p53

i

TESIS

EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF

DENGAN DERAJAT DIFERENSIASI SEL

PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL

TJOK GEDE NGURAH CHANDRAGIRAM

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

xiv

TESIS





NIM 0914038206

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK (COMBINE-DEGREE)


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

xiv




Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik

Program Pasca Sarjana Universitas Udayana


NIM 0914038206

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK (COMBINE-DEGREE)


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

xiv

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI

TANGGAL 14 FEBRUARI 2014

Pembimbing I, Pembimbing II,

Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K) dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K)

NIP. 19530715 198003 1 009 NIP. 19671214 199703 1 004

Mengetahui

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd, FAACS Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi,Sp.S(K)

NIP. 194612131971071001 NIP. 195902151985102001

xiv

Tesis Ini Telah Diuji pada

Tanggal 14 Februari 2014

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor

Universitas Udayana, No.:……………………….

Ketua : Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, Sp.OG(K)

Anggota :

1. dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K)

2. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro

3. Prof. Dr. dr. Wimpie I. Pangkahila, SpAnd, FAACS

4. Prof. Dr. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH. Ph.D

xiv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT

Nama : dr. Tjokorda Gede Ngurah Chandragiram

NIM : 0914038206

Program Studi : Obstetri Ginekologi

Judul Tesis : Ekspresi Protein 53 (p53) Berhubungan dengan Derajat

Diferensiasi Sel pada Kanker Ovarium Epitelial

Dengan ini menyatakan bahwa tesis ini bebas plagiat. Apabila di kemudian

hari terbukti terdapat plagiat dalam karya ilmiah ini, maka saya bersedia

menerima sanksi sesuai peraturan Mendiknas No. 17 tahun 2010 dan Peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, 28 November 2013

Yang membuat pernyataan

dr. Tjokorda Gede Ngurah Chandragiram

1

UCAPAN TERIMA KASIH

Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan

Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya oleh berkatNya tesis ini dapat diselesaikan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suwiyoga, SpOG(K) selaku

pembimbing I dan Kepala Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP

Sanglah Denpasar, dr. I Gede Mega Putra, Sp.OG(K) selaku pembimbing II, dan

kepada Bapak Drs. Ketut Tunas, Msi selaku pembimbing statistik, serta dr Dewi,

Sp.PA sebagai pembimbing dalam pemeriksaan, analisis imunohistokimia p53

yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran selama penulis

mengikuti Program Pendidikan Spesialis I (PPDS I) dan Program Magister

Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan Kedokteran Klinik (Combined

Degree), khususnya dalam penyelesaian tesis ini.

Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana, Prof.

Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD (KEMD), Direktur Program Pascasarjana yang

dijabat oleh Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K), Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT.,M.Kes, serta Direktur

Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, dr. I Wayan Sutarga, MPHM, atas

kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk mengikuti dan menyelesaikan

PPDS I dan Program Magister Program Studi Ilmu Biomedik Kekhususan

Kedokteran Klinik (Combined Degree) di Universitas Udayana. Terima kasih

penulis ucapkan juga kepada Kepala Program Studi Ilmu Kebidanan dan Penyakit

Kandungan PPDS I FK UNUD/RSUP Sanglah, dr. A.A.N. Anantasika, Sp.OG(K)

dan seluruh dosen/Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/RSUP Sanglah atas segala bimbingan dan dorongan yang

diberikan selama penulis mengikuti pendidikan spesialis. Ucapan terima kasih

yang tulus dan penghargaan kepada seluruh guru yang telah mendidik dari sekolah

dasar sampai perguruan tinggi. Pasien-pasien yang telah menjadi guru dan banyak

memberikan pengetahuan dan pengalaman, rekan-rekan residen Obstetri dan

Ginekologi, serta rekan-rekan paramedis RSUP Sanglah.

Tidak lupa penulis haturkan ucapan terima kasih yang dalam kepada Ibu dan

Ayah penulis yang telah mengasuh dan membesarkan penulis, memberikan dasar-

dasar berpikir logik, selalu memberi dukungan baik secara moril maupun materiil

dan keadaan suasana demokratis sehingga tercipta lahan yang baik untuk

berkembangnya kreativitas.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberkati semua pihak yang telah

membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini, serta kepada penulis

sekeluarga.

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .................................................................................................. i

PRASYARAT GELAR MAGISTER ..................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ...................................................................... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT........................................................ v

UCAPAN TERIMAKASIH ................................................................................... vi

DAFTAR ISI ......................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL ................................................................................................... x

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................. xi

DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xiv

ABSTRAK ............................................................................................................ xv

ABSTRACT ........................................................................................................... xvi

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................................. 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................. 3

1.3 Tujuan Penelitian .............................................................................................. 3

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................................ 3

1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan ............................................................................ 3

1.4.2 Manfaat bagi pelayanan ................................................................................ 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 5

2.1 Kanker Ovarium ............................................................................................... 5

2.1.1 Epidemiologi kanker ovarium ....................................................................... 5

2.1.2 Faktor risiko kanker ovarium ........................................................................ 6

2.1.3 Karsinogesis kanker ovarium ........................................................................ 8

2.2 Protein p53 ..................................................................................................... 14

2.2.1 Struktur Protein p53 .................................................................................... 17

2.2.2 Peran protein p53 ........................................................................................ 20

3

2.2.3 Aktivasi gen p53 ......................................................................................... 26

2.3 Derajat Diferensiasi ......................................................................................... 31

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ....................................................................................................... 35

3.1 Kerangka Berpikir ........................................................................................... 35

3.2 Kerangka Konsep Penelitian ........................................................................... 37

3.3 Hipotesis Penelitian ......................................................................................... 37

BAB IV METODE PENELITIAN ..................................................................... 38

4.1 Rancangan Penelitian ..................................................................................... 38

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................................ 38

4.3 Populasi Penelitian ......................................................................................... 39

4.4 Sampel Penelitian ........................................................................................... 39

4.4.1 Kriteria inklusi ............................................................................................ 39

4.4.2 Kriteria eksklusi .......................................................................................... 39

4.4.3 Perhitungan besar sampel ............................................................................ 40

4.4.4 Cara pengambilan sampel ........................................................................... 40

4.5 Variabel Penelitian ......................................................................................... 41

4.5.1 Identifikasi variabel ..................................................................................... 41

4.5.2 Definisi operasional variabel....................................................................... 41

4.6 Alur Penelitian ............................................................................................... 42

4.7. Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan ............................................. 44

4.7.1 Instrumen penelitian .................................................................................... 44

4.7.2 Metode pemeriksaan ................................................................................... 44

4.8 Pengumpulan dan Analisis Data .................................................................... 46

4.8.1 Pengumpulan data ....................................................................................... 46

4.8.2 Analisis data ................................................................................................ 46

BAB V HASIL PENELITIAN............................................................................ 48

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ..................................................................... 48

5.2 Hubungan antara Derajat Diferensiasi dengan Ekspresi p53 ......................... 49

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................... 50

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian ..................................................................... 51

4

6.2 Ekspresi p53 ................................................................................................... 53

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ................................................................ 61

7.1 Simpulan ........................................................................................................ 61

7.2 Saran ............................................................................................................... 61

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 62

LAMPIRAN .......................................................................................................... 67

5

DAFTAR TABEL

Halaman

2.1 Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker Ovarium ... 13

2.2 Mekanisme Interaksi Gen p53 ................................................................... 17

2.3 Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium ............................. 32

4.1 Interpretasi Pulasan Imunohistokimia p53 ................................................ 46

5.1 Distribusi Umur, IMT, dan Paritas pada Kelompok Derajat

Diferensiasi Kanker

Ovarium……………………………..……………………………….48

4.2 Uji Korelasi Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada

Kanker Ovarium Epitelial ………………………………………………49

6

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Siklus Sel ...................................................................................................... 9

2.2 Skema Dasar Sederhana Molekuler Kanker .............................................. 11

2.3 Representasi Skematik Struktur p53 .......................................................... 18

2.4 p53 pada Persimpangan Jalur Hubungan Kompleks Respon Sel

terhadap Stress ........................................................................................... 21

2.5 p53 serta Jalur yang Terlibat dalam Apoptosis .......................................... 24

2.6 Jalur Aktivasi p53 ...................................................................................... 27

2.7 Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium .............................. 32

2.8 Derajat Arsitektural: glanduler, papiler dan solid ...................................... 33

2.9 Derajat Atipia Inti: ringan, sedang , berat .................................................. 33

3.1 Kerangka Konsep Penelitian ...................................................................... 37

4.1 Rancangan Penelitian ................................................................................. 38

4.2 Alur Penelitian ........................................................................................... 43

7

DAFTAR SINGKATAN

Apaf 1 : Apoptotic protease-activating factor 1

ATM : Ataxia Talangiectasia Mutated gene

ATR : Ataxia- Talangiectasia and Rad3 Related

Akt : Serine/threonine protein kinase, protein kinase B (PKB)

or RAC-PK

APO2 : Accumulation of photosystem I protein 2

AIF : Apoptosis-inducing factor

BRCA : Breast cancer gene

BRAF : Serine/threonine-protein kinase B-Raf Bp : Base pair

Bad : Bcl-2-associated death promoter

Bax : Bcl2 associated-X protein

Bid : BH3 interacting domain death agonist

Bcl-xl : B-cell lymphoma-extra large

Bak : Bcl-2 homologous antagonist killer

Bcl-2 : B-cell CLL/Lymphoma-2

bFGF : Basic fibroblast growth factor or FGF-2

CTD : C-terminal domain Chk : Cell cycle checkpoint

CA-125 : Cancer antigen-125 CDKs : Cycline Dependent kinase specific

Caspases : Cysteine aspartic acid proteases Cdk : Cyclin-dependent kinase

C-myc : Cellular-myelocytomatosis gene

cFLIP : caspase FLICE-like inhibitory protein

CDKN1A : Cyclin-dependent kinase inhibitor 1A

CDC : Cell-division-cycle genes

COX-2 : Cyclooxygenase-2

Cip1 : Cyclin-dependent kinase inhibitor 1A

DNA : Deoxyribonucleic Acid

DR5/Killer : The death-domain-containig receptor for TRAIL

DBD : DNA binding domain

DISC : Death-inducing signaling complex

DIABLO : Second mitochondria-derived activator of

caspases or SMAC EGFR : Epidermal growth factor receptors

ETAR : Endothelin A receptor

ET-1 : Endothelin-1

FIGO : International Federation of Gynecology and Obstetrics

FADD : Fas-associative death domain

Fas/DR5 : Death receptor-5

FASL : Fas ligand

GOG : Gynecologic Oncology Group

GF : Growth factor

http://en.wikipedia.org/wiki/Bcl-2_homologous_antagonist_killer

8

G1 : Gap 1

G2 : Gap 2

Gadd45 : Growth arrest and DNA-damage inducible gene #45

GTBP : G/T mismatch-binding protein or hMSH6

HR : Homologous recombination

Her2/neu (Erb2) : Human Epidermal growth factor Receptor 2 HNPCC : Hereditary non-poliposis colorectal cancer

INK4 : Inhibitory protein of cyclin-dependent kinase 4

IAPs : Inhibitors of apoptotic protein

K-ras : Kirsten-ras gene

kDa : Kilo Dalton

kb : kilo base LOH : Loss of heterozygosity

MDM2 : Murine Double Minute 2 MMR : Mismatch repair genes

MSH-2 : mutS homolog-2 gene

MLH-1 : MutL homolog-1 gene

mRNA : Messenger-RNA

MAP4 : Microtubule-associated protein 4

MMP : Matrix Metalloproteinase

NTD : N-terminal domain

NES : Nuclear export sequence

NER : Nucleotide excision repair

NHEJ : Non-homologous end-joining

Omi : Mitochondrially-located serine protease or HtrA2 p53 : Protein 53

PTEN : Phospatase and TENsin homolog on human chromosome

TEN

PIK3CA : Phosphoinositide-3-kinase, catalytic, alpha polypeptide p21

waf1/Cip1 : Cyclin dependent kinase inhibitors-p21

PCNA : DNA polymerase processivity factor

Puma : p53-up-regulated modulator of apoptosis

PTEN : Phospatase and tensin homolog

p53wt : p53 wild type

PERP : p53 effector related to PMP-22 Rb : Retinoblastoma

RD : Regulatory domain

SV40 : Simian virus 40

SUMO : Small ubiquitin related modifier

S : Sintesis

TRAIL : TNF-related apoptosis-inducing ligand

TAD : Transactivation domain

TNFR1 : Tumor necrosis factor receptor-1

TNFα : Tumour necrosis factor α VEGF : Vascular endothelial growth factor

Waf1 : Wild-type p53 activated fragment-1

10

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1 Keterangan Kelaikan Etik .................................................................... 67

2 Surat Ijin Penelitian .............................................................................. 68

3 Data Sampel Penelitian ....................................................................... 69

4 Pewarnaan HE (grade I, II dan III) dan Imunohistokimia (IHK) ......... 71

5 Analisis Statistik .................................................................................. 72

11

ABSTRAK

EKSPRESI PROTEIN 53 (p53) BERHUBUNGAN POSITIF DENGAN

DERAJAT DIFERENSIASI SEL PADA KANKER OVARIUM EPITELIAL

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian tersering diantara kanker

ginekologi di negara-negara barat, dan merupakan kanker kedua terbanyak setelah

kanker serviks. Angka morbiditas dan mortalitas kanker ovarium masih tinggi

dalam 3 dekade terakhir, sementara etiologi dan patogenesis dari penyakit ini

masih belum jelas. Salah satu alasannya adalah keterbatasan dari biologi

molekular yang mendasarinya dan terbatasnya biomarker untuk deteksi dini.

Salah satu gen yang diperkirakan mengambil peranan penting di dalam

etiopatogenesis serta progresi kanker ovarium adalah p53, merupakan gen

penekan tumor yang mengkode atau mengekspresikan protein p53. Protein p53

merupakan faktor transkripsi terhadap gen-gen yang terlibat dalam regulasi siklus

sel, induksi apoptosis, repair DNA, stabilitas genom. Mutasi gen p53 merupakan

abnormalitas molekuler tersering pada lebih dari 50% kasus keganasan. Hilangnya

fungsi p53 akibat dari mutasi dapat menimbulkan transformasi keganasan,

metastase tumor dan resistensi terhadap kemoterapi. Mutasi p53 dihubungkan

dengan beberapa faktor prognostik pada tumor ovarium seperti tipe histologi,

derajat diferensiasi dan stadium tumor. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengetahui adanya hubungan positif antara ekspresi protein 53 (p53) dengan

derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.

Penelitian ini merupakan studi cross-sectional analitik untuk menilai

korelasi antara p53 dengan derajat diferensiasi kanker ovarium di Bagian Obstetri

dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar dan Laboratorium Patologi Anatomi

RSUP Sanglah pada bulan Maret 2011 sampai dengan Juli 2013. Sampel adalah

44 pasien dengan kanker ovarium derajat diferensiasi ringan, sedang dan buruk

yang masih memiliki sisa jaringan berupa blok parafin di bagian Patologi

Anatomi RSUP Sanglah. Semua blok parafin dilakukan pemeriksaan

imunohistokimia untuk mengetahui ekspresi p53 masing-masing sampel.

Dilakukan uji Levene T dan Spearman dengan SPSS 17 for windows® version.

Didapatkan hasil yang berhubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensi

sel kanker ovarium dengan nilai p=0,038 (p<0,05); r = 0,313. Disimpulkan bahwa

terdapat hubungan positif antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi pada

kanker ovarium epitelial.

Kata kunci: p53, derajat diferensiasi sel kanker ovarium epitelial

12

ABSTRACT

PROTEIN 53 (p53) EXPRESSION POSITIVE CORRELATED WITH

EPITHELIAL OVARIAN CANCER CELL DIFFERENTIATION GRADE

Ovarian cancer is the most cause of death among gynecological cancer in the

western countries, and is the second most cancer prevalence after cervical cancer.

The morbidity and mortality rates are still high in the last 3 decades, while the

etiology and pathogenesis of this disease is still unclear. One of the reason is

limitation of molecular biology underlying this disease and limitation of

biomarker for detection.

One of the most studied gene that play an important roles in development of

ovarian cancer is the tumor suppressor gene p53. Protein p53 is a transcription

factor for genes involved in cell cycle regulation, induction of apoptosis, DNA

repair, genome stability. P53 gene mutations are the most common molecular

abnormalities in over 50% of cases of malignancy. Loss of p53 function due to

mutations can cause malignant transformation, tumor metastasis and tumor

resistance to chemotherapy. P53 mutations are associated with several prognostic

factors in ovarian tumors as histological type, differentiation grade and stage of

the tumor. The aim of this study is to find positive correlation between p53

expression with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade.

This study was a cross-sectional analytic study in the Department Obstetrics

and Gynecology of Sanglah Hospital and Anatomic Pathology Laboratory of

Sanglah hospital from March 2011 to July 2013. Samples were 44 ovarian cancer

patients with mild, moderate and poor differentiation grade who still had the rest

of ovarian tissue in the form of parafin blocks at the Anatomical Pathology

laboratory of Sanglah hospital. All paraffin blocks were stained by

immunohistochemistry technique. T-Levene test and Spearman applied with SPSS

version 17 for Windows®. In this study there was a correlation between p53

expression with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade with a value of

p = 0.038 (p<0,05); r = 0,313. The conclusion was that p53 expression positive

corelated with epithelial ovarian cancer cell differentiation grade.

Keywords: p53, epithelial ovarian cancer cell differentiation grade

13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker ovarium merupakan suatu keganasan ginekologik yang mematikan dan

sampai saat ini belum ada suatu cara deteksi dini serta pendekatan terapi yang efektif.

Fatalitas dan prevalensinya merupakan tantangan terberat yang dihadapi oleh para

klinikus ginekologi. Fatalitas ini terkait dengan gejala klinis yang tidak spesifik,

terbatasnya upaya deteksi dini dan senantiasa terjadi keterlambatan penegakan diagnosis,

sehingga kanker ovarium sering disebut sebagai silent killer.

Lebih dari 90% kanker ovarium adalah tipe epitelial, merupakan kelompok

malignansi ginekologi yang paling letal sehingga sebagian besar studi di dunia dilakukan

terhadap tipe tersebut. Hal ini juga mendukung hipotesis bahwa sebagian besar kanker

ovarium berasal dari epitel permukaan ovarium (Karst & Drapkin, 2010; Kurman, 2010).

Perjalanan alamiah, etiologi serta histogenesis kanker ovarium masih belum banyak

diketahui. Etiologi perubahan seluler yang berperan dalam perkembangan tumor ovarium

didasari oleh perubahan yang terjadi pada tingkat molekuler serta terjadinya defek yang

spesifik, hal ini menandakan bahwa perbedaan gambaran dan pola histologis pada kanker

ovarium berhubungan dengan terjadinya defek yang berbeda-beda pada gen-gen yang

mendasari setiap tipe fenotip histologisnya. Pengetahuan tentang aspek biologi molekuler

yang bertanggung jawab terhadap pertumbuhan dan perkembangan sel kanker ovarium

sangat penting dalam hal menentukan biomarker untuk deteksi dini, indikator prognosis

atau luaran klinis, bahkan terhadap perkembangan terapi yang memiliki target spesifik

pada gen atau protein tertentu yang mendasari proses karsinogenesis (Wheeler, 2001).

14

Bermacam strategi telah dikembangkan beberapa tahun terakhir yang ditujukan

pada abnormalitas molekular kanker ovarium di berbagai level sebagai targetnya.

Berbagai penelitian terhadap peranan faktor genetik juga telah dikembangkan dalam

rangka memahami etiopatogenesis kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan secara

langsung terhadap mutasi pada gen atau pun secara tidak langsung melalui abnormalitas

ekspresi protein yang dihasilkan oleh gen termutasi (Legge, et al., 2005). Salah satu gen

yang diperkirakan mengambil peranan penting di dalam etiopatogenesis serta progresi

kanker ovarium adalah p53, merupakan tumor suppressor gene yang mengkode atau

mengekspresikan protein p53. Protein p53 merupakan faktor transkripsi terhadap gen-gen

yang terlibat dalam regulasi siklus sel, induksi apoptosis, DNA repair, stabilitas genom

dan mutasi gen p53 merupakan abnormalitas molekuler tersering pada lebih dari 50%

kasus keganasan terutama pada kanker ovarium, kanker kolorektal dan kanker paru

(Reles, 2001). Restorasi fungsi p53 telah menjadi fokus utama dalam berbagai riset

terhadap kemoterapi berbasis molekuler. Gen p53 juga berperan sebagai indikator

prognostik, pertumbuhan malignansi dan berhubungan dengan respon atau resistensi

kanker ovarium terhadap kemoterapi (Rauf & Masadah, 2009; Lane & Levine, 2010;

Havrilesky, et al., 2010). Seperti halnya gen p53, derajat diferensiasi karsinoma ovarium

sebagai salah satu karakteristik histopatologi juga memiliki nilai prognostik yang

signifikan dan relevansi terapi (Sato, et al., 2003). Belum ada penelitian yang mencari

hubungan langsung antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker

ovarium di Indonesia, tetapi dari beberapa kepustakaan luar menyebutkan adanya

hubungan signifikan antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel kanker

ovarium, yakni terdapat peningkatan ekspresi protein p53 pada sel dengan derajat

diferensiasi buruk (Graeff, et al., 2006; Rauf & Masadah, 2009; Shi & Zhang, 2009).

15

Pada penelitian ini akan dilakukan penilaian hubungan antara ekspresi protein p53 dengan


1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Apakah ada

hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel pada kanker

ovarium epitelial ?

1.3 Tujuan Penelitian

Adapun tujuan yang ingin dicapai melalui penelitian ini adalah:

Mengetahui adanya hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat

diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi pengetahuan

Untuk menambah pengetahuan mengenai hubungan ekspresi protein p53 dengan

derajat diferensiasi sel kanker ovarium epithelial dan sebagai data dasar untuk penelitian

lebih lanjut tentang karsinogenesis molekuler kanker ovarium.

1.4.2 Manfaat bagi pelayanan

Memberikan informasi kepada klinisi mengenai protein p53 sebagai biomarker baru

yang mungkin memiliki arti klinis untuk deteksi dini, menentukan prognosis dan respon

16

terapi pada kanker ovarium sehingga penanganan pasien menjadi lebih dini, lebih tepat

dan efisien.

17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Ovarium

2.1.1 Epidemiologi ovarium

Kanker ovarium terjadi pada 204.000 orang wanita setiap tahunnya di seluruh

dunia. Secara global, terjadi 125.000 kematian per tahunnya, menempatkannya pada

peringkat ketujuh penyebab kematian utama akibat kanker pada wanita (Karst & Drapkin,

2010; Jemal, et al., 2010). Di Amerika Serikat, kanker ovarium merupakan 3% dari

seluruh kanker pada wanita, akan tetapi kanker ovarium menjadi penyebab kematian

utama pada keganasan ginekologik dan berada pada peringkat kelima penyebab utama

kematian akibat kanker pada wanita. American Cancer Society memperkirakan terdapat

21.650 kasus baru kanker ovarium yang terdiagnosa dan 15.520 wanita meninggal dunia

akibat penyakit ini pada tahun 2008 (Karst & Drapkin, 2010; WHO, 2008). World Health

Organization (WHO) pada tahun 2002 melaporkan bahwa kanker ovarium di Indonesia

menempati urutan ke empat terbanyak dengan angka insiden mencapai 15 kasus per

100.000 wanita setelah kanker payudara, korpus uteri, dan kolorektal (Fauzan, 2009).

Sedangkan di Bali, pada tahun 2006 diperoleh angka kejadian kanker ovarium sebesar

5,96% dari seluruh kasus keganasan pada wanita (YKI, 2006).

Kurang lebih 70% kasus kanker ovarium terdiagnosa pada saat penyakit sudah

berkembang ke stadium III atau IV dan telah meIibatkan kavum peritonium atau organ

lain. Gejala yang berhubungan dengan kanker ovarium mempunyai tipikal tidak spesifik,

dan hubungannya sering tidak dapat dikenali hingga pada akhirnya didapati pada stadium

lanjut. Faktor prognostik meliputi stadium dan grading histologik kanker saat diagnosa,

18

ada tidaknya residu setelah operasi pertama selesai, status fungsional, umur, dan

pengobatan dengan kemoterapi. Saat kanker ovarium terbatas hanya pada ovarium

(stadium I) dan kemudian mendapatkan terapi, 5-year survival rate kurang lebih 90%,

berbeda jika terdiagnosa pada stadium II atau IV, kurang Iebih 33% (Pearson, 2009).

Sebagian besar (80%-85%) tumor ovarium bersifat jinak dan dua pertiga dari tumor

tersebut dijumpai pada wanita usia 20 hingga 45 tahun. Kemungkinan tumor ovarium

primer bersifat ganas pada usia kurang dari 45 tahun adalah 1 dari 15 wanita (Rao, et al.,

2004). Lifetime risk kanker ovarium invasif kurang Iebih 1,4% (1 dari 71), dan lifetime

risk kematian akibat kanker ovarium invasif adalah 1 dari 95 (Karst & Drapkin, 2010;

WHO, 2008).

2.1.2 Faktor risiko kanker ovarium

Etiologi kanker ovarium belum diketahui dengan jelas, namun ditemukan beberapa

faktor risiko yang dianggap dapat menjadi penyebab timbulnya kanker ovarium, antara

lain adalah faktor genetik, umur, kehamilan dan paritas (Fauzan, 2009).

1. Faktor genetik

a. Kurang Iebih 5-10% kanker ovarium bersifat herediter. Faktor risiko yang

paling signifikan untuk kanker ovarium adalah mutasi yang diturunkan

pada satu atau dua gen yang bernama breast cancer gene 1 dan 2 (BRCA-1

dan -2). Gen ini ditemukan hanya pada keluarga dengan riwayat kanker

payudara, tetapi juga bertanggung jawab terhadap 5% sampai 10% kanker

ovarium. Lifetime risk mutasi karier BRCA menderita kanker ovarium

adalah 18% hingga 54% untuk BRCA-1 dan 2% hingga 19% untuk BRCA-

2 (Miettinen, S., 2009).

19

b. Keterkaitan genetik lainnya yang diketahui ialah melibatkan suatu sindroma

inherediter yang dinamakan nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), juga

dikenal dengan sindroma Lynch. Seseorang dalam keluarga dengan

HNPCC berisiko menderita kanker kolorektal, begitu juga dengan kanker

ekstra kolon lainnya termasuk kanker ovarium. Risiko HNPCC terkait

dengan terjadinya kanker ovarium adalah sebanyak 12% (Miettinen, S.,

2009).

c. Berbagai kelainan pada gen dan ekspresi protein gen, yaitu:

1) Protoonkogen yang memicu pertumbuhan sel kanker

2) gen supresor tumor yang mengalami inaktivasi

3) gen pengatur apoptosis yang mengalami perubahan

4) DNA mismatch repair Gene (Kumar, et al., 2010).

2. Umur

Kanker ovarium umumnya terjadi setelah menopause. Seperti halnya sebagian besar

kanker, peluang seorang wanita menderita kanker ovarium meningkat seiring

bertambahnya umur. Namun angka kejadian baru paling banyak ditemukan pada

rentang umur 60 sampai 74 tahun dengan median umur saat terdiagnosis adalah 59

tahun. Risiko tumor ovarium untuk mengalami keganasan juga meningkat seiring

dengan bertambahnya umur, dimana risiko keganasan didapatkan sebesar 13% pada

wanita pre menopause dan 45% postmenopause. Sebanyak 80% dari kejadian kanker

ovarium ditemukan pada umur wanita lebih dari 45 tahun, namun pada beberapa

kasus kanker ovarium juga dapat ditemukan pada umur relatif muda yakni 20-30

tahun (Miettinen, S.; 2009. Fauzan, 2009).

20

3. Paritas

Wanita yang sudah pernah hamil berisiko 50% lebih rendah untuk mengalami kanker

ovarium daripada wanita yang belum pernah hamil atau nullipara. Bahkan, wanita

yang telah hamil beberapa kali risiko terjadinya kanker ovarium menjadi semakin

berkurang. Penelitian pada Cancer Research United of Kingdom tahun 2006

menyimpulkan bahwa semakin tinggi jumlah paritas maka semakin rendah

kemungkinan risiko terjadinya kanker ovarium, bahkan wanita yang tidak memiliki

anak atau nullipara memiliki risiko dua kali lipat lebih besar untuk terjadinya kanker

ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau lebih (Granstrom, 2008).

2.1.3 Karsinogenesis molekuler kanker ovarium

Siklus replikasi sel normal terdiri dari 4 fase yaitu gap (G1), sintesis (S), G2 dan

mitosis (M). Replikasi DNA terjadi pada phase S dan pembelahan mitosis terjadi pada

fase M. Fase S dan M merupakan fase yang paling sensitif terhadap berbagai macam

faktor. Sehingga apabila sel terpapar oleh suatu faktor misalnya pajanan radiasi, sel

biasanya melakukan arrest pada fase Gl atau G2. Pada Gl sel terus tumbuh dan

melakukan metabolik normal, fase S merupakan fase dimana DNA sel akan bereplikasi,

sedangkan pada fase G2 sel akan tumbuh dan melakukan persiapan untuk mitosis pada

fase selanjutnya (Syaifudin, M., 2007; Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.1 Siklus Sel (Berek & Natarajan, 2007)

21

Karsinogenesis merupakan suatu proses berkesinambungan yang terjadi pada

tahapan fenotip dan genetik. Kanker ganas memiliki beberapa macam fenotip seperti

pertumbuhan yang berlebihan, invasi lokal dan kemampuan untuk bermetastasis hingga

ke organ yang jauh. Semua karakteristik tersebut merupakan fenomena yang disebut

progresifitas tumor. Gen yang terkait dengan kanker berperan pada tujuh perubahan dasar

dari fisiologi sel yang secara bersama-sama menentukan fenotip keganasan. Tujuh

perubahan dasar tersebut meliputi:

1. Persediaan sinyal pertumbuhan yang adekuat sehingga tumor memiliki

kemampuan proliferasi tanpa rangsangan eksternal, umumnya akibat

dari aktivasi onkogen.

2. Ketidakpekaan terhadap sinyal inhibisi pertumbuhan yang menyebabkan

tumor mungkin tidak merespon molekul yang menghambat proliferasi

sel normal seperti transforming growth factor (TGF-β) dan direct

inhibitors of cyclin-dependent kinases (CDKIs).

3. Tidak terjadinya apoptosis sehingga tumor mungkin resisten terhadap

program kematian sel, sebagai konsekuensi dari inaktivasi dari p53 atau

aktivasi dari gen anti apoptosis.

4. Potensi replikasi yang tidak terbatas yang mengakibatkan tumor

mempunyai kemampuan untuk berproliferasi dan menghindari proses

penuaan selular.

5. Proses angiogenesis yang berkelanjutan, sel tumor, seperti halnya sel

normal, tidak dapat tumbuh tanpa adanya pasokan pembuluh darah

untuk membawa nutrisi dan oksigen serta membuang produk yang tidak

22

diperlukan. Oleh karena itu tumor harus menginduksi angiogenesis agar

dapat memperoleh pasokan nutrisi dan oksigen.

6. Kemampuan untuk menginvasi dan metastasis. Tumor metastasis adalah

penyebab sebagian besar kematian akibat kanker dan tergantung pada

proses yang intrinsik dengan sel atau di inisiasi oleh sinyal dari jaringan.

