-Penjaringan Kes -BIAS-UKS-UKGS

SD6-12 thn

6.

-Kespro Remaja -Konseling: Gizi, HIV/AIDS,NAPZA -Fe -Anemia Gizi

SMP/A &

Remaja

7.

-Arthritis - Dimensia-Regresi - Stroke-Menopause – dsb

9.LANSIA

PENINGKATAN KAPASITAS BIDAN POSKESDES DALAM PROMOSI KESEHATAN, KOMUNIKASI &

KERJASAMA

Memenuhi Harapan 4,9 Juta Warga Aceh Berdaya 30 RSU - 334 PKM - 2.116 Pustu/Pokesdes

Terlindungi Kelompok Rentan : 117.907 Bumil, 112.547 Bulin, 103.971 Bayi, 417.778 Balita

Terlayani Penderita TB-Malaria-Kusta-Filariasis-DBD-Gizi Buruk & Masalah Kejiwaan

Setiap kamu adalah Pemimpin Akan Diminta SPJ Pada Hari Akhirat

Faktor Resiko : -Peny.Sistemik Jant,DM,Stroke dsb-PreSenilis-Obesitas

8.DEWAS

A

1000 HPK Seribu Hari Pertama Kehidupan

BALITA

1-5 Thn-Tumbuh Kembang-PMT

5.

BAYI 1-24 bln

4.

-ASI eksklusif-Imununisasi Dasar -Penimbangan-PMT - Vit A

Neo

natal 0-28 hr

3.

-IMD-Vit K 1 inj-Imunisasi HB0-KB

2.LAHIR

-Normal-Resti-Persiapan IMD

-Buku KIA -ANC terpadu-Fe & As. folat-PMT & TT Bumil

LANSIA1.

HAMIL

-Penjaringan Kes -BIAS-UKS-UKGS

SD6-12 thn

6.

-Kespro Remaja -Konseling: Gizi, HIV/AIDS,NAPZA -Fe -Anemia Gizi

SMP/A &

Remaja

7.

-Arthritis - Dimensia-Regresi - Stroke-Menopause – dsb

9.LANSIA

PENINGKATAN KAPASITAS BIDAN POSKESDES

Memenuhi Harapan 4,9 Juta Warga Aceh Berdaya 30 RSU - 334 PKM - 2.116 Pustu/Pokesdes

Terlindungi Kelompok Rentan : 117.907 Bumil, 112.547 Bulin, 103.971 Bayi, 417.778 Balita

Terlayani Penderita TB-Malaria-Kusta-Filariasis-DBD-Gizi Buruk & Masalah Kejiwaan

Setiap kamu adalah Pemimpin Akan Diminta SPJ Pada Hari Akhirat

Faktor Resiko : -Peny.Sistemik Jant,DM,Stroke dsb-PreSenilis-Obesitas

8.DEWAS

A

1000 HPK Seribu Hari Pertama Kehidupan

BALITA

1-5 Thn-Tumbuh Kembang-PMT

5.

BAYI 1-24 bln

4.

-ASI eksklusif-Imununisasi Dasar -Penimbangan-PMT - Vit A

Neo

natal 0-28 hr

3.

-IMD-Vit K 1 inj-Imunisasi HB0-KB

2.LAHIR

-Normal-Resti-Persiapan IMD

-Buku KIA -ANC terpadu-Fe & As. folat-PMT & TT Bumil

LANSIA1.

HAMIL

Peta Desa

BUKU KERJA BIDAN DI DESA

2

F

1 Kulit 1 14 Pantauan Gizi Buruk BP11 15

2 Judul 2 15 Penemuan Kasus TB-Kusta-DBD-dll BP12 16

2 Daftar Isi & Ceklist 3 C. Rekap Bulanan

A. Data Statis 3 16 Data KIA & Capaiannya BP13 17

3 Peta Wilayah Kerja & Sebaran BP1 5 17 Data Gizi & Capaiannya BP14 18

4 Denah & Ruangan Poskesdes BP2 6 18 Data Imunisasi & Capaiannya BP15 19

5 Daftar Nama Anak <5Thn BP3 7 19 Angka Kejadian Penyakit Menular BP16 20

20 Profil Kinerja Utama Bidan Poskesdes BP17 21

8 Data Penduduk BP5 9 D. Lampiran

9 Mitra Kerja BP6 10 21 Format Investigasi Kematian Ibu (KI) 22

10 Rencana Kegiatan Tahunan 2014 BP7 11 22 Format Investigasi Kematian Bayi (KB) 23

11 Program Unggulan BP8 12 23 Format Investigasi Lahir Mati (LM) 24B. By Name Kasus 24 Format Investigasi Gizi Buruk (GB) 25

