NYERI AKUT

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dprediksi dan berlangsung <6 bulan

Ds : Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan (nyeri) dengan isyarat

Do : Posisi untuk menghindari nyeri Perubahan tonus otot (dengan

rentang dari lemas tidak bertenaga sampai kaku)

Respon automik, misal : Diaphoresis Perubahan TTV

……………………………..……………………………..

Dilatasi pupil Perubahan selera makan

……………………………….. Prilaku distraksi

mondar-mandir mencari orang dan atau aktivitas yg berulang

Prilaku ekspresif, misal : Gelisah Merintih Menangis Kewaspadaan berlebihan, Peka terhadap rangsang, dan Menghela nafas panjang)

Wajah topeng (nyeri)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil :

No.Kriteria Hasil

(NOC)Indication Range

(IR)

Expectation Range(ER)

1.

2.

Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berkut : Mengenali

awitan nyeri Menggunakan

tindakan pencegahan

Melaporkan nyeri dapat dikendalikan

Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan dengan indicator sebagai berikut : Ekspresi nyeri

pada wajah Gelisah atau

ketegangan otot

Durasi episode nyeri

Merintih dan menangis

gelisah

IR :1. Pengendalian nyeri

1. Tidak pernah2. Jarang

PengkajianManajemen Nyeri (NIC) : Lakukan pengkajian nyeri

yang komprehensif, meliputi nutrisi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau keparahan nyeri atau factor presipitasinya

Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif

Penyuluhan untuk pasien/keluarga Sertakan dalam instruksi

pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (mis., pembatasan aktifitas fisik, pembatasan diet) dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri mendadak

Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidk dapat dicapai

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang dirasakan

S :

Prilaku menjaga atau sikap melindungi

Fokus menyempit (mis., gangguan persepsi waktu, gangguan proses pikir, interaksi dengan orang lain atau lingkungan menurun)

Bukti nyeri yang dapat diamati Berfokus pada diri sendiri Gangguan tidur (mata terlihat

sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai)

Batasan Karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernafasan Laporan isyarat Diaforesis Prilaku distraksi (mis., berjalan

mondar mandir, mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan prilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

Sikap melindungi area nyeri Fokus penyempitan (mis.,

gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan instraksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur

3. Kadang-kadang4. Sering5. Selalu

2. Tingkat nyeri1. Sangat berat2. Berat,3. Sedang,4. Ringan5. Tidak ada

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau opioid (mis., resiko ketergantungan atau overdosis

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Manajemen Nyeri (NIC) Ajarkan penggunakan

tekhnik nonfarmokologis, misal : Umpan balik biologis, Transcutaneous

electrical nerve stimulation (TENS)

Hipnotis Relaksasi Imajinasi terbimbing Terapi music Distraksi Terapi bermain Terapi aktivitas Akupresur Kompres hangat atau

dingin Massase sebelum, setelah, dan jika memungkinkan selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama penggunaan tindakan peredaan nyeri yang lain

Aktifitas Kolaboratif Kelola nyeri pasca bedah

awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (mis., setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA

Beri analgetik sesuai

O :

A :

Faktor yang Berhubungan : Agen cedera (mis., biologis, zat

kimia, fisik, psikologis)

advice dokterManajemen Nyeri (NIC) Gunakan tindakan

pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu

Aktifitas lain Sesuaikan frekuensi dosis

sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping

Bantu pasien mengidentifikasi tindakan kenyamanan yang efektif di masa lalu seperti distraksi, relaksi, atau kompres hangat dingin

Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhn rasa nyaman dan aktivitas lain untuk membantu ralksai, meliputi tindakan sebagai berikut : Lakukan perubahan

posisi, masase punggung, dan relaksasi

Ganti linen tempat tidur bila diperlukn

Berikan perawatan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung

Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan yang menyangkut aktifitas perawatan

Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktifitas, bukan pada nyeri dan rasa

P :

tidak nyaman dengan melakukan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan interaksi dengan pengunjung

Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimalkan respon pasien terhadap analgesic (mis., obat ini akan mengurangi nyeri anda)

Eksplorasi perasaan takut ketagihan. Untuk meyakinkan pasien, tanyakan “jika tidak mengalami nyeri, apakah anda akan tetap membutuhkan obat ini?”Manajemen Nyeri (NIC)

Libatkan pasien dalam modalitas peredaan nyeri jika memungkinkan

Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis., suhu ruangan, pencahayaan, dan kegaduhan)

Pastikan pemberian analgetik terapi atau strategi nonfarmokologis sebelum melakukan prosedur yang menimbulkan nyeri

MUAL

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Mual

Definisi :Sensai seperti gelombang dibelakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah

Ds : Menghindari makanan Sensasi ingin muntah Peningkatan produksi saliva Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa asam didalam mulut

Do : kulit pucat, dingin, dan basah, takikardi, stasis gastric. Diare biasanya terjadi sebelum muntah, tetapi dapat juga dialami setelah muntah atau ketika muntah tidak terjadi

Batasan Karakteristik : Keengganan terhadap makanan Sensasi muntah Peningkatan salvias Peningkatan menelan Melaporkan mual Rasa sam didalam mulut

Faktor yang Berhubungan :Biofisik Gangguan biokimia (mis.,

uremia, ketoasidosis diabetic) Penyakit esophagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan intracranial Tumor intraabdomen Labirinitis Peregangan kapsul hati Tumor terlokalisasi (mis., trauma

akustik, tumor otak primer atau

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan mual dapat teratasi dengan kriteria hasil :

No.Kriteria Hasil

(NOC)Indication

Range (IR)

Expectation Range(ER)

1. Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh: selera makan dan tingkat kenyamanan yang membaik, hidrasi tidak terganggu, kenali mual dan muntah, dan status nutrisi adekuat (asupan makanan dan cairan)Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dapat dibuktikan oleh indicator sebagai berikut : Penurunan

asupan cairan Penurunan

asupan makanan

Penurunan haluaran urine

Gangguan keseimbangan cairan

Gangguan elektrolit serum

Gangguan status nutrisi

Penurunan

Pengkajian Pantau gejala subjektif mual

pada pasien Pantau warna, jumlah, dan

berat jenis urine Kaji penyebab mual Pemantauan nutrisi

Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan

Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah disertai depigmentasi

Pantau turgor kulit, jika diperlukan

Pantau adanya pembengkakan, pelunakan, penyusutan, dan peningkatan pendarahan pada gusi

Pantau tingkan energi, malaise, keletihan, dan kelemahan

Pantau asupan kalori dan makanan

Manajemen Cairan (NIC) Pertahankan keakuratan

pencatatan asupan dan haluaran cairan

Pantau tanda vital, bila diperlukan

Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika diperlukan

Pantau status hidrasi :Mis : Membran mukosa

lembab Keadekuatan nadi Tekanan darah ortostatik

jika diperlukanPenyuluhan untuk pasien/keluarga

sekunder, metastasis tulang didasar tenggorok)

Penyakit meniere Meningitis Mabuk perjalanan Nyeri Penyakit pancreas Kehamilan Peregangan kasus limpa Toksin (mis., peptide yang

diproduksi tumor, metabolit abnormal akibat kanker)

Situasional Ansietas Takut Bau yang tidak menyenagkan Rasa makanan atau minuman

yang tidak enak dilidah Nyeri Factor psikologis Stimulasi penglihatan yang tidak

menyenagkan

2.berat badan

Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebgai berikut: Peningkatan

hematokrit Membrane

mukosa lembab Rasa haus Bola mata

lembek dan cekung

Penurunan tekanan darah

Nadi cepat dan lemah

IR :1. Mual

1. Sangat Berat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak Mengalami

2. Hidrasi1. Gangguan ekstrim2. Berat3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak mengalami gangguan

Jelaskan penyebab mual Apabila memungkinkan,

beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mual akan terjadi

Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau nafas dalam untuk menekan reflex muntah