7. Kerusakan pada fungsi DNA repair sehingga tumor mungkin gagal

untuk memperbaiki kerusakan DNA yang disebabkan oleh karsinogen

atau selama proliferasi seluler, hal ini menyebabkan ketidakstabilan

genom dan terjadinya mutasi pada proto-onkogen dan gen penekan

tumor (Kumar, et al., 2010).

Gambar 2.2 Skema Dasar Sederhana Molekuler Kanker (Kumar, et al., 2010)

23

Siklus sel diatur oleh berbagai macam gen dan protein yang mana dalam keadaan

normal saling berhubungan. Kelainan pada gen dan ekspresi protein gen tersebut dapat

dibagi menjadi tiga, pertama adalah Proto-onkogen, gen yang termasuk dalam kelompok

ini diantaranya adalah gen Her2-neu, RAS, MYC, dan CDK1. Proto-onkogen merupakan

suatu gen yang berfungsi untuk meningkatkan proliferasi sel dalam keadaan normal,

sehingga akan mengarah pada pertumbuhan sel yang tidak terkendali. Yang kedua adalah

gen penekan tumor yang mengalami inaktivasi, gen-gen yang ternasuk dalam kelompok

ini adalah BRCA1, BRCA2, dan p53 (Kumar, et al., 2010).

Terjadinya inaktivasi pada BRCA1 dan BRCA2 menyebabkan gangguan repair

kerusakan sel atau DNA. Sedangkan inaktivasi pada p53, misalnya pada sel yang

mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, maka ekspresi protein p53 tidak terjadi atau

ekspresi protein p53 terjadi namun tidak dapat berfungsi sebagai pengaktivasi proses

transkripsi pada beberapa gen target seperti gen inhibitor kinase dipendent-cydin

CDKN1A (p21) dan GADD45. Protein p21 yang tidak teraktivasi menyebabkan siklus sel

tidak dapat berhenti pada akhir fase Gl dan GADD45 yang tidak mengalami aktivasi,

menyebabkan perbaikan DNA pun tidak dapat terjadi. Juga dengan terjadinya efek

proapoptosis oleh p53 yang diperantarai melalui peningkatan sintesis BAX, sehingga

pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53 tidak mengalami aktivasi pada

gen apoptosis BAX, Terjadinya inaktivasi pada BAX menyebabkan sel tidak mengalami

apoptosis. Yang terakhir adalah gen pengatur apoptosis yang mengalami perubahan,

seperti pada gen BAX dan BCL2. Terjadinya inaktivasi pada BAX menyebabkan sel

tidak mengalami apoptosis. Selain itu perubahan fungsi inhibisi apoptosis gen BCL2

justru akan menimbulkan terjadinya peningkatan ekspresi gen atau overekspresi gen

tersebut, mengakibatkan sel semakin tidak mengalami apoptosis (Kumar et al., 2010).

24

Kelompok gen dan ekspresi protein abnormal pada kanker ovarium dapat dilihat pada

tabel 2.1.

Tabel 2.1 Kelompok Gen dan Ekspresi Protein Abnormal pada Kanker

Ovarium

Kelompok Lokasi/Kategori Gen Keterangan

Onkogen TGF-a TGFA Overekspresi

EGF receptor Her2-neu Overekspresi

FMS- like lyrosine FLT3 Amplifikasi

Kinase 3

GTP-binding KRAS/HRAS Point mutation

RAS signal BRAF Point mutation

transduction

Transcriptional MYC Amplifikasi

activator

Cyclin dependent CDK1 Amplifikasi

kinase

Inaktivasi gen Inti sel P53 penghentian siklus

supresor tumor sel dan induksi

apoptosis (-)

Inti sel BRCA1 perbaikan DNA (-)

BRCA2

Perubahan Inti sel BCL2 inhibisi apoptosis

gen apoptosis meningkat

Sumber : Kumar, et al., 2010

25

HER-2/neu ditemukan mengalami amplifikasi dan overekspresi pada 26% kanker

ovarium. Diantara tumor supresor gen yang mengalami perubahan pada kanker ovarium

sporadis, p53 memiiki peran yang paling penting, sementara BRCA1 dan BRCA2 jarang

bermutasi. p53 dijumpai bermutasi pada kurang lebih 40%-80% dan mengalami

overekspresi pada 32%-84% kanker ovarium tipe epitelial. Gen lain yang sering

mengalami alterasi pada kanker ovarium adalah Mdm2, yang mengatur dengan ketat

fungsi p53, dan p21 (cipl/waf1), dan mediasi p53 induced Gl cell cycle arrest (Reles,

2001).

2.2 Protein p53

Protein p53 pertama kali diidentifikasi pada tahun 1979 sebagai transformation-

related protein dan protein yang terakumulasi pada inti sel kanker serta berikatan kuat

dengan antigen T simian virus 40 (SV40). Akan tetapi, sepuluh tahun kemudian, para

peneliti mendapatkan bahwa ternyata protein tersebut merupakan mutasi dari bentuk awal

p53/wild-type p53 (wt p53) dan sifat onkogenik p53 sebenarnya merupakan hasil dari

mutasi p53 (Bai & Zhu, 2006).

Gen p53 merupakan tumor suppressor gene yang multifungsi dan sering mengalami

alterasi pada kanker ovarium dan jenis kanker lainnya. Pada kondisi normal, p53

berinteraksi dengan berbagai jenis protein yang terlibat dalam regulasi transkripsional,

repair DNA, siklus sel, apoptosis, dan degradasi protein yang dimediasi oleh proteosom

(Havrilesky, et al., 2003).

Produk protein dari gen ini. p53, merupakan salah satu molekul terpenting dalam

dunia biologi. Berbagai peran dari p53 yang berhubungan dengan kanker terus berusaha

diteliti, sejauh ini fungsi yang telah diketahui mencakup pengaturan siklus sel, penuaan

sel, kematian sel atau apoptosis, perbaikan kerusakan DNA yang disebabkan oleh agen

26

genotoksik, angiogenesis dan regulasi stress oksidatif. Dengan relevansi fungsi yang

sangat luas menempatkan p53 pada posisi pengendali yang bertanggung jawab terhadap

berbagai proses terkait dengan kanker. Begitupula mengingat banyaknya mitra interaksi,

tidaklah mengherankan jika penyimpangan pada p53 sangat sering ditemukan pada

kanker (Foulkes, 2007).

Dalam kondisi normal, jaringan p53 dalam kondisi tidak aktif, biasanya diaktifkan

oleh semacam stress seluler yang dapat mengubah siklus pertumbuhan sel normal atau

menginduksi mutasi genom yang kemudian mengarah pada tranformasi onkogenik.

Protein p53 aktif dapat menghentikan siklus sel atau, pada banyak kasus. menghidupkan

jalur apoptosis dan memaksa sel-sel rusak dan mengandung mutasi melakukan bunuh diri

sehingga mencegah perbanyakan dan pertumbuhan selular yang abnormal. Oleh karena

itu, protein p53, sebagai guardian of genom, adalah inhibitor penting dari perkembangan

tumor sehingga menjelaskan mengapa gen ini menjadi paling sering bermutasi dalam

penyakit kanker pada manusia (Bourdon, 2003).

Tumor supresor gen p53 ditemukan bermutasi pada lebih dari 50% kanker pada

manusia. Kapasitas dari p53 dalam beberapa fungsi biologis dapat dikaitkan dengan

kemampuannya bertindak sebagai suatu faktor transkripsi untai-spesifik untuk mengatur

ekspresi lebih dari 100 gen target yang berbeda, demikian juga untuk mengatur berbagai

proses seluler termasuk apoptosis, penghentian siklus sel dan perbaikan DNA. Protein

p53 dengan struktur C- dan N-terminal yang unik dimodulasi oleh beberapa proses

biologis penting seperti fosforilasi, asetilasi, sumolasi dan ubiquitinasi, melalui proses

tersebut secara efektif mampu mengatur pertumbuhan dan kematian sel (Anderson &

Appela, 2002).

27

Pada penyakit kanker, mutasi p53 disebarluaskan melalui gen. Sebagian besar

mutasi gen adalah missense mutations yang menimbulkan substitusi asam amino pada

protein wild-type. Mutasi ini selalu berakibat pada terjadinya sintesis protein mutant yang

dapat meningkatkan stabilitas seluler akan tetapi cacat secara fungsi. p53 mutant

terakumulasi di dalam sel, mencapai level hingga 10 sampai 100 kali lipat lebih tinggi

daripada protein wild type (Miettinen, 2009). Terdapat hubungan yang erat antara

missense mutation dengan overekspresi protein p53. Nonsense mutation, insersi dan

delesi pada p53 juga dijumpai (Havrilesky, et al., 2003).

Pada beberapa studi, mutasi p53 berhubungan dengan prognosis yang buruk.

Prevalensi mutasi p53 sangat tergantung pada subtipe histologik kanker ovarium. Mutasi

p53 terjadi pada lebih dari dua pertiga kanker ovarium epitelial lanjut (Havrilesky et al.,

2003). Mutasi dan overekspresi gen p53 lebih sering terjadi pada primary serous ovarian

cancer yaitu berturut-turut pada 58% dan 59% kasus. Persentase mutasi gen p53

dilaporkan rendah pada tumor ovarium tipe endometrioid, musinus dan clear-cell,

berturut-turut 28%, 16%, dan 10% tetapi sedikit lebih tinggi jika menggunakan tehnik

imunohistokimia, yaitu 37% pada endometrioid dan 31% pada tipe tumor musinus

(Schuijer & Berns, 2003). Insiden mutasi sangat tinggi khususnya pada highgrade serous

carcinoma. Status ekspresi p53 telah digunakan untuk mengklasifikasi karsinoma

ovarium serosa kedalam dua subtipe yang berbeda. Pasien dengan p53 aberrant,

misalnya, ekspresi yang berlebihan atau status p53 yang benar-benar negatif, mempunyai

5-year overall survilance 26%, sedangkan pasien dengan p53 normal memiliki 5-year

survilance 79%. Frekuensi overekspresi p53 lebih tinggi secara signifikan pada penyakit

stadium lanjut yakni stadium III dan IV (40%-60%) dibandingkan pada stadium I (10%-

20%). Dengan kata lain, sangat mungkin jika p53 berhubungan erat dengan fenotipe yang

28

agresif dan juga berarti bahwa penyakit tersebut akan menyebar lebih cepat (Havrilesky,

et al., 2003).

Beberapa mekanisme inkativasi fungsi gen p53 pada berbagai keganasan dapat

dilihat pada tabel 2.2.

Tabel 2.2 Mekanisme Inaktivasi Gen p53

Mekanisme inaktivasi gen p53 Efek inaktivasi

Mutasi perubahan asam amino

pada DNA binding domain

Menghalangi p53 binding pada deret

DNA spesifik dan mengaktifkan gen

didekatnya

Delesi karboksil terminal domain Menghalangi pembentukan tetramer

p53

Penggandaan gen MDM2

MDM2 ekstra menstimuli degradasi

p53

Delesi gen p14ARF

Kegagalan menghambat MDM2 dan

menahan degradasi p53 tetap

terkendali

Mis-lokasi p53 pada sitoplasma, di

luar inti

Kegagalan fungsi p53, karena p53

berfungsi hanya dalam inti

Sumber: Syaifudin, 2007

Alterasi pada p53 diketahui berhubungan dengan respon atau resistensi terhadap

kemoterapi. Hal ini mengindikasikan bahwa hilangnya fungsi p53 dapat memberikan

fenotipe kemoresisten karena p53 berperan dalam chemotherapy-induced apoptosis.

Berdasarkan hasil studi in vitro, status p53 sangat penting khususnya dalam hal

sensitifltas sel kanker ovarium terhadap kemoterapi cisplatin (Havrilesky, et al., 2003).

2.2.1 Struktur protein p53

Gen p53 terletak pada bagian lengan pendek dari kromosom 17 (17p13.1),

merupakan suatu nuklear phospoprotein yang memiliki berat molekul sebesar 53 kilo

Dalton (kDa). Gen p53 ini dikode oleh 20 kilobasa (kb) yang terdiri dari 11 ekson dan 10

29

intron (Maximov, 2008; Bai & Zhu, 2006). Gen p53 ini termasuk di dalam kelompok gen

pelindung sel, yang memiliki dua anggota lainnya yaitu, p63 dan p73.

Protein p53 wild type (wt p53), mengandung sebanyak 393 asam amino dan terdiri

dari tiga domain fungsional. yaitu N-terminal activation domain, DNA binding domain

dan C-terminal tetramerization domain (Gambar 2.3), Selain itu, terdapat sebuah daerah

domain inti sentral atau central core, yaitu pada residu 102 sampai 292 dan daerah

domain C-terminal, yaitu pada residu 324 sampai 393 (Bai & Zhu, 2006).

Gambar 2.3 Representasi Skematik Struktur p53 (Bai & Zhu, 2006)

1. N-terminal domain (NTD)

Sebagai faktor transkripsi, p53 memiliki domain transaktivasi bipartite (TAD; asam

amino 1-42 dan 43-73) yang mana, bersama-sama dengan proline rich region (asam

amino 61-94), membentuk N-terminal domain (NTD). Oleh karena kaya akan residu

acidic seperti Asp dan Glu menjadikan domain ini suatu domain transaktivasi acidic

(Chene, 2003). Domain ini tidak memiliki struktur tersier dan sebagian besar

memerlukan elemen struktural sekunder yang merupakan ciri khas dari kebanyakan

TAD acidic. Potongan kecil dari domain TAD p53 dapat membentuk sub-struktur

lokal, seperti induced helices, dengan formasinya yang tergantung pada sifat partner

30

protein pengikatnya, misalnya Murine Double Minute 2 (Mdm2). Suatu nuclear

export sequence (NES) terletak pada NTD (asam amino 11-27) dan berkolaborasi

dengan C-terminal NES untuk melaksanakan ekspor nuklear p53. Inaktivasi sinyal

ekspor oleh modifikasi post-translasional terhadap NTD terjadi saat aktivasi p53

(Jung, 2007).

2. DNA binding domain (DBD)

Central sequence-specific DNA binding domain (DBD) dari p53, umumnya disebut

sebagai core domain (asam amino 102-292), sangat penting dalam kapasitas faktor

transkripsi p53 untuk mengikat DNA. p53 berikatan dengan fragmen DNA yang

terdiri dari dua sekuens dekamer half-site recognition 5'-Pu-Pu-Pu-C-(A/T)-(T/A)-G-

Py-Py-Py-3'(Pu=A/G, Py = T/C) yang dipisahkan oleh region pembatas yang

mencakup hingga 13 bp. Ikatan p53 dengan DNA terjadi melalui kerjasama dengan

empat domain inti menempati satu elemen respon DNA. Berdasarkan database

internasional, lebih dari 90% mutasi tumorigenik p53 terjadi pada domain inti

(Chene, 2003).

3. C-terminal domain (CTD)

C-terminal domain (CTD) dianggap memiliki peran regulasi. Residu pada domain C-

terminal dasar mengalami modifikasi post translational termasuk fosforilasi dan

asetilasi. Fungsional p53 terdapat dalam bentuk tetramer. Bagian C-terminal p53

terdiri dari dua domain, yaitu bagian yang mengandung domain oligomerisasi atau

domain tetramerisasi (TD, residu 324 sampai 355) dan domain regulator (RD) pada

terminal karboksil (residu 363 sampai 393) (Bai & Zhu, 2006). Suatu nuclear export

sequence (NES, asam amino 350-351) terletak di dalam TD dan melakukan mediasi

hubungan sitoplasma-inti. Saat domain ini terpapar pada permukaan protein dan

31

ketika p53 berada dalam bentuk monomernya, NES tertanam dibawah permukaan

saat oligomerisasi p53 dan akan menimbulkan retensi nuklear. Negatif auto-

regulatory domain (RD) pada bagian C-terminal dari p53 dihubungkan dengan TD

melalui regio penghubung utama, yang mengandung suatu bipartite nuclear

localization signal (NLS) yang memediasi impor nuklear dari p53. RD berimplikasi

pada auto-inhibisi terhadap p53 DNA-binding function (Jung, 2007). CTD juga

berfungsi sebagai domain regulasi negatif yang memiliki fungsi menginduksi proses

kematian sel atau apoptosis dan mengatur kemampuan DBD inti untuk

mempertahankan DBD tetap dalam bentuk laten. Jika interaksi antara CTD dan DBD

inti diputus atau dihilangkan oleh modifikasi post translasional, seperti proses

fosforilasi dan asetilasi, sehingga akan dapat menginduksi terjadinya aktivitas

traskripsi (Bai & Zhu, 2006).

2.2.2 Peran protein p53

Protein p53 memiliki aktivitas biokimia sebagai faktor transkripsi dan peran biologi

sebagai tumor suppressor yang sangat kuat. Sebagai faktor transkripsi multitarget, p53

mengontrol berbagai jenis gen dengan fungsi yang berbeda-beda. Sebagai penekan tumor,

p53 sangat penting untuk mencegah proliferasi sel yang menyimpang serta

mempertahankan integritas genom akibat stress genotoksik (Foulkes, 2007).

32

Gambar 2.4 Protein p53 pada Persimpangan Jalur Hubungan Kompleks Respon

Sel terhadap Stress (Bai & Zhu, 2006)

Banyak pendekatan telah dilakukan untuk mengidentifikasi target kerja dari p53

melalui berbagai studi eksperimental. Hasilnya, ditemukan ratusan gen yang secara

fisiologis responsif terhadap p53. Gen tersebut termasuk gen yang terlibat pada cell cycle

arrest dan DNA repair, apoptosis dan gen yang berkaitan dengan penuaan sel, seperti

p21Waf1/Cip1

, Gadd45 dan gen dari keluarga Bcl-2. Selain menyebabkan aktivasi

transkripsional secara langsung maupun tidak langsung, peningkatan kadar p53 juga

menyebabkan represi terhadap berbagai ekspresi gen. Gen yang mungkin dapat ditekan

dengan p53 termasuk Bcl-2, Bcl-X1, cyclin B1, MAP4 dan survivin, beberapa dari

mereka adalah regulator negatif terhadap apoptosis (Gambar 2.4). Fungsi dari berbagai

target gen p53 sangat beragam, sesuai dengan aktifitas p53 sebagai protein multifungsi

(Bai & Zhu, 2006):

33

1. Cell cycle arrest

Di antara berbagai respon seluler yang ditimbulkan oleh p53, yang utama adalah

induksi terhadap cell cycle arrest, apoptosis dan DNA repair (Reles, 2001; Bai &

Zhu, 2006). Tampak bahwa kemampuan p53 untuk menghambat pertumbuhan sel

sangat penting mengingat fungsinya sebagai penekan tumor. Inhibisi terhadap siklus

sel terjadi apabila timbul blokade di dalam siklus pembelahan sel. Induksi cell cycle

arrest oleh p53 dapat memberikan tambahan waktu bagi sel untuk memperbaiki

kerusakan genom sebelum memasuki tahapan penting sintesis DNA dan mitosis.

Sel-sel yang sebelumnya tertahan akan dikembalikan ke kondisi proliferasinya

melalui fungsi biokimia p53 yang memfasilitasi DNA repair termasuk diantaranya

nucleotide excision repair dan base excision repair (Bai & Zhu, 2006).

Penghambat Cdk, p21Waf1/Cip1

, merupakan target hilir yang paling dikenal di

antara berbagai produk gen target p53 yang telah dapat diidentifikasi. p21Waf1/Cip1

adalah mediator utama dari p53-dependent Gl cell cycle arrest yang menyertai

terjadinya kerusakan DNA. Sebagai respon terhadap stress selular, p53 menstimulasi

ekspresi mRNA p21Waf1/Cip1

endogen kemudian p21Waf1/Cip1

mengikat kompleks

siklin-Cdk. Overekspresi p21Waf1/Cip1

menginduksi Gl arrest dengan menghalangi

cyclin E/Cdk2-mediated phosphorylation dari protein Rb dan pelepasan E2F yang

berfungsi untuk menginduksi ekspresi gen yang dibutuhkan untuk memasuki fase S.

Jadi, saat p21Waf1/Cip1

menghambat Cdks akan menimbulkan hambatan pada fase

transisi Gl-S maupun G2-mitosis (Whibly, 2009). Respon ini juga diatur oleh produk

gen target p53 lainnya, seperti misalnya, peningkatan ekspresi Gadd45 dan 14-3-35

yang berpartisipasi dalam p53-driven G2 arrest. Gadd45 mengikat CDC2, mencegah

pembentukan kompleks siklin B/CDC2 dan selanjutnya menghambat aktivitas

kinase. Sebuah protein 14-3-3δ mengeluarkan siklin B/CDC2 dari nukleus sehingga

34

siklin B/CDC2 secara fisik terpisah dari protein target. Ekspresi dari 14-3-3δ

menginduksi G2 arrest. G2 checkpoint merupakan barier terakhir sebelum mutasi

terus berlanjut dan sangat penting untuk menjaga stabilitas genom (Reles, 2001).

2. p53-dependent apoptosis

Sebagai cellular gatekeeper, salah satu peranan p53 adalah untuk memonitor stress

selular dan menginduksi apoptosis apabila lesi DNA irreversible atau tidak dapat

diperbaiki. Apoptosis merupakan proses bertingkat yang diregulasi dengan ketat,

ditandai dengan penyusutan sel, kondensasi kromatin, serta fragmentasi sel dan inti

(Bai & Zhu, 2006; Miettinen, 2009). Dalam perkembanganya apoptosis juga sering

disebut dengan programmed cell death, yang berlangsung terus selama proses

kehidupan dengan maksud untuk menjaga homeostasis jaringan, yaitu keseimbangan

antara proliferasi dengan kematian sel.

35

Gambar 2.5 p53 serta Jalur yang Terlibat dalam Apoptosis (Maximov, 2008)

Apoptosis merupakan barier utama onkogenesis dan tumor suppressor protein p53

merupakan kunci utama regulasi apoptosis dan karsinogenesis (Maximov, 2008).

Apoptosis dimediasi oleh dua jalur apoptosis utama, yaitu jalur ekstrinsik dan

intrinsik (Gambar 2.5). Apapun jalur aktivasi yang diinduksi, masing-masing jalur

tersebut menimbulkan aktivasi protease selektif yang disebut sebagai kaspase.

Kaspase dikenal sebagai eksekutor apoptosis, merupakan sistein protease selektif

yang mengontrol semua tahap apoptosis. Kaspase terdapat di setiap sel sebagai

prekursor tidak aktif yang disebut prokaspase. Jalur ekstrinsikdikenal sebagai death

receptor pathway dan jalur intrinsik sebagai mitochondrial pathway. Baik jalur

ekstrinsik dan intrinsik diaktifkan oleh tumor suppressor protein p53 (Miettinen,

2009). Pada jalur ekstrinsik terjadi aktivasi caspase 8 untuk menginduksi apoptosis,

36

sedangkan pada jalur intrinsik terdapat peran protein mitokondria dalam aktivasi

kaspase 9 untuk menginduksi apoptosis. Selain itu, p53 dapat mengaktifkan Apaf-1

secara langsung untuk menginduksi apoptosis (Maximov, 2008).

3. DNA repair

Tidak semua gen yang membatasi pertumbuhan tumor mengontrol hidup dan mati

sel secara langsung. DNA repair genes yang terlibat dalam koreksi berbagai jenis

kerusakan pada DNA tidak bekerja secara langsung saat mengalami aktivasi. Hal

ini karena mutasi pada gen ini menyebabkan instabilitas genetik sehingga terjadi

akumulasi kerusakan dari semua gen, termasuk gen yang mengatur pertubuhan sel.

p53 berperan penting dalam memelihara stabilitas genetik. Mekanismenya masih

belum jelas, tetapi p53 mungkin terlibat pada induksi gen yang meregulasi NER

dari DNA, rekombinasi kromosomal dan segregasi kromosom (Vogelstein, 2000).

Inaktivasi p53 dapat menimbulkan peningkatan frekuensi mutasi akibat dari tidak

efisiennya NER. NER yang buruk menyebabkan instabilitas genom. Instabilitas ini

dimanifestasikan dengan amplifikasi gen, aneuplodi, dan aberasi kromosom,

berasosiasi dengan progresi malignansi (Reles, 2001). Induksi gen spesific

ribonucleotide reductase oleh p53 setelah terjadinya kerusakan DNA merupakan

bukti lain peran p53 dalam DNA repair (Vogelstein, 2000).

Tumor suppressor gene p53 melakukan modulasi pada sebagian besar proses DNA

repair melalui jalur transaktivasi dependen maupun independen. Sehingga, p53 berfungsi

sebagai molecular node yang terletak pada persimpangan upstream signaling cascade

dan downstream DNA-repair (Sengupta, 2005). Akumulasi protein p53 menghasilkan

transient arrest pada siklus sel di Gl, sesaat sebelum replikasi DNA, atau di G2, sesaat

sebelum mitosis. Berhentinya pembelahan sel ini memberikan kesempatan pada sel

mengaktivasi sistem DNA repair enzimatis untuk memperbaiki lesi yang terjadi. Dengan

37

kata lain, pada sel yang mengekspresikan mutasi p53, pembelahan sel tidak berhenti

walaupun telah terjadi kerusakan DNA (Soussi, 2004).

2.2.3 Aktivasi p53

Sebagai akibat dari berbagai stimulus intraseluler dan ekstraseluler, seperti

kerusakan DNA (termasuk radiasi pengion, radiasi UV, pengunaan obat sitotoksik atau

agen kemoterapi, dan infeksi virus), syok akibat pemanasan, hipoksia, dan ekspresi

onkogen yang berlebihan, wt p53 diaktifkan sebagai protein regulator yang penting untuk

memicu respon biologis yang beragam, baik di tingkat sel tunggal maupun pada tingkat

organisme. Aktivasi p53 melibatkan perubahan kualitatif yang terjadi pada protein

melalui modifikasi pasca translasional sehingga menghasilkan aktivasi gen target p53.

Menanggapi berbagai jenis stress, p53 diakumulasikan di dalam inti dan berikatan pada

tempat tertentu di daerah pengaturan dari gen responsif p53 dan kemudian mendorong

dengan kuat transkripsi dari gen-gen tersebut (Bai & Zhu, 2006).

38

Gambar 2.6 Jalur aktivasi p53 (Chene, 2003)

Protein p53 terletak di persimpangan jalur jaringan transmisi sinyal yang penting

untuk regulasi pertumbuhan sel dan apoptosis yang diinduksi oleh stress genotoksik dan

non-genotoksik. Dalam kondisi sel normal tanpa stress, level protein p53 ditekan melalui

ikatan dengan protein regulator negatif Mdm2, sebagai E3 ubiquitin ligase, yang

mempromosikan degradasi p53 melalui ubiquitinasi atau proteosom-mediated

degradation (Gambar 2.6). Karena gen ini dipromosikan oleh p53, hal ini menyebabkan

sebuah lengkung pengaturan umpan balik yang akan menjaga level p53 sangat rendah

dalam sel normal (Vogelstein, et al., 2000; Levine, et al., 2006).

Aktivasi p53 secara garis besar meliputi 2 langkah proses, pertama, level protein

p53 meningkat melalui inhibisi terhadap interaksinya dengan Mdm2 dan regulator negatif

lainnya. Kedua, suatu seri modulator (kinase, asetilase) akan mengaktifkan aktivitas

39

transkripsi p53. Sinyal stress ditransmisikan kepada protein p53 melalui modifikasi

pasca-translasional (Vogelstein, et al. 2000; Harris & Levine, 2005). Downstream

signaling meliputi berbagai jenis gen yang diaktivasi oleh bagian transaktivasi p53. Ini

terjadi melalui ikatan spesifik DNA oleh protein p53 pada p53 response element (p53 RE)

yang dijumpai pada promoter atau pada bagian intron dari gen target. Berkenaan dengan

tipe stress yang terjadi, hasil akhir dari aktivasi p53 adalah penghentian siklus sel dan

perbaikan DNA atau apoptosis, akan tetapi mekanisme yang menentukan berbagai pilihan

terhadap nasib sel tersebut belum dapat diterangkan. Jalur aktivasi p53 dapat dibagi ke

dalam lima bagian :

1. Stress signal yang memicu atau menyebabkan jaringan memasuki kondisi

fungsional.

2. Upstream mediators yang mendeteksi dan menafsirkan sinyal yang memulai

jalur fungsional dan me-relay sinyal input kepada protein p53 atau molekul

yang dengan segera (dalam hitungan menit sampai satu jam) mengatur

konsentrasi dan aktivitas dari protein p53.

3. The core regulation, termasuk protein p53 itu sendiri, yang mengatur

aktivitas, stabilitas dan fungsi p53.

4. Downstream events yang terdiri dari satu set gen dan proteinnya yang diatur

oleh protein p53, paling sering oleh aktivasi transkripsi tetapi dalam beberapa

kasus oleh interaksi protein-protein.

5. Output seluler dari downstream events yang meliputi cell cycle arrest,

senescence atau apoptosis dan sering menghasilkan komunikasi yang luas

40

dengan jalur transduksi sinyal lain dalam sel (Levine, et al., 2006; Harris &

Levine, 2005; Chene, 2003).

Pertama-tama, sebagai respons terhadap stress-activated signaling pathway

(upstream events), p53 akan distabilkan dan terakumulasi di dalam inti. Level protein

p53 meningkat secara proporsional dengan adanya kerusakan DNA ditandai dengan

waktu paruh protein ini yang memanjang, selanjutnya DNA-binding activity p53 akan

meningkat. Stabilisasi p53 dan peningkatan aktivitasnya diatur oleh beberapa mekanisme.

Pada kondisi sel tanpa stress, protein p53 dipertahankan pada low steady-state level dan

memiliki waktu paruh pendek karena mengalami ubiquitin-dependent degradation yang

cepat melalui proteosome 26s. Ubiquitin adalah polipeptida dengan 76 asam amino yang

ditransfer ke residu lisin pada protein oleh ubiquitin ligase (Anderson & Appela, 2002).

Level protein p53 meningkat melalui inhibisi terhadap interaksinya dengan Mdm2

dan regulator negatif lainnya. Anti represi merupakan terbebasnya p53 dari pengaruh

represi yang dimediasi oleh Mdm2. Tahap ini membutuhkan asetilasi dari p53 dan

memfasilitasi aktivasi subset spesifik dari target gen p53, seperti p21Waf1/Cip1

dan Gadd45

untuk menginduksi cell cycle arrest dan DNA repair. Pada kondisi normal tanpa adanya

stress pada sel, p53 mempunyai waktu paruh yang sangat pendek (20 menit) yang

ditimbulkan oleh lengkung umpan balik negatif dimana ikatan dengan protein Mdm2

menjadikan p53 sebagai target destruksi. Mdm2 adalah regulator negatif utama p53 pada

sel normal, p53 wild-type bertindak sebagai transcriptional activator dari gen penyandi

Mdm2. Pada gilirannya, Mdm2 memiliki kemampuan berinteraksi secara fisik dengan

p53 dan berperan sebagai ubiquitin E3 ligase yang memicu konjugasi ubiquitin dengan

p53. Ubiquitin ini menandai target p53 untuk degradasi oleh proteosom. Selain

ubiquitinasi dari p53, Mdm2 juga dapat mengkatalisis ubiquitinasi dirinya sendiri dalam

suatu proses disebut sebagai autoubiquitinasi dan akibatnya, maka protein Mdm2 sendiri

41

juga memiliki waktu paruh yang sangat pendek. Mdm2 juga menghambat aktivitas

transkripsional dari molekul p53. Dengan demikian, dalam kondisi sel normal tanpa stress

protein p53 tetap dijaga pada level rendah, dalam status inaktif, oleh Mdm2 sehingga sel

dapat berproliferasi (Kruse & Gu, 2009).

Sebagai respon terhadap aktivasi p53 oleh berbagai jenis sinyal stress, maka secara

spesifik p53 akan berikatan dengan sekuen DNA pada genom yang responsif

terhadapnya. Sudah jelas diketahui bahwa sinyal stress yang berbeda sebagai suatu input

akan menghasilkan transkripsi terhadap gen yang berbeda di bawah kontrol dari p53.

Selain itu, sinyal stress yang diterima oleh sel atau jaringan yang berbeda juga

menghasilkan program transkripsi yang berbeda melalui kontrol protein p53. Protein p53

berperan sebagai faktor transkripsi dari gen-gen yang diregulasi oleh p53. Hal ini

berujung pada tiga downstream events yang utama; cell cycle arrest, senescence atau

apoptosis. Gen-gen lainnya yang diregulasi oleh p53 melakukan komunikasi dengan sel-

sel yang berdekatan, memperbaiki kerusakan DNA atau menyusun lengkung umpan balik

positif dan negatif yang dapat meriingkatkan serta memperkuat fungsi protein p53 dan

mengintegrasikan respon terhadap stress tersebut dengan jalur transduksi sinyal lainnya

(Levine, et al., 2006; Harris & Levine, 2005).

2.3 Derajat diferensiasi

Derajat diferensiasi merupakan hasil penilaian mikroskopis sel kanker yang

berfungsi untuk menentukan fitur morfologis, keagresifan atau sifat biologis dari sel

kankernya (Huston, 2006). Grading histologi dari karsinoma ovarium memiliki relevansi

prognostik dan terapiutik (Silverberg, 2000). Selama ini telah diterapkan berbagai sistem

grading untuk menilai derajat diferensiasi kanker ovarium akan tetapi tidak ada

keseragaman dalam hal sistem yang digunakan untuk menilai derajat diferensiasi

42

karsinoma ovarium. Berbagai sistem grading yang berbeda telah digunakan dengan hasil

yang bervariasi pula, termasuk sistem International Federation of Gynecology and

Obstetric (FIGO) berdasarkan persentase arsitektur padat, sistem World Health

Organization (WHO) berdasarkan kesan arsitektur dan fitur sitologi, sistem Gynecologic

Oncology Group (GOG) berdasarkan tipe histologi, sistem yang berdasarkan kombinasi

dari indeks mitosis dan persentase volume epitelial, sistem yang berdasarkan

adanya/jumlah inti hiperkromatik raksasa dan arsitektur padat atau kribiformis, serta

suatu indeks grading yang berdasarkan rata-rata dari skor individual untuk pola

arsitektural, pleomorfisme inti, nukleoli, rasio inti-sitoplasma, indeks mitosis, pola invasi,

penetrasi kapsul dan invasi vaskuler. Hingga akhirnya suatu sistem baru diajukan oleh

Shimizu dan Silverberg (1998) yang merupakan sistem grading yang universal serta dapat

diterapkan pada semua subtipe histologi dari karsinoma ovarium (Vang et al., 2009). Pada

sistem ini nilai ditetapkan dari masing-masing 3 parameter berikut: pola arsitektur

(glandular, papiler, atau solid), derajat atipia inti dan indeks mitosis (Tabel 2.3). Nilai dari

masing-masing parameter tersebut kemudian dijumlahkan, menghasilkan skor total yang

menentukan grading, hampir sama dengan sistem grading Nottingham yang digunakan

pada kanker payudara (Tavasolli, et al., 2003; Vang, et al., 2009). Sistem grading

universal ini membagi derajat diferensiasi karsinoma ovarium menjadi tiga kelompok,

skor 3-5: Grade 1 (derajat diferensiasi baik); skor 6-7: Grade 2 (derajat diferensiasi

sedang); skor 8-9: Grade 3 (derajat diferensiasi buruk) (Gambar 2.7).

43

Tabel 2.3 Sistem Grading Shimizu-Silverberg Kanker Ovarium

Skor Pola arsitektur dominan Atipia sitologi Mitosis per 10 HPF

1 Glandular Ringan 0-9

2 Papiler Sedang 10-24

3 Solid Berat >25

Sumber: Malpica, 2004

Gambar 2.7 Sistem Grading Shimizu-Silverberg: Grade 1, 2 dan 3

(Kommoss, et al., 2009)

Pola arsitektur ditentukan berdasarkan proporsi dominan glandular, papiler, dan

bentuk solid (Gambar 2.8). Atipia sitologi dievaluasi pada area tumor yang paling atipik.

Atipia ringan jika sel dengan inti vesikuler relatif uniform, tanpa adanya penggumpalan

kromatin atau anak inti yang prominen. Atipia sedang jika variasi bentuk dan ukuran inti

sedang, anak inti dapat diamati tetapi kecil, kromatin inti menggumpal, dan tidak ada

sel bizarre. Atipia berat jika bentuk dan ukuran inti sangat bervariasi, kromatin inti

sangat menggumpal, membrane inti tebal, anak inti prorninen eosinofilik, dan

dapat dijumpai adanya sel bizarre (Gambar 2.9)

44

Gambar 2.8 Derajat arsitekural: glanduler, papiler dan solid


Gambar 2.9 Derajat atipia inti: ringan, sedang dan berat


Jumlah mitosis pada dasarnya merupakan variabel histologi yang

independen tetapi pada umumnya juga akan meningkat sejalan dengan

bertambahnya derajat atipia inti, sebagai suatu mitotic figures (MF) yang abnormal.

Jumlah mitosis di hitung pada area yang paling aktif. Aktifitas mitosis paling baik

dinilai pada bagian perifer tumor karena pertumbuhannya cenderung lebih aktif, akan

tetapi pada banyak kasus bagian perifer tidak teridentifikasi. Penghitungan hanya untuk

45

inti sel dengan fitur morfologi yang terbatas pada metafase, anafase, atau telofase. Inti sel

hiperkromatik dan mengalami apoptosis dieksklusi. Dinilai sedikitnya 30 lapangan

pandang dan dihitung jumlah terbanyak dari mitotic figures (MF) per 10-high power

microscopic fields (MF/10 HPF) menggunakan 10x wide field eyepiece 40x objective

dengan diameter lapangan pandang dan luas berturut-turut 0,663 mm dan 0,345 mm2.

Sistem grading Shimizu-Silverberg berkorelasi kuat dengan prognosis dari semua tipe

histologi karsinoma ovarium dan lebih superior dibandingkan dengan sistem FIGO dalam

hal prediksi malignansi seperti potensi metastase dan invasi pada kelenjar limfe (Ishioka

et al., 2003). Sistem ini sangat sederhana, dapat dipakai berulang kali, menyediakan

informasi prognostik yang sangat berguna. Menggunakan sistem ini diperoleh 5-year

surveilance rate grade I (91%), grade II (64%), grade III (38%) (Sato, 2003). Tipe

histologi terbanyak pada populasi penelitian adalah tipe serus (40,6%) dengan prevalensi

karsinoma ovarium tipe serus derajat diferensiasi baik, sedang dan buruk di populasi

berturut-turut adalah 13,8 %, 42,4% dan 43,8% (Sriwidnyani, 2008).

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Secara umum kerusakan genetik merupakan mekanisme dasar dari proses

karsinogenesis dan merupakan sebuah proses bertahap pada tingkat genetik serta fenotip

sebagai hasil dari akumulasi mutasi yang terjadi berulangkali. Target utama kerusakan

genetik ini adalah empat kelompok gen utama, yaitu 1) protoonkogen yang meningkatkan

proliferasi dan diferensiasi sel, 2) mutasi pada tumor suppressor gen yang berfungsi

menghambat pertumbuhan, 3 ) gen pengatur apoptosis, 4) gen yang terlibat dalam

DNA repair.

Beberapa abnormalitas gen serta ekspresi proteinnya telah diketahui terlibat dalam

karsinogenesis kanker ovarium. Pertama adalah onkogen, lebih dari 60 onkogen telah

diidentifikasi dan beberapa termasuk gen Her2/neu, RAS, MYC, dan ERB2, CDK1 telah

diteliti pada kanker ovarium. Onkogen merupakan suatu kelainan gen yang terjadi

melalui beberapa mekanisme seperti point mutation, amplifikasi, overekspresi dan

translokasi yang mengakibatkan terjadinya peningkatan aktivasi pertumbuhan dan atau

pembelahan seluler, sehingga akan mengarah pada pertumbuhan sel yang tidak

terkendali. Berikutnya adalah inaktifasi tumor suppressor gen. Gen-gen yang termasuk

dalam kelompok ini adalah BRCA1, BRCA2, dan p53. Adanya inaktivasi pada BRCA1

dan BRCA2 mengakibatkan terjadinya gangguan DNA repair. Sedangkan inaktivasi pada

p53, misalnya pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, maka ekspresi

protein p53 tidak terjadi atau ekspresi protein p53 terjadi namun tidak dapat bekerja

sebagai pengaktivasi proses transkripsi pada beberapa gen target seperti inhibitor kinase

47

dipendent-cyclin CDKN1A gene (p21) dan GADD45. Akibat tidak teraktifasinya protein

p21, maka siklus sel tidak dapat berhenti pada akhir fase Gl dan tidak teraktivasinya

GADD45, maka perbaikan DNA pun tidak dapat terjadi. Ditambah lagi, adanya efek

proapoptosis yang diperankan oleh p53 diperantarai melalui peningkatan sintesis BAX,

sehingga pada sel yang mengalami mutasi atau kehilangan gen p53, tidak adanya aktivasi

pada gen apoptosis BAX yang mengakibatkan sel tidak mengalami apoptosis. Adanya

onkogen dan inaktivasi gen supresor tumor selanjutnya akan mengakibatkan proliferasi

sel menjadi tidak terkontol. Ke tiga, perubahan pada gen pengatur apoptosis, terutama

diperankan oleh BAX dan BCL2. Perubahan fungsi inhibisi apoptosis gen BCL2, justru

akan meningkatkan ekspresi gen atau overekspresi gen tersebut, mengakibatkan sel

semakin tidak mengalami apoptosis. Pada akhirnya, proliferasi sel yang tidak terkendali

dan tidak terjadinya apoptosis berdampak pada terfiksasinya mutasi pada sel yang

membelah, khususnya DNA sehingga sel akan masuk menuju proses menuju transformasi

ganas yaitu kanker ovarium.

Derajat diferensiasi merupakan hasil penilaian mikroskopis untuk menentukan

keagresifan atau sifat biologis dari sel kanker, sejalan dengan peran mutasi gen p53 dalam

proses malignansi kanker ovarium, mempercepat pertumbuhan tumor, dan selanjutnya

akan mempengaruhi derajat diferensiasi sel kanker tersebut.

48

3.2 Konsep Penelitian

Secara skematis konsep penelitian diperlihatkan pada gambar 3.1

Gambar 3.1 Konsep Penelitian

3.3 Hipotesis Penelitian

Adapun hipotesis pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

Ada hubungan positif antara ekspresi protein p53 dengan derajat diferensiasi sel pada

kanker ovarium epitelial.

p53

Derajat Diferensiasi

Baik


Sedang


Buruk

49

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Adapun rancangan pada penelitian ini adalah observasional analitik (cross-

sectional). Secara sistematik rancangan penelitian dapat digambarkan sebagai berikut:

Gambar 4.1 Rancangan Penelitian

4.2. Tempat Dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Bagian

Patologi Anatomi dan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah,

Denpasar. Waktu penelitian dilaksanakan mulai Maret 2011 sampai Juli 2013.

Kanker ovarium epitelial

Derajat diferensiasi

baik


sedang


buruk

Ekspresi p53

(+)/(-)

Ekspresi p53

(+)/(-)

Ekspresi p53

(+)/(-)

50

4.3 Populasi Penelitian

Adapun populasi target penelitian adalah semua pasien dengan kanker ovarium.

Populasi terjangkau penelitian adalah semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani

laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013, dimana jaringan tumornya

telah dibuat blok parafin di Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah.

4.4 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah semua pasien kanker ovarium epitelial yang telah

menjalani laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013, dimana jaringan

tumornya telah dibuat blok parafin di Bagian Patologi Anatomi RSUP Sanglah serta

memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.4.1 Kriteria inklusi

Adapun kriteria inklusi penelitian adalah sebagai berikut.

a. Pasien yang terdiagnosis kanker ovarium epitelial dengan kualitas blok parafin

baik (tidak rusak) dan dapat dilakukan pemeriksaan imunohistokimia p53.

b. Data rekam medis terdapat hasil pemeriksaan histopatologi derajat diferensiasi

sel kanker ovarium.

4.4.2 Kriteria eksklusi

Adapun kriteria eksklusi penelitian adalah sebagai berikut.

a. Pasien pernah menjalani kemoterapi atau radiasi sebelum pembedahan

(neoadjuvan).

b. Kasus dengan diagnosis histopatologik yang belum pasti (masih ada diagnosis

banding).

51

4.4.3 Perhitungan besar sampel

Besar sampel pada penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus sebagai

berikut (Araoye, 2003):

N =

……....................................................................................(1)

Keterangan:

N = besar sampel

Zα = 1,96 (α = 0,05)

P = 13,8% (prevalensi derajat diferensiasi sedang di populasi kanker ovarium)

Q = 86,2% (1-p)

D = 10% (penyimpangan absolut penelitian)

Berdasarkan hasil perhitungan dengan menggunakan rumus di atas, diperoleh

besar sampel penelitian adalah 43,8. Sehingga dalam penelitian ini diambil sampel

penelitian sebanyak 44.

4.4.4 Cara pengambilan sampel

Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium epitelial yang telah menjalani

laparotomi di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013 serta telah memenuhi kriteria

52

inklusi dan eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44

sampel.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Identifikasi variabel

Identifikasi variabel adalah sebagai berikut:

1. Variabel bebas : ekspresi p53

2. Variabel tergantung : derajat diferensiasi sel kanker ovarium

4.5.2 Definisi operasional variabel

Adapun definisi operasional variable penelitian adalah sebagai berikut:

1. Ekspresi p53 adalah perhitungan semi-kuantitatif dari protein p53 yang

diperiksa dengan teknik imunohistokimia metode peroksidase anti-

peroksidase memakai antibodi primer p53 dalam suatu lapangan pandang

mikroskopis. Penilaian ekspresi p53 dibuat berdasarkan analisis persentase

sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan. Ekspresi p53 diberi skor

0,+l, +2, +3 (Tabel 4.1). Skor 0 dan +1 dikatagorikan sebagai ekpresi p53

negatif, skor +2 dan +3 disebut positif (Yamashita, 2004).

2. Derajat diferensiasi sel kanker ovarium adalah tingkat diferensiasi sel

tumor yang dinilai menurut Shimizu-Silverberg grading system. Sistem ini

membagi derajat diferensiasi tumor menjadi tiga berdasarkan pola

arsitektur yang dominan, derajat atipia inti, dan indeks mitosis (Tabel 2.3)

(Malpica, 2004). Skor total: 3-5 = derajat diferensiasi baik; 6-7 = derajat

diferensiasi sedang; 8-9 = derajat diferensiasi buruk. Atipia sitologi

53

dievaluasi pada area tumor yang paling atipik. Atipia ringan jika sel

dengan inti vesikuler relative uniform, tanpa adanya penggumpalan

kromatin atau anak inti yang prominen. Atipia sedang jika variasi bentuk

dan ukuran inti sedang, anak inti dapat diamati tetapi kecil, kromatin inti

menggumpal, dan tidak ada sel bizarre. Atipia berat jika bentuk dan

ukuran inti sangat bervariasi, kromatin inti sangat menggumpal, membrane

inti tebal, anak inti prominen eosinofilik, dan dapat dijumpai adanya sel

bizarre. Jumlah mitosis dihitung pada area yang paling aktif.