25 Format Investigasi Peny. Terpilih (PT) 2612 Pantauan Calon Partus Bulanan BP9 13 26 Daftar Nama Kematian & Gizi Buruk 2014 2713 Pantauan Kematian Ibu & Bayi BP10 14 27 Contoh SMS Bides & SMS Kasus 28

Data Persalinan Oleh Bidan 2 Thn Terakhir

BP46

8

I S INo I S I Kode Form

No

Daftar Isi Buku Kerja Bidan di DesaHal Hal

Kode Form

3

Bidan di Desa ………….Kec. ……………….. , Kab. …………….

Buku Kerja Bides

Peta Desa

Tampak Depan

Ruang Periksa Alat Medis

Nama : ………………………………………………..Nip/NRPTT : ………………………………………………..Umur : …... thnPendidikan : ………………..Status : Kawin/Blm KawinNama Suami : ………………………………………………..Pekerjaan : ………………………………………………..

No Tahun12

No Tahun

1

2

3

Dibangun Thn : ………..Ditempati Sejak …………. Oleh ………………Saat ini Ditempati Oleh …………………. Sejak …………….

Biodata Bidan Poskesdes

Riwayat PekerjaanJabatan

Pelatihan Yg Pernah Diikuti (3 Pelatihan)Pelatihan

Profil Poskesdes

4

Buku Kerja Bides

Peta Wilayah Kerja & Sebaran

Poskesdes Puskesmas Kab Form

BP1No Fasilitas Wilayah Simbol Jml

1 Posyandu

2 Polindes/Poskesdes

3 Klinik bersalin

4 Praktek Bidan Swasta

5 SD/MI

6 SMP/MTs

7 SMA/MA

8 Pesantren

9 PAUD

No LOKUS Simbol Jml

1 Bumil risti

2 Gizi Buruk

3 Penykt.Potensi KLB

4 Rawan bencana

5 Kasus TB

6 Kusta

7 Malaria

8 DBD

9 Diare

Tb

Kt

Ml

Db

Di5

Ruang Periksa

Buku Kerja Bides

Denah & Ruangan

Poskesdes

Poskesdes Puskesmas Kab Form

BP2

Ruang PeriksaRuang Tunggu

Kamar Tidur Dapur

Ruang Tamu

WC

Denah Ruangan Polindes

Bidan KIT : ada Bumil : ….Tempat tidur bersalin : ada Bulin : ….Obat-obatan : ada Bufas : ….

Bayi : ….Jml Balita : ….Pus : ….

Data Logistik Poskesdes Data Sasaran 2014Jml Persalinan ditolong bidan Poskesdes 2013

….. orang

6

Poskesdes

1 √23456789101112131415dst

H

Status

K M

Form

BP3

Nama Ibu

Riwayat Imunisasi

Campak

Polio-1Hb0

Puskesmas/Kec. Kabupaten

NoBCG

Buku Kerja Bides

Daftar Nama Anak <5 Thn (Tahun 2014)

DPT Hb1-

polio 2

DPT Hb2-polio 3

DPT Hb3-polio 4

DusunUmur Nama BayiUmur

7

FormBP4

Norm

al

Risti Bides Bidan Dokter Dukun

Posk

esde

s

Rum

ah BPS

Pusk

esm

as

RS SCLainnya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

dst

Tempat (√ )Tindakan

(√ )

KabupatenPuskesmas/Kec.PoskesdesBuku Kerja Bides

Ket

Status Persalinan

Nama Ibu UmurHamil

keDusun

Nama Penolong

No

Data Ibu Melahirkan 2 Thn Terakhir di Desa

Riwayat Kehamilan

(√)

