1. MM ANATOMI TELINGA1.1. Makroskopis Telinga

Telinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan. Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar.

1. Anatomi Telinga Luar (Auris Eksterna)

Telinga luar terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh membranatimpani. Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 cm. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit.

a.Aurikula/Pinna/Daun TelingaMenampung gelombang suara datang dari luar masuk ke dalam telinga. Suara yang ditangkap oleh daun telinga mengalir melalui saluran telinga ke gendang telinga. Gendang telinga adalah selaput tipis yang dilapisi oleh kulit, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga luar.

b.Meatus Akustikus Eksterna/External Auditory Canal ( Liang Telinga )Saluran penghubung aurikula dengan membrane timpani panjangnya 2,5 cm yang terdiri tulang rawan dan tulang keras, saluran ini mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat, khususnya menghasilkan secret secret berbentuk serum. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. MAE ini juga berfungsi sebagai buffer terhadap perubahan kelembaban dan temperature yang dapat mengganggu elastisitas membrane timpani. Fungsi dari daun telinga dan liang telinga adalah mengumpulkan bunyi yang berasal dari sumber bunyi.

2. Anatomi Telinga Bagian Tengah (Auris Media)

Telinga tengah merupakan rongga udara diisi dengan tulang temporal yang terbuka ke udara luar melalui tuba estachius ke nasofaring dan melaluinasofaringke lingkungan luar.Tuba Eustachiusini biasanya tertutup, tetapi selama menelan, mengunyah, dan menguap ia akan membuka, untuk menjaga tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga tetap sama. Tuba juga berfungsi sebagai drainase untuk sekresi.Membrana timpani terletak pada akhir kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga. Membran ini berdiameter sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen.Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan nasofaring melalui tuba eustachii, dan berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal.Tiga tulang pendengaran,maleus, inkus, dan stapes,terletak di telinga tengah. Manubrium (pegangan maleus)adalah melekat pada belakang membran timpani. Kepala dari maleus melekat pada dinding telinga tengah, dan bagian pendeknya melekat pada inkus, yang pada akhirnya berartikulasi dengan kepala stapes. Plat kaki pada stapes terpasang oleh ligamentum melingkar pada dinding jendela oval. Dua otot kerangka kecil, tensor timpani dan stapedius, juga terletak di telinga tengah. Kontraksi membrane timpani akan menarik manubrium maleus medial dan mengurangi getaran dari membran timpani; kontraksi terakhir menarik kaki stapes dari stapes keluar dari jendela oval.

a.Membrane TimpaniMembran timpani merupakan selaput gendang telinga penghubung antara telinga luar dengan telinga tengah, berupa jaringan fibrous tempat melekat os malleus. Terdiri dari jaringan fibrosa elastic, bentuk bundar dan cekung dari luar.Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga danterlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut Pars flaksida (MembranShrapnell), sedangkan bagian bawah Pars Tensa (membrane propia). Pars flaksida hanyaberlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalamdilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam. Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membrane timpani disebut umbo. Dimembran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya reflek cahaya yang berupa kerucut.Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkanbagian atas-depan, atas-belakang, bawahdepan serta bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membrane timpani.Membrane timpani berfungsi menerima getaran suara dan meneruskannya pada tulangpendengaran.

b.Kavum TimpaniRongga timpani adalah bilik kecil berisi udara. Rongga ini terletak sebelah dalam membrane timpani atau gendang telinga yang memisahkan rongga itu dari meatus auditorius exsterna. Rongga itu sempit serta memiliki dinding tulang dan dinding membranosa, sementara pada bagian belakangnya bersambung dengan antrum mastoid dalam prosesus mastoideus pada tulang temporalis, melalui sebuah celah yang disebut aditus. Prosesus mastoideus adalah bagian tulang temporalis yang terletak di belakang telinga, sementara ruang udara yang berada pada bagian atasnya adalah antrum mastoideus yang berhubungan dengan rongga telinga tengah. Infeksi dapat menjalar dari rongga telinga tengah hingga antrum mastoid dan dengan demikian menimbulkan mastoiditis.

c.Antrum TimpaniMerupakan rongga tidak teratur yang agak luas terletak di bagian bawah samping dari kavum timpani. Dilapisi oleh mukosa yang merupakan lanjutan dari lapisan mukosa kavum timpani. Rongga ini berhubungan dengan beberapa rongga kecil yang disebut sellula mastoid yang terdapat dibelakang bawah antrum di dalam tulang temporalis.

d.Tuba EustakhiusTuba Eusthakius bergerak ke depan dari rongga telinga tengah menuju naso-faring, lantas terbuka. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga dapat diatur seimbang melalui meatus auditorius externa, serta melalui tuba Eusthakius ( faring timpanik ). Celah tuba Eusthakius akan tertutup jika dalam keadaan biasa, dan akan terbuka setiap kali kita menelan. Dengan demikian tekanan udara dalam ruang timpani dipertahankan tetap seimbang dengan tekanan udara dalam atmosfer, sehingga cedera atau ketulian akibat tidak seimbangnya tekanan udara dapat dihindarkan. Adanya hubungan dengan nasofaring ini, memungkinkan infeksi pada hidung atau tenggorokan dapat menjalar masuk ke dalam rongga telinga tengah.

e.Tulang Tulang Pendengaran Tulang tulang pendengaran merupakan tiga tulang kecil (osikuli) yang tersusun pada rongga telinga tengah seperti rantai yang bersambung dari membrane timpani menuju rongga telinga dalam. Ketiga tulang tersebut adalah malleus, incus dan stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh persendian, otot dan ligament yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil ( jendela oval dan bulat ) di dinding medial jendela tengah, yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval, dimana suara dihantarkan ke telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke luar getaran suara Malleus,merupakan tulang pada bagian lateral, terbesar, berbentuk seperti martil dengan gagang yang terkait pada membrane timpani, sementara kepalanya menjulur ke dalam ruang timpani. Incus,atau landasan adalah tulang yang terletak di tengah. Sendi luarnya bersendi dengan malleus, berbentuk seperti gigi dengan dua akar, sementara sisi dalamnya bersensi dengan sebuah tulang kecil, yaitu stapes. Stapes,atau tulang sanggurdi, adalh tulang yang dikaitkan pada inkus dengan ujungnya yang lebih kecil, sementara dasarnya yang bulat panjang terkait pada membrane yang menutup fenestra vestibule atau tingkap jorong.

Rangkaian tulang tulang ini berfungsi untuk mengalirkan getaran suara dari gendang telinga menuju rongga telinga dalam.

OTOT-OTOT TELINGA TENGAHAda 2 otot kecil yang berhubungan dengan ketiga tulang pendengaran. Otot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditiva, tendonya berjalan mula-mula ke arah posterior kemudian mengait sekeliling sebuah tonjol tulang kecil untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leher stapes. Otot-otot ini berfungsi protektif dengan cara meredam getaran-getaran berfrekuensi tinggi.2,4,5

Nama OtotOrigoInserioPersarafanFungsi

M. Tensor Tympani

M. stapedius Dinding tuba auditiva dan dinding salurannya sendiri

Pyramis (penonjolan tulang pada dinding posterior cavum tympani)Manubrium mallei

Collum StapedisDivisi mandibularis n. Trigemius

N. FacialisMeredam getaran membrana tympani

Meredam getaran stapes

3.Anatomi Telinga Dalam (Auris Interna)

Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis) semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirint. Ketiga kanalis semisi posterior, superior dan lateral terletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Organ akhir reseptor ini distimulasi oleh perubahan kecepatan dan arah gerakan seseorang.Labyrinth terdiri dari dua bagian, yang satu terletak dalam yang lainnya. Labirin tulang adalah serangkaian saluran kaku sedangkan didalamnya terdapat labirin membran. Di dalam saluran ini, dikelilingi oleh cairan yang disebut perilymph, adalah labirin membran. Struktur membran lebih kurang serupa dengan bentuk saluran tulang. Bagian ini diisi dengan cairan yang disebut endolymph, dan tidak ada hubungan antara ruang yang berisi endolymph dengan ruangan yang dipenuhi dengan perilymph.Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Di dalam lulang labirin, labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organan korti. Labirin membranosa berisi cairan yang dinamakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam. Banyak kelainan telinga dalam terjadi bila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merangsang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vestibular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Ini juga mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (akustik), yang muncul dari koklea, bergabung dengan nervus vestibularis, yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus, menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus mem-bawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak.

a. Koklea

Bagian koklea dari labirin adalah tabung melingkar yang pada manusia berdiameter 35 mm. Sepanjang panjangnya, membran basilaris dan membran Reissner's membaginya menjadi tiga kamar (scalae). Skala vestibule dan skala timpani berisi perilymph dan berkomunikasi satu sama lain pada puncak koklea melalui lubang kecil yang disebut helicotrema. Skala vestibule berakhir pada jendela oval, yang ditutup oleh kaki stapes dari stapes. Skala timpani berakhir pada jendela bulat, sebuah foramen di dinding medial dari telinga tengah yang ditutup oleh membran timpani fleksibel sekunder. Skala media, skala koklea ruang tengah, kontinu dengan labirin membran dan tidak berkomunikasi dengan dua scalae lainnya. Skala ini berisi endolymph.

b.Organ KortiOrgan korti yang terletak di membran basilaris, merupakan struktur yang berisi sel-sel rambut yang merupakan reseptor pendengaran. Organ ini memanjang dari puncak ke dasar koklea dan memiliki bentuk spiral. Ujung dari sel-sel rambut menembus lamina, membran retikuler yang didukung Rod of Corti. Sel-sel rambut yang diatur dalam empat baris: tiga baris sel rambut luar lateral ke terowongan dibentuk oleh Rod of Corti, dan satu baris sel rambut dalam medial terowongan. Ada 20.000 sel rambut luar dan sel-sel rambut 3500 masing-masing bagian dalam koklea manusia. Meliputi sel rambut adalah membran tectorial tipis, kental, tapi elastis di mana ujung rambut luar tertanam.Pada koklea terdapat sambungan yang erat di antara sel-sel rambut dan sel-sel phalangeal berdekatan. Sambungan ini mencegah endolymph dari mencapai dasar sel. Namun, membran basilaris relatif permeabel untuk perilymph dalam skala timpani, dan akibatnya, terowongan dari organ Corti dan dasar sel-sel rambut bermandikan perilymph. Karena sambungan ketat yang serupa, hal ini juga sama dengan sel-sel rambut di bagian lain dari telinga bagian dalam, yaitu endolymph dibagian tengah, sedangkan basis mereka bermandikan perilymph.