Ajarkan untuk makan secara perlahan

Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelumnya, 1 jam setelah, dan selama makan

Aktifitas kolaboratif Berikan obat antiemetic

sesuai anjuran Konsultasikan dengan

dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mual pada pasien

Manajemen Cairan (NIC) : berikan terapi IV sesuai dengan anjuran

Aktifitas lain Tinggikan bagian kepala

tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas)

Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah

Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (mis., pispot, makanan)

Jangan menjadwalkan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan

Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah

Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher, dan dahi pasien

Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal

Pemantauan Nutrisi (NIC) : perhatikan perubahan status nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan penanganan jika diperlukan

RESIKO KETIDAKSTABILAN GLUKOSA DARAH

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi1 Resiko Ketidakstabilan Glukosa

DarahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x… jam diharapkan resiko ketidakstabilan glukosa darah

Pengkajian Kaji factor yang dapat

Definisi :Risiko terjadi variasi kadar glukosa/gula darah dari rentang normal

Ds :

Do :

Faktor Risiko : Kurang pengetahuan tentang

manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)

Tingkat perkembangan Asupan diet Pemantauan glukosa tidak tepat Kurang penerimaan terhadap

diagnosis Kurang kepatuhan pada rencana

manajemen diabetic (mis., memenuhi rencana tindakan)

Kurang manajemen diabetes (mis., rencana tindakan)

Manajemen medikasi Status kesehatan mental Tingkat aktifitas fisik Status kesehatan fisik Kehamilan Periode pertumbuhan cepat Stress Penambahan berat badan Penurunan berat badan

Batasan Karakteristik :

dapat teratasi dengan kriteria hasil :

No.Kriteria Hasil

(NOC)Indication

Range (IR)

Expectation Range(ER)

1.

2.

Kadar glukosa darah stabil, yang dibuktikn oleh kadar glukosa, hemoglobin glikosolasi, glukosa urine, dan keton urine……………………………………………………………………………………………

Faktor risiko terkendali, dibuktikan oleh manajemen mandiri diabetes yang ditingkatkan secara konsisten. Pengetahuan manajemen diabetes yang mendala, dan tidak ada penyimpangan kadar glukosa darah…………………………………….………………….………………….………………….

meningkatkan resiko ketidakseimbangan glukosa

Pantau kadar glukosa serum (dibawah 60 mg/dl menunjukan hipoglikemia, diatas 60 mg/dl menunjukan hiperglikemia) sesuai dengan program atau protocol

Pantau keton urine Pantau asupan dan haluaran Pantau tanda dan gejala

hipoglikemia, misal : glukosa serum <60mg/dl

pucat tahikardi Diafroesis Gugup Penglihatan kabur Intabilitas, Menggigil dingin konfusi

Pantau tanda dan gejala hiperglikemia, misal : Glukosa serum

>300mg/dl Nafas bau aseton Keton plasma positif Sakit kepala Penglihatan kabur Mual, muntah Poliuria Polidipsi Polipagia Kelemahan Letargi Hipotensi Takhikardia Pernafasan kusmaul

Tentukan penyebab hipoglikemia atau hiperglikemia jika terjadi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga Beri informasi mengenai

diabetes Beri informasi mengenai

Faktor yang Berhubungan

IR :1. Penyimpangan sangat berat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal

penerapan diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan kadar kadar glukosa

Beri informasi mengenai obat-obatan yang digunakan untuk mengendalikan diabetes

Beri informasi mengenai penatalaksanaan diabetes selama sakit

Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri kadar glukosa dan keton jika perlu

Aktifitas kolaboratif Kolaborasi dengan tim

pasien dan diabetes untuk membuat perubahan dalam pengobatan, jika perlu

Beri tahu dokter jika tanda dan gejala hipoglikemia dan hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri

Aktifitas lainManajemen hipoglikemia (NIC): Beri karbohidrat sederhana,

sesuai indikasi Beri karbohidrat kompleks,

dan protein sesuai indikasi Pertahankan akses

intravena, jika perlu