8

Form

BP5

Jml Lk Pr Bumil Bulin Bayi Balita WUSJam

kesmasJKRA ASKES

Jam sostek

Blm ada

0 0 0 0 0 0 0 012345678910111213141516171819

Poskesdes Puskesmas/Kec. Kabupaten

Alamat

dusun2dusun 1

Tanggungan Jaminan Kes. Yg dimilikiAnggota keluarga

Buku Kerja Bides

No Nama KK

Jumlah

Data Penduduk Thn 2014

Umur

9

Poskesdes Puskesmas Kabupaten Form

BP6

No Nama Alamat Hp Ket

1234567891011121314

1516

171819202122181920212223

Kepala Sekolah Dasar / MIKepala SMP / MTsKepala SMA / MA

Mitra Kerja Tahun 2014

Buku Kerja

Bides

Bidan

Kepala SMP/ MTSKepala SMA / MADukunKepala PAUD Pimpinan Pasantren

DukunKepala PAUDPimpinan Pasantren / BPKepala Sekolah Dasar / MI

- Promkes

- Tenaga Pelaksana Gizi (TPG)

FPKK ( Forum Peduli Kesehatan Kes. Kec)Bidan Desa (min : …. Org )

- Juru Malaria- Juru TB- Juru Kusta- Juru DBD- Juru Diare

- Kepala Puskesmas- Dokter Puskesmas- Dokter Gigi- Bidan KIA- Kordes

Kader KeslingKader PoskesdesKetua PKKPPKBG ( Pembantu Petugas KB Gampong)Tim Puskesmas :

Imam MeunasahKetua PemudaKader PosyanduKader Desa SiagaKader Keswa

Jabatan

Kepala DesaSekdesKadusKeplor

10

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV H K M

A

1 bides

2 bides

B

1 bides

2 bides

3 bides

4 bides

C

1 bides

bides

bides

2 bides

3 bides

4 bides

5 bides

6 bides

7 Bikor KIA

D

1 Kapus

2 Bikor KIA

Form

BP7Buku Kerja

Bides Rencana Kegiatan Tahunan 2014

KabupatenPuskesmas/Kec.Poskesdes

StatusFeb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop DesPenanggung Jawab

KegiatanNo

Pertemuan rutin di Puskesmas

Umum

POA tahunan

Update Data Umum

Investigasi kasus kesakitan, kematian ibu & bayi

Pertemuan IBI

Jan

Sweping anak yg blm di Imunisasi bersama Vaksinator

Evaluasi

Minilok Puskesmas

Luar Gedung

Posyandu & pemberian PMT

Kunjungan PAUD

Kunjungan Bumil Risti

Kunjungan Gizi buruk

Dalam Gedung

Pel. KIA & Konseling Bumil/Bulin/Bufas

Pembentukan kelas Ibu

Pel. Bayi & Balita

Pelaporan

- Droping PMT

- Distribusi PMT

11

Poskesdes Form

BP8

Sumber Rp

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Ket

Buku Kerja Bides

Program Unggulan Tahun 2014

KabupatenPuskesmas/Kec.

DanaNo Kegiatan Sasaran

Tekhnis Pelaksanaan

PenjabWaktu

Pelaksanaan

12

Form

BP9

Risti Non Risti

Tgl Normal Rujuk Tempat

123456789101112dst

Anak Ke

Nama Suami

Deteksi (√ )

Persalinan (√ )No Bulan Nama

Umur (thn)

DusunTaksiran

Tgl Persalinan

UmurUsia

Hamil (minggu)

Buku Kerja Bides

KabupatenPantauan Calon Partus Bulanan

Tahun 2014

Poskesdes Puskesmas/Kec.

13

Kabupaten Form

BP10

Ibu Bayi LM Tanggal Tempat

1 Jan2345678910

PoskesdesPantauan Kematian Ibu, Bayi & Lahir Mati

Tahun 2014

KetPenyebab Kematian

Buku Kerja Bides

Puskesmas/Kec.

No Bulan Nama Umur DusunMeninggal

Pantauan Kematian (√ )

14

Form

BP11

Ditemukan

Saat ini

IdealPerawa

tan Sembuh Mati

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

dst

Buku Kerja Bides

No Bulan Nama

Berat badan lahir

(gram)

Umur (bln)

Jenis Kelamin

Pantauan Kasus Gizi Buruk Tahun 2014

PenangananTgl

ditemukan

Status (Tgl)Panjang badan (cm)

Berat Badan

Komplikasi

KabupatenPuskesmasPoskesdes

Alamat

15

Form

BP12Buku Kerja

Bides Penemuan Kasus : Penyakit Menular Terpilih Thn 2014

Tgl ditemu

kanDusunNo Nama

Umur (thn)

Keterangan

Kecamatan Kabupaten

Penyakit Status (Tgl)