c.VestibulumVestibulum merupakan bagian tengah labirintus osseous pada vestibulum ini membuka fenestra ovale dan fenestra rotundum dan pada bagian belakang atas menerima muara kanalis semisirkularis. Vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus, dan kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung macula yang yang diliputi oleh sel sel rambut. Yang menutupi sel sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia, dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung lapisa kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi maka gaya dari otolit akan membengkokan silia sel sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada reseptor.d.Jalur SarafDari inti koklea, impuls pendengaran keluar melalui berbagai jalur ke colliculi inferior, pusat refleks pendengaran, dan melalui corpus geniculate medial di thalamus ke korteks pendengaran. Informasi dari kedua telinga menyatu, dan pada semua tingkat yang lebih tinggi sebagian besar neuron menanggapi input dari kedua belah pihak. Korteks pendengaran primer, daerah Brodmann's 41, adalah di bagian superior lobus temporal. Pada manusia, itu terletak di celah sylvian dan tidak terlihat pada permukaan otak. Dalam korteks pendengaran primer, neuron yang paling menanggapi masukan dari kedua telinga, tetapi ada juga strip dari sel-sel yang dirangsang oleh masukan dari telinga kontralateral dan dihambat oleh masukan dari telinga ipsilateral. Ada beberapa tambahan daerah menerima pendengaran, seperti ada daerah menerima beberapa sensasi kutan. Daerah asosiasi pendengaran berdekatan dengan area penerima primer pendengaran yang luas. Bundel olivocochlear adalah bundel serat eferen terkemuka di setiap saraf pendengaran yang timbul dari kedua ipsilateral dan kompleks olivary kontralateral unggul dan berakhir terutama di sekitar basis dari luar sel-sel rambut organ Corti.Sel tubuh dari 19.000 neuron memasok krista dan maculas di setiap sisi berada di ganglion vestibular. Setiap saraf vestibular berakhir dalam empat bagian inti vestibular dan ipsilateral pada lobus flocculonodular dari otak kecil. Serat dari utricle dan akhir saccule terutama di divisi lateral (inti Deiters'), yang diproyeksikan ke sumsum tulang belakang, dan nantinya berakhir pada nukleus descenden, yang diproyeksikan ke otak kecil dan formasi reticular. Inti vestibular juga memproyeksikan ke thalamus dan dari sana ke dua bagian dari korteks somatosensori primer

e.Kanalis SemisirkularisDi setiap sisi kepala, kanal-kanal semisirkularis tegak lurus satu sama lain, sehingga mereka berorientasi pada tiga ruang. Di dalam tulang kanal, kanal-kanal membran tersuspensi dalam perilymph. Struktur reseptor, yang ampullaris crista, terletak di ujung diperluas (ampula) dari masing-masing kanal selaput. crista Masing-masing terdiri dari sel-sel rambut dan sel sustentacular diatasi oleh sebuah partisi agar-agar (cupula) yang menutup dari ampula. Proses dari sel-sel rambut yang tertanam di cupula, dan dasar sel-sel rambut dalam kontak dekat dengan serat-serat aferen dari divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear.

f.Utrikulus dan SakulusDalam setiap labirin membran, di lantai utricle, ada organ otolithic (makula). Makula lain terletak pada dinding saccule dalam posisi semivertical. Macula mengandung sel-sel sustentacular dan sel rambut, diatasi oleh membran otolithic di mana tertanam kristal karbonat kalsium, otoliths. Otoliths, yang juga disebut otoconia atau telinga debu, mempunyai panjang berkisar 3 - 19 . Prosesus dari sel-sel rambut yang tertanam di dalam membran. Serat saraf dari sel-sel rambut bergabung yang berasal dari krista di divisi vestibular dari syaraf vestibulocochlear.

g.Sel RambutSel-sel rambut yang di telinga bagian dalam memiliki struktur umum. Setiap tertanam dalam epitel terdiri dari pendukung atau sel sustentacular, dengan bagian akhirnya berhubungan dengan neuron aferen. Memproyeksikan dari ujung apikal adalah proses 30-150 berbentuk batang, atau rambut. Kecuali dalam koklea, salah satu, kinocilium, adalah silia benar tetapi nonmotile dengan sembilan pasang mikrotubulus keliling lingkaran dan sepasang pusat mikrotubulus (lihat Bab 1). Ini adalah salah satu proses terbesar dan memiliki dipukuli akhir. kinocilium ini hilang dalam sel-sel rambut dalam koklea pada mamalia dewasa. Namun, proses lainnya, yang disebut stereocilia, yang hadir di semua sel-sel rambut. Mereka memiliki inti yang terdiri dari filamen aktin paralel. aktin ini dilapisi dengan berbagai isoform myosin. Dalam rumpun proses pada setiap sel, ada struktur yang teratur. Sepanjang sumbu terhadap kinocilium itu, peningkatan stereocilia semakin tinggi; sepanjang sumbu tegak lurus, semua stereocilia adalah ketinggian yang sama.

h.Respon ElektrikPotensi selaput sel-sel rambut adalah sekitar -60 mV. Ketika stereocilia didorong ke arah kinocilium, potensi membran menurun menjadi sekitar -50 mV. Ketika bundel proses didorong dalam arah yang berlawanan, sel hyperpolarized. Menggusur proses dalam arah tegak lurus terhadap sumbu ini tidak memberikan perubahan potensial membran, dan menggusur proses dalam arah yang pertengahan antara kedua arah menghasilkan depolarisasi atau hyperpolarization yang proporsional dengan sejauh mana arah yang menuju atau jauh dari kinocilium. Dengan demikian, rambut proses menyediakan mekanisme untuk menghasilkan perubahan potensial membran yang proporsional dengan arah dan jarak bergerak rambut.

i.Pembentukan Potensial Aksi pada Serabut Saraf AferenSeperti disebutkan di atas, proses proyeksi sel-sel rambut ke endolymph sedangkan basis bermandikan perilymph. Pengaturan ini diperlukan untuk produksi normal potensi generator. perilymph ini terbentuk terutama dari plasma. Di sisi lain, endolymph terbentuk di media skala oleh vascularis stria dan memiliki konsentrasi tinggi K + dan konsentrasi rendah Na +. Sel di vascularis stria memiliki konsentrasi tinggi Na +-K + ATPase. Selain itu, tampak bahwa ada K electrogenic unik + pompa di vascularis stria, yang menjelaskan kenyataan bahwa media skala yang elektrik positif sebesar 85 mV relatif terhadap vestibule skala dan skala timpani.Sangat halus proses yang disebut link ujung mengikat ujung stereocilium setiap sisi tetangga yang lebih tinggi, dan di persimpangan di sana tampaknya saluran kation mekanis sensitif dalam proses yang lebih tinggi. Ketika stereocilia pendek didorong ke arah yang lebih tinggi, waktu buka dari kenaikan saluran. K+kation yang paling berlimpah di endolymph-dan Ca2+masuk melalui saluran tersebut dan menghasilkan depolarisasi. Masih ada ketidakpastian yang cukup tentang peristiwa berikutnya. Namun, satu hipotesis adalah bahwa motor molekul di tetangga yang lebih tinggi langkah berikutnya saluran menuju dasar, melepaskan ketegangan di link ujung. Ini menyebabkan saluran untuk menutup dan memungkinkan pemulihan keadaan istirahat. Motor ternyata adalah berbasis myosinDepolarisasi sel rambut menyebabkan mereka untuk merilis neurotransmitter, mungkin glutamin, yang memulai depolarisasi dari tetangga neuron aferen.K+yang masuk ke sel-sel rambut melalui saluran kation mekanis sensitif didaur ulang. Memasuki sel sustentacular dan kemudian melewati ke sel sustentacular lain dengan cara sambungan ketat. Pada koklea, akhirnya mencapai vascularis stria dan dikeluarkan kembali ke endolymph, melengkapi siklus.

PERDARAHAN TELINGAPerdarahan telinga terdiri dari 2 macam sirkulasi yang masing masing secara keseluruhan berdiri satusatu memperdarahi telinga luar dan tengah, dan satu lagi memperdarahi telinga dalam tampa ada satu pun anastomosis diantara keduanya. 4,5Telinga luar terutama diperdarahi oleh cabang aurikulo temporal a.temporalis superficial di bagian anterior dan dibagian posterior diperdarahi oleh cabang aurikuloposterior a.karotis externa.4 Telinga tengah dan mastiod diperdarahi oleh sirkulasi arteri yang mempunyai banyak sekali anastomosis. Cabang timpani anterior a.maxila externa masuk melalui fisura retrotimpani. Melalui dinding anterior mesotimpanum juga berjalan aa.karotikotimpanik yang merupakan cabang a.karotis ke timpanum .dibagian superior, a.meningia media memberikan cabang timpanik superior yang masuk ketelinga tengah melalui fisura petroskuamosa. A.meningea media juga memberikan percabangan a.petrosa superficial yang berjalan bersama Nervus petrosa mayor memasuki kanalis fasial pada hiatus yang berisi ganglion genikulatum. Pembuluh-pembuluh ini beranastomose dengan suatu cabang a.auricula posterior yaitu a.stilomastoid, yang memasuki kanalis fasial dibagian inferior melalui foramen stilomastoid. Satu cabang dari arteri yang terakhir ini, a.timpani posterior berjalan melalui kanalikuli korda timpani. Satu arteri yang penting masuk dibagian inferior cabang dari a.faringeal asendenc.arteri ini adalah perdarahan utama pada tumor glomus jugular pada telinga tengah. 2,4,5Tulang-tulang pendengaran menerima pendarahan anastomosis dari arteri timpani anterior, a.timpani posterior, suatu arteri yang berjalan dengan tendon stapedius, dan cabang cabang dari pleksus pembuluh darah pada promontorium. Pembuluh darah ini berjalan didalam mukosa yang melapisi tulang-tulang pendengaran, memberi bahan makanan kedalam tulang. Proses longus incus mempunyai perdarahan yang paling sedikit sehingga kalau terjadi peradangan atau gangguan mekanis terhadap sirkulasinya biasanya mengalami necrosis.4,5Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a.auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a.serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.4,5Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 4 Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularisposterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis.

Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.Aliran vena telinga luar dan tengah dilakukan oleh pembuluhpembuluh darah yang menyertai arteri v.emisari mastoid yang menghubungkan kortek keluar mastoid dan sinus lateral. Aliran vena telinga dalam dilakukan melalui 3 jalur aliran .dari koklea putaran tengah dan apical dilakukan oleh v.auditori interna. Untuk putaran basiler koklea dan vestibulum anterior dilakukan oleh v.kokhlear melalui suatu saluran yang berjalan sejajar dengan akuadutus kokhlea dan masuk kedalam sinus petrosa inferior. Suatu aliran vena ketiga mengikuti duktus endolimfa dan masuk ke sinus sigmoid pleksus ini mengalirkan darah dari labirin posterior.4,5

PERSARAFAN TELINGADaun telinga dan liang telinga luar menerima cabangcabang sensoris dari cabang aurikulotemporal saraf ke5 (N. Mandibularis) dibagian depan, dibagian posterior dari Nervus aurikuler mayor dan minor, dan cabangcabang Nervus Glofaringeus dan Vagus. Cabang Nervus Vagus dikenal sebagai Nervus Arnold. Stimulasi saraf ini menyebabkan reflek batuk bila teliga luar dibersihkan. Liang telinga bagian tulang sebelah posterior superior dipersarafi oleh cabang sensorik Nervus Fasial .4,5Tuba auditiva menerima serabut saraf dari ganglion pterygopalatinum dan sarafsaraf yang berasal dari pleksus timpanikus yang dibentuk oleh Nervus Cranialis VII dan IX.4M.tensor timpani dipersarafi oleh Nervus Mandibularis (Nervus Cranial V3 ).sedangkan M.Stapedius dipersarafi oleh Nervus Fasialis.3Korda timpani memasuki telinga tengah tepat dibawah pinggir posterosuperior sulkus timpani dan berjalan kearah depan lateral ke prosesus longus inkus dan kemudian kebagain bawah leher maleus tepat diatas perlekatan tendon tensor timpani setelah berjalan kearah medial menuju ligamen maleus anterior, saraf ini keluar melalui fisura petrotimpani .4N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale.

2.1. Mikroskopis TelingaTelinga berhubungan dengan keseimbangan dan pendengaran. Telinga terdiri dari:1. Telinga LuarUntuk menangkap/menerima gelombang suara1. Telinga TengahSebagai tempat gelombang suara diteruskan dari udara ke tulang dan dari tulang ke telinga dalam.1. Telinga DalamGetaran diubah menjadi impuls saraf spesifik berjalan melalui nervus akustikus ke susunan saraf pusat.Telinga LuarTerdiri dari : 1. Aurikula Terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit tipis berambut Mempunyai kelenjar lemak dan keringat1. Liang Telinga / Meatus Akustikus Eksternus Membentang dari aurikula sampai timpani Panjangnya 2,5-3,5 cm Pada potongan melintang, saluran ini bentuknya oval dan liang telinganya tetap terbuka karena dindingnya kaku. Mempunyai kelenjar seruminosa, kelenjar sebasea dan 1/3 luar adalah tulang rawan hialin. Kelenjar seruminosa merupakan kelenjar tubular bergelung yang yang menghasilkan serumen yaitu suatu materi coklat seperti lilin dengan rasa pahit dan berfungsi pelindung.1. Membran Timpani Berbentuk ovale dan letaknya oblique/miring menutupi bagian terdalam liang telinga luar Permukaan luarnya dilapisi epidermis tipis Permukaan dalamnya dilapisi epitel selapis kuboid Pada membrane timpani melekat maleus yang menyebabkan membrane menonjol ke dalam rongga telinga tengah. Membrane timpani juga merupakan bangunan yang meneruskan gelombang suara ke tulang-tulang pendengaran di telinga tengah dan berhubungan dengan 3 tulang kecil yang merupakan tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan stapes yang berfungsi untuk meneruskan getaran mekanis yang dihasilkan di membrane timpani ke telinga dalam.Telinga TengahTerdiri dari rongga seperti celah didalam tulang temporal yaitu rongga timpani dan tuba auditorus (eustachii) yaitu suatu kanal/duktus yang menghubungkannya dengan nasofaring.1. Rongga Timpani Dilapisi oleh epitel selapis gepeng tetapi dibagian anterior pada celah auditiva epitel selapis silindris bersilia1. Tuba Auditorus (eustachii) Menghubungkan telinga tengah dgn nasofaring Panjang 37 mm 1/3 bagian ke telinga tengah terdiri dari tulang 2/3 bagian ke faring terdiri dari tulang rawan Arah saluran ke bawah, kedalam, kedepan Bag. tulang selalu terbuka Bag. tulang rawan selalu tertutup, terbuka bila menelan, mengunyah, dan menguap Epitel bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat faring Fungsi mengatur tekanan udara dalam telinga tengah sesuai dgn tek. atmosfir Telinga DalamTerdiri dari Labirin Tulang (Oseosa) dan Labirin Membranosa.1. Labirin Tulang Terdiri atas rongga di tulang temporalis Didalamnya terdapat labirin membranosa Terdapat rongga sentral yang tak teratur yaitu vestibulum, yang berisi sakulus dan utrikulus Dibelakang struktur ini terdapat saluran semisikularis, berdasarkan letaknya disebut saluran anterior, posterior dan lateral. Kearah anterior, rongga vestibulum berhubungan dengan koklea Dilapisi oleh epitel selapis gepeng1. Labirin Membranosa Terletak didalm labirin tulang Berisi endolimph Terdpat macula yang disarafi oleh cabang-cabang nervus vestibularis dan macula memiliki 2 sel reseptor, sel penyongkong dan ujung-ujungb saraf aferen dan eferen.

Koklea Mengandung alat pendengaran Bentuk seperti siput dgn 2,5 lingkaran Sumbu tengah disebut modiolus Pada apek tdp lobang kecil disebut Helikotrema Tdd 2 ruangan : Skala Vestibuli (bagian atas) Skala Tympani (bagian bawah) Didalam skala vestibuli akan mengapung ruangan Skala Media (labirin membranaseus) yang berisi cairan endolimph.Skala Media = Duktus KoklearisBatas2 : Atas , membrana Vestibularis (Reissner) Lateral , ligamentum spirale, strie vaskularis yg mhasilkan endolimph Bawah , membrana basilaris, dari jaringan ikat mengalami modifikasi menjadi limbus spirale, pada limbus melekat membran tektoria Organ Corti Suatu struktur epitel mengisi duktus koklearis Terletak diatas membran basilaris oleh sel pilar (tongkat) Dibentuk Fungsi : reseptor getaran yg diinduksi oleh gelombang suara Bagian luar dan dalam ada sel rambut yaitu : sel rambut luar tdd 1 baris, sel rambut dalam tdd 3-4 baris Serabut saraf (n.auditorius) berhubungan dgn sel rambut ini Ada struktur terapung pada endolimph disebut membrana tektoria, yaitu mulai dari lamina spiralis dekat membrana Reissner Telinga dalam : koklea (potongan vertical)Labirin tulang koklea berpilin mengelilingi sumbu sentral tulang spons, yaitu modiolus. Ganglion spiralis terbenam di dalam modilus yang terdiri atas neuron bipolar aferen. Akson panjang dari sel bipolar ini menyatu membentuk nervus koklearis; dendrit lebih pendek menginervasi sel-sel rambut di dalam apparatus pendengaran, yaitu organ corti. Labirin bertulang dibagi menjadi dua rongga utama oleh lamina spiralis oseosa dan membran basilaris. Lamina spiralis oseosa terjulur dari modiolus sampai setengah lumen kanalis koklearis. Kanalis koklearis dibagi menjadi dua kompartemen besar, skala timpani di bawah dan skala vestibuli di atas. Dan kedua kompartemen tersebut berhubungan dengan lubang kecil disebut helikotrema. Telinga dalam : duktus koklearis (skala media)

Dinding luar duktus koklearis dibentuk oleh area vascular yang disebut stria vaskularis. Epitel berlapis yang menutupi stria ini unik karena mangandung jalinan kapiler intraepithelial yang dibentuk oleh pembuluh yang memasok jaringan ikat ligamen spiralis. Lamina propia daerah ini adalah ligamen spiralis yang terdiri atas serat kolagen, fibroblas berpigmen dan banyak pembuluh darah. Membran basilar terdiri atas jaringan ikat bervaskular di bawah lempeng yang lebih tipis serat basilar. Organ corti yang berada di atas serat basilar ini, meluas dari limbus spiralis ke ligmen spiralis. Sel-sel rambut sensoris yang sangat khusus, beberapa jenis sel penyokong dan celah dan terowongan pembentuk organ corti. Cabang perifer dari sel-sel bipolar ganglion spriralis berjalan melalui saluran-saluran di dalam lamina spiralis oseosa dan bersinaps dengan sel-sel rambut di dalam organ corti. 3. MM FISIOLOGI PENDENGARAN

1. Mekanisme Pendengaran

Mekanisme sampainya suara pendengaran dapat melalui 2 cara yaitu dengan air condaction dan bone condaction.

