1. Pengertian Nyeri PersalinanNyeri didefinisikan sebagai pengalaman yang tidak menyenangkan baik sensori maupun emosional yang berhubungan dengan aktualnya kerusakan jaringan tubuh (Tournaire dan Theau, 2007). Nyeri juga didefinisikan sebagai suatu sensasi tunggal yang disebabkan oleh stimulus spesifik bersifat subyektif dan berbeda antara masing-masing individu karena dipengaruhi faktor psikososial dan kultur dan endhorphin seseorang, sehingga orang tersebut lebih merasakan nyeri (Potter dan Perry, 2005).Cunningham, dkk.(2004) mendeskripsikan nyeri persalinan sebagai kontraksi miometrium. Nyeri persalinan merupakan proses fisiologis dengan intensitas yang berbeda pada masing-masing individu. Rasa nyeri yang dialami selama persalinan bersifat unik pada setiap ibu dan dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain budaya, takut, dan cemas, pengalaman melahirkan sebelumnya, persiapan persalinan dan dukungan (Lowdermiilk, Perry dan Bobak, 2004). Nyeri persalinan adalah bagian integral dan persalinan dan melahirkan. Tidak seperti yang diyakini sebelumnya yaitu suatu hasil langsung dan pengaruh sosial, kultural dan emosional saja dalam masyarakat yang beradab tetapi lebih pada kulminasi faktor tsio1ogis dan psikologis (Mander, 2004).2. Fisiologi nyeri persalinanMenurut Nicholas dan Humenick (2000) dan Pilliteri (2003) rasa nyeri yang dialami selama persalinan memiliki dua jenis menurut sumbernya, yaitu nyeri viseral dan nyeri somatik selama persalinan. a. Nyeri viseral Nyeri viseral merupakan rasa nyeri yang dialami ibu karena perubahan serviks dan iskemia uterus pada persalinan kala I. Selama kala I persalinan kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks, pendataran dan iskemia uterus (penurunan aliran darah oksigen lokal) akibat dari kontraksi arteri ke miometrium, dimana impuls nyeri ditransmisikan melalui segmen saraf spinal dan saraf simpatis lumbar bagian atas yangg berawal di dalam uterus dan serviks. Impuls saraf nyeri yang berasal dari serviks dan korpus uteri ditransmisikan melalui serabut saraf aferen yang berjalan melalui saraf otonom menuju medula spinalis melalui saraf spinal. Selama kala I persalinan fase laten, lebih banyak terjadi penipisan di serviks sedangkan pembukaan serviks dan penurunan bagian terendah janin terjadi pada fase aktif dan transisi (Winkjosastro, 2005). Ibu akan merasakan nyeri yang berasal dari bagian bawah abdomen dan menyebar ke daerah lumbar punggung dan menurun ke paha. Ibu biasanya mengalami nyeri hanya selama kontraksi dan bebas rasa nyeri pada interval antar kontraksi (Cunningham, dkk, 2005; Lowdermik, Perry dan Bobak, Lowdermik dan Jensen, 2004).b. Nyeri somatik Nyeri somatik merupakan rasa nyeri yang dialami ibu pada akhir kala I dan kala II persalinan. Ibu mengalami nyeri yang diakibatkan peregangan perineum, vulva dan tekanan uteri servikal saat kontraksi. Selain itu, terjadi penekanan oleh bagian terendah janin secara progresif pada fleksus lumbosakral, penekanan pada kandung kemih, usus dan struktur sensitif panggul yang lain (Bobak, Lowdermilk dan Jensen, 2004).Nyeri yang dirasakan berawal dari punggung bawah samapi paha, dan dirasakan berupa nyeri lokal yang disertai kram, dan sensasi robekan akibat laserasi serviks dan vagina atau jaringan perineum, dapat pula disertai sensasi seperti terbakar saat terjadi peregangan dan beralih dirasakan pula pada punggung, pinggang dan paha (Bobak, Lowdermik dan Jensen, 2004). Rasa nyeri yang dialami ibu dapat bersifat sedang hingga hebat , ibu kadang mengalami sensasi kram pada anggota tubuh bagian bawah, nyeri pada punggung bagian belakang juga dapat dirasakan diantara kontraksi. Pada Kala I persalinan, nyeri tambahan disebabkan oleh regangan dan robekan jaringan. Misalnya pada nyeri perineum dan tekanan otot skelet perineum. Disini, nyeri diakibatkan oleh rangsangan struktur somatik superfisial dan digambarkan sebagai nyeri yang tajam dan terlokalisasi, terutama pada daerah yang disuplai oleh saraf pudendus. Beberapa wanita dapat mengalami nyeri pada paha dan tungkai mereka, digambarkan sebagai nyeri tumpul yang lama, terbakar/ kram. Hal ini dapat diakibatkan oleh rangsangan struktur pada pelvis yang sensitif dan yang menyebabkan nyeri ringan yang dialihkan pada segmen lumbalis dan sakralis bagian bawah (Mander, 2004).3. Faktor- faktor yang mempemgaruhi respon terhadap nyeri persalinan(Lowdermilk, Perry dan Bobak, 2000; Bobak, Lowdermik dan Jensen, 2004)a. Budaya Persepsi dan ekspresi terhadap nyeri persalinan dipengaruhi oleh budaya individu. Budaya mempengaruhi sikap ibu pada saat bersalin (Lowdermilk, Perry dan Bobak, 2000; Pillliteri, 2003). Penelitian Mulyati (2002) menjelaskan bahwa budaya mempengaruhi ekspresi nyeri intranatal pada ibu primipara. Penting bagi bidan atau tenaga kesehatan untuk mengetahui kepercayaan seorang ibu dalam mempersepsikan dan mengekspresikan nyeri persalinan. b. Emosi (cemas dan takut)Rasa nyeri yang dialami oleh ibu yang akan melahirkan dapat menyebabkan ketegangan emosi semakin memperberat persepsi nyeri selama melahirkan. Nyeri atau kemungkinan nyeri akan menginduksi kecemasan yang dapat berakhir pada kepanikan (Bobak, Lowdermilk dan Jensen, 2004). Hasil penelitian tentang pengaruh kecemasan terhadap proses persalinan yang dialkukan oleh Wardah (2002) menyebutkan bahwa terdapat hubungan yang posistif anatara kecemasan dan lamanya proses persalinan dengan nilai r=0,70, semakin tinggi tingkat kecemasan, maka semakin lama persalinan. penelitian yang dilakukan oleh Agehagen (2006) tentang ketakutan sebelum, selama dan setelah persalinan pada 47 ibu nullipara menyebutkan bahwa ada hubungan antara rasa ketakutan akan persalinan selama kehamilan dengan pengalaman nyeri selama fase aktif persalinan. c. Pengalaman melahirkan sebelumnya Menurut Lowdermilk, Perry dan Bobak (2000) pengalaman melahirkan sebelumnya juga dapat mempengaruhi respon ibu terhadap nyeri. Bagi ibu yang mempunyai pengalaman yang menyakitkan dan sulit pada persalinan sebelumnya, perasaan cemas dan takut pada pengalaman lalu akan mempengaruhi sensifitasnya rasa nyeri (Kozier, 2000). Hasil penelitian oleh Megapurwara (2001) menyatakan bahwa ada pengaruh antara persalinan yang sulit dan lama terhadap motivasi ibu untuk hamil kembali. Sebaliknya jika ibu mengalami persalinan yang lalu dimana mekanisme koping yang baik digunakan dalam mengatasi persaan cemas dan takut saat persalinan, kemungkinan besar ibu akan mampu mengembangkan kemampuannya dalam mengatasi nyeri persalinan. ibu primipara beresiko mengalami ketidakmampuan menggunakan mekanisme koping yang baik digunakan dalam mengatasi perasaan cemas dan takut saat persalinan, kemungkinan besar ibu akan mengembangkan kemampuannya dalam mengatasi nyeri persalinan. ibu primipara beresiko mengalami ketidakmampuan menggunakan mekanisme koping dalam menghadapi nyeri persalinan karena belum mempunyai pengalamn sebelumnya. d. Support systemDukungan dari pasangan dan keluarga berperan penting selama persalinan. dukungan suami, keluarga selama proses persalinan dapat membantu memenuhi kebutuhan ibu bersalin, juga membantu mengatasi rasa nyeri persalinan (Martin,2002). Menurut Leahy-Warren (2007) suami/pasangan dan orangtua perempuan (ibu) adalah orang-orang yang paling sering memeberikan support pada ibu primipara. e. Persiapan persalinanPersiapan persalinan tidak menjamin persalinan akan berlangsung tanpa nyeri. Namun, persiapan persalinan diperlukan untuk mengurangi persaan cemas dan takut akan nyeri persalinan. ibu dapat memilih berbagai tehnik atau metode latihan agar ibu mampu mengatasi ketakutannya. Penelitian yang dilakukan oleh Mulyata (2007) menyimpulkan bahwa ibu hamil khususnya primigravida yang mempersiapkan persalinan dengan baik, dengan cara aktif mengikuti paket penyuluhan dan senam persiapan persalinan, disamping pemeriksaan rutin tentang kehamilannya berhubungan dengan berkurangnya kebutuhan terhadap analgetik paska bedah dan mempengaruhi penyembuhan luka paska bedah. 4. Teknik Mengurangi Rasa NyeriRasa nyeri saat melahirkan jelas normal, penyebabnya mencakup Faktor psikis dan faktor fisik (Ismawarti, 2005).Faktor psikis yang dimaksud adalah rasa cemas-cemas harap menjelang dan saat melahirkan. Di lain sisi, bagi pasangan muda, ibu muda hamil, perasaan bahagia itu juga diselimuti juga dengan yang namanya ketakutan dan kewaspadaan terhadap kelahiran yang akan dijalaninya. Tentunya rasa mi merupakan hal yang wajar-wajar saja. Namun, bila rasa cemasnya terlalu berlebihan maka hal mi biasanya menambah parah rasa nyeri dan menghabiskan energi (Mander, 2004).Adapun faktor fisik adalah kontraksi. Kontraksi adalah proses menjelang dan saat melahirkan ketika rahim melakukan gerakan. peristaltik (meremas dan mendorong bayi keluar). Pada saat itu kepala bayi menekan serviks dan membukanya. Rasa nyeri yang ditimbulkannya akan terus meningkat dan makin sering seiring dengan semakin kencangnya kontraksi dan tekanan kepala bayi pada serviks itu, begitu rupa hingga serviks itu mengalami regangan dan pembukaan. Jadi, kontraksi berikut rasa nyeri yang ditimbulkan merupakan bagian alami tubuh untuk membuka jalan lahir (Mander, 2004).Beberapa hal yang dapat dilakukan dalam mengatasi. rasa nyeri saat persalinan, diantaranya (Sherly, 2007):a. Terapi Non FarmakologisPenatalaksanaan nonfarmakologis pada nyeri persalinan merupakan pendekatan yang tidak menggunakan terapi medis seperti obat-obatan analgesik dan anestesia untuk mengurangi nyeri. Penatalaksanaan nonfarmakologis pada persalinan tidak hanya bertujuan untuk mengontrol rasa nyeri. Metode penatalaksanaan nonfarmakologis menekankan pada harapan yang ingin dipenuhi ibu untuk mengatasi rasa nyeri saat bersalin, bukan berfokus pada jumlah nyeri yang dialami oleh ibu (Bobak Lowdermilk dan Jensen, 2004).Metoda nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri tidak beresiko menimbulkan efek bahaya bagi ibu dan bayi. Beberapa manfaat tehnik nonfarmakologis selain menurunkan nyeri persalinan juga mempunyai sifat non-invasif, sederhana, efektif, dan tanpa efek yang membahayakan. Metode ini tidak tidak mempengaruhi sistem pernafasan, jantung dan pembuluh darah, tidak menghambat kemajuan persalinan, tidak mempengaruhi janin, tanpa efek samping, kemungkinan berhasil sangat besar, murah dan mudah (Tournaire dan Theau-Younneau, 2007).Bidan memiliki peran penting untuk mengupayakan metode nonfarmakologis sesuai dengan kewenangannya untuk membantu ibu beradaptasi terhadap nyeri dalam persalinan. metode nonfarmakologis dapat diberikan oleh bidan kepada ibu dan pasangannya dalam kelas-kelas persiapan persalinan untuk mengatasi rasa nyeri persalinan. bidandapat mengajarkan berbagai bentuk metode meringankan nyeri persalinan di dalam kelas persiapan melahirkan, tanpa mempertimbangkan apakah ibu dan pasangan pernah mengikuti persiapan, pernah membaca buku atau majalah tentang tehnik tersebut (Bobak, Lowdermilk dan Jensen, 2004).Metode nonfarmakologis untuk menurunkan nyeri persalinan yang dapat dilakukan oleh bidanantara lain dengan relaksasi, tehnik pernafasan, fokus perhatian, latihan fisik, musik, dukungan dan informasi, stimulasi cutaneus, massage, accupressure, acupunctur dan TENS (transcutaneous elektrical nerve stimulation) (Yerbi, 2000). Beberapa metode lain yang bisa dilakukan antara lain metode Dick- read, metode Lamaze, metode Bradley, effleurage dan tekanan sakrum, hidroterapi jet, kompres hangat atau dingin, hipnosis, yoga, feedback, imagery, visualisasi, dan aromaterapi (Bobak, Lowdermilk dan Jensen, 2004). Metode Dick-Read, Lamaze dan Bradley merupakan beberapa metode yang biasanya diajarkan dalam kelas persiapan (Bobak, Lowdermilk dan Jensen, 2004). Metode Dick- Read mengajarkan tehnik mengganti rasa takut tentang hal yang tidak diketahui melalui pemahaman dan keyakinan dengan pemberian informasi tentang persalinan, di samping nutrisi, higiene dan latihan fisik. Latihan-latihan dalam metode Dick-Read mengajarkan tiga tehnik yaitu latihan fisik persiapan persalinan, latihan relaksasi dan latihan pola nafas. Metode Lamaze yang dikenal dengan metode profilaksis mengajarkan ibu yang bersalin untuk berespon terhadap kontraksi rahim buatan dengan mengendalikan relaksasi otot dan pernafasan sebagai ganti berteriak dan kehilangan kendali. Metode ini juga mengajarkan ibu memusatkan perhatian pada titik tertentu agar persepsi saraf terisi oleh stimulus lain. Metode Bradley menekankan pada faktor lingkungan yang nyaman saat ibu bersalin. Ibu bersalin juga diajarkan tehnik kontrol pernafasan, pernafasan perut dan relaksasi seluruh tubuh di dalam ruangan yang gelap, sendiri dan suasana tenang. Terapi yang digunakan yakni dengan tanpa menggunakan obat-obatan, tetapi dengan memberikan berbagai teknik yang setidaknya dapat sedikit mengurangi rasa nyeri saat persalinan tiba. Beberapa hal yang dapat dilakukan ialah:1) Napas PanjangSaat nyeri timbul, tarik napas panjang melalui hidung. Boleh dihitung hingga hitungan ke-10 lalu keluarkan/tiupkan udara secara perlahan-lahan lewat mulut. Lakukan ini tiap kali nyeri timbul.Prosedur pelaksanaan :a) Ibu dalam keadaan sipa menerima latihan nafas panjang b) Bidan menjelaskan tujuan dan prosedur tindakanc) Posisi ibu dipilih senyaman mungkin dengan posisi setengah duduk di tempat tidur, atau di kursi atau dengan lying position (posisi berbaring) di tempat tidur dengan satu bantald) Meminta ibu meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomene) Melatih ibu melakukan pernafasan perut dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutupf) Meminta ibu merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung)g) Meminta ibu menahan nafas hingga 3 hitunganh) Meminta ibu menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan melalui bibir seperti meniupi) Meminta ibu merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi otot. Hitung sampai 7 selama ekspirasij) Jelaskan kepada ibu untuk melakukan latihan nafas panjang bila merasakan nyeri 2) Usapan Pada PerutPada posisi berbaring kepala ditinggikan dengan 1-2 bantal santai, usap-usaplah perut dengan kedua tangan sejajar pinggang secara lembut.3) Masage Pada Punggung (pengurutan)Pada posisi tidur miring, lakukan pengurutan pada daerah punggung pada saat rasa nyeri semakin meningkat. Pijatan atau sentuhan pada area tertentu ternyata dapat mengurangi rasa nyeri.4) Mengosongkan Kandung KemihJangan menahan berkemih, segera buang air kecil setiap anda