Meninggal

Poskesdes

DOSembuhTgl

PertamaLamanya

Lainnya

Tgl Pertama

Lamanya

Lainnya

Jumlah

Tgl ditemu

kanDusunNo Nama

Umur (thn)

KeteranganPengobatan OAT Meninggal

DOPengobatan MDT Sem

buh

16

Form

BP13

…… ….. ……

L P L P L P

1 Januari2 Februari3 Maret4 April5 Mei6 Juni7 Juli8 Agustus9 September10 Oktober11 November12 Desember

%

Kematian anak Balita (1-5 th)

>28 hr

Total

%

Bum

il

Bulin

Bufa

s 0-7 hr 7-28 hr% abs % abs % absabs

PUS :

No Bulan

Capaian Indikator KIA

K1 K4 Deteksi Risti (abs)

PN KB

abs % abs

KN1KN

LngkpKematian ibu (abs)

Kematian bayi (0-11 bln)

KabupatenPuskesmas/Kec.Poskesdes

%

KF3

abs

Buku Kerja Bides

Data KIA & Capaiannya Tahun 2014

Sasaran Kumulatif Setahun :Bumil : ……. Bumil Risti: ….. Bayi : …… Balita : …..Bulin/bufas :Calon Par :

17

Format

BP14Bumil: ……….

Bayi Balita Bayi Balita abs % abs % abs % abs %

123456789101112

Total

FebruariMaretAprilMeiJuniJuliAgustusSeptemberOktoberNopemberDesember

Buku Kerja Bides

Data GIZI & Capaiannya Tahun 2014

No Bulan D/S

Sasaran Bayi :Capaian Indikator GIZI

ASI Eksklusif (abs)

Rt konsumsi yodium

KabupatenPuskesmas/Kec.Poskesdes

……. Balita : ……..

Januari

Fe3 Bumil Vit A Bayi Vit A BalitaGizi kurang

(abs)Gizi buruk

(abs)

18

Form

BP15

abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs %123456789101112

OktoberNopemberDesemberTotal

AprilMeiJuniJuliAgustusSeptember

Maret

Sasaran Bayi : …………..

No BulanCapaian Indikator IMUNISASI

BCG Hb0 POLIO-1 POLIO-4 DPT-HB1 DPT-HB3 Campak Desa UCI

JanuariFebruari

Buku Kerja Bides

Data Imunisasi & Capaiannya Tahun 2014

Puskesmas/Kec.Poskesdes Kabupaten

19

Poskesdes Puskesmas/Kec Kabupaten

Baru Lama Kambuh Baru Lama123456789101112

Kusta

SeptemberOktober

Form BP 16

Jenis PenyakitTB

Angka Kejadian Penyakit Menular

Tahun 2014

Jumlah Penduduk : …………. Jiwa

NopemberDesember

Total

Buku Kerja Bides

Agustus

JanuariFebruariMaretAprilMeiJuniJuli

BulanNo

20

Form

BP17

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des1 1 buah2 Jml Posyandu Lansia 1 buah

2 anak

3 0 ibu4 0 bayi5 0 balita6 0 kasus7 0 kasus8 85 %9 0 kasus10 0 kasus11 0 kasus12 0 kasus

Kasus Kusta Baru

Jml Balita Yg diimunisasi CampakJml Kematian IbuJml Kematian BayiJml Kematian Anak BalitaJml Kasus Gizi BurukGizi KurangCakupan D/SKasus TBC Baru

Kasus DBDKasus Malaria

Jml Posyandu

Buku Kerja Bides

Kabupaten

No Aktifitas Target SatuanCapaian : 2014

Profil Kinerja Utama

Poskesdes Puskesmas/Kec.

21

Identitas IBU- Nama :

- Umur : Hamil ke :

- Alamat :

Desa ……………..., Kec ……………., Kab ………….

- Tempat Meninggal : ……………………

- Nama Suami :

H K M H K M H K M H K M1 H 1 1 1

2 H 2 2 2

3 H 3 3 3

4 H 4 4 4

5 H 5 5 5

6 H 6 6 6

7 H

8 H

9 H

10 H

11 H

12 H

H K M

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

KI Format Investigasi Kab/Kota ……..

