danDesember 2018

N TlNGGl MEDAN rI

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN KETUA PENGADILAN TINGGI MEDAN TENTANG TIM PENILAIDAN KRITERIA AGEN PERUBAHAN PADA PENGADILAN TINGGI MEDANPERIODE JANUARI SAMPAl DENGAN JUNI 2019.

Membentuk Tim Penilai Agen Perubahan pada Pengadilan Tlnggl Medandengan susunan sebagaimana tersebut pada Lampiran Keputusan ini.

Bahwa menetapl<an kriteria Agen Perubahan sebagaimana dalam LampiranKeputusan ini.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimanamestinya.

a. Salah satu fakter penting penentu keberhasilan pengembangan budayakerja di lingkungan Pengadilan Tinggi Medan adanyaAgen Perubahan.

b. Bahwa pegawai yang ditetapkan sebagai Agen Perubahan diharapkandapat menjadi teladan dalam perubahan pola pikir dan budaya kerja gunameningkatkan kualitas dan kinerja pelayanan publik dl Pengadilan TinggiMedan.Bahwa masa waktu Agen Perubahan telah berakhir maka perlu dibentukTim Pemilihan Agen Perubahan yang baru.

Undang-Undang Nemer 3 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atasUndang-Undang Nemer 14 Tahun 1985 tentang Mahl<.amah Agung.Undang-Undang Nemer 49 Tahun 2009 tentang Perubahan Kedua atasUndang-Undang Nemer 2 Tahun 1986 tentang Peradilan Umum.Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PegawaiNegeri Sipil.Peraturan Menteri PAN dan RB Nemer 27 Tahun 2014 tentang PedemanPembangunan Agen Perubahan di 'nstansi PemerintahanPeraturan Menteri PAN dan RB Nemer 11 tahun 2015 tentang Read MapReformasi Birokrasi 2015-2019.Surat $ekretaris Mahkamah Agung RI Nomor 131-1/SEKlKU.01/612016tentang Pelaksanaan Penandatanganan Pakta Integritas dan PemilihanRele Model.

KETUA PENGADILAN TINGGI MEDAN

KETIGA

KEDUA

KESATU

Menetapkan

c.

Mengingat 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Menimbang

KEPUTUSAN KETUA PENGADILAN TINGGI MEDANNOMOR 1'V1 fKPTfSKfOT.01.3f1212018

TENTANG

TIM PENILAf AGEN PERUBAHANPADA PENGADILAN TINGGIMEDAN PERIODE JANUARI SAMPAl DENGAN JUNI2019

PENGADllAN TINGGI MEDAN

daniDesember 2018

N T\NGGI MEDAN rl

Ditetapkan diPad a Tanggai

9uKET~~

1. Yang dapat dipilih sebagai nominasi ~gen Perubahan adalah seluruh pegawai PengadHanTinggi Medan, diutamakcm-dru:i-Stat-

.';;:::'---

2. Tidak diperkenankan memilih diri sendiri.~. Memilih dan menetapkan beberapa orang nominasi dalam Agen Perubahan (paling banyak 5

orang) yang didasarkan pada 16 unsur kriteria penilaian yaitu (1). Berstatus sebagai AparaturSipil Negara (2). Tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai (3). Bertanggung jawabatas setiap tugas yang diberikan sesual dengan bisang tugasnya (4). Taat aturan disiplin dankode etik pegawai (5). Mampu memberikan pengaruh positif bagi lingkungan organisasinya(6). Proaktif dan Inovatif terkait pelaksanaan tugas fungsi dan reformasi birokrasi (7). Disiplin(8). Tanggung Jawab (9). Kreatifitas (10). Adaptasi (11). Perilaku (12) Komunikasi (13)Kejujuran (14) Penampilan (15) Bahasa Inggris (16) Komputer

4. Kriteria pembobotan setiap unsur :I! Kurang Nilai 1• Cukup Nitai 2• Baik Nilai 311 SaJ!'lgat Baik Nilal 4

5. Nominator dengan dua nHal tertinggi ditetapkan sebagai Agen Perubahan melalui SuratKeputusan Ketua Pengadilan Tinggi Medan.

KRITERIAPENILAIAN AGEN PERUBAHAN

Wakil Ketua Pengadiian Tinggi MedanDrs. Darwis, M.Eng (Sekretaris)1. Linton Slralt, SH.MH (Hakim Tinggi)2. Tigor Manullang. SH .•MH (Hakim Tinggi)3. Bukaeri, SH.,MM (Panitera)

KetuaSekretarisAnggota

SUSUNAN TIM PENILAI AGEN PERUBAHANPENGADILAN TiNGGI MEDAN

LAMPIRANKEPUTUSAN KETUA PENGADILAN TINGGI MEDANNOMOR Lz.g IKPT/SKJOT.01.3/1212018TANGGAl"2.-:r OESEMBER 2018

Dernikian disampaikan, atas kerja sarna yang baik diucapkan terirna kasih.

Ruang Sidang Lantai 2 Pengadilan TinggiMedan

Menilai dan MernilihAgen Perubahan

Seninj 14 Januari 2019

09.00 Wib s.d SelesaiJamTernpat

Acara

Dalam rangka Pemilihan dan Penilaian Agen Perubahan dengan ini kami

mengundang Bapakjibu untuk hadir pada rapat Tim Pemilihan Agen Perubahan yang

akan diadakan pada :

Hari I Tanggal

MEDAN

DI-

Kepada Yth :

Para Tim Pemilihan AgeD.Perubahan

Medan, II Januari 2019Nomor : W2.U/2150/Kp.04.04/1j2019Lamp :-

Perihal : Undangan Rapat PenUaian dan PemUihaDAgeDPerubahan

PENGADILAN TINGGI MEDANJL. NGUMBAN SURBAKTI NO. 38 A

TELP. (061) - 88360055, FAX (061) 88360056MEDAN (20132)

Berdasarkan Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 27 Tahun 2014 tentang PedomanPembangunan Agen Perubahan di Instansi Pemerintahan dan sesuai Surat Sekretaris MahkamahAgung RI Nomor 131-lISEK/KU.01l612016 tentang Pelaksanaan Penandatanganan PaktaIntegritas dan Pemilihan Role Model, ditetapkan bahwa syarat menjadi Agen Perubahan harusmemiliki kriteria sebagai berikut :

1. Berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai3, Bertanggungjawab ata.s setiap tugas yang diberikan sesuai dengan bisang tugasnya4. Taat aturan disiplin dan kode etik pegawai5. Mampu memberikan pengaruh positif bagi lingkungan organisasinya6. Proaktif dan Inovatif terkait pelaksanaan tugas fungsi dan reformasi birokrasi7, Disiplin8. Tanggung Jawab9, Kreatifitas10, Adaptasi11, Perilaku12, Komunikasi13. Kejujuran14, Penampilan15. Bahasa Inggris16. Komputer

No NAMA JABATAN UNIT ORGANISAS!

1 Emily Fauzi Siregar, SH Staf Kepaniteraan Perdata Pengadilan TinggiNip 198308112009042007 Medan

2 Taufik Harahap, SH Staf Subbag Keuangan Pengadilan TinggiNip 197307171993031005 dan Pelaporan Medan

3 Rahmayanti, SH Staf Kepaniteraan Pidana Pengadilan Tinggi198306222009042009 Medan

4 Maya Trimayanti, S.I.Kom Staf Subbag Kepegawaian Pengadilan TinggiNip 198806132015032001 danTI Medan

5 Ahya Marfu'ah, SE Staf Kepaniteraan Pengadilan TinggiNip 198811162015032003 Hukum Medan

Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggi Medan Tim Penilai danKriteria Agen Perubahan pacta Pengadilan Tinggi Medan Periode januari s.d. juni 2019, makakami selaku Tim Penilai Agen Perubahan telah memilih 5 (lima) peserta sebagai calon nominasiRoleModel Pengadilan Tinggi Medan Periode januari s.d. juni 2019 sebagai berikut :

BERITA ACARAPENILAIAN AGEN PERUBAHAN PENGADILAN llNGGI MEDAN

PERIODE JANUARI S.D. JUNI2019

JL· GUMBAN SURBAKTI NO. 38-A MEDAN 20132 - TELP (FAX). 061-88360055,88360056Website: www.pt-medan.go.id - E-mail: pt.medan@gmail.com

<.n

"""(A)

~.....

z 0?;

~~

-Im

I!)

3~

~c

3::t>

~I!)

~s:

-I'!

:::t:

"I!)

::I.

I!)

2-3

I!)

c;;J

iiJ1::1

.I!)

?-I!)-

~~

?"(/)

I!)

!:l?;;J

:I:

::?ca

(/)

?-(/)

ccZ

m~

:::t:

.!llOz

S:»

~(/)

~~:::t:

3sa

~

(A).