terasa ingin sehingga akan dapat mengurangi timbulnya rasa nyeri yang semakin meningkat.5) Imaging GuideTeknik mi dengan mengarahkan sang ibu membayangkan sesuatu yang dapat membuatnya nyaman. Misalnya, ajak dia membayangkan sesuatu tempat yang memberikan dirinya tenang.6) Terapi MusikHal mi ditujukan bagi anda yang memang suka dengan yang namanya mendengarkan alunan lagu.b. Terapi Non FarmakologisTerapi mi dokter yang bertindak untuk mengatasinya. Berbagai obat disuntikkan ke ibu, baik itu anestesi umum yang disuntikkan epidural, spinal, maupun sekedar regional.5. Teknik Masage Punggunga. Letakkan tangan anda pada punggung, dengan jari-jari mengarah ke tulang belakangb. Gunakan ibu jari untuk menekan atau memijat titik-titik tekanan dalam pola melingkar kecilc. Lakukan masage dengan menggunakan telapak tangan dan ujung-ujung jari ke atas dan ke bawah secara teraturd. Pada saat kontraksi bertambah sering, lakukan penekanan dengan menggunakan telapak tangan atau ujung-ujung jari ke atas dan ke bawah dan lakukan gerakan memutar pada sacrum atau bisa berpindah pada tempat yang dirasakan sakit (Sumarni, 2007).6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri Persalinana. Faktor fisiologis1) Keadaan UmumKondisi fisik yang menurun seperti kelelahan dan malnutrisi dapat meningkatkan rasa nyeri yang dirasakan. Dengan demikian dapat dikatakan di dalam persalinan diperlukan kekuatan/ energi yang cukup besar karena jika kelelahan dalam persalinan tidak akan cukup toleran dalam menghadapi rasa nyeri yang timbul sehingga intensitas nyeri yang dirasakan semakin tinggi.2) UsiaIbu yang melahirkan pertama kali pada usia tua pada umumnya akan mengalami persalinan yang lebih lama dan merasakan lebih nyeri dibandingkan ibu yang masih muda. Sehingga dapat dikatakan pada primipara dengan usia tua akan merasakan intensitas nyeri lebih tinggi.3) Ukuran JaninDikatakan bahwa persalinan dengan ukuran janin yang lebih besar akan menimbulkan rasa nyeri yang lebih kuat dan persalinan dengan ukuran janin normal. Dapat disimpulkan bahwa semakin besar janin semakin lebar diperlukan peregangan jalan lahir sehingga nyeri yang dirasakan semakin kuat.b. Faktor Psikologis1) Takut dan CemasCemas dapat mengakibatkan perubahan fisiologis seperti spasme otot dan meningkatkan pengeluaran substansi penyebab nyeri, sehingga cemas dapat meningkatkan intensitas nyeri yang dirasakan. Sementara rasa takut dalam menghadapi persalinan akan menyebabkan timbulnya ketegangan dalam otot polos dan pembuluh darah seperti kekuan leher rahim dan hipoksia rahim. Dapat disimpulkan bahwa cemas dan takut selama persalinan dapat lebih meningkatkan intensitas nyeri yang dirasakan.2) Arti Nyeri Bagi IndividuAdalah persalinan seseorang terhadap nyeri yang dirasakan. Hal mi seperti berbeda antara satu orang dengan yang lainnya karena nyeri merupakan pengalaman yang sangat individual dan bersifat subyektif.3) Kemampuan Kontrol DinDiartikan sebagai suatu kepercayaan bahwa seseorang mempunyai sistem control terhadap suatu permasalahan sehingga dapat mengendalikan din dan dapat mengambil tindakan guna menghadapi masalah yang muncul 4) Percaya DinAdalah keyakinan pada din seseorang bahwa ia akan mampu menghadapi suatu permasalahan dengan suatu tindakan/ perilaku yang akan dilakukan. Jika ibu percaya din, ia dapat melakukan sesuatu untuk mengontrol persalinan maka ia akan memerlukan upaya minimal untuk mengurangi nyeri yang dirasakan. Percaya din yang tinggi dapat menghadapi rasa nyeri yang timbul selama persalinan dan mampu mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan (Vina dan Vani, 2008).