Kematian Ibu

No. Reg : 001.KI.01.2014 Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian

Format Pantau dan Rekam JejakKEMATIAN IBU

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Menerima KI

No Respon Thd Kasus NamaStatus

No KehamilanStatus

Ka.Dinkes K1 IMD/ASI Eksklusif KF 1

StatusNo Persalinan

StatusNo Nifas

Kabid Yankes K4 Patograf KF 2

Kasie Ibu Imunisasi TT MAK III KF 3

Ka.PKM Fe 3 Komplikasi Komplikasi

dr. PKM Status gizi ( LILA) Normal Penyakit Penyerta

Bidan KIA Penyakit penyerta Tindakan

Bidan Kordes

Resume Ketimpangan

Pelayanan

Bidan Desa

NoPenyebab Kematian

Ket No

Ka.RSUD

Kabid Pelayanan

dr.Obgin

4 TerlambatStatus

PembelajaranTindak Lanjut

Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh

dr.Anak

Peng.Keputusan

Deteksi

Rujuk

Penanganan

22

Identitas BAYI- Nama : Sex : L/P Asfiksia : - Umur : Hari BB Lahir : gr, lahir tunggal BBLR :

Ikterus :- Tempat Meninggal : Hipotermi : _ Umur Ibu/Ayah : ……. thn/……. thn Sepsis :- Nama Ibu/Ayah : ………………………../…………………….. Trauma Lahir :

H K M H K M H K M H K M1 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 4 VIT.A5 5 5 56 6 6 6 Stat.Gizi7 7 7 78 8910

11

12

H K M1 1

234

KB Format Investigasi Kab/Kota ……..

Kematian Bayi

Penilaian awalKunjungan NakesKewaspadaanPenanganan

NoPenyebab Kematian

Ket NoKelalaian

NakesStatus

Kabid PelayananResume

Ketimpangan Pelayanan

Pembelajaran

dr.Obgin

dr.Anak

Tindak LanjutPuskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh

Bidan Desa Pemeriks.fisik Panas tinggi, Ka.RSUD

PenimbanganBidan KIA Mandi > 6 jam Pemant.tnd bhyBidan Kordes Pemant.tanda bhy Pemerks.fisik Komp.Penyakit :

Ka.PKM HB 0 ASI.Eksklusifdr. PKM Salap mata BCG

Kabid Yankes VIT.K KN2 Imuniss dsr (BCG)Kasie Ibu P.Tali Pusat KN3 MP Asi

29 hr - < 12 BlnStatus

Ka.Dinkes IMD KN1 ASI.Eksklusif

< 24 JamStatus

No 1 - 28 HariStatus

No

- Alamat : Desa......................, Kec. ..................

No Respon thd pasien NamaStatus

No

No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Format Pantau dan Rekam JejakKEMATIAN BAYI

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima KB

23

Identitas BAYI- Nama : Sex : L/P Asfiksia : - Umur : ……. Hari BB Lahir : …….. gr, BB : …. gr, lahir kembar/tunggal BBLR :

Ikterus : -- Tempat Meninggal : ………………………………. Hipotermi :_'-Umur Ibu/Ayah : ….. thn/…... thn Sepsis : - Nama Ibu/Ayah : ………………………../………………… Trauma Lahir :

H K M H K M H K M H K M1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4 VIT.A

5 5 5 5

6 6 6 6 Stat.Gizi

7 7 7 7

8 8

9

10

11

12

H K M1 1

LM Format Investigasi Kab/Kota ……..

Lahir Mati

Pembelajaran Tindak LanjutPuskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh

NoPenyebab Kematian

Ket NoKelalaian

NakesStatus

Kabid Pelayanan Resume Ketimpangan Pelayanan

dr.Obgin

Bidan Desa Pemeriks.fisikPanas tinggi, Perut kembung

Ka.RSUD

Penimbangan

Bidan KIA Mandi > 6 jam Pemant.tnd bhy

Bidan Kordes Pemant.tanda bhy Pemerks.fisik Komp.Penyakit :

Ka.PKM HB 0 ASI.Eksklusif

dr. PKM Salap mata BCG

Kabid Yankes VIT.K KN2 Imuniss dsr (BCG)

Kasi KIA P.Tali Pusat KN3 MP Asi

29 hr - < 12 BlnStatus

Ka.Dinkes IMD KN1 ASI.Eksklusif

< 24 JamStatus

No 1 - 28 HariStatus

No

………………………….. Tgl lahir :……………….

- Alamat : ..............................., Kec. ............................., Kab.