"""(A)

ww

~ Z-I

<-~

»(j)

(A)

(A)

(A)

(A)

(A)

~(j)

tD~(j)

A~

;;0

(A)

(A)

(A)

(A)

~E :;; ~ (/) » ~

(A)

(A)

(A)

(A)

(A)

-0 );! f!l \J m-,

2Q(A)

(A)

(A)

(A)

(A)

s A C 6 s:(A)

(A)

(A)

(A)

(A)c z ~ ~ A m -0 m

(.)

s:(A)

w~

w~ -0 Z '» Z A m c....

c,.,

Cw

(A)

(.oJ

(.oJ

<- c ~ Z -0 m ~w

(A)

(A)

I'.)

(A)

s: -0 s: zJ

-tD

./z»

G):::t:

~~

.....~

_.(j)>

~(/)

(/)> A 0 s::

(A)

(A)

(A)

(.oJ

.....-0 C -I m ;;0 z-l

WW

WW

'"_0

NW

0.....

OJ

);;;!-r

zz

=0r

=0Z

-r~.....0

co-l

co~

<.nO

<.n

~z

COo

(/)

0»

CO(/)

j:j;

;o(1)

0_

~~~

0:E

~CO

-

~~

<000

o:>.

;-i

0:>-

::I.

en(/

)en

s:~

S:::t:

...... ....

m....

~....

::10

:::t:

OCC

00

........

~tD

Q~$

.!!1.

::0;"'

::0;"'iiJ

-I~

cc5

m"C

(j)

c-o

el.

2Q::0

;"'

z s

»IX

JtD

(")

I

tD 0 tn 0 -;

"""(A)~

.....

NO NAMA JABATAN ~IT. ORGANISASI \ TID

k! VJ~~..~ y~' \t?,~ , /7JIf ""-I -~ .r=: I/. .. -~ ~ .. Pr,.~ V)-V.for '1.- ..Z-..

, .....

{~J( fi1.~~ 'fP~~ ~,,~ /.1. -- \v. ···jf;;.A~~_.' (a'''V'- f?J~ ~J-~ ~, I{ ~" fr~ (f'/~ Cfa-: ..

I

Haril Tanggal I~ Januari 2019Kegiatan : Rapat Tim Pemilihan Agen Perubahan Untuk

Menilai dan Memilih Agen Perubahan Tahun 2019Pengadilan Tinggi Medan

DAFTAR HADIR

DOKUMENTASI

Pegawai yang tersebut dibawah ini :1. Nama : MAYA TRII\,1AYANTI,S.I.Kom

NIP 198806132015032001

KEPUTUSAN KETUA PENGADILAN TINGGI MEDAN TENTANG PENETAPANAGEN PERUBAHAN PADA PENGADILAN TINGGI MEDAN PERIODEJANUARI SAMPAI DENGAN JUN12019.

MEMUTUSKAN:

a. Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggl Medan Nomor IIKPT/SKlOT.01.3/1212018 tentang Tim Penilai dan Kriteria Agen Perubahanpada Pengadilan Tinggi Medan Periode Januari s.d. Juni 2019.

b. Berita Acara Penilaian Pemilihan Agen Perubahan.

a. Bahwa dalam rangka Reformasi Birokrasi pada Pengadilan Tinggi Medan,diperlukan komitmen sebagai Agen Perubahan untuk dapat merubah polapikir dan budaya kerja para pegawai.

b. Bahwa perubahan pola piker dan budaya kerja sebagaimana dimaksuddalam huruf a dapat terwujud apabila ada agen perubahan menggerakkahpegawai ke arah yang professional

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a danhuruf b, perlu menetapkan surat keputusan

1. Undang-Undang Nomer 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara(Lembaran Negara RI Tahun 2014

2. PP Nomor 42 Tahun 2014 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode EtikPNS (Lembaran Negara RI) Tahun 2004 Nomor 142, Tambahan LembaranNegara RI Nomor 4450

30 PP Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS40 PP Nomor 01 Tahun 2010 tentang Grand Design Reformasi Birokrasi 2010

-20255. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor PERl01/M.PAN/01/2007 tentang Pedoman EvaluasiPelaksanaan Pengembangan Budaya Kerja Pada Instansi Pemerintah

60 Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan ReformasiBirokrasi Nomor 39 Tahun 2012 Tentand Pedoman Pengembangan BudayaKerja.

7. