LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. S.K.Usia

: 34 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanAlamat

: Bugen UtaraPekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pasien: UmumNo. CM

: 3155xxTanggal Periksa: 21 Februari 2015II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu tanggal 21 Februari 2015 pukul 10.00 WIB di poli THT RSUD Kota Semarang.

A. Keluhan utama : Nyeri pada telinga sebelah kananB. Keluhan tambahan : Keluar cairan yang encer dan darah dari telinga kanan, pendengaran berkurang dan rasa penuh pada telinga kanan, nyeri kepala bagian kanan, sering pilek dan seperti ada yang mengalir di tenggorokan.C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 minggu SMRS setelah berenang lalu pasien mengorek-ngorek yang mengakibatkan keluar cairan yang encer dan darah. Pendengaran mulai berkurang dan telinga terasa penuh. Lima hari SMRS keluar cairan kuning sampai 1 hari SMRS disertai nyeri kanan, terasa penuh dan nyeri kepala bagian kanan. Pasien tidak merasakan adanya suara berdenging pada telinga kanan. Pasien mengeluhkan sering pilek yang kambuh-kambuhan jika terkena debu, bersin-bersin dan sekretnya berwarna bening dan kadang berwarna kehijauan. Pasien merasakan seperti ada yang mengalir ditenggorokan. Demam, batuk pilek, nyeri tenggorokan, nyeri menelan, nyeri pada wajah, hidung tersumbat dan tidur mendengkur disangkal disangkal. Riwayat jatuh dan kemasukan benda asing disangkal.D. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat asma (+) dan riwayat alergi makanan (+).

E. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Riwayat asma (+) ayah pasien.F. Riwayat Kebiasaan :

Pasien mempunyai kebiasaan berenang. Pasien tidak merokok dan tidak meminum minuman beralkohol.

G. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dan suami bekerja sebagai wiraswasta. Kesan ekonomi cukup, dengan biaya pengobatan ditanggung pasien sendiri (umum).III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 21 Februari 2015, pukul 10.15 WIB di Poliklinik THT RSUD Kota Semarang.A. Status Generalis

Keadaan umum: BaikKesadaran

: Compos mentisTanda Vital

Tekanan darah: 110/70

Nadi

: 78x/menit, isi cukup Frekuensi napas: 20x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal Suhu

: 36,5CKepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera Ikterik -/-, pupil bulat isokor kanan dan kiri, refleks cahaya +/+Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesarThoraks

Cor

: Bising Jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen : Tampak datar, supel, timpani, bising usus normal, nyeri tekan (-)Ekstremitas

: Akral teraba hangat, edema (-)

B. Status Lokalis TelingaAuriculaDextraSinistra

Bentuk normalnormal

Benjolan--

Nyeri tarik auricular--

Pre auricularDextraSinistra

Nyeri tekan tragus+-

Edema--

Fistula--

Abses--

Retro auricularDextraSinistra

Nyeri tekan--

Edema--

Abses--

MastoidDextraSinistra

Nyeri tekan--

Edema--

CAEDextraSinistra

Edema--

Hiperemis+-

Sekret--

Serumen--

Membran timpaniDextraSinistra

Warnasuramputih seperti mutiara

Refleks cahaya-+

Perforasi--

Retraksi--

Edema --

Hidung dan Sinus ParanasalPemeriksaan luarDextraSinistra

Bentuknormalnormal

Nyeri tekan sinus paranasal--

Nyeri ketok sinus paranasal--

Rhinoskopi anteriorDextraSinistra

Sekret++

Mukosa hiperemis--

Konka hiperemis--

Konka hipertrofi(+) konka inferior-

Septum deviasi-+

Massa--

Tenggorokan

Mukosa warna merah muda, hiperemis (-)

Palatum hiperemis (-), ulkus (-)

Arcus faring simetris, hiperemis (-)

Uvula di tengah

Tonsil

UkuranT2 T1

Warnahiperemis (+)

PermukaanRata

Kriptatidak melebar

Detritus+/-

Dinding faring postwarna merah muda, hiperemis (-), post nasal drip (-)

IV. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berusia 34 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 minggu yang lalu setelah berenang lalu pasien mengorek-ngorek yang mengakibatkan keluar cairan yang encer dan darah. Pendengaran mulai berkurang dan telinga terasa penuh. Lima hari SMRS keluar cairan kuning sampai 1 hari SMRS disertai nyeri kanan, terasa penuh dan nyeri kepala bagian kanan. Pasien mengeluhkan sering pilek yang kambuh-kambuhan jika terkena debu, bersin-bersin dan sekretnya berwarna bening dan kadang berwarna kehijauan. Pasien merasakan seperti ada yang mengalir ditenggorokan.

Pada pemeriksaan fisik telinga pada telinga kanan didapatkan nyeri tekan tragus, CAE hiperemis, reflex cahaya pada membrane timpani kanan suram.

Pada pemeriksaan fisik hidung ditemukan septum deviasi ke arah kiri, konka inferior kanan hipertrofi dan secret pada hidung kanan-kiri.

Pada pemeriksaan fisik mulut tenggorokan ditemukan tonsil membesar T2-T1, detritus +/-.

V. DIAGNOSIS BANDINGOtitit Media Akut Stadium 3

Otitis Eksterna Akut

Otitis Media Akut Stadium 2

Deviasi Septum

Tonsilitis Akut

Rhinitis Alergi

Rhinosinusitis

VI. DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis Eksterna Akut

Otitis Media Akut Stadium 2

Deviasi Septum

Tonsilitis Akut

Rhinitis Alergi

VII. PENATALAKSANAANAntibiotik

: Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Ofloksasin tetes telinga 2 dd gtt II

Analgetik

: Asam mefenamat 3 x 500 mg

Antiinflamasi : Methilprednisolone 3 x 1

Antihistamin: CTM 3x4 mg

Dekongestan: Pseudoefedrin 3x50 mg

VIII. RENCANA PENATALAKSANAANRinoskopi posterior

CT SCAN sinus paranasalIX. EDUKASI

Jangan terlalu sering mengorek telinga Jangan berenang dahulu dan hindari pencetus. Minum obat secara teratur dan sesuai dosis. Untuk antibiotik dihabiskan. Kontrol ulang bila obat habis atau kontrol ulang bila muncul keluhan lain sebelum obat habis X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: ad bonam

Quo ad Fungsionam: ad bonam

Quo ad Sanationam: dubia ad bonam

[LAPORAN KASUS] 6