No Respon thd pasien NamaStatus

No

No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian

Format Pantau dan Rekam JejakBAYI LAHIR MATI

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima LM

24

Identitas BAYI/ANAK- Nama : Sex : L/P

- Umur : ……. Hari BB Lahir : …….. gr, BB : …. Gr

- Tempat Meninggal : ……………………………….

_'-Umur Ibu/Ayah : ….. thn/…... thn

- Nama Ibu/Ayah : ………………………../…………………

H K M No BB SGZ

1 H

2 H

3 H

4

5

6

7

8

9

10

H K M H K M

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

GB Format Investigasi Kab/Kota ……..

………………………….. Tgl lahir :……………….

- Alamat : ..............................., Kec. ............................., Kab.

ASI.Eks Salah Pengukuran

Peny.Bawaan Kunj. Posyandu

BBLR Kunjungan NAKES

Peny.Infeksi

Asupan Makanan

StatusPembelajaran

Tindak LanjutPuskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh

No PenyebabStatus

NoKelalaian

Nakes

-

Bidan Desa -

Ka.Dinkes

Kabid Yankes

Kasie Gizi

Ka. PKM -Resume Ketimpangan Pelayanandr. PKM -

TPG

No Respon Petugas NamaStatus Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus

Tanggal Tindakan Keterangan SBLM INTRV. STLH INTRV.

No. Reg :

GBGizi Buruk

Format Pantau dan Rekam JejakGIZI BURUK

Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini

25

Identitas PENDERITA- Nama : Umur : Bln

- Alamat : Dsn. ………………………………

Desa …………………….., Kec . …………………., Kab. ……………………..

- Kasus : ………………………

- Tanggal Kematian : ……………….. 2014

- Tempat Meninggal :

NoH K M 1

123 245678910

1 12 23 34 45 56 6

PT Format Investigasi Kab/Kota ……..

Penyakit Terpilih

Format Pantau dan Rekam JejakKematian Karena Penyakit ………

Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima PT

No. Reg : ……….. Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Riwayat Kematian

Patugas KeteranganNo Jabatan Nama

Status Tanggal Tindakan

Ka.DinkesKabid P2PL

Ka. PKMKasie P2P

Pet. Diare PKMPet. Diare Kab

No Penyebab Ket NoKelalaian

NakesKet Pembelajaran Tindak Lanjut

Puskesmas Kab/Kota Dinkes AcehDehidrasi/Diare

26

Daftar Nama Kematian & Gizi Buruk 2014di Gampong : …………………………KB Kab/Kota

……..

Kasus : Lahir Mati

Pusk Kec. Desa Tgl Oleh Tgl OlehJumlah

12345 dst…

Kasus : Kematian ibu

Puskesmas Kecamatan Desa Tgl Oleh Tgl OlehJumlah

12345 dst…

Kasus : Kematian Bayi

Puskesmas Kecamatan Desa Tgl Oleh Tgl OlehJumlah

12345 dst…

Kasus : Gizi Buruk

Puskesmas Kecamatan Desa Tgl Oleh Tgl Oleh

Jumlah

1

2

3

4

5

Tindak Lanjut

No Nama UmurAlamat Tgl

DitemuDilaporkan Tindak Lanjut

No Nama UmurAlamat Tgl

DitemuDilaporkan

Tindak Lanjut

No Nama UmurAlamat Tgl

Ditemukan

Dilaporkan Tindak Lanjut

No Nama UmurAlamat Tgl

DitemuDilaporkan

27

Contoh SMSSMS Bidan Desa Ka.

PuskesmasAss. Yth Ka.Pusk …., dari (nama), bidan desa…); tanggal …./ jam …1. Jml pendudk….../jml KK………….2.Sasaran bumil….../sasaran bulin……3.calon partus bulan …………..-jml bumil risti yg akan partus….-jml bayi lahir……-jml bayi meninggal……... (nama/umur/almt/penyebab/tempat meninggal)-jml ibu meninggal……... (nama/umur/almt/penyebab/tempat meninggal)-jml gizi buruk………. (nama/umur/bb/almt/Peny. penyerta)Trm ksh (nama) cc : Kadinkes Kab/Kota, Bikor

DARI ………………….. TGL;…………………….. JAM…………….1. Kasus ………….2. Nama / Umur / Alamat ;3. Kronologis ………………….

Trm ; Nama / Jabatan; ……………….………/….…………..; Cc……………………………

SMS Kasus

28