4.6 Alur Penelitian

Blok parafin yang telah diperiksa secara histopatologis di Bagian Patologi Anatomi

dan terdiagnosis pasti kanker ovarium tipe epitelial serta memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi penelitian dikumpulkan. Pada kriteria inklusi, blok parafin telah diperiksa secara

histopatologis, sehingga telah terdiagnosis pasti kanker ovarium di Bagian Patologi

Anatomi RSUP Sanglah. Selanjutnya blok parafin tersebut didata kelengkapan rekam

medisnya di Bagian Rekam Medis RSUP Sanglah. Kelengkapan yang dicari adalah hasil

pemeriksaan histopatologi yaitu derajat diferensiasi sel kanker ovarium. Sedangkan pada

kriteria eksklusi, antara lain: pasien pernah menjalani kemoterapi atau radiasi sebelum

pembedahan (neoadjuvan), blok parafin rusak sehingga tidak dapat digunakan atau

dianalisis dan data rekam medis pasien kanker ovarium tidak ditemukan atau tidak

lengkap. Blok parafin dari semua pasien kanker ovarium yang telah menjalani laparotomi

di RSUP Sanglah dari tahun 2011 sampai 2013 dan telah memenuhi kriteria inklusi dan

eksklusi, kemudian dipilih dengan cara random sampling sebanyak 44 sampel. Sampel

blok parafin ini dikelompokkan berdasarkan atas derajat diferensiasi kanker ovarium

yang diperoleh dari data rekam medis, yaitu: derajat diferensiasi baik, sedang dan buruk.

54

Kemudian masing-masing kelompok derajat diferensiasi dilakukan pemeriksaan ekspresi

p53 dengan teknik imunohistokimia peroksidase anti-peroksidase memakai antibodi

primer p53. Akhirnya, dilakukan analisis terhadap hasil pemeriksaan ekspresi p53 pada

masing-masing kelompok derajat diferensiasi sel kanker ovarium. Secara sistematis alur

penelitian ditunjukkan pada gambar 4.2.

Gambar 4.2 Alur Penelitian

Blok parafin pasien

kanker ovarium epitelial

Sampel penelitian

Kriteria eksklusi Kriteria inklusi

Random sampling

Ekspresi p53 Derajat diferensiasi sel kanker ovarium

Analisis

Pemeriksaan

55

4.7 Instrumen Penelitian dan Metode Pemeriksaan

4.7.1 Instrumen penelitian

Instrumen untuk penelitian yaitu meja tulis, formulir penelitian, komputer, kertas

serta perlengkapan lainnya.

4.7.2 Metode pemeriksaan

Teknik pemeriksaan yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan

menggunakan pemeriksaan imunohistokimia (IHC).

Langkah-langkah pemeriksaan Imunohistokimia p53 (CCRC, 2009):

a. Potong jaringan 4 mikrometer, kemudian ditempelkan pada gelas objek

yang sebelumnya telah dilapisi poly-L-lysine.

b. Inkubasi dalam oven dengan suhu 37°C selama satu malam.

c. Lakukan deparafinisasi dengan xylene sebanyak tiga kali, masing-masing

tiga menit.

d. Rehidrasi preparat dengan menggunakan etanol 100%, etanol 95% dan

etanol 70%, masing-masing selama dua menit, dua menit, satu menit dan

terakhir dengan air selama satu menit.

e. Rendam dalam peroxidase blocking solution pada suhu kamar selama

sepuluh menit.

f. Inkubasi preparat dalam prediluted blocking serum 25°C selama sepuluh

menit.

g. Rendam preparat di dalam antibodi monoclonal anti-p53 25°C selama

sepuluh menit.

56

h. Cuci preparat dengan Phospate Buffer Saline (PBS) selama lima menit.

i. Inkubasi preparat dengan antibodi sekunder (conjugated to horse

radisperoxidase) 25°C selama sepuluh menit,

j. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit,

k. Inkubasi preparat dengan peroksidase 25°C selama sepuluh menit.

l. Cuci preparat dengan PBS selama lima menit.

m. Inkubasi preparat dengan kromogen Diaminobenzinidine (DAB) 25°C

selama sepuluh menit.

n. Inkubasi preparat dengan Hematoxylin Eosin selama tiga menit,

o. Cuci preparat dengan air mengalir.

p. Bersihkan preparat dan tetesi dengan mounting media.

q. Tutup preparat dengan coverslip.

Kemudian setelah dilakukan pengecatan imunohistokimia p53 atau dipulas dengan

antibodi monoklonal p53, selanjutnya sediaan dilakukan interpretasi sebagai berikut:

a. Interpretasi p53 dilakukan tanpa mengetahui data klinis dan patologik dari

setiap kasus.

b. Perhitungan ekspresi p53 dilakukan secara semikuantitatif. Pertama,

dilakukan penghitungan presentase sel ganas yang tercatat positif diantara

200 sel ganas, menggunakan mikroskop cahaya binokuler merk Olympus

dengan pembesaran 400 kali.

c. Pewarnaan yang dinyatakan positif hanya membran sel yang berwarna

coklat. Intensitas pewarnaan dievaluasi secara objektif yaitu lemah,

sedang, dan kuat.

57

d. Skor diperoleh berdasarkan kombinasi antara persentase sel yang terpulas

dan intensitas pewarnaannya, dengan rentang skor 0, 1+, 2+, 3+ (Tabel

4.1).

Tabel 4.1 Interpretasi Pulasan Imunohistokimia p53

Pola Pulasan Skor

Tidak ada sel terpulas atau terpulas kurang 10%

Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas pulasan lemah, membran sel

terpulas hanya sebagian.

Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas pulasan lemah sampai sedang,

membran sel terpulas komplit.

Terpulas lebih dari 10% sel, intensitas kuat dan komplit

0

1+

2+

3+

Sumber: Rosai, 2004

4.8 Pengumpulan dan Analisis Data

4.8.1 Pengumpulan data

Data yang diperoleh dari Bagian Obstetri dan Ginekologi, Bagian Patologi

Anatomi, dan Rekam Medis RSUP Sanglah dikumpulkan dan dimasukkan ke dalam

formulir penelitian (terlampir).

4.8.2 Analisis data

Data pada formulir penelitian kanker ovarium diolah dengan menggunakan SPSS

17.0 for windows. Kemudian dilakukan beberapa tes atau uji, antara lain adalah sebagai

berikut:

1. Karakteristik sampel disajikan secara deskriptif dengan menggunakan

tabel.

58

2. Uji One sample KS untuk mengetahui normalitas data, Levene’s test untuk

mengetahui homogenitas data dan uji One Way Anova untuk

membandingkan nilai rerata masing-masing variabel digunakan.

3. Uji Korelasi dengan menggunakan Uji Spearman digunakan untuk

mencari koefisien korelasi antar variabel penelitian.

59

BAB V

HASIL PENELITIAN

Selama periode penelitian, sebanyak 44 blok parafin dijadikan sampel penelitian

yang dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi, Patologi Anatomi dan Rekam

Medis RSUP Sanglah.

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Pada penilitan ini dilakukan uji normalitas data dengan uji Kolmogorov-Smirnov dan

uji homogenitas data dengan Levene’s test terhadap variabel umur, Indek Massa Tubuh

(IMT), dan paritas. Hasil analisis menunjukkan bahwa data pada variabel umur, IMT dan

paritas berdistribusi normal (p>0,05) dan homogen (p>0,05), sedangkan untuk

membandingkan nilai rerata masing-masing variabel digunakan uji One Way Anova.

Tabel 5.1

Distribusi Umur, IMT, dan Paritas pada

Kelompok Derajat Diferensiasi Sel Kanker Ovarium Epitelial

Variabel

Derajat Diferensiasi Sel Kanker Ovarium Epitelial

p Baik

(n=13)

rerata±2SD

Sedang

(n=14)

rerata±2SD

Buruk

(n=17)

rerata±2SD

Umur

(tahun) 50,00±9,89 41,29±13,14 47,76± 8,14 0,087

IMT

(kg/m2)

23,36±5,60 22,65±4,95 20,68±2,35 0,227

Paritas 1,92±1,11 1,79 ±0,97 1,88±1,26 0,949

60

Tabel 5.1 menunjukkan bahwa antar kelompok derajat diferensiasi sel kanker

ovarium epitelial tidak memiliki perbedaaan pada variabel umur, IMT dan paritas, dengan

nilai p>0,05.

5.2 Hubungan antara Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada

Kanker Ovarium Epitelial

Penilaian terhadap hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel

pada kanker ovarium epitelial dengan melakukan analisis menggunakan uji korelasi

Spearman. Hasil analisis tersebut disajikan pada Tabel 5.2.

Tabel 5.2

Uji Korelasi Ekspresi p53 dengan Derajat Diferensiasi Sel pada Kanker Ovarium

Epitelial

Variabel


r p Buruk

(n=17)

Sedang

(n=14)

Baik

(n=13)

Ekspresi p53

(+) 6 1 1

0,313 0,038

(-) 11 13 12

Tabel 5.2 menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara ekspresi p53

dengan derajat diferensiasi sel pada kanker ovarium epitelial (p<0,05).

61

BAB VI

PEMBAHASAN

Penyebab dari kanker ovarium sampai saat ini masih menjadi bahan perdebatan

namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah banyak diteliti dan diduga menjadi

pemicu terjadinya kanker ovarium ini diantaranya adalah faktor genetik, umur, paritas,

ras, dan riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker kolorektal, riwayat

pemakaian terapi atau kontrasepsi hormonal, dan obesitas (Granstrom, 2008; Miettinen,

2009; Fauzan, 2009).

Berbagai penelitian terhadap peran genetik telah dikembangkan dalam rangka

memahami etiologi dan patofisiologi kanker ovarium, baik melalui pemeriksaan secara

langsung terhadap mutasi pada gen atau pun tidak langsung melalui abnormalitas ekspresi

protein yang dihasilkan oleh gen termutasi. Salah satu gen yang diperkirakan mengambil

peranan penting dalam etiopatogenesis terjadinya kanker ovarium adalah p53, gen yang

mengkode atau mengekspresikan protein 53 (p53).

Untuk mengetahui hubungan ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi sel pada

kanker ovarium epitelial, maka dilakukan penelitian dengan rancangan cross-sectional,

yang dilaksanakan di Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Patologi Anatomi dan

Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar dari Maret 2011

sampai Juli 2013, dengan jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 44

buah blok parafin.

62

6.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Pada penelitian ini, rentang usia penderita karsinoma ovarium antara 30 sampai 67

tahun, dengan rerata umur 46,4 tahun dan kasus terbanyak pada dekade ke-4 (38,6%).

Rerata umur pada kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 40,86 ± 5,24

tahun, derajat diferensiasi sedang adalah 43,56 ± 12,70 tahun dan derajat diferensiasi

buruk adalah 45,57 ± 9,77 tahun.

Insiden kanker ovarium meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dari 15,7

kasus per 100.000 wanita pada umur 40, hingga 54 kasus per 100.000 wanita pada umur

79 tahun. Secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 70 wanita akan terkena kanker ovarium

sepanjang masa hidupnya. Puncak insiden kanker ovarium epithelial invasif adalah pada

umur 56 sampai 60 tahun. Ekspresi p53 sebagian besar ditemukan pada dekade ke-6

kehidupan (30,9%), hal ini mungkin berhubungan dengan akumulasi dari mutasi somatik.

Seperti yang diketahui, hilangnya heterozigositas pada kromosom 17 bertambah seiring

bertambahnya usia (Abdul, et al., 2012). Rauf mendapatkan sebagian besar penderita

kanker ovarium berumur diatas 55 tahun (82,9%) (Rauf & Masadah, 2009). Ekspresi p53

tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan umur pasien (Abdul, et al., 2012; Rauf

& Masadah, 2009).

Hal tersebut sesuai dengan salah satu teori terjadinya kanker ovarium yaitu teori

incessant ovulation, dimana setiap ovulasi yang terjadi menimbulkan trauma minor

berulang pada epitel permukaan ovarium, mengakibatkan epitel ovarium mudah terpajan

atau terpapar oleh berbagai faktor risiko sehingga dapat mengakibatkan terjadinya

kelainan atau abnormalitas genetik. Adanya ovulasi dan semakin bertambahnya umur

seorang wanita dapat menyebabkan terperangkapnya fragmen epitel permukaan ovarium

pada cleft atau invaginasi pada permukaan dan badan inklusi pada kortek ovarium.

63

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa terdapat hubungan antara frekuensi

metaplasia dan neoplasma pada daerah-daerah ovarium yang mengalami invaginasi dan

terbentuknya badan inklusi (Kurman, 2008).

Pada penelitian ini diperoleh rerata Indek Massa Tubuh (IMT) dalam rentang

normal. Rerata IMT pada masing-masing kelompok kanker ovarium derajat diferensiasi

baik adalah 23,36±5,60 kg/m2, derajat diferensiasi sedang adalah 22,65±4,95 kg/m

2,

derajat diferensiasi buruk adalah 20,68±2,35 kg/m2. Beberapa penelitian membuktikan

bahwa peningkatan IMT dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium. Obesitas

berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium melalui mekanisme hormonal,

dibandingkan dengan wanita dengan berat badan yang normal (IMT 18,5-24,9 kg/m2),

risiko relatif kanker ovarium pada wanita obese (IMT ≥30 kg/m2) adalah 1,26

(Leitzmann, 2008). Penelitian yang dilakukan oleh European Prospective Investigation

into Cancer and Nutrition tahun 2006 memperoleh hasil bahwa pada wanita dengan IMT

di atas 30 atau obesitas memiliki risiko relatif sebesar 1,59 untuk terjadinya kanker

ovarium dibandingan dengan wanita dengan IMT normal (Lahmann, 2009). Penelitian

yang berbeda memperoleh hasil bahwa peningkatan IMT pada wanita premenopause

meningkatkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif sebesar 1,72

(Schouten, 2008).

Pada penelitian ini diperoleh rerata paritas adalah dua. Rerata paritas pada kelompok

kanker ovarium derajat diferensiasi baik adalah 1,92±1,11, derajat diferensiasi sedang

adalah 1,79 ±0,97, derajat diferensiasi buruk adalah 1,88±1,26. Nuliparitas berhubungan

dengan periode yang lama dari ovulasi yang repetitif, dan wanita yang tidak memiliki

anak mengalami risiko dua kali lipat menderita kanker ovarium. Kanker ovarium telah

dihubungkan dengan paritas yang rendah dan infertilitas. Oleh karena paritas

berhubungan terbalik dengan risiko menderita kanker ovarium, memiliki sedikitnya satu

64

orang anak akan memberikan efek proteksi, dengan penurunan risiko sebanyak 0,3

hingga 0,4. Pada wanita yang tidak memiliki anak atau nullipara memiliki risiko dua kali

lipat lebih besar untuk terjadinya kanker ovarium daripada wanita dengan paritas tiga atau

lebih. Paritas dalam hubugannya dengan kanker ovarium telah membawa pada suatu

hipotesis bahwa supresi ovulasi mungkin sebagai suatu faktor yang penting (Granstrom,

2008).

6.2 Ekspresi p53

P53 memiliki peran yang krusial dalam mengontrol siklus sel, apoptosis dan

memelihara stabilitas genom. Hilangnya fungsi p53 akibat dari mutasi dapat

menimbulkan transformasi keganasan, penyebaran tumor dan resistensi tumor terhadap

terapi yang menginduksi kerukasan DNA. Mutasi dari p53 akan menghasilkan protein

yang abnormal dengan waktu paruh yang sangat memanjang, menyebabkan akumulasi

dari produk ini, yang ekspresinya dapat terdeteksi secara imunohistokimia (Choudhury, et

al., 2012).

Pada penelitian ini telah dilakukan pemeriksaan imunohistokimia terhadap 44

sampel blok parafin kanker ovarium. Sebanyak 8 dari 44 (18,18%) sampel blok parafin

didapatkan ekspresi p53 yang positif, di mana masing-masing 6 sampel dengan derajat

diferensiasi buruk, 1 sampel dengan derajat diferensiasi sedang, dan 1 sampel dengan

derajat diferensiasi baik. Studi lain yang serupa menunjukkan angka ekspresi p53 yang

bervariasi (25,6-61%). Alasan terjadinya variasi ini belum diketahui, namun

kemungkinan variasi tersebut terjadi karena perbedaan antibodi yang digunakan, metode

skoring imunoreaktivitas p53 yang digunakan, enzyme dan penanganan jaringan selama

proses pengecatan, prosedur fiksasi jaringan (Abdul, et al., 2012). Standarisasi terhadap

65

metode yang digunakan untuk penyimpanan jaringan tumor (blok parafin) dan prosedur

analisis imunohistokimia juga merupakan faktor yang berpengaruh (Graef, et al., 2006).

Adapun perbedaan ekspresi p53 pada penelitian ini dengan beberapa penelitian yang

lain dapat disebabkan oleh karena adanya ketidakseragaman pada fase preanalitik,

analitik, dan post analitik. Perbedaan pada fase preanalitik diantaranya adalah perbedaan

jaringan yang dipergunakan, dalam hal ini jaringan beku atau jaringan yang telah

dilakukan blok parafin, fiksasi jaringan yang dipergunakan, dan antibodi primer yang

dipergunakan. Perbedaan kriteria interpretasi yang dipergunakan pun juga mempengaruhi

hasil penelitian. Sehingga diperlukan suatu protokol atau panduan standar untuk

melakukan pengecatan imunohistokimia p53 mulai dari jaringan tersebut dikeluarkan dari

tubuh penderita sampai menjadi suatu sediaan yang siap untuk dilakukan interpretasi

serta diperlukan juga adanya keseragaman teknik interpretasi pengecatan

imunohistokimia p53 tersebut.

Penelitian yang dilakukan terhadap 41 pasien kanker ovarium untuk

mengidentifikasi nilai prognostik ekspresi p53 terhadap kanker ovarium, didapatkan

58,5% sampel mengalami ekspresi p53 positif dimana hasil positif terbanyak ditemukan

pada kanker ovarium derajat diferensiasi buruk, kemudian diikuti dengan derajat

diferensiasi sedang, dan baik (Rauf & Masadah, 2009). Penelitian lain menunjukkan

ekspresi p53 yang bervariasi, antara lain sebesar 44% (Havrilesky, et al., 2003), 52,1%

(Graef, et al., 2006), 28,3% (Shao, et al., 2007), 48,1% (Abdul, et al., 2010).

Ekspresi p53 sebagian besar terjadi pada karsinoma ovarium, studi lainnya juga

mendapatkan tumor epitelial, terutama serus kistadenokarsinoma ovarium menunjukkan

ekspresi p53 yang tinggi dibandingkan tumor jinak dan borderline. Di sisi lain, ekspresi

p53 pada tumor yang berasal dari germ cells atau sexcord-stromal cells tampak sangat

66

rendah. Mutasi p53 terjadi secara spontan akibat cedera berulang pada permukaan

ovarium yang disebabkan oleh ovulasi. Repair yang berulang ini membutuhkan laju yang

tinggi dari sintesis DNA dengan meningkatnya kecenderungan mutasi terutama pada

epitel permukaan ovarium yang mana karsinoma ovarium epitelial berasal (Abdul, et al.,

2012).

Ekspresi p53 tidak berhubungan signifikan dengan tipe histologi tumor ovarium.

Namun review beberapa studi menunjukkan hasil yang saling bertentangan, ada yang

tidak menunjukkan hubungan yang signifikan namun lainnya mendapatkan adanya

hubungan yang signifikan (Abdul, et al., 2012). Ekpresi p53 yang meningkat

berhubungan dengan tumor tipe serus dibandingkan tipe non serus (p=0,040)(Graef, et

al., 2006). Karsinoma tipe serus dan clear cell lebih sering ditemukan dengan derajat

diferensiasi yang buruk dan pada stadium lanjut, sedangkan pada tipe musinus dan

endometrioid lebih sering ditemukan dengan derajat diferensiasi baik dan pada stadium

awal (Tavasolli, 2003). Karsinoma ovarium tipe serus dan clear cell lebih banyak

menunjukkan derajat diferensiasi tumor yang jelek (53,8% dan 50%) sedangkan

sebaliknya pada tipe musinus dan endometrioid lebih banyak menunjukkan diferensiasi

tumor yang baik (57,1% dan 50%) (Sri Widnyani, 2008).

Overekspresi p53 sebagian besar berhubungan dengan missense mutations dari gen

p53. Pewarnaan positif tanpa adanya mutasi p53 bisa terjadi jika adanya aktivasi wild-

type p53 oleh respon stress onkogenik atau interaksi dengan onkoprotein virus.

Pewarnaan false negative dapat terjadi pada keadaan delesi homozygous gen p53 atau

null mutations. Sepanjang perjalanan sel kanker, p53 dapat mengalami perubahan oleh

mutasi, loss, atau silencing gen p53 oleh mekanisme transkripsional atau

posttranskripsional. Sejauh ini, missense mutation p53 sangat sering terjadi pada sel

kanker. Nonsense mutations, insertions, dan deletions pada p53 juga ditemukan. Suatu

67

missense mutation menyebabkan perubahan pada satu asam amino dan tipe point

mutation ini pada DNA-binding domain dari p53 (exons 5 hingga 8) dapat mengkode

protein yang transcriptionaly inactive atau menunjukkan aktivitas transkripsional yang

menyimpang dibandingkan dengan p53 normal atau wild-type. Walaupun sel-sel normal

juga umumnya memiliki level protein 53 yang rendah sebagai hasil dari waktu paruh

yang pendek dari protein wild-type, missense mutation dari p53 sering mengkode produk

protein yang resisten terhadap degradasi, dan hasilnya, protein p53 mutan terakumulasi

di dalam nukleus. Bentuk truncated dari p53 dihasilkan dari insersi, nonsensense

mutation yang menghasilkan stop kodon, atau suatu delesi gen p53, dan truncated

mutation ini mengkode protein dengan aktivitas fungsional yang sangat berbeda atau

tanpa aktivitas jika dibandingkan dengan wild-type p53. Tidak seperti missense mutation

pada p53, truncated mutation umumnya tidak meningkatkan stabilitas protein p53.

Protein p53 mutan yang mengalami kelainan pada beberapa atau semua fungsi p53 dapat

terikat dengan wild-type p53 inaktif yang terdapat dalam sel. Aktivitas negatif yang

dominan ini dapat merubah peringai dan kelangsungan hidup sel tumor dan diduga dapat

menimbulkan progresi dari berbagai tipe kanker. Havrilesky dalam studinya mendapatkan

74% pasien dengan mutasi tunggal, 3% dengan dua mutasi dan 23% mutasi pada exon 2

hingga 11 dari p53. Walaupun sebagian besar mutasi terjadi antara exon 5 sampai 8,

mutasi diluar bagian ini terjadi pada 11% pasien. Overekpresi p53 didapatkan pada 100%

pasien dengan missense mutation saja, 32% dengan truncation mutation, dan 40% mutasi

pada exon 2 sampai 11 (Havrilesky, 2003, Rauf & Masadah, 2009).

Telah dipahami bahwa hubungan antara genotipe, fenotipe, dan manifestasi klinis

sangat kompleks. Ekspresi gen mengalami banyak tahapan mulai dari DNA hingga

menjadi protein. Beberapa peneliti menemukan sel neoplastik yang mengalami mutasi

p53 missense, dapat diamati dengan tehnik imunohistokimia oleh karena mutasi ini

68

menghasilkan protein p53 yang stabil dan waktu paruh yang lebih lama. Mereka juga

menemukan mutasi p53 frame-shift atau nonsense (chain termination/protein truncated)

menghasilkan protein p53 yang tidak stabil dan mudah terdegradasi, dan tidak dapat

terdeteksi dengan imunohistokimia. Hal ini mungkin menjadi alasan mengapa beberapa

sampel dari penelitian ini tidak menunjukkan ekspresi p53. Hasil ini membutuhkan studi

lebih lanjut untuk mengidentifikasi tipe mutasi p53 pada sampel penelitian ini (Rauf &

Masadah, 2009).

Mutasi p53 dihubungkan dengan beberapa faktor prognosis pada tumor ovarium

seperti tipe histologi, grade dan stadium tumor. Banyak penelitian yang menilai korelasi

antara ekspresi p53 dengan berbagai faktor prognostik menunjukkan hasil yang tidak

konsisten, termasuk korelasi dengan derajat diferensiasi tumor. Pada penelitian ini

didapatkan kanker dengan derajat diferensiasi baik sebanyak 13 (29,6%), derajat

diferensiasi sedang sebanyak 14 sampel (31,8%), derajat diferensiasi buruk sebanyak 17

(38,6%). Studi lain mendapatkan sebagian besar kanker memiliki derajat diferensiasi

baik (68,3%), dan 31,7% dengan derajat diferensiasi buruk (Rauf & Masadah, 2009).

Ekspresi p53 pada penelitian ini sebagian besar ditemukan pada kanker dengan derajat

diferensiasi buruk (35,3%), 7,1% pada kanker dengan derajat diferensiasi sedang dan

7,6% pada kanker dengan derajat diferensiasi baik. Setelah dilakukan analisis statistik

diperoleh adanya hubungan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi kanker

ovarium dengan nilai p=0,038 (p<0,05).

Ekspresi p53 tampak pada sebagian besar dengan tumor dengan diferensiasi buruk

(47,6%) (Abdul, et al, 2012). Studi lainnya memperoleh 60% dari tumor dengan

diferensiasi buruk menunjukkan ekspresi p53 yang positif, lebih tinggi dibandingkan

dengan pada tumor dengan diferensiasi baik (28%), namun perbedaan tersebut tidak

signifikan secara statistik yang mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang kecil pada

69

studi ini (Choudhury, et al., 2012). Sebagian besar tumor dengan derajat diferensiasi

buruk (92,3%) menunjukkan overekspresi p53, sedangkan sampel tanpa ekspresi p53

sebagian besar dengan derajat diferensiasi baik (57,1%). Terdapat hubungan yang

signifikan antara overekspresi p53 dan diferensiasi sel kanker ovarium (p=0,008) (Rauf &

Masadah, 2009). Ekspresi p53 meningkat seiring dengan meningkatnya derajat

diferensiasi tumor ovarium, ekspresinya yang kuat tampak pada grade 3. Tampaknya,

kanker dengan mutasi p53 menampilkan kecenderungan perangai tumor yang lebih

agresif seperti metastase jauh dan diferensiasi sel yang buruk (Abdul, et al., 2012).

Terdapat hubungan yang signifikan antara ekspresi p53 dengan derajat diferensiasi pada

sebagian besar studi lainnya, dimana dilaporkan adanya korelasi yang signifikan seiring

derajat diferensiasi yang semakin buruk (Min, et al., 2007; Kupryjanczyk, et al., 2008;

Choudhury, et al., 2012). Adanya hubungan yang bermakna pada penelitian ini

mendukung dasar teori yang menyatakan bahwa gen p53 berperan penting pada

pathogenesis dan progresi dari kanker ovarium.

Derajat diferensiasi atau grading pada kanker ovarium dipercaya memiliki nilai

prognostik yang signifikan yang pada awalnya hanya ditunjukkan oleh stadium kanker

ovarium. Namun, secara umum grading masih kurang reprodusibel dengan nilai statistik

kappa antara 0,27 sampai 0,64 (tergantung pada sistem grading yang digunakan). Dengan

marker diagnosis yang reprodusibel, harapan di masa mendatang adalah dapat

mengidentifikasi fitur-fitur histopatologikal lain atau biomarker yang reprodusibel serta

dapat digunakan untuk menentukan prognosis dan prediksi terhadap respon terapiutik

(Clarke, 2011).

Hasil dari studi ini mungkin dapat diaplikasikan terhadap berbagai situasi klinis pada

pasien kanker ovarium. Jika ekspresi protein p53 tinggi pada jaringan pasien kanker

ovarium, maka kita dapat memprediksi prognosis yang buruk karena pasien kemungkinan

70

besar resisten terhadap kemoterapi terkait dengan penurunan kemampuan apoptosis.

Menentukan prognosis dari pasien kanker ovarium sangat penting untuk meningkatkan

kualitas hidup dan memperpanjang usia pasien. Selain itu, model dari penelitian ini juga

dapat mengungkap pengetahuan mengenai multistep model pada karsinogenesis dan

mungkin dapat berguna dalam epidemiologi molekuler, sehingga diperoleh pemahaman

yang lebih baik terhadap faktor-faktor dan mekanisme yang menentukan agresifitas dari

kanker ovarium epitelial yang penting untuk mengembangkan cara pengobatan yang

baru.

71

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Adapun simpulan pada penelitian ini adalah ekspresi p53 berhubungan positif dengan


7.2 Saran

Berdasarkan simpulan di atas, terdapat beberapa rekomendasi yang diajukan oleh

penulis, antara lain adalah sebagai berikut:

1. Penelitian lebih lanjut terhadap mutasi gen p53 sangat diperlukan,

sehingga ekspresi gen 53 dapat diaplikasikan secara klinis sebagai suatu

biomarker baru untuk deteksi dini, faktor prognostik, dan untuk menilai

efektifitas kemoterapi pada kasus kanker ovarium.

2. Dibuat suatu protokol atau panduan standar untuk pemeriksaan

imunohistokimia p53 mulai dari jaringan tersebut dikeluarkan dari tubuh

penderita sampai menjadi sediaan yang siap diinterpretasi serta diperlukan

juga adanya keseragaman teknik interpretasi derajat diferensiasi tumor dan

imunohistokimia p53.

72

6.3 Kelemahan Penelitian

Studi ini juga masih memiliki keterbatasan dalam konteks penjelasan dari

patogenesis dan prognosis kanker ovarium oleh karena hanya menganalisa satu ekspresi

gen yang berperanan dalam karsinogenesis (p53) dan tidak mengidentifikasi tipe mutasi

p53. Namun, hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar untuk studi kanker

ovarium lebih lanjut.

73

DAFTAR PUSTAKA

Abdul, E., Shuaib H. 2012. P53 expression in ovarian tumors: (an

immunohistochemical study). Ann.Coll.Med. Mosul; 38 (2):73-79.

Anderson, C.W., Appela, W. 2002. Signaling to the p53 Tumor Suppressor

through Pathways Activated by Genotoxix and Non-genotoxic Stress. In: Bradshaw, Dennis, E. editors. Handbook of Cell Signaling. New York: Academic Press:126-129.

Andrilli, G. Christine Kumar, Giovanni Sambia, Antonio Giordano. 2004. Cell Cycle Genes in Ovarian Cancer: Steps Toward Earlier Diagnosis and Novel Therapies. Clinical Cancer Research, 10:8132-8141.

Araoye, M.O. 2003. Sample Size in: Research Methodology with Statistics for

Health and Social Sciences, florin. Nathadex Publishers.p.115-112.

Bai, L. & Zhu, G. 2006. p53: Structure, Function and Therapeutic Applications,

[cited 2010 august.11] available from : URL : http://mupnet.com/20141-

153.pdf

Berek, J.S., Natarajan, S. 2007. Ovarian and Fallopian Tube Cancer, in: Berek & Novak’s Gynecology, 14

th. Ed. California: Lippincott William & Wilkins.

p.1457-1531.

