

• Diagnosa lainnya 1

Gangguan kognitif * Tidak menyadari keterbatasan diri 3• Lupa akan adanya keterbatasan diri

2• Orientasi baik 1

Faktor lingkungan • Riwayat jatuh 4

• Pasien menggunakan alat bantu 3* Pasien diietakkan dt tempat tidur 2• Area diluar RS 1

Respon terhadap: Pembeda ha

n/sedas/a nestesi • Daiam 24 jam 3

• Daiam 48 jam 2

• > 48 jam/tidak menjalani 1

Penggunaan medikamentosa * Penggunaan multiple obat 3

• Penggunaan salah satu obat 2• Tidak ada medikasi 1

Kriteria resiko jatuh : Rendah, Tinggi Total =............

revisi 2/2013Wong Baker Pain Sea la

oh<iak iafcit2 4 £ g ioSrc&ut sadfirf ; Agak / MetiggiMig£u; Saagjir Taksnenggarigg'i ; akiiwitas 1*r?ah inkart

Obat-bat dirumah (daftar obat, dosis,frekuen5i, terakhir kali minum)

□ Intermiten □ Lainnya

□ Nyeri daiam

□ Berbaring □ Lainnya

□ Dingin ______________ □ lainnya

Lokasi nyeri Sifat

nyeri Kualitas

nyeri Faktor

pemberat Faktor

peringan

Nama obat:

□ Kejang

□ Nyeri tajam

□ Cahaya

□ Makan

□ Konstan

□ Nyeri bakar

□ Gerakan

□ Sunyi

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1

Tanda Tangan dan Nama Terang

Pemeriksaan NydriSka la nyeri

Kebutuhan informasi

Pemeriksaan foepala dan ieher :

Pemeriksaan Risiko Jatuh

Catatan : Risiko rendah : skor 7 -11, Resiko tinggi: > 12

Hal, 1 revtsi 2/2013

Bagian 1

: Data UmunsNama : No. RM:

Tanggal; Jam : WIB

Kondisi saat masuk □ Jaian □Tempat tidur □ Kursi roda □ LainnyaAsa! pasien □ Poll □IGD □ Kamaroperasi □

Suhu.......*C Nadi....................mnt TD..... Nafas...... . x/mnt

Diagnosa medis :...........................DPJP :.............................................

Keluhan utama :.............................

Riwayat penyakit sekarang:...........

Aiergi □ Tidak ada □Ada □ Jenis reaksi:.............

Alat bantu yang digunakan □ Tidak ada □Ada, sebutkan...

Bagianl: Riwayat PasienRiwayat penyakit pasien □ Tidak ada □Ada, sebutkan...Merokok □ Ya □Tidak □ Jenis:................... □ Jumlah/hari:..........

Riwayat penyakit Keluarga □ Tidak ada □Ada, sebutkan ...

Imunisasi □ Belum □Sudah, sebutkan

Kebtasaan beribadah □ Selalu □Kadang-kadang □ Tidak pernah

Persepsi terhadap sakitnya □ Cobaan Allah □ Hukuman O Lainnya.................

Status pernikahan □ Menikah □Belum menikah □ Duda/ janda

Keluarga □ Tinggal serumah □ Tinggal sendiriTempat tinggal □ Rumah □Panti asuhan □ Lainnya . . ........ ......

Aktifitas □ Mandiri □Tongkat □ Kursi roda □ Tirah baringCuriga penganiayaan □ Ya □Tidak □

Status emosional □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ ingin mengakhiri

Informasi di da pat dari □ Pasien □Keluarga □ Lainnya . . ................

Bagiaii 3: Pemeriksaan fisik

Mata

Hidung

□ Normal

□ Norma!

□ Cowong

□ Perdarahan

□

□

Perdarahan

Sekret

□ Sklera pucat □ Konjungtiva ikterus

Mulut □ Norma! □ Stomatitis □Trismus □ Lidah kotor □ Perdarahan

Tetinga □ Normal □ Perdarahan □Se rumen □ Benda asing

Leher

Catatan :

□ Normal □ Kaku kuduk □Peningkatan JVP □ Pembesaran kelenjar tyroid

Pemeriksaan Paru

□ Normal □ Batuk □Nyeri saat nafas □ (rama tidak teratur

□ Sesak □ Funnel chest □Pigeons chest □ Barrel chest

□ Asimetris □ Terdapat wheezing □ Terdapat ronchi □ HemoptisisCatatan

Pemeriksaan Jantung - 3!; 3^" Vr v

□ Normal

□ Takikardi

Catatan:

□ Nyeri dada

□ Bradikardi

□ Edema

□ Ireguler

□ Fatique

□ Ortopnea

□ CRT >3 detik

Pemeriksaan gastrointestinal

ASSESSMENT ANAK RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1□ Normal □ Muntah □ Anoreksta □ Disfagia □ Diare□ Mual □ Kembung q Konstipasi □ Distensi q Hiperperistaltik

□ Kaku □ Tidak ada bistng usus □ Nyeri tekan bagian.....................