1. Air conduction.Gelombang suara dikumpulkan oleh telinga luar, lalu disalurkan ke liang telinga , menuju gendang telinga dan kemudian gendang telinga bergetar untuk merespon gelombang suara yang menghantamnya kemudian getaran ini mengakibatkan 3 tulang pendengaran( malleus, stapes, incus ) yang secara mekanis getaran dari gendang telinga akan disalurkan menuju cairan yang ada di koklea. Getaran yang sampai ke koklea akan menghasilkan gelombang sehingga rambut sel di koklea bergerak. Gerakan ini merubah energy mekanik menjadi energy elektrik ke saraf pendengaran (auditory nerve, saraf VIII ( saraf akustikus ) yang nantinya akan menuju ke pusat pendengaran di otak bagian lobus temporal sehingga diterjemahkan menjadi suara yang dapat dikenal di otak

1. Bone conductionGetaran suara berjalan melalui penghantar tulang yang menggetarkan tulang kepala, kemudian akan menggetarkan perylimph pada skala vestibuli dan skala tympani dan akhirnya getaran itu dikirim dalam bentuk impuls saraf ke saraf-saraf pendengaran.Penghantaran melalui tulang dapat dilakukan dengan percobaaan rine, sedangkan penghantaran bunyi melalui tulang kemudian dilan-jutkan melalui udara dapat dilakukan dengan percobaan weberKecepatan penghantaran suara terbatas, makin tambah usia makin berkurang daya tangkap suara atau bunyi yang dinyatakan antara 30 20.000 siklus/detik

Secara umum, kenyaringan suara berhubungan dengan amplitudo gelombang suara dan nada suara dengan berhubungan frekuensi (jumlah gelombang per unit waktu). Semakin besar amplitudo, makin keras suara, dan semakin besar frekuensi, semakin tinggi nada suaranya. Namun, pitch juga ditentukan oleh faktor-faktor kurang dipahami lain selain frekuensi, dan frekuensi mempengaruhi kenyaringan, karena ambang pendengaran lebih rendah di beberapa frekuensi dari yang lain.Amplitudo dari gelombang suara dapat dinyatakan dalam perubahan tekanan maksimum pada gendang telinga, tetapi skala relatif lebih nyaman. Skala desibel adalah skala tertentu. Intensitas suara dalam satuan bels adalah logaritma rasio intensitas suara itu dan suara standar. Sebuah desibel (dB) adalah 0,1 bel. Oleh karena itu, intensitas suara adalah sebanding dengan kuadrat tekanan suara. Tingkat referensi standar suara yang diadopsi oleh Acoustical Society of America sesuai dengan 0 desibel pada tingkat tekanan 0,000204 dyne/cm2, nilai yang hanya di ambang pendengaran bagi manusia rata-rata. Penting untuk diingat bahwa skala desibel adalah skala log. Oleh karena itu, nilai 0 desibel tidak berarti tidak adanya suara tapi tingkat intensitas suara yang sama dengan yang standar. Lebih jauh lagi, 0 140 decibel dari ambang tekanan sampai tekanan yang berpotensi merusak organ Corti sebenarnya merupakan 107 (10 juta) kali lipat tekanan suara. Frekuensi suara yang dapat didengar untuk manusia berkisar antara 20 sampai maksimal 20.000 siklus per detik (cps, Hz). Ambang telinga manusia bervariasi dengan nada suara, sensitivitas terbesar berada antara 1000 - 4000-Hz. Frekuensi dari suara pria rata-rata dalam percakapan adalah sekitar 120 Hz dan bahwa dari suara wanita rata-rata sekitar 250 Hz. Jumlah frekuensi yang dapat dibedakan dengan individu rata-rata sekitar 2000, namun musisi yang terlatih dapat memperbaiki angka ini cukup. Pembedaan dari frekuensi suara yang terbaik berkisar antara 1000 - 3000-Hz dan lebih buruk pada frekuensi yang lebih tinggi atau lebih rendah.

MaskingSudah menjadi pengetahuan umum bahwa kehadiran satu suara menurunkan kemampuan individu untuk mendengar suara lain. Fenomena ini dikenal sebagai masking. Hal ini diyakini karena perangsangan reseptor pendengaran baik secara relatif ataupun secara absolut terhadap rangsangan lain. Tingkat dimana nada memberikan efek masking terhadap nada lain tergantung dari frekuensinya.

Transmisi SuaraTelinga mengubah gelombang suara pada lingkungan luar menjadi potensial aksi pada saraf-saraf pendengaran. Getaran diubah oleh gendang telinga dan tulang-tulang pendengaran menjadi energi gerak yang menggerakkan kaki dari stapes. Pergerakan ini akan memberikan gelombang pada cairan di telinga dalam. Getaran pada organ korti akan menghasilkan potensial aksi di saraf-saraf pendengaran

Fungsi dari Membran Timpani dan Tulang-tulang PendengaranDalam menanggapi perubahan tekanan yang dihasilkan oleh gelombang suara pada permukaan eksternal, membran timpani bergerak masuk dan keluar. Membran itu berfungsi sebagai resonator yang mereproduksi getaran dari sumber suara. Membran akan berhenti bergetar segera ketika berhenti gelombang suara. Gerakan dari membran timpani yang diteruskan kepada manubrium maleus. Maleus bergerak pada sumbu yang melalui prosesus brevis dab longusnya, sehingga mentransmisikan getaran manubrium ke inkus. Inkus bergerak sedemikian rupa sehingga getaran ditransmisikan ke kepala stapes. Pergerakan dari kepala stapes mengakibatkan ayunan ke sana kemari seperti pintu berengsel di pinggir posterior dari jendela oval. Ossicles pendengaran berfungsi sebagai sistem tuas yang mengubah getaran resonansi membran timpani menjadi gerakan stapes terhadap skala vestibuli yang berisi perilymph di koklea. Sistem ini meningkatkan tekanan suara yang tiba di jendela oval, karena tindakan tuas dari maleus dan inkus mengalikan gaya 1,3 kali dan luas membran timpani jauh lebih besar daripada luas kaki stapes dari stapes. Terdapat kehilangan energi suara sebagai akibat dari resistensi tulang pendengaran, tetapi dalam penelitian didapatkan bahwa pada frekuensi di bawah 3000 Hz, 60% dari insiden energi suara pada membran timpani diteruskan ke cairan di dalam koklea

Refleks TimpaniSaat otot-otot telinga tengah berkontraksi (m.tensor tympani dan m.stapedius), mereka akan menarik manubrium mallei kedalam dan kaki-kaki dari stapes keluar. Hal ini akan menurukan transmisi suara. Suara keras akan menginisiasi refleks kontraksi dari otot-otot ini yang dinamakan refleks tympani. Fungsinya adalah protektif, yang akan memproteksi dari suara keras agar tidak menghasilkan stimulasi yang berlebihan dari reseptor auditori. Tapi, refleks ini memiliki waktu reaksi untuk menghasilkan refleks selama 40-160 ms, sehingga tidak akan memberikan perlindungan pada stimulasi yang cepat seperti tembakan senjata.

Konduksi Tulang dan Konduksi UdaraKonduksi gelombang suara ke cairan di telinga bagian dalam melalui membran timpani dan tulang pendengaran, sebagai jalur utama untuk pendengaran normal, disebut konduksi tulang pendengaran. Gelombang suara juga memulai getaran dari membran timpani sekunder yang menutup jendela bulat. Proses ini, penting dalam pendengaran normal, disebut sebagai konduksi udara. Jenis ketiga konduksi, konduksi tulang, adalah transmisi getaran tulang tengkorak dengan cairan dari telinga bagian dalam. konduksi tulang yang cukup besar terjadi ketika garpu tala atau benda bergetar lainnya diterapkan langsung ke tengkorak. Rute ini juga memainkan peranan dalam transmisi suara yang sangat keras

Perjalanan GelombangPergerakan dari kaki stapes menghasilkan serangkaian perjalanan gelombang di perilymph pada skala vestibuli. Sebagai gelombang bergerak naik koklea, yang tinggi meningkat menjadi maksimum dan kemudian turun dari cepat. Jarak dari stapes ke titik ketinggian maksimum bervariasi dengan frekuensi getaran memulai gelombang. suara bernada tinggi menghasilkan gelombang yang mencapai ketinggian maksimum dekat pangkal koklea; suara bernada rendah menghasilkan gelombang yang puncak dekat puncak. Dinding tulang dari skala vestibule yang kaku, tapi membran Reissner adalah fleksibel. Membran basilaris tidak di bawah ketegangan, dan juga siap tertekan ke dalam skala timpani oleh puncak gelombang dalam skala vestibule. Perpindahan dari cairan dalam skala timpani yang hilang ke udara pada jendela bundar. Oleh karena itu, suara menghasilkan distorsi pada membran basilaris, dan situs di mana distorsi ini maksimum ditentukan oleh frekuensi gelombang suara. Bagian atas sel-sel rambut pada organ Corti diadakan kaku oleh lamina retikuler, dan rambut dari sel-sel rambut luar tertanam dalam membran tectorial. Ketika bergerak stapes, kedua membran bergerak ke arah yang sama, tetapi mereka bergantung pada sumbu yang berbeda, sehingga ada gerakan geser yang lengkungan bulu. Rambut dari sel-sel rambut batin tidak melekat pada membran tectorial, tetapi mereka tampaknya dibengkokkan oleh fluida bergerak antara membran tectorial dan sel-sel rambut yang mendasarinya.

Fungsi dari Sel RambutSel-sel rambut dalam, sel-sel sensoris primer yang menghasilkan potensial aksi pada saraf pendengaran, dirangsang oleh pergerakan cairan pada telinga dalam. Sel-sel rambut luar, di sisi lain, memiliki fungsi yang berbeda. Ini menanggapi suara, seperti sel-sel rambut dalam, tapi depolarisasi membuat mereka mempersingkat dan hiperpolarisasi membuat mereka memperpanjang. Mereka melakukan ini lebih dari bagian yang sangat fleksibel dari membran basal, dan tindakan ini entah bagaimana meningkatkan amplitudo dan kejelasan suara. Perubahan pada sel rambut luar terjadi secara paralel dengan perubahan prestin, protein membran, dan protein ini mungkin menjadi protein motor sel-sel rambut luar. Sel-sel rambut luar menerima persarafan kolinergik melalui komponen eferen dari saraf pendengaran, dan asetilkolin hyperpolarizes sel. Namun, fungsi fisiologis dari persarafan ini tidak diketahui.

Potensial Aksi pada Saraf-saraf PendengaranFrekuensi potensial aksi dalam satu serat saraf pendengaran adalah proporsional dengan kenyaringan dari rangsangan suara. Pada intensitas suara yang rendah, melepaskan setiap akson suara hanya satu frekuensi, dan frekuensi ini bervariasi dari akson ke akson tergantung pada bagian dari koklea dari serat yang berasal. Pada intensitas suara yang lebih tinggi, debit akson individu untuk spektrum yang lebih luas dari frekuensi suara khususnya untuk frekuensi rendah dari yang di mana simulasi ambang terjadi. Penentu utama dari pitch yang dirasakan ketika sebuah gelombang suara pemogokan telinga adalah tempat di organ Corti yang maksimal dirangsang. Gelombang perjalanan yang didirikan oleh nada menghasilkan depresi puncak membran basilaris, dan stimulasi reseptor akibatnya maksimal, pada satu titik. Seperti disebutkan di atas, jarak antara titik dan stapes berbanding terbalik dengan nada suara, nada rendah menghasilkan stimulasi maksimal pada puncak koklea dan nada tinggi memproduksi stimulasi maksimal di pangkalan. Jalur dari berbagai bagian koklea ke otak yang berbeda. Sebuah faktor tambahan yang terlibat dalam persepsi pitch pada frekuensi suara kurang dari 2000 Hz mungkin pola potensi aksi pada saraf pendengaran. Ketika frekuensi cukup rendah, serat-serat saraf mulai merespon dengan dorongan untuk setiap siklus gelombang suara. Pentingnya efek volley, bagaimanapun, adalah terbatas; frekuensi potensial aksi dalam serabut saraf diberikan pendengaran menentukan terutama kenyaringan, bukan lapangan, dari suara. Walaupun pitch suara tergantung terutama pada frekuensi gelombang suara, kenyaringan juga memainkan bagian; nada rendah (di bawah 500 Hz) tampaknya nada rendah dan tinggi (di atas 4000 Hz) tampak lebih tinggi dengan meningkatnya kekerasan mereka. Jangka waktu juga mempengaruhi pitch sampai tingkat kecil. Pitch dari nada tidak dapat dirasakan kecuali itu berlangsung selama lebih dari 0,01 s, dan dengan jangka waktu antara 0,01 dan 0,1 s, naik pitch dengan meningkatnya durasi. Akhirnya, nada suara kompleks yang mencakup harmonisa dari frekuensi yang diberikan masih dirasakan bahkan ketika frekuensi primer (hilang pokok) tidak ada.

Respon Saraf-saraf Pendengaran di Medula OblongataRespon dari neuron kedua dalam inti koklea terhadap suara rangsangan adalah seperti pada serat saraf pendengaran. Frekuensi dengan intensitas rendah membangkitkan tanggapan yang bervariasi dari unit ke unit, dengan peningkatan intensitas suara, dan frekuensi yang respon terjadi menjadi lebih luas. Perbedaan utama antara respon dari neuron pertama dan kedua adalah adanya "cut off" lebih tajam di sisi frekuensi rendah di neuron meduler. Kekhususan ini lebih besar dari neuron orde kedua mungkin karena semacam proses penghambatan di batang otak, tapi bagaimana hal itu dicapai tidak diketahui.

Korteks Pendengaran PrimerJalur impuls naik dari nukleus koklea bagian dorsal dan ventral melalui kompleks yang unilateral maupun kontralateral. Pada hewan, ada pola yang terorganisasi pada lokalisasi tonal dalam korteks pendengaran primer (area 41). Pada manusia, nada rendah yang di arahkan pada daerah anterolateral dan nada tinggi pada posteromedial di korteks pendengaran.

Area Lain yang Berhubungan dengan PendengaranMeningkatnya ketersediaan PET scanning dan MRI menyebabkan peningkatan pesat dalam pengetahuan tentang daerah asosiasi auditori pada manusia. Jalur pendengaran di korteks menyerupai jalur visual bahwa semakin kompleks pengolahan informasi pendengaran bersama mereka. Hal yang menarik adalah bahwa meskipun daerah pendengaran terlihat sangat sama pada kedua sisi otak, tetapi ada spesialisasi pada masing-masing hemisfer. Sebagai contoh, daerah Brodmann's 22 berkaitan dengan pemrosesan sinyal pendengaran yang berkaitan dengan pembicaraan. Selama pemrosesan bahasa, jauh lebih aktif di sisi kiri daripada sisi kanan. Area 22 di sisi kanan lebih peduli dengan melodi, nada, dan intensitas suara. Ada juga plastisitas besar dalam jalur pendengaran, dan, seperti jalur visual dan somastatik, mereka dimodifikasi oleh pengalaman. Contoh plastisitas pendengaran pada manusia adalah bahwa pada individu-individu yang menjadi tuli sebelum kemampuan bahasa sepenuhnya dikembangkan, melihat bahasa isyarat mengaktifkan daerah asosiasi pendengaran. Sebaliknya, orang yang menjadi buta dalam awal hidup akan menunjukkan lokalisasi suara yang lebih baik dibandingkan orang dengan penglihatan normal. Musisi memberikan contoh-contoh tambahan plastisitas pada kortikal. Pada individu, ada peningkatan ukuran daerah pendengaran diaktifkan oleh nada musik. Selain itu, pemain biola telah merubah somatosensori representasi dari wilayah yang jari-jari mereka gunakan dalam memainkan instrumen mereka. Musisi juga memiliki cerebellums lebih besar dari nonmusicians, mungkin karena belajar dalam gerakan jari yang tepat.

Lokalisasi SuaraPenentuan arah dari mana suara berasal di bidang horizontal tergantung dari pendeteksian perbedaan waktu antara datangnya stimulus dalam dua telinga dan perbedaan konsekuensi dalam tahap gelombang suara pada kedua sisi, dan juga tergantung pada kenyataan bahwa suara itu lebih keras di sisi paling dekat dengan sumbernya. Perbedaan terdeteksinya waktu tiba suara, yang dapat lebih kecil dari 20 s, dikatakan menjadi faktor yang paling penting pada frekuensi di bawah 3000 Hz dan perbedaan kenyaringan yang paling penting pada frekuensi di atas 3000 Hz. Neuron di korteks pendengaran yang menerima masukan dari kedua telinga merespon maksimal atau minimal ketika waktu kedatangan stimulus pada satu telinga tertunda oleh periode tertentu relatif terhadap waktu kedatangan di telinga yang lain. Periode ini tetap bervariasi dari neuron ke neuron.Suara yang datang dari langsung di depan individu berbeda dalam kualitas dari mereka yang datang dari belakang karena masing-masing pinna dihadapkan sedikit ke depan. Selain itu, pantulan dari gelombang suara akibat tidak ratanya permukaan pinna sebagai suara bergerak ke atas atau bawah, dan perubahan dalam gelombang suara merupakan faktor utama dalam mencari suara di bidang vertikal. Lokalisasi suara yang terganggu secara mencolok diakibatkan oleh lesi pada korteks pendengaran.

FISIOLOGI PENDENGARANPendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Reseptor-reseptor khusus untuk suara terletak di telinga dalam yang berisi cairan. Dengan demikian, gelombang suara hantaran udara harus disalurkan ke arah dan dipindahkan ke telinga dalam, dan dalam prosesnya melakukan kompensasi terhadap berkurangnya energi suara yang terjadi secara alamiah sewaktu gelombang suara berpindah dari udara ke air. Fungsi ini dilakukan oleh telinga luar dan telinga tengah.13Daun telinga, mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke saluran telinga luar. Banyak spesies (anjing, contohnya) dapat memiringkan daun telinga mereka ke arah sumber suara untuk mengumpulkan lebih banyak gelombang suara, tetapi daun telinga manusia relatif tidak bergerak. Karena bentuknya, daun telinga secara parsial menahan gelombang suara yang mendekati telinga dari arah belakang dan, dengan demikian, membantu seseorang membedakan apakah suara datang dari arah depan atau belakang.13Lokalisasi suara untuk menentukan apakah suara datang dari kanan atau kiri ditentukan berdasarkan dua petunjuk. Pertama, gelombang suara mencapai telinga yang terletak lebih dekat ke sumber suara sedikit lebih cepat daripada gelombang tersebut mencapai telinga satunya. Kedua, suara terdengar kurang kuat sewaktu mencapai telinga yang terletak lebih jauh, karena kepala berfungsi sebagai sawar suara yang secara parsial mengganggu perambatan gelombang suara. Korteks pendengaran mengintegrasikan semua petunjuk tersebut untuk menentukan lokasi sumber suara. Kita sulit menentukan sumber suara hanya dengan satu telinga.13,14Membran timpani, yang teregang menutupi pintu masuk ke telinga tengah, bergetar sewaktu terkena gelombang suara. Daerah-daerah gelombang suara yang bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara.11,13Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan di telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari tiga tulang yang dapat bergerak atau osikula (maleus, inkus, dan stapes) yang berjalan melintasi telinga tengah. Tulang pertama, maleus, melekat ke membran timpani, dan tulang terakhir, stapes, melekat ke jendela oval, pintu masuk ke koklea yang berisi cairan. Ketika membrana timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan tersebut dan membran timpani ke jendela oval. Tekanan di jendela oval akibat setiap getaran yang dihasilkan menimbulkan gerakan seperti gelombang pada cairan telinga dalam dengan frekuensi yang sama dengan frekuensi gelombang suara semula. Namun, seperti dinyatakan sebelumnya, diperlukan tekanan yang lebih besar untuk menggerakkan cairan. Terdapat dua mekanisme yang berkaitan dengan sistem osikuler yang memperkuat tekanan gelombang suara dan udara untuk menggetarkan cairan di koklea. Pertama, karena luas permukaan membran timpani jauh lebih besar daripada luas permukaan jendela oval, terjadi peningkatan tekanan ketika gaya yang bekerja di membrana timpani disalurkan ke jendela oval (tekanan gaya/satuan luas). Kedua, efek pengungkit tulang-tulang pendengaran menghasilkan keuntungan mekanis tambahan. Kedua mekanisme ini bersama-sama meningkatkan gaya yang timbul pada jendela oval sebesar dua puluh kali lipat dari gelombang suara yang langsung mengenai jendela oval. Tekanan tambahan ini cukup untuk menyebabkan pergerakan cairan koklea.1,2,4,11,13,14Bagian koklearis telinga dalam yang berbentuk seperti siput adalah suatu sistem tubulus bergelung yang terletak di dalam tulang temporalis. Akan lebih mudah untuk memahami komponen fungsional koklea, jika organ tersebut "dibuka gulungannya", seperti diperlihatkan dalam. Di seluruh panjangnya, koklea dibagi menjadi tiga kompartemen longitudinal yang berisi cairan. Duktus koklearis yang buntu, yang juga dikenal sebagai skala media, membentuk kompartemen tengah. Saluran ini berjalan di sepanjang bagian tengah koklea, hampir mencapai ujungnya. Kompartemen atas, yakni skala vestibuli, mengikuti kontur bagian dalam spiral, dan skala timpani, kompartemen bawah, mengikuti kontur luar spiral. Cairan di dalam duktus koklearis disebut endolimfe. Skala vestibuli dan skala timpani keduanya mengandung cairan yang sedikit berbeda, yaitu perilimfe. Daerah di luar ujung duktus koklearis tempat cairan di kompartemen atas dan bawah berhubungan disebut helikotrema. Skala vestibuli disekat dare rongga telinga tengah oleh jendela oval, tempat melekatnya stapes. Lubang kecil berlapis membran lainnya, yakni jendela bundar, menyekat skala timpani dari telinga tengah. Membrana vestibularis yang tipis memisahkan duktus koklearis dare skala vestibuli. Membrana basilaris membentuk lantai duktus koklearis, memisahkannya dare skala timpani. Membrana basilaris sangat penting karena mengandung organ Corti, organ untuk indera pendengaran.11,13,14Transmisi Gelombang Suara (a) Gerakan cairan di dalam perilimfe ditimbulkan oleh getaran jendela oval mengikuti dua jalur: (1) melalui skala vestibuli, mengitari helikotrema, dan melalui skala timpani, menyebabkan jendela bundar bergetar; dan (2) "jalan pintas" dan skala vestibuli melalui membrana basilaris ke skala timpani. Jalur pertama hanya menyebabkan penghamburan energi suara, tetapi jalur kedua mencetuskan pengaktifan reseptor untuk suara dengan membengkokkan rambut di sel-sel rambut sewaktu organ Corti pada bagian atas membrana basilaris yang bergetar, mengalami perubahan posisi terhadap membrana tektorial di atasnya. (b) Berbagai bagian dart membrana basilaris bergetar secara maksimal pada frekuensi yang berbeda-beda. (c) Ujung membrana basilaris yang pendek dan kaku, yang terletak paling dekat dengan jendela oval, bergetar maksimum pada nada berfrekuensi tinggi. Membrana basilaris yang lebar dan lentur dekat helikotrema bergetar maksimum pada nada-nada berfrekuensi rendah.1,2,13,14Organ Corti, yang terletak di atas membrana basilaris, di seluruh panjangnya mengandung sel-sel rambut, yang merupakan reseptor untuk suara. Sel-sel rambut menghasilkan sinyal saraf jika rambut di permukaannya secara mekanis mengalami perubahan bentuk berkaitan dengan gerakan cairan di telinga dalam. Rambut-rambut ini secara mekanis terbenam di dalam membrana tektorial, suatu tonjolan mirip tenda-rumah yang menggantung di atas, di sepanjang organ Corti.13Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam: (1) perubahan posisi jendela bundar dan (2) defleksi membrana basilaris. Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikotrema; dan ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar ke dalam rcngga telinga tengah untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik jendela oval ke luar ke arah telinga tengah, perilimfe mengalir dalam arah berlawanan, mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. Jalur ini tidak menyebabkan timbulnya persepsi suara; tetapi hanya menghamburkan tekanan.13,14Gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil "jalan pintas". Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana vestibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis, dan kemudian melalui membrana basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk bergantian. Perbedaan utama pada jalur ini adalah bahwa transmisi gelombang tekanan melalui membrana basilaris menyebabkan membran ini bergerak ke atas dan ke bawah, atau bergetar, secara sinkron dengan gelombang tekanan. Karena organ Corti menumpang pada membrana basilaris, sel-sel rambut juga bergerak naik turun sewaktu membrana basilaris bergetar. Karena rambut-rambut dari sel reseptor terbenam di dalam membrana tektorial yang kaku dan stasioner, rambutrambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju-mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang-mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantianpotensial reseptordengan frekuensi yang sama dengan rangsangan suara semula.13, 14Sel-sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklearis). Depolarisasi sel-sel rambut (sewaktu membrana basilaris bergeser ke atas) meningkatkan kecepatan pengeluaran zat perantara mereka, yang menaikkan kecepatan potensial aksi di serat-serat aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi (sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah).2,13,14Dengan demikian, telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi gerakan-gerakan berosilasi membrana basilaris yang membengkokkan pergerakan maju-mundur rambut-rambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-rambut tersebut menyebabkan pembukaan dan penutupan (secara bergantian) saluran di sel, reseptor, yang menimbulkan perubahan potensial berjenjang di reseptor, sehingga mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Dengan cara ini, gelombang suara diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh otak sebagai sensasi suara.11,13,14

FISIOLOGI KESEIMBANGANSelain perannya dalam pendengaran yang bergantung pada koklea, telinga dalam memiliki komponen khusus lain, yakni aparatus vestibularis, yang memberikan informasi yang penting untuk sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan-gerakan kepala dengan gerakangerakan mata dan postur tubuh. Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang temporalis di dekat kokleakanalis semisirkularis dan organ otolit, yaitu utrikulus dan sakulus. 2,13,14Aparatus vestibularis mendeteksi perubahan posisi dan gerakan kepala. Seperti di koklea, semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi oleh perilimfe. Juga, serupa dengan organ Corti, komponen vestibuler masing-masing mengandung sel-sel rambut yang berespons terhadap perubahan bentuk mekanis yang dicetuskan oleh gerakan-gerakan spesifik endolimfe. Seperti sel-sel rambut auditorius, reseptor vestibularis juga dapat mengalami depolarisasi atau hiperpolarisasi, bergantung pada arah gerakan cairan. Namun, tidak seperti sistem pendengaran, sebagian besar informasi yang dihasilkan oleh sistem vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran.2,11,13Kanalis semisirkularis mendeteksi akselerasi atau deselerasi anguler atau rotasional kepala, misalnya ketika memulai atau berhenti berputar, berjungkir balik, atau memutar kepala. Tiap-tiap telinga memiliki tiga kanalis semisirkularis yang secara tiga dimensi tersusun dalam bidang-bidang yang tegak lurus satu sama lain. Sel-sel rambut reseptif di setiap kanalis semisirkularis terletak di atas suatu bubungan (ridge) yang terletak di ampula, suatu pembesaran di pangkal kanalis. Rambut-rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatinosa seperti topi di atasnya, yaitu kupula, yang menonjol ke dalam endolimfe di dalam ampula. Kupula bergoyang sesuai arah gerakan cairan, seperti ganggang Taut yang mengikuti arah gelombang air.13,14Akselerasi (percepatan) atau deselerasi (perlambatan) selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan pergerakan endolimfe, paling tidak, di salah satu kanalis semisirkularis karena susunan tiga dimensi kanalis tersebut. Ketika kepala mulai bergerak, saluran tulang dan bubungan sel rambut yang terbenam dalam kupula bergerak mengikuti gerakan kepala. Namun, cairan di dalam kanalis, yang tidak melekat ke tengkorak, mulamula tidak ikut bergerak sesuai arah rotasi, tetapi tertinggal di belakang karena adanya inersia (kelembaman). (Karena inersia, benda yang diam akan tetap diam, dan benda yang bergerak akan tetap bergerak, kecuali jika ada suatu gaya luar yang bekerja padanya dan menyebabkan perubahan.) Ketika endolimfe tertinggal saat kepala mulai berputar, endolimfe yang terletak sebidang dengan gerakan kepala pada dasarnya bergeser dengan arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala (serupa dengan tubuh Anda yang miring ke kanan sewaktu mobil yang Anda tumpangi berbelok ke kiri). Gerakan cairan ini menyebabkan kupula condong ke arah yang berlawanan dengan arah gerakan kepala, membengkokkan rambut-rambut sensorik yang terbenam di dalamnya. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan kecepatan yang sama, endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama dengan kepala, sehingga rambut-rambut kembali ke posisi tegak mereka. Ketika kepala melambat dan berhenti, keadaan yang sebaliknya terjadi. Endolimfe secara singkat melanjutkan diri bergerak searah dengan rotasi kepala sementara kepala melambat untuk berhenti. Akibatnya, kupula dan rambutrambutnya secara sementara membengkok sesuai dengan arah rotasi semula, yaitu berlawanan dengan arah mereka membengkok ketika akselerasi. Pada saat endolimfe secara bertahap berhenti, rambut-rambut kembali tegak. Dengan demikian, kanalis semisirkularis mendeteksi perubahan kecepatan gerakan rotasi kepala. Kanalis tidak berespons jika kepala tidak bergerak atau ketika bergerak secara sirkuler dengan kecepatan tetap.2,13,14Rambut-rambut pada sel rambut vestibularis terdiri dari dua puluh sampai lima puluh stereosilia, yaitu mikrovilus yang diperkuat oleh aktin, dan satu silium, kinosilium. Setiap sel rambut berorientasi sedemikian rupa, sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi ketika stererosilianya membengkok ke arah kinosilium; pembengkokan ke arah yang berlawanan menyebabkan hiperpolarisasi sel. Sel-sel rambut membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung-ujung terminal neuron aferen yang akson-aksonnya menyatu dengan akson struktur vestibularis lain untuk membentuk saraf vestibularis. Saraf ini bersatu dengan saraf auditorius dari koklea untuk membentuk saraf vestibulokoklearis. Depolarisasi sel-sel rambut meningkatkan kecepatan pembentukan potensial aksi di serat-serat aferen; sebaliknya, ketika sel-sel rambut mengalami hiperpolarisasi, frekuensi potensial aksi di serat aferen menurun.13,14Sementara kanalis semisirkularis memberikan informasi mengenai perubahan rotasional gerakan kepala kepada SSP, organ otolit memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap gravitasi dan juga mendeteksi perubahan dalam kecepatan gerakan linier (bergerak dalam garis lurus tanpa memandang arah). Utrikulus dan sakulus adalah struktur seperti kantung yang terletak di dalam rongga tulang yang terdapat di antara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut-rambut pada sel-sel rambut reseptif di organ-organ ini juga menonjol ke dalam suatu lembar gelatinosa di atasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut serta menimbulkan perubahan potensial di sel rambut. Terdapat banyak kristal halus kalsium karbonatotolit ("batu telinga")yang terbenam di dalam lapisan gelatinosa, sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lebih lembam (inert) daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut-rambut di dalam utrikulus berorientasi secara vertikal dan rambut-rambut sakulus berjajar secara horizontal.1,3,13,14Sakulus memiliki fungsi serupa dengan utrikulus, kecuali bahwa is berespons secara selektif terhadap kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal (misalnya bangun dari tempat tidur) dan terhadap akselerasi atau deselerasi liner vertikal (misalnya meloncat-loncat atau berada dalam elevator).13Sinyal-sinyal yang berasal dari berbagai komponen aparatus vestibularis dibawa melalui saraf vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, suatu kelompok badan sel saraf di batang otak, dan ke serebelum. Di sini informasi vestibuler diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit, mata, sendi, dan otot untuk: (1) mempertahankan keseimbangan dan postur yang diinginkan; (2) mengontrol otot mata eksternal, sehingga mata tetap terfiksasi ke titik yang sama walaupun kepala bergerak; dan (3) mempersepsikan gerakan dan orientasi.13,14Beberapa individu, karena alasan yang tidak diketahui, sangat peka terhadap gerakan-gerakan tertentu yang mengaktifkan aparatus vestibularis dan menyebabkan gejala pusing (dizziness) dan mual; kepekaan ini disebut mabuk perjalanan (motion sickness). Kadangkadang ketidakseimbangan cairan di telinga dalam menyebabkan penyakit Meniere. Tidaklah mengherankan, karena baik aparatus vestibularis maupun koklea mengandung cairan telinga dalam yang sama, timbul gejala keseimbangan dan pendengaran. Penderita mengalami serangan sementara vertigo (pusing tujuh keliling).

DefinisiOtitis Media adalah peradangan pada sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. (Djaafar, 2007). Otitis media akut (OMA) adalah peradangan telinga tengah dengan gejala dan tanda-tanda yang bersifat cepat dan singkat. (Kerschner, 2007).Etiologi1. Bakteri1. Streptococcus pneumoniae (40%) 1. Haemophilus influenzae (25-30%) 1. Moraxella catarhalis (10-15%). 1. Streptococcus pyogenes (group A beta- hemolytic), 1. Staphylococcus aureus, dan organisme gram negatif. 5% 1. Staphylococcus aureus ditemukan pada anak dan neonatus 1. Haemophilus influenzae sering dijumpai pada balita. (Kerschner, 2007).1. Virus1. respiratory syncytial virus (RSV), 1. influenza virus, atau adenovirus (sebanyak 30-40%). 1. parainfluenza virus, rhinovirus atau enterovirus 10-15% (Kerschner, 2007). Faktor RisikoFaktor risiko terjadinya otitis media adalah umur, jenis kelamin, ras, faktor genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (ASI) atau susu formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis kongenital, status imunologi, infeksi bakteri atau virus di saluran pernapasan atas, disfungsi tuba Eustachius, inmatur tuba Eustachius dan lain-lain (Kerschner, 2007).Faktor umur juga berperan dalam terjadinya OMA. Peningkatan insidens OMA pada bayi dan anak-anak kemungkinan disebabkan oleh struktur dan fungsi tidak matang atau imatur tuba Eustachius. Selain itu, sistem pertahanan tubuh atau status imunologi anak juga masih rendah. Insidens terjadinya otitis media pada anak laki-laki lebih tinggi dibanding dengan anak perempuan. Anak-anak pada ras Native American, Inuit, dan Indigenous Australian menunjukkan prevalensi yang lebih tinggi dibanding dengan ras lain. Faktor genetik juga berpengaruh. Status sosioekonomi juga berpengaruh, seperti kemiskinan, kepadatan penduduk, fasilitas higiene yang terbatas, status nutrisi rendah, dan pelayanan pengobatan terbatas, sehingga mendorong terjadinya OMA pada anak- anak. ASI dapat membantu dalam pertahanan tubuh. Oleh karena itu, anak-anak yang kurangnya asupan ASI banyak menderita OMA. Lingkungan merokok menyebabkan anak-anak mengalami OMA yang lebih signifikan dibanding dengan anak-anak lain. Dengan adanya riwayat kontak yang sering dengan anak-anak lain seperti di pusat penitipan anak-anak, insidens OMA juga meningkat. Anak dengan adanya abnormalitas kraniofasialis kongenital mudah terkena OMA karena fungsi tuba Eustachius turut terganggu, anak mudah menderita penyakit telinga tengah. Otitis media merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau virus (Kerschner, 2007).Gejala KlinisGejala klinis OMA bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. Pada anak yang sudah dapat berbicara keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga, di samping suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, selain rasa nyeri, terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penuh di telinga atau rasa kurang mendengar. Pada bayi dan anak kecil, gejala khas OMA adalah suhu tubuh tinggi dapat mencapai 39,5C (pada stadium supurasi), anak gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba anak menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang anak memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tidur tenang (Djaafar, 2007).Penilaian klinik OMA digunakan untuk menentukan berat atau ringannya suatu penyakit. Penilaian berdasarkan pada pengukuran temperatur, keluhan orang tua pasien tentang anak yang gelisah dan menarik telinga atau tugging, serta membran timpani yang kemerahan dan membengkak atau bulging. Menurut Dagan (2003) dalam Titisari (2005), skor OMA adalah seperti berikut:

Tabel 1. Skor OMASkorSuhuGelisahTarik telingaKemerahan Pada Membran TimpaniBengkak Pada Membran Timpani

0< 38,0Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada

138,0 38,5RinganRinganRinganRingan

238,6 39,0SedangSedangSedangSedang

3> 39,0BeratBeratBeratBerat, termasuk otore

Penilaian derajat OMA dibuat berdasarkan skor. Bila didapatkan angka 0 hingga 3, berarti OMA ringan dan bila melebihi 3, berarti OMA berat.Pembagian OMA lainnya yaitu OMA berat apabila terdapat otalgia berat atau sedang, suhu lebih atau sama dengan 39C oral atau 39,5C rektal. OMA ringan bila nyeri telinga tidak hebat dan demam kurang dari 39C oral atau 39,5C rektal (Titisari, 2005).

Fisiologi, Patologi dan PatogenesisTuba EustachiusFungsi abnormal tuba Eustachius merupakan faktor yang penting pada otitis media. Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring, yang terdiri atas tulang rawan pada dua pertiga ke arah nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang (Djaafar, 2007).Tuba Eustachius biasanya dalam keadaan steril serta tertutup dan baru terbuka apabila udara diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan menguap. Pembukaan tuba dibantu oleh kontraksi muskulus tensor veli palatini apabila terjadi perbedaan tekanan telinga tengah dan tekanan udara luar antara 20 sampai dengan 40 mmHg. Tuba Eustachius mempunyai tiga fungsi penting, yaitu ventilasi, proteksi, dan drainase sekret. Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. Proteksi, yaitu melindung telinga tengah dari tekanan suara, dan menghalangi masuknya sekret atau cairan dari nasofaring ke telinga tengah. Drainase bertujuan untuk mengalirkan hasil sekret cairan telinga tengah ke nasofaring (Djaafar, 2007; Kerschner, 2007).

Patogenesis OMAPathogenesis OMA pada sebagian besar anak-anak dimulai oleh infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) atau alergi, sehingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba Eustachius. Tuba Eustachius menjadi sempit, sehingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tengah. Bila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi virus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba Eustachius.Mukosa telinga tengah bergantung pada tuba Eustachius untuk mengatur proses ventilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. Jika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktivasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi cairan ke dalam telinga tengah. Ini merupakan faktor pencetus terjadinya OMA dan otitis media dengan efusi. Bila tuba Eustachius tersumbat, drainase telinga tengah terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tengah, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret.Akibat dari infeksi virus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediator-mediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba Eustachius. Virus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adhesi bakteri, sehingga menganggu pertahanan imum pasien terhadap infeksi bakteri. Jika sekret dan pus bertambah banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulang- tulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas terhadap getaran. Akumulasi cairan yang terlalu banyak akhirnya dapat merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi (Kerschner, 2007).Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara intraluminal dan ekstraluminal. Faktor intraluminal adalah seperti akibat ISPA, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tengah. Selain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media dihubungkan dengan riwayat fungsi abnormal dari tuba Eustachius, sehingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Faktor ekstraluminal seperti tumor, dan hipertrofi adenoid (Kerschner, 2007).

Penyebab-penyebab Anak Mudah Terserang OMADipercayai bahwa anak lebih mudah terserang OMA dibanding dengan orang dewasa. Ini karena pada anak dan bayi, tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizontal dari tuba orang dewasa, sehingga infeksi saluran pernapasan atas lebih mudah menyebar ke telinga tengah. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah umur 9 bulan adalah 17,5 mm (Djaafar, 2007). Ini meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba Eustachius.Insidens terjadinya otitis media pada anak yang berumur lebih tua berkurang, karena tuba telah berkembang sempurna dan diameter tuba Eustschius meningkat, sehingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. Selain itu, sistem pertahanan tubuh anak masih rendah sehingga mudah terkena ISPA lalu terinfeksi di telinga tengah. Adenoid merupakan salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh. Pada anak, adenoid relatif lebih besar dibanding orang dewasa.Posisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba Eustachius. Selain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat ISPA kemudian menyebar ke telinga tengah melalui tuba Eustachius (Kerschner, 2007).

Gambar 3. Perbedaan Antara Tuba Eustachius pada Anak-anak dan Orang Dewasa

Stadium OMAOMA dalam perjalanan penyakitnya dibagi menjadi lima stadium, bergantung pada perubahan pada mukosa telinga tengah, yaitu stadium oklusi tuba Eustachius, stadium hiperemis atau stadium pre-supurasi, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium resolusi (Djaafar, 2007).Gambar 4. Membran Timpani Normal

1. Stadium Oklusi Tuba EustachiusPada stadium ini, terdapat sumbatan tuba Eustachius yang ditandai oleh retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam telinga tengah, dengan adanya absorpsi udara. Retraksi membran timpani terjadi dan posisi malleus menjadi lebih horizontal, refleks cahaya juga berkurang. Edema yang terjadi pada tuba Eustachius juga menyebabkannya tersumbat. Selain retraksi, membran timpani kadang- kadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau hanya berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sulit dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan oleh virus dan alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).

1. Stadium Hiperemis atau Stadium Pre-supurasiPada stadium ini, terjadi pelebaran pembuluh darah di membran timpani, yang ditandai oleh membran timpani mengalami hiperemis, edema mukosa dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terlihat. Hiperemis disebabkan oleh oklusi tuba yang berpanjangan sehingga terjadinya invasi oleh mikroorganisme piogenik. Proses inflamasi berlaku di telinga tengah dan membran timpani menjadi kongesti. Stadium ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien mengeluhkan otalgia, telinga rasa penuh dan demam. Pendengaran mungkin masih normal atau terjadi gangguan ringan, tergantung dari cepatnya proses hiperemis. Hal ini terjadi karena terdapat tekanan udara yang meningkat di kavum timpani. Gejala-gejala berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu hari (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).

Gambar 5. Membran Timpani Hiperemis

1. Stadium SupurasiStadium supurasi ditandai oleh terbentuknya sekret eksudat purulen atau bernanah di telinga tengah dan juga di sel-sel mastoid. Selain itu edema pada mukosa telinga tengah menjadi makin hebat dan sel epitel superfisial terhancur. Terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani menyebabkan membran timpani menonjol atau bulging ke arah liang telinga luar.Pada keadaan ini, pasien akan tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat. Pasien selalu gelisah dan tidak dapat tidur nyenyak. Dapat disertai dengan gangguan pendengaran konduktif. Pada bayi demam tinggi dapat disertai muntah dan kejang.Stadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nanah yang terus berlangsung di kavum timpani dan akibat tromboflebitis vena-vena kecil, sehingga tekanan kapiler membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daerah nekrosis terasa lebih lembek dan berwarna kekuningan atau yellow spot.Keadaan stadium supurasi dapat ditangani dengan melakukan miringotomi. Bedah kecil ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani sehingga nanah akan keluar dari telinga tengah menuju liang telinga luar. Luka insisi pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, lubang tempat perforasi lebih sulit menutup kembali. Membran timpani mungkin tidak menutup kembali jikanya tidak utuh lagi (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).Gambar 6. Membran Timpani Bulging dengan Pus Purulen

1. Stadium PerforasiStadium perforasi ditandai oleh ruptur membran timpani sehingga sekret berupa nanah yang jumlahnya banyak akan mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar. Kadang-kadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). Stadium ini sering disebabkan oleh terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya virulensi kuman. Setelah nanah keluar, anak berubah menjadi lebih tenang, suhu tubuh menurun dan dapat tertidur nyenyak.Jika mebran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret atau nanah tetap berlangsung melebihi tiga minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Jika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebih satu setengah sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).

Gambar 7. Membran Timpani Peforasi

1. Stadium ResolusiKeadaan ini merupakan stadium akhir OMA yang diawali dengan berkurangnya dan berhentinya otore. Stadium resolusi ditandai oleh membran timpani berangsur normal hingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen akan berkurang dan akhirnya kering. Pendengaran kembali normal. Stadium ini berlangsung walaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik, dan virulensi kuman rendah.Apabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. Kegagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar secara terus-menerus atau hilang timbul.Otitis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa. Otitis media serosa terjadi jika sekret menetap di kavum timpani tanpa mengalami perforasi membran timpani (Djaafar, 2007; Dhingra, 2007).

DiagnosisKriteria Diagnosis OMAMenurut Kerschner (2007), kriteria diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut, yaitu:1. Penyakitnya muncul secara mendadak dan bersifat akut. 1. Ditemukan adanya tanda efusi. Efusi merupakan pengumpulan cairan di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, dan terdapat cairan yang keluar dari telinga. 1. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut, seperti kemerahan atau erythema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.

Menurut Rubin et al. (2008), keparahan OMA dibagi kepada dua kategori, yaitu ringan-sedang, dan berat. Kriteria diagnosis ringan-sedang adalah terdapat cairan di telinga tengah, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan cairan di belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. Selain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tengah, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, vertigo dan kemerahan pada membran timpani. Tahap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambahan ditandai dengan demam melebihi 39,0C, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat.

Perbedaan OMA dan Otitis Media dengan EfusiOMA dapat dibedakan dari otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Efusi telinga tengah (middle ear effusion) merupakan tanda yang ada pada OMA dan otitis media dengan efusi. Efusi telinga tengah dapat menimbulkan gangguan pendengaran dengan 0-50 decibels hearing loss.Table 2. Perbedaan Gejala dan Tanda Antara OMA dan Otitis Media dengan EfusiGejala dan tandaOtitis Media Akut

Otitis Media dengan Efusi

Nyeri telinga (otalgia), menarik telinga (tugging)+-

Inflamasi akut, demam+-

Efusi telinga tengah++

Membran timpani membengkak (bulging), rasa penuh di telinga

+/--

Gerakan membran timpani berkurang atau tidak ada

++

Warna membran timpani abnormal seperti menjadi putih, kuning, dan biru

++

Gangguan pendengaran++

Otore purulen akut+-

Kemerahan membrane timpani, erythema+-

PenatalaksanaaPengobatanPenatalaksanaan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik. Tujuan pengobatan pada otitis media adalah untuk menghindari komplikasi intrakrania dan ekstrakrania yang mungkin terjadi, mengobati gejala, memperbaiki fungsi tuba Eustachius, menghindari perforasi membran timpani, dan memperbaiki sistem imum lokal dan sistemik (Titisari, 2005).Pada stadium oklusi tuba, pengobatan bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik untuk anak kurang dari 12 tahun atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologis untuk anak yang berumur atas 12 tahun pada orang dewasa. Sumber infeksi harus diobati dengan pemberian antibiotik (Djaafar, 2007).Pada stadium hiperemis dapat diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan analgesik. Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika terjadi resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sefalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan.Antibiotik diberikan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi tehadap penisilin, diberikan eritromisin. Pada anak, diberikan ampisilin 50-100 mg/kgBB/hari yang terbagi da lam empat dosis, amoksisilin atau eritromisin masing-masing 50 mg/kgBB/hari yang terbagi dalam 3 dosis (Djaafar, 2007).Pada stadium supurasi, selain diberikan antibiotik, pasien harus dirujuk untuk melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat hilang dan tidak terjadi ruptur (Djaafar, 2007).Pada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar, kadang secara berdenyut atau pulsasi. Diberikan obat cuci telinga (ear toilet) H2O2 3% selama 3 sampai dengan 5 hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam 7 sampai dengan 10 hari (Djaafar, 2007).Pada stadium resolusi, membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak terjadi resolusi biasanya sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. Antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila keadaan ini berterusan, mungkin telah terjadi mastoiditis (Djaafar, 2007).Sekitar 80% kasus OMA sembuh dalam 3 hari tanpa pemberian antibiotik. Observasi dapat dilakukan. Antibiotik dianjurkan jika gejala tidak membaik dalam dua sampai tiga hari, atau ada perburukan gejala. Ternyata pemberian antibiotik yang segera dan dosis sesuai dapat terhindar dari tejadinya komplikasi supuratif seterusnya. Masalah yang muncul adalah risiko terbentuknya bakteri yang resisten terhadap antibiotik meningkat. Menurut American Academy of Pediatrics (2004) dalam Kerschner (2007), mengkategorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotik sebagai berikut.

Table 3. Kriteria Terapi Antibiotik dan Observasi pada Anak dengan OMAUsiaDiagnosis Pasti (certain)Diagnosis meragukan (uncertain)

Kurang dari 6 bulanAntibiotikAntibiotik

6 bulan sampai 2 tahunAntibiotikAntibiotik jika gejala berat, observasi jika gejala ringan

2 tahun ke atasAntibiotik jika gejala berat, observasi jika gejala ringanObservasi

Diagnosis pasti OMA harus memiliki tiga kriteria, yaitu bersifat akut, terdapat efusi telinga tengah, dan terdapat tanda serta gejala inflamasi telinga tengah. Gejala ringan adalah nyeri telinga ringan dan demam kurang dari 39C dalam 24 jam terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang-berat atau demam 39C. Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia enam bulan sampai dengan dua tahun, dengan gejala ringan saat pemeriksaan, atau diagnosis meragukan pada anak di atas dua tahun. Follow-up dilaksanakan dan pemberian analgesia seperti asetaminofen dan ibuprofen tetap diberikan pada masa observasi (Kerschner, 2007).Menurut American Academic of Pediatric (2004), amoksisilin merupakan first-line terapi dengan pemberian 80mg/kgBB/hari sebagai terapi antibiotik awal selama lima hari. Amoksisilin efektif terhadap Streptococcus penumoniae. Jika pasien alergi ringan terhadap amoksisilin, dapat diberikan sefalosporin seperti cefdinir. Second-line terapi seperti amoksisilin-klavulanat efektif terhadap Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis, termasuk Streptococcus penumoniae (Kerschner, 2007). Pneumococcal 7- valent conjugate vaccine dapat dianjurkan untuk menurunkan prevalensi otitis media (American Academic of Pediatric, 2004).

PembedahanTerdapat beberapa tindakan pembedahan yang dapat menangani OMA rekuren, seperti miringotomi dengan insersi tuba timpanosintesis, dan adenoidektomi (Buchman, 2003).1. MiringotomiMiringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga luar. Syaratnya adalah harus dilakukan secara dapat dilihat langsung, anak harus tenang sehingga membran timpani dapat dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran posterior-inferior. Bila terapi yang diberikan sudah adekuat, miringotomi tidak perlu dilakukan, kecuali jika terdapat pus di telinga tengah (Djaafar, 2007). Indikasi miringostomi pada anak dengan OMA adalah nyeri berat, demam, komplikasi OMA seperti paresis nervus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi sistem saraf pusat.Miringotomi merupakan terapi third-line pada pasien yang mengalami kegagalan terhadap dua kali terapi antibiotik pada satu episode OMA. Salah satu tindakan miringotomi atau timpanosintesis dijalankan terhadap anak OMA yang respon kurang memuaskan terhadap terapi second-line, untuk menidentifikasi mikroorganisme melalui kultur (Kerschner, 2007).

1. TimpanosintesisMenurut Bluestone (1996) dalam Titisari (2005), timpanosintesis merupakan pungsi pada membran timpani, dengan analgesia lokal supaya mendapatkan sekret untuk tujuan pemeriksaan. Indikasi timpanosintesis adalah terapi antibiotik tidak memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi baru lahir atau pasien yang sistem imun tubuh rendah. Menurut Buchman (2003), pipa timpanostomi dapat menurun morbiditas OMA seperti otalgia, efusi telinga tengah, gangguan pendengaran secara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian prospertif, randomized trial yang telah dijalankan.1. AdenoidektomiAdenoidektomi efektif dalam menurunkan risiko terjadi oti