Bourdon, J.C., Laurenzi, V.D., Melino, G., Lane, D. 2003. p53: 25 years of Reaserch and More Question to Answer in : Cell Death and Differentiation, 10

th ed. p. 397-399.

Cancer Chemoprevennon Research Center (CCRC) : Fakultas Farmasi Universitas Gajah Mada (UGM). 2009. Prosedur Tetap Pengecatan Imunohistokimia p53. [Cited 2010 Okt. 1] Available from: http://ccrc farmasi npm ac id wp-content/uploads/sop-ihc-o53-laras.pdf.

Chene P. 2003.Inhibiting the p53-Mdm2 Interaction: An Important Target for Cancer Therapy. In : Nature Reviews Cancer,3

rd ed.p.102-109.

Choi, J.H., Wong, A.S.T., Huang, H.F., Leung, P.C. 2007. Gonadotropins and

Ovarian Cancer. In : Endocrine Reviews, 4th

ed.p. 440-461.

Choudhury Monisha, Seema Goyal, Mukta Pujani, Meenu Pujani. 2012. A

Cytohistological study of p53 overexpression in ovarian neoplasm. South

Asian Jounal of Cancer. Vo.1:59-65.

http://ccrc/

74

Clarke Blaise A., Blke Gilks, MD. 2011. Ovarian Carcinoma: Recent

Development in Classification of Tumour Histological Subtype. Canadian

Journal of Pathology:33-34.

Fauzan, R. 2009. “Gambaran faktor penggunaan kontrasepsi terhadap angka

kejadian kanker ovarium di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

berdasarkan pemeriksaan histopatologik tahun 2003-2007” (tesis). Jakarta:

Universitas Indonesia.

Foulkes, W.D. 2007.p53 Master and Commander. N Engl J Med, 357(25):2539-2541.

Graeff, P.D., Hall. J., Paul, J., Brown, R., Hollema, H. 2006. Factors Influencing

p53 Expression in Ovarian Cancaer as a Biomarker of Clinical Outcome in

Multicentre Studies. British Journal of Cancer, 95:627-633.

Granstrom, C 2008. Population Attributable Fractions for Ovarian Cancer in Swedish Women by Morphological. [cited 2010 oct.10]

htto://www.jacfaitilmnih.pov/pmc/articles/PMC23/.

Havrilesky, 2003. Significance of p53 Mutation and p53 Overexpression in

Advanced Epithelial Ovarian Cancer-A Oncology Group Study. Journal of

Clinical Oncology, 21 (20):3814-3825.

Huston L.M. 2006. Cell Differentiation and Natural Compounds That Induced

Differentiation Induce-Differentiation [cited 2010 Nov.24]. Available from :

http://www.physiolcell.org/sch/art/17/.

Ishioka, S., Sagae, S., Terasawa, K., Sugimura, M., Nishioka, Y., Tsukada, K.,

Kudo, R. 2003. Comparison of the Usefulness Between a New Universal Grading System for Epithelial Ovarian Cancer and the FIGO Grading System. Gynecologic Oncology, 89(3).p.447-452.

Jemal, A., Rebecca, S., Jiaquan, Elizabeth, W. 2010. Cancer Statistics. CA Cancer J Clin, 60:277-300.

Jung, P. 2007. “Analysis of p53 and c-MYC, Two Key Transcription Factors Involved in Tumorigenesis” (dissertaton).Munchen: der Ludwig-Maximilians University.

Karst, A.M, Drapkin, R. 2010. Ovarian cancer Pathogenesis: A Model in Evolution. Journal of Oncology, Vol 2010:1-13.

75

Kumar, V., Robbins, Leonard, S. 2010. Neoplasia in: Robbins &Cotran Pathologic Basis of Disease, 8

th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier.p. 269-

342.

Kurman, R.J., Shih, I.E. 2010. The Origin and Pathogenesis of Epithelial Ovarian

Cancer: A Proposed Unifying Theory. Am J SurgPathol, 198(4):351-356.

Kurman, R.J., Shih, I.E. 2008. Pathogenesis of Ovarian Cancer.Lesson from

Morphology and Molecular Biology and their Clinical Implications.Int J

GynecolPathol, 27(2):151-160.

Kommoss, S., Schmidt, D., Hedderich, J., Harter, P., Pfisterer, J., du Bois, A.

2009. Histological Grading in a Large Series of Advanced Stage Ovarian

Carcinomas by Three Widely Used Grading Systems Consistent Lack of

Prognostic Significance.Virchows Arch, 454:249-256.

Kupryjanczyk J, Kraszewska E, Seta Z. 2008. TP53 status and taxane-platinum-

based therapy in ovarian cancer patients: a non randomized retrospective

study. BMC Cancer.8(27):1471-240.

Kruse, JP, Gu, W. 2009. Modes of p53 Regulation. Cell. 137;7.p.609-622.

Lahmann, P.H. 2009. Anthropometric Measures and Epithelial Ovarian Cancer

Risk in The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.

[cited 2010 Sep. 18]. Available from: URL:http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/19821492.

Lane, D., Levine, A. 2010. P53 Research: The Past Thirty Years and the Next

Thirty Years., [cited 2010 Nov.5]. Available from: URL:

http./cshperspectives.org/cgi/lO.l101/a00Q893.

Legge, F., Fenandina, G., Salutari, V., Scambia, G. 2005. Biological

Characterization of Ovarian Cancer: Prognostic and Therapeutic

Implications. Annals of Oncology;16 (Suppl.4): 95- 101.

Levine, AJ., Hu, W., Feng, Z. 2006. The p53 Pathway: What Question Remain to be

Explored?.Cell Death and Differentiation. 13: 1027-1036.

76

Leitzmann MF., Corinna K, Kim ND. 2009. Body Mass Index and Risk of

Ovarian Cancer, American Cancer Society.; 33-38

Liu, Y., Ganesan, T. 2002. Tumour Suppressor Genes in Sporadic Epithelial Ovarian Cancer. Reproduction, 123: 341-353.

Malpica, A., Deavers, M.T., Lu, K., Bodurka, D.C., Atkinson, E.N., Gerherson, D.M., Silva E.G. 2004.Grading Ovarian Serous Carcinoma Using a Two-Tier System. Am J SurgPathol, 28:496- 504.

Maximov, G.K., 2008. The Role of p53 Tumor-Supressor Protein in Apoptosis and

Carcinogenesis.Biotechnol Review, 22:664-668.

Miettinen, S. 2009. “Targetting the Growth of Ovarian Cancer Cell” (dissertation) Finland: University of Tampere.

Min KW, Park MH. 2007. The expression of c-erbB-2, EGFR, p53 and Ki-67 in

ovarian borderline tumors and carcinomas of the ovary. Korean J Pathol; 41:

296-306

Pearson D.L.C. 2009. Screening for Ovarian Cancer. N Engl J Med, 361:170-177.

Rao, G.G., Skinner, E., Gehrig, P., Duska, L., Coleman, R., Schorge, J. 2004. Surgical Staging of Ovarian Low Malignant Potential Tumors. J ObstetGynecol, 104:261-266.

Rauf, S., Masadah, H. 2009. The Prognostic Value of the p53 Gene Expression and Mutation in Ovarian Cancer. Med J Indonesia, 18:81-90.

Reles, A. 2001. “Molecular Genetic Alterations In Ovarian Cancer The Role of the

p53 Tumor Supressor Gene and the mdm2 Oncogen” (dissertation). Berlin:

Humboldt University.

Rosai J. 2004. Breast. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9ed. Edinbrg:

Mosby. p. 1763-1876.

Sato, Y., Shimamoto, Tomihiro M.D., Amada, Satoshi M.D., Asada, Yujiro M.D.,

Hayashi, Tohru M.D. 2003. Prognostic value of histologic grading of ovarian

carcinomas.Int J GynecolPathol, 22(1): 52-6.

Shi, H.R., Zhang, R.T. 2009.Expression and Significance of P53, P21WAF1 and

CDK1 Proteins in Epithelial Ovarian Cancer. Ai Zheng, 28(8): 882-885.

Schouten, L.J. 2008. Height, Body Mass index, and Ovarian Cancer: a Pooled

Analysis of 12 Cohort Studies. (serial online). [cited 2012 July. 11].

Available from: URL: http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types

/ovary/riskfactors/.

http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types%20/ovary/riskfactors/

http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types%20/ovary/riskfactors/

77

Schuijer, M., Bems, E. 2003.TP53 and Ovarian Cancer, p53 Review Article. Hum Mutat, 21: 285-291.

Sengupta, S., Harris, C. 2005. P53: Traffic Cop at the Crossroads of DNA Repair

and Recombination. Moleculer Cell Biology. 6:44-55.

Shao HL, Shen DH, Xue WC. 2007. Clinicopathologic analysis and expression of

cyclin D1 and p53 of ovarian borderline tumors and carcinomas. Zhonghua

Fu Chan Ke Za Zhi; 42(4): 227-232.

Silverberg, S.G. 2000. Histopathologic Grading of Ovarian Carcinoma: a Review and Proposal. Int J GynecolPathol, 19(1): 7-15.

Soussi T, 2004. Analysis of p53 Gene Alterations in Cancer: a Critical Review. In: Hainaut, P., Wiman, K.G. editors. 25 Years ofp53 Research. Netherlands: Springer, p. 259-288.

Sriwidyani, N.P. 2008. “Korelasi Ekspresi HER-2/neudengan Tipe Histologik dan

Derajat Diferensiasi Karsinoma Ovarium” (tesis). Denpasar. Universitas

Udayana.

Syaifudin, M. 2007. Gen Penekan Tumor p53, Kanker danRadiasi Pengion. 1 (3),

119- 128. [cited 2010 August. 20]. Available from:URL:http://www.batan.

go.id/ptkmr/Biomedika/MS BalaraVol 83 Apr 07. Pdf.

Tavasolli, F.A. &Devilee, P. 2003. Tumours of the Ovary and Peritoeum. Lyon:

IARC Press, p. 113-202.

Vang, R., Shih, I., Kurman, R.J. 2009.Ovarian Low-grade and High-grade Serous Carcinoma; Pathogenesis, Clinicopathologic and Molecular Biologic Features, and Diagnostic Problems.AdvAnatPathol. 16: 267-282.

Vogelstein, B., Lane, D., Levine, A.J. 2000. Surfing the p53 Network. Nature, 408: 307-310.

Wheeler, J.E. 2001. Histopathology of Ovarian Cancer in: Rubin, S.C., Sutton, G.P., editors. Ovarian Cancer, 2

nd.Ed. Lippincott Williams&Wilkins.p. 201-

218.

Whibly, C., Pharoah, P., Hollstein, M. 2009. P53 polymorphisms: cancer implication. Nature Reviews Cancer, 9: 95-107

78

World Health Organization (WHO), 2008.World Cancer Report.Boyle, P. & Levin, B., editors.International Agency for Research on Cancer (IARC). p. 424-427.

Yayasan Kanker Indonesia (YKI), 2006. Kanker di Indonesia Tahun 2006; Data Histopatologik. Jakarta: Badan Registrasi Kanker.

Yamashita. 2004. P53 and BCL-2 Scoring.Breast Cancer Res.6: 24-30.

79

Lampiran 3

3.1 Data Sampel Penelitian

No

CM

Umu

r

IMT

Paritas

Derajat

diferensiasi

sel

Ekspresi

p53

Histopatologi kanker

ovarium epitelial

1 01.44.62.10 50 18.9 2 buruk + endometrioid adeno

ca

2 01.44.94.40 34 18.3 2 sedang - musinus cyst adeno

ca

3 01.45.18.86 48 21.2 0 buruk - clear cell adeno ca

4 01.45.44.57 59 22.0 3 buruk + endometrioid ca


ca

6 01.46.84.91 30 26.8 1 sedang - serous cyst adeno ca

7 01.46.67.88 40 29.6 0 baik - musinus tumor

8 01.44.95.40 64 17.3 3 baik + serous adeno ca

9 01.46.61.79 44 20.0 2 sedang - cyst adenoca

musinus

10 01.47.05.36 60 22.8 3 baik - serus adeno ca

11 01.38.48.90 48 19.4 2 baik - clear cell adeno ca

12 01.47.90.00 45 19.1 2 sedang - serus adeno ca

13 01.47.69.39 28 28.3 2 sedang - adeno ca musinosum

14 01.47.21.38 44 21.2 0 baik - serus adeno ca


16 01.48.31.89 36 19.4 2 buruk - serous adeno ca

17 01.49.25.03 50 22.5 2 buruk + clear cell adeno ca

80



20 01.52.30.28 61 26.8 2 baik - adeno ca musinosum

21 01.52.52.09 36 18.9 2 sedang - clear cell adeno ca


23 01.50.80.92 39 20.5 1 sedang - serous cyst adeno ca

24 01.53.48.73 52 24.6 4 sedang + serous cyst adeno ca


26 01.53.39.11 39 18.2 0 buruk + clear cell adeno ca

27 01.53.95.99 67 28.4 0 sedang - endometrioid adeno

ca

28 01.54.14.54 35 23.3 2 buruk - musinus cyst adeno

ca


30 01.55.67.92 44 23.3 2 sedang - serus adeno

carcinoma


ca

32 01.18.69.85 39 15.5 2 buruk - musinus adeno ca

33 01.55.43.48 48 23.8 0 buruk - serus adeno ca

34 01.55.04.87 63 17.7 4 baik - musinus adeno ca


36 01.55.66.84 66 17.8 4 buruk - clear cell ca

No CM Umu

r IMT Paritas

Derajat

diferensiasi

sel

Ekspresi

p53

Histopatologi kanker

ovarium epitelial

37 01.52.30.28 46 20.0 0 buruk - musinus adeno ca

81


39 01.60.65.71 45 19.8 2 baik - musinus cyst adeno

ca




43 01.23.24.65 13 17.6 0 sedang - clear cell adeno ca

44 01.22.78.66 48 19,2 2 buruk - musinus adeno ca

82

Lampiran 4

4.1 Hasil Pewarnaan HE (grade I, II dan III)

4.2 Hasil Pewarnaan Imunohistokimia (IHK) Positif & Negatif

22/PP/2013; IHK P53 Negatif

83

Lampiran 5

5.1 Uji One-Sample Kolmogorov-Smirnov untuk Mengetahui Normalitas

Sampel

Paritas Umur IMT

N 44 44 44

Normal Parametersa,,b

Mean 1.86 46.36 22.102

Std. Deviation 1.112 10.835 4.4290

Most Extreme

Differences

Absolute .201 .096 .146

Positive .201 .096 .146

Negative -.185 -.095 -.094

Kolmogorov-Smirnov Z 1.335 .636 .970

Asymp. Sig. (2-tailed) .057 .814 .304

a. Test distribution is Normal.

b. Calculated from data.

5.2 Uji Levene untuk Mengetahui Homogenitas Sampel

Levene Statistic df1 df2 Sig.

Paritas .576 2 41 .567

Umur 1.396 2 41 .259

IMT 3.168 2 41 .053

84

5.3 Uji One Way Anova untuk Membandingkan Rerata Karakteristik

Sampel

Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Paritas Between

Groups

.137 2 .068 .053 .949

Within Groups 53.045 41 1.294

Total 53.182 43

Umur Between

Groups

566.266 2 283.133 2.59

0

.087

Within Groups 4481.916 41 109.315

Total 5048.182 43

IMT Between

Groups

58.806 2 29.403 1.53

6

.227

Within Groups 784.683 41 19.139

Total 843.490 43

85

5.4 Uji Spearman’s untuk Mengetahui Korelasi antara p53

dengan Derajat Diferensiasi

P53

Gradin

g

Spearman's

rho

P53 Correlation

Coefficient

1.000 .313*

Sig. (2-tailed) . .038

N 44 44

Grading Correlation

Coefficient

.313* 1.000

Sig. (2-tailed) .038 .

N 44 44

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

p53

Documents