Catatan :

ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1fei 2 __________________________________________________ revisi 2/2013

Pemenksaan Status Nutrisi (MUST)

TB .......cm BB.................kg

Skor □ o □ 1 □ 2

Skor total:

□ 0 : Resiko rendah

>20 18,5 - 20 <18,5 □ 1-2 : Resiko sedangPersentase kehilangan BB □ o □ 1 □ 2 □ > 2 : Resiko berat

<5% 5-10% >10%

Efek akut akibat penyakit □ o □ 1 □ 2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan

1 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama 2-5 hari

2 : asupan makan kurang/ tidak ada asupan makan seiama > 5 hari

□ Norma! □ Hematuri □ Inkontinensia □ Disuria □ Poliuri

□ Foiley cateter □ Anuri □ Oiiguri □ Sekret abnormal □ Menstruasi

Catatan :

Kesadaran

□ Normal □ Vertigo □ Sakit kepala

□ Pusing □ Pupil anisokor □ Tremor

□ Komposmentis □ Apatis □ Samnolen

□ Kejang

□ Sopor O Geiisah □ Koma

Glasgow Coma Scale Dewasa Nilai Total skor: 3-15

Mata 4 Terbuka spontan Skor pasien:3 Terbuka saat dipanggil □ 13-15 (ringan)2 Terbuka terhadap rangsang nyeri □ 9-12 (sedang)1 Tidak merespon □ 3-8 (berat)

Verbal 5 Orientasi baik

4 Disorientasi/bingung3 Jawaban tidak sesuai

2 Suara tidak dimengerti/erangan/teriakan

1 Tidak merespon

Gerak 6 Mengikuti perintah

5 Melokaiisir nyeri

4 Menarik diri dari rangsang nyeri3 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

2 Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsangan

1 Tidak merespon

Total nilai

Pemenksaan Neurologi

Pemeriksaan Muskuloskietaldan Integumen

Turgor

Warna kuiit

Akral

Kondisi luka

□ Baik □ ielek

□ Kemerahan □ Sianosis

□ Hangat □ Panas

□ Basah

□ Tidak ada □ Ada, sebutkan

□ Terdapat fraktur, sebutkan .................

□ Terdapat edema, sebutkan .................

□ Hiperpigmentasi

□ Dingin □ Ikterik □ Kering

Pern^ksaan Norton Scale (teiko kuiit)Kondisi fisik Kondisi mental

Aktifitas

Mobilitas

Inkontinensia

1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik1 Tidak sadar 1 Bingung 3 Apatis A Komposmentis

1 Di tempat tidur 2 Di kursi 3 Jaian dgn bantuan 4 Dapat pindah

1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik

1 Selalu ngompoi+fe 2 Sering ngompof 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol

Total skor: kondisi fisik+kondisi mental+aktifitas+mobiiitas+inkontinensia = Pasien beresiko dekubitus jika nilai <14

ASSESSMENT MEDICAL BEDAH RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN DMK5.1

Tanda Tangan dan Nama Terang

Nama Pasien : No. RM :

Pemeriksaan Aktlfitas Harian Dasar ADL) - |Nilai pasien

Makan/minum

Mandi

Memakai baju BAB/BAK

Naik turun tempat tidur

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantu

0 Mandiri 1 50% dibantu 2 100% dibantuTotal nilai ADI

Hal 3 revfsi 2/2013

Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Faktor Skala Point Skor PasienRiwayat jatuh Ya 25

Tidak0

Diagnosa medis (> 2 diagnosa Ya 15medis) Tidak

0Alat bantu Perabot 30

Tongkat,kruk,walker 15Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

0Terpasang infus Ya

20Ttdak

0

Gaya berjaian Terganggu 20Lemah 10

Normai/tirah baring/imobiiisasi 0Status mental Sering iupa/respon tdk sesuai perintah 15

Orientasi baik terhadap diri sendiri0

(Criteria resiko jatuh : Rendah, Sedang, Tinggi Total =.............Catatan : Resiko tinggi: > 45, Resiko sedang: 25-44, Resiko rendah : 0-24

Pemeriksaan Nyeri

f i\'~yj '

Wong Baker Pain Scaia

«....(n) Skala nyeri

0 2 A f. S > ;'itidak. a .'licit Sedtlcit takit Agak : Meaggaottggu; SangaT Tak. toeffl&ganggu: akimtas . meaggsagga ; testa haakatiLokasi nyeri : ...................

Sifat nyeri^ Kejang □Konstan ^ Intermiten □ Lainnya

Kuafitas nyeri ^ Nyeri tajam □Nyeri bakar ^ Nyeri daiam

Faktor pemberat ^ Cahaya □Gerakan

^ Berbaring □Lainnya

Faktor peringan ^ Makan□

Sunyi ^ Dingin □ Lainnya

Obat-obat dirumah (daftar obat,dosis,frekuensi,terakhir kaii minum) Nama obat:

Kebutuhan informasi