panduan format bpjs keseht.xlsx

FORM MIGRASI PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PEMPROV DKI JAKARTAKODE VIRTUAL ACCOUNT 8888890001140008

8988890001140008BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASI 1/1/2014NOMOR PKSKODE PKS 01140008MASA BERLAKU 01/01/2014 - 31/12/2014KODE TANGGUNGAN 1KODE KC 0901KODE DATI2 0114

1 2 3 4

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

CONTOH1 3604030707040068 3604035709690328 KARYADI2 3604030707040068 3604036007810236 MAHRABAH3 3604030707040068 3604034911730005 FATMAWATI4 3604030707040068 3604035712790006 MARIYAM5 3604030707040068 3604031011000024 KASNAWATI

6 3604033008040003 3604034811730012 TUTI SUMIYATI7 3604033008040003 3604034406690001 AI KURNIAWATI8 3604033008040003 3604034201830260 MUNAWAROH

9 3604031804070019 3604031512720670 DUDUNG10 3604031804070019 3604035004840254 APRILIAPUSPITASARI

PETUNJUK PENGISIAN

Kolom Nama Kolom Cara Pengisian Keterangan 1 No Diisi dengan Nomor Urut

2 No KK Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga

3 NIK/KITAS/KITAP Diisi dengan Nomor NIK *wajib diisi

4 Nama Lengkap *wajib diisi

5 PSIA *wajib diisi

6 Tempat Lahir *wajib diisi

7 dd/mm/yyyy *wajib diisi, contoh 25/11/1963

8 Jenis Kelamin *wajib diisi

9 Status Kawin *wajib diisi

10 Alamat Tempat Tinggal *wajib diiisi

11 RT *wajib diisi

12 RW *wajib diisi

13 Kode Pos Jika Ada

14 Kode Kecamatan Kode Kecamatan Wajib Diisi

15 Nama Kecamatan *wajib diisi

16 Kode Desa Kode Desa Wajib Diisi

*wajib diisi untuk seluruh anggota keluarga

Diisi dengan Nama Lengkap sesuai KTP/KK

Diisi dengan Status / Hubungan Kelurga (disii dengan Angka)

Diisi dengan tempat lahir sesuaai KTP/KK

Diisi dengan Tanggal Lahir sesuai KTP/KK dengan format (Tanggal/Bulan/Tahun)/(DD/MM/YYYY)

Diisi dengan Jenis Kelamin, diisi dengan Angka

Diisi dengan status perkawinan sesuai KTP/KK, diisi dengan Angka

Diisi dengan Alamat tempat tinggal sesuai KTP/KK

Diisi dengan RT dalam bentuk Angka

Diisi dengan RW dalam bentuk Angka

Diisi dengan Kode Pos Sesuai Domisili KTP / KK

Diisi dengan nama kecamatan sesuai KTP/KK

D2

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Isi Kode A1=Pegawai BUMN A2=Pegawai BUMD A3=Pegawai Swasta B1=Pensiunan BUMN B2=Pensiunan BUMD B3=Pensiunan Swasta

D3

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Nama sesuai dengan Instansi/Badan/Perusahaan

D4

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Kode VA Perusahaan, diisi dari aplikasi Pemasaran KC

D5

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN

D6

Author: 1=Bank Mandiri 2=BNI 3=BRI

D7

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Tanggal Terdaftar menjadi peserta BPJS

D8

Author: Nomor PKS / Registrasi

D9

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Kode PKS / Registrasi

D10

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Masa Berlaku PKS

D11

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN 1=Propinsi 2=Pemda 3=Instansi/Badan/Perusahaan

D12

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Kode KC diisi Lokasi Kantor Cabang BPJS, dimana PKS Intansi/Badan/Perusahaan berada

D13

*DIISI PETUGAS BPJS KESEHATAN Kode Dati2 diisi Lokasi Kantor Cabang BPJS, dimana PKS Intansi/Badan/Perusahaan berada.

B15

KETENTUAN : * WAJIB DIISI NOKK Peserta dengan anggota keluarganya harus sama

C15

KETENTUAN : *WAJIB DIISI

D15

KETENTUAN : (*WAJIB DIISI) TIDAK DIPERBOLEHKAN MENGGUNAKAN SPECIAL KARAKTER, SEPERTI : . , ' , / , ( , ) , - , + , * , ^ , ! , # , ` , \ , { , } , [ , ] contoh : BA'ADIYAH = BAADIYAH AL-AMIN = AL AMIN

D19

CONTOH DATA KELUARGA LENGKAP P I S A

D25

Contoh keluarga Janda dengan Istri sebagai P (Peserta)

D29

contoh Keluarga Duda dengan Suami sebagai P (Peserta)

17 Nama Desa *wajib diisi

18 Fasilitas TKTK Kode Fasilitas Kesehatan TK I Wajib Diisi

19 Nama Faskes Tk.I Diisi dengan nama Faskes/Puskesmas *wajib diisi

20 Kode Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Kosongkan 21 Nama Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Kosongkan 22 Nomor Telepon Peserta Diisi dengan Nomor Telepon Peserta Wajib diisi23 Email Diisi dengan alamat email Jika Ada24 NPP Diisi dengan Nomor Kartu Keluarga *wajib diisi

25 Jabatan Diisi dengan Jabatan Kosongkan

26 Status Diisie dengan Status Pegawai Kosongkan 27 Kelas Rawat Diisi dengan Angka 3 *wajib diisi28 TMT Kerja Diisi dengan TMT Kerja Kosongkan 29 Gaji / Pensiunan Diisi dengan Nominal Gaji/Pensiunan Kosongkan

30 Kewarganegaraan Diisi dengan Status Kewarganegaraan *wajib diisi

31 No. Polis Diisi Dengan Nomor Polis Asuransi Jika Ada32 Nama Asuransi Diisi dengan Nama Asuransi Jika Ada33 No. NPWP Diisi dengan Nomor NPWP Jika Ada34 No. Passport Diisi dengan Nomor Passport Jika Ada

*KETERANGAN

Diisi dengan nama desa sesuai domisili KTP/KK

DILARANG MERUBAH SUSUNAN FORMAT

5 6 7 8 9 10

PSIA Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalTempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P

1 SERANG 17/09/1969 1 1 KP.ANGSANA3 SERANG 20/07/1981 2 1 KP.ANGSANA4 SERANG 11/09/1978 2 2 KP.ANGSANA4 SERANG 17/12/1979 2 2 KP.ANGSANA4 SERANG 09/11/1989 2 2 KP.ANGSANA

1 SERANG 08/11/1973 2 3 KOMP. BUMI SARI PERMAI4 SERANG 04/08/1989 2 3 KOMP. BUMI SARI PERMAI4 SERANG 02/01/1983 2 1 KOMP. BUMI SARI PERMAI

1 SERANG 15/12/1972 1 4 KOMP.PASAR KARANGANTU4 SERANG 04/10/1984 2 2 KOMP.PASAR KARANGANTU

Jenis Kelamin

Status Kawin

P=1. S=2, I=3, A=4, T=5

1=K, 2=B, 3=J, 4=D

F15


H15


I15


J15

KETENTUAN : *WAJIB DIISI Sesuai dengan ID/KTP (Nama Jalan)

E16

KETENTUAN : P (PESERTA) = 1 S (SUAMI) = 2 I (ISTRI) = 3 A (ANAK) = 4 T (TAMBAHAN) = 5 DALAM KELUARGA HARUS ADA P (PESERTA)

G16

Author: dd - Tanggal mm - Bulan yyyy - Tahun

H16

Author: 1=Laki - laki 2=Perempuan

I16

KETETUAN 1=Kawin 2= Belum Kawin 3=Janda 4=Duda

11 12 13 14 15 16 17 18

RT RW Kode Pos Nama Desa

002 006 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201002 006 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201002 006 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201002 006 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201002 006 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201

003 010 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201003 010 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201003 010 3098 KASEMEN 11034 KASEMEN 10060201

003 003 3098 KASEMEN 11040 BANTENG 10060201003 003 3098 KASEMEN 11040 BANTENG 10060201

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan

Kode Desa

Kode Faskes Tk.I

K15

KETENTUAN : *WAJIB DIISI Diisi dengan ANGKA

L15

KETENTUAN : *WAJIB DIISI Diisi dengan ANGKA

N15

DIISI OLEH PETUGAS BPJS KESEHATAN

O15


P15


Q15


R15


19 20 21 22 23 24 25

Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan

PKM. KASEMEN 3604030707040068PKM. KASEMEN 3604030707040068PKM. KASEMEN 3604030707040068PKM. KASEMEN 3604030707040068PKM. KASEMEN 3604030707040068

PKM. KASEMEN 3604033008040003PKM. KASEMEN 3604033008040003PKM. KASEMEN 3604033008040003

PKM. KASEMEN 3604031804070019PKM. KASEMEN 3604031804070019

Kode Faskes Dokter Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

S15


X15

KETENTUAN Nomor Pokok Pegawai *WAJIB DIISI UNTUK PBI NPP DIISI = NOKK

26 27 28 29 30 31 32 33 34

Status

TMT Kerja

Asuransi Lainnya

No. NPWP No PassportNo. Polis

3 1/1/2000 13 1/2/2000 13 1/3/2000 13 1/4/2000 13 1/5/2000 1

3 1/6/2000 13 1/7/2000 13 1/8/2000 1

3 1/9/2000 13 1/10/2000 1

Kelas Rawat

Gaji / Pensiunan

Kewarga Negaraan

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu

1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

1=WNI, 2=WNA

Nama Asuransi

TDK PERLU ISI

TDK PERLU ISI

TDK PERLU ISI

Z15

KETENTUAN: 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=paruh waktu

AC15

Author: PP 12/13: Pasal 16 E ayat 3

AD15

Author: 1=WNI, 2=WNA

panduan format bpjs keseht.xlsx

Documents