KORBAN KEBAKARAN KM. CAHAYA TIGA LALU, TANGGAL : 17 NOVEMBER 2014

Nama Penumpang : 1. Mahmud Hi.Umar ( Suami )

2. Aiyu Abdul Rasyid ( Istri )

Tujuan Keberangkatan : Desa Karamat / Kayoa

Nama Barang-Barang Dan Uang Yang Terbakar :

1. Uang kontan sebesar Rp. 17.000.000

2. Seng got 100 lembar

3. satu unit motor Beat dengan DG. 3534 KB

4. Tiga Smprimbet ( Tempat tidur )

5. Dua buah lemari piring ( bahan alumunium )

6. Satu unit Mesin Cuci LG

7. Satu unit TV LG 21 inchi

8. Satu Kalung emas 5 gram

9. Satu dos Paku Seng, paku : 7 cm, 10 cm, dan 12 cm masing-masing 4 Kg

10. Dua Kompor Hoke 24 sumbu

11. Satu Unit mijikom ( pemanas nasi )

12. Satu unit Dispenser

Ternate, 19 November 2014

MAHMUD Hi. UMARPemilik Barang