null

1
SURAT RUJUKAN PESERTA 041400010216Y000058 : No. Rujukan KAB. POHUWATO 0414 : : Kabupaten/Kota PATILANGGIO Puskesmas/Dokter Keluarga 04140001 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Unit Gawat Darurat RSUD POHUWATO MURTIN RAIS 0001237529259 Missed abortion Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 12-Dec-1993 24 February 2016 dr. rika yulizah gobel IVFD RL 18 tts/mnt 22 P 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SURAT RUJUKAN BALIK Teman sejawat Yth. Mohon kontrol selanjutnya penderita : Nama : Diagnosa : Terapi : Tindak lanjut yang dianjurkan Pengobatan dengan obat-obatan : ............................................................................. Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Lain-lain : ............................................................ Perlu rawat inap Konsultasi selesai ................................ tgl ....................................... Dokter RS, (..........................................................) ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... MURTIN RAIS GORONTALO Divisi Regional REGIONAL X - MANADO Kantor Cabang

Upload: ismail-rahama

Post on 12-Jul-2016

214 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

ggjkhgkjhgvjkhgv

TRANSCRIPT

SURAT RUJUKAN PESERTA

041400010216Y000058:No. Rujukan

KAB. POHUWATO 0414

:

:Kabupaten/Kota

PATILANGGIOPuskesmas/Dokter Keluarga 04140001

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Unit Gawat Darurat

RSUD POHUWATO

MURTIN RAIS

0001237529259

Missed abortion

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

12-Dec-1993

24 February 2016

dr. rika yulizah gobel

IVFD RL 18 tts/mnt

22

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

MURTIN RAIS

GORONTALO

Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang