PAGE

TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Dosen Pengajar : Henny Liyanti S.Kep.,Ners

NUR LUCIANA

KEPERAWATAN IIIA

NIM 1420111011

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GALUH

CIAMIS

2013FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: Ruang MelatiTANGGAL DIRAWAT 09 Oktober 2013I. IDENTITAS KLIEN

Inisial: Ny. T (P)

Tanggal Pengkajian: 10 Oktober 2013Umur: 47 Tahun

RM No

: 1993 Informan: Keluarga (Ibu Klien)II. ALASAN MASUK

Karena klien sudah dua hari menolak tidur, bicara sendiri, BAB dan BAK di tempat tidur.III. FAKTOR PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil

kurang berhasil

tidak berhasil

3.

Pelaku/UsiaKorban/UsiaSaksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3

: Klien pernah mengalami gangguan jiwa, dan pengobatan sebelumnya kurang berhasil. Dahulu klien pernah mengalami aniaya fisik, kekeraasan dalam keluarga, aniaya seksual dan tindakan kriminal oleh suaminya. Masalah Keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

Tidak

Hubungan keluargaGejalaRiwayat pengobatan/perawatan

____Tante Klien_______

Pendiam dan tidak mau Pernah berobat di RSJ, dan berhasil_______________________berinteraksi dengan orang terdekat ___________________

Masalah Keperawatan : ______isolasi sosial___________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien bercerai dengan suaminya dan mengalami KDRT. Masalah Keperawatan : Klien dengan isolasi sosial1. Tanda vital: TD : 80/60 mmHg N : 50

S : 35

P : 912. Ukur

: TB : 156 BB : 40

3. Keluhan fisik: Ya

Tidak

Jelaskan : Klien memiliki tekanan darah, dan berat badan yang rendah.Masalah keperawatan : pasien gangguan nutrisi

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan

: Klien pernah mengalami perceraian dengan suaminya dan juga tidak memiliki anakMasalah Keperawatan: klien dengan isolasi sosial2. Konsep diri

a Gambaran diri :Klien tidak menyukai bagian matanya, bagian tubuh yang disukai klien yaitu hidungnyab. Identitas

: Klien menjadi Janda setelah bercerai dari suaminya, dan klien tidak puas ataupun tiak menyukai karena dirinya tidak mempunyai anakc. Peran

: Sebelumnya sebagai istri namun sekrang sebagai anak dikeluarganya setelah diceraikan suaminya d. Ideal diri

: Klien ingin merasa aman dan terhindar dari bayang-bayang mantan suaminyae. Harga diri

: Klien orang yang tertutup dan pendiam sehingga tidak pernah melakukan interaksi dengan orang terdekat.Masalah Keperawatan: Klien menarik diri : klien dengan isolasi sosial3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti: Klien tidak mempunya orang yang berartib. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tidak memiliki peran dalam kegiatan kelompok /masyarakatc. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien memiliki kepribadian yang pendiam sehingga tidak dapat memulai komunikasi ataupun berhubungan dengan orang lainMasalah keperawatan:Klien mengalami isolasi sosial4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Masyarakat sekitar berpandangan bahwa gangguan jiwa merupakan sesuatu aib dan sesuatu hal memalukan.

b. Kegiatan ibadah : Keluarga klien berpendapat bahwa beribadah merupakan sesuatu kewajiban yang harus dilakukan dan ditaati.Masalah Keperawatan : VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan:Klien memakai baju terbalik, rambut tampak kotor.

Masalah Keperawatan :Klien dengan kurang perawatan diri2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai

pembicaraan

lelaskan :Klien tidak komunikatifMasalah Keperawan : gangguan komunikasi verbal3. Aktivitas Motorik:

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien terlihat kurang anergy Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas4. Alam perasaaan

Sedih

KetakutanPutus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mau di tempat gelap dan tidak mau tidur karena takut suaminya datang. Klien mengatakan sering melihat suaminya datang.Masalah Keperawatan :Klien mengalami gangguan sensorik, persepsi, halusinasi.5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :Klien berbicara sendiri menunjukan terdapat perubahan emosi yang tidak stabilMasalah Keperawatan : kopimg individu tidak efektif6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata (-)

Defensif

Curiga

Jelaskan : Saat wawancara, klien tidak ada kontak mataMasalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal dan non verbal, menarik diri: isolasi sosial7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan selalu melihat suaminya datang dengan membawa senjata tajamMasalah Keperawatan : Gangguan sensorik persepsi halusinasi8. Proses Pikir

sirkumtansial

tangensial

kehilangan asosiasi

flight of idea

blocking

pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien selalu berbicara sendiriMasalah Keperawatan : Gangguan proses pikir9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

depersonalisasi

ide yang terkait

pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

Kebesaran Curiga

nihilistic

sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa suaminya selalu datang dengan membawa senjata tajam untuk membunuhnyaMasalah Keperawatan : Gangguan isi pikir (waham)10. Tingkat kesadaran

bingung

sedasi

stupor

Disorientasi

waktu

tempat

orang

Jelaskan :Klien terlihat tidak rapi dan kacau, klien juga takut tempat gelapMasalah Keperawatan : koping individu tidak efektif 11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

Jelaskan : Pikiran klien tidak bisa terlepas dari masa lalunya dan tidak pernah mengingat atau memperhatikan saat ini.Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :Klien selalu berhalusinasi ditandai dengan merasakan melihat suaminya datangMasalah Keperawatan : Gangguan proses pikir13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan : Klien tidak dapat mengambil keputsan meskipun diberi bantuan ditandai klien menolak mandiMasalah Keperawatan : Defisit perawatan diri14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :Klien mengatakan sering melihat suaminya datang dengan membawa senjata tajam untuk membunuhnya sehingga membuat kondisi psikisnya selalu khawatirMasalah Keperawatan : Gangguan proses pikir wahamVII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : Klien BAB dan BAK di tempat tidurMasalah Keperawatan : Gangguan mobilitas diri3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: .s/d jam

Tidur malam lama : s/d jam

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

tidak

Jelaskan : Pasien masih belum melakukan aktivitas _____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : isolasi sosialVIII. Mekanisme Koping

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar

Olahraga

mencederai diri

Lainnya

lainnya : Masalah Keperawatan : __IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah berhubungan ______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : ___

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa

system pendukung

Faktor presipitasi

penyakit fisik

Koping

obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Kurangnya PengetahuanAnalisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Terapi Medik : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Perawat,(.)

NoDATAMasalah keperawatanPohon Maasalah

1.SUBYEKTIF:

Klien mengatakan sering melihat suaminya datang

OBYEKTIF:

Baju dipakai terbali Rambut tampak kotor BAB dan BAK dikamar tidurGanguan defisit perawatan diriDefisit perawatan diri

Masalah beraktivitas

Gangguan sensori halusinasi

Isolasi social

Harga diri rendah

Koping yang tidak efektif

2.SUBYEKTIF:

Kepribadian klienpendiam

OBYEKTIF:

Klien tidak ada kontak mata

Kerusakan interaksi: isolasi socialIsolasi social

Gangguan konsep diri

Koping individu tidak efektif

Ansietas

Stressor

ANALISA DATA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien: Ny. T DX Medis: Ganguguan sensori persepsi halusinasi dan Isolasi sosialRM No. : 1993

TglNo DxDx KeperawatanPerencanaan

TujuanKriteria EvaluasiIntervensi

1.Gangguan sensori persepsi halusinasiTUM:

Klien mampu mengntrol halusinasi yang dialaminya.TUK:

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.2. Klien mampu mengenali halusinasinya

3. Mengikuti program pengobatan secara optimal1. Setelah kali interaksi, klien dapat mengungkapkan perasaanya dalam saat ini secara verbal.

2. Pasien dapat menyebutkan: isi, waktu, frekuensi, situasi, pencetus, perasaan.

3. Mampu memperagakan cara dalam mengontol halusinasi.SP.1 ( tgl)1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan:1.1 Salam terapeutik

1.2 Perkenalkan diri dengan sopan

1.3 Ciptakan lingkungan yang tenang

1.4 Buat kontrak yang jelas

1.5 Jujur dan menepati janji

2. Bantu pasien mengenal halusinasi:

Isi Waktu terjadinya

Frekuensi

Situasi pencetus

3. Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.Tahap tindakannya meliputi:

Jelaskan cara menghardik halusinasi

Peragakan cara menghardik

Minta pasien memperagakan ulang

Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien

Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah.pertemuan pasien mampu: Menyebutkan kagiatan yang sudah dilakukan Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lainSP.2(Tgl) Evaluasi kagiatan yang lalu ( SP1) Latih berbicara/barcakap dengan orang lain saat halusinasi muncul Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah..pertemuan pasien mampu:

Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari dan mampu memperagakannyaSP.3(Tgl..)

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)

Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul

Tahapannya:

Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi

Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien

Latih pasien melakukan aktivitas

Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang dilatih (dari bangun pagi sampai tidur)

Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan trhadap perilaku pasien yang (+)

Setelah pertemuan pasien mampu:

Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

Menyebutkan manfaat dari program pengobatan SP. 4 ( Tgl..)

Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2,3)

Tanyakan program pengobatan

Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa

Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program

Jelaskan akibat bila putus obat

Jelaskan cara mendapatka obat/berobat

Jelaskan pengobatan (5B)

Latih pasien minum obat

Masukkan dalam jadwal harian pasien

Keluarga mampu:

Merawat pasien di rumah dan menjadi system pendukung yang efetif untuk pasienSetelah pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasiSP. 1 (Tgl.)

Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien.

Jelaskan tentang halusinasi:

Pengertian halusinasi

Jenis halusinasi yang dialami pasien

Tanda dan gejala halusinasi

Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat, dan pemberian aktivitas terhadap pasien)

Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau

Bermain peran cara merawat

Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien.

Setelah pertemuan keluarha mapu:

Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan

Memperagakan cara merawat pasien SP. 2 (Tgl )

Evaluasi kemampuan keluarga (SP.1)

Latih keluarga merawat pasien

RTL Kelg./ Jadwal keluaraga untuk merawat pasien

Setelah pertemuan keluarga mampu:

Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

Memperagakan cara merawat pasien serta mampu membuat RTLSP. 3(Tgl )

Evaluasi kemampuan keluarga (SP2)

Latih keluarga merawat pasien

RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah pertemuan keluarga mampu:

Menyebutkan kegitan yang sudah dilakukan

Melakukan Follow Up rujukanSP. 4(Tgl )

Evaluasi kemampuan keluarga

Evaluasi kemampuan pasien

RTL keluarga:

Follow Up

Rujukan

2.Kerusakan interaksi social: Isolasi sosialTUM:Klien dapat berinteraksi dengan oranglain

TUK: Klien mampu mengungkapkan alasannya mengisolasi diri Klien dapat membagi permasalahan yang dimilikinya.Setelah dilakukan interaksi selama.klien dapat memulai hubungan /interaksi dengan orang lain, dengan criteria hasil:

Klien mampu memperkenalkan dirinya dengan orang lain, berjabat tangan, menjawab salam ada kontak mata, dan meluangkan waktu untuk duduk berdampingan dengan orang lain.

Klien mampu menyebutkan alas an dirinya menarik diri.

Klien mampu mengutarakan masalahnya.1. Tingkatkan sosilisasi BHSP(Prinsip komunikasi terapeutik, pertahankan sikap konsisten, terbuka, tepati janji, hindari sikap negative)

Observasi perilaku menarik diri

Kaji pengetahuan tentang klien tentang perilaku mengisolasikan diri

Berikan kesempatan klien untuk menceritakan perasaanya terkait dengan isolasi dirinya

Dorong klien untuk membagi masalah yang dihadapi/yang dimilikinya.

Dukung klien untuk jujur dan menunjukkan identitas dirinya dengan orang lain.

2. Manajemen kestabilan Mood sreta Perasaan Aman dan Nyaman.

Observasi /monitor kesesuaian antara afek dandan ungkapan secara verbal klien

Berikan perasaan aman dan nyaman pada klien

Dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya dan mengekspresikannya secara tepat.

Bantu klien mengidentifikasi perasaan yang mendasari keinginan klien untuki tidak melakukan interaksi dengan orang lain.

Diskusikan dengan klien manfaat berinteraksi dengan orang lain

Diskusikan kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain

Kelolapemverian obat untuk menjaga kestabilan mood (antidepressant, lithium, hormone, dan vitamin-vitamin)

Monitor efek samping obat dan dampaknya terhadap mood klien

BIla perlu kolaborasi dengan psikiater.

3. Tingkatkan sosialisasi

Bantu klien mengidentifikasi hambatan, kelebihan, dan kesulitan berkomunikasi dengan orang lain.

Tingkatkan kesadaran klien terhadap kelebihan dan keterbatasan dalam berkomunikaso tersebut

Dukung klien mengembangkan hubungan /interaksi yang telah terbina

Dukung dalam aktivitas ruang perawatan

Beri reinforcement atas kemampuan dan keberhasilna klien

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama :

RM No.:

DIAGNOSISTINDAKAN

KEPERAWATANEVALUASI

Saudari klien

v

43

Saudari klien

v

Suami

5

Suami

54

Istri/ klien

47

Istri/klien

47

Suami

54

Istri/ klien

47

v

v

v

Istri/klien

54

47

v

43

Tetangga kllien

30

suami

54

Istri/klien

Tetangga (pererempuan)

v

v

v

v

v

47

30

Ibuklien

65

ibuklien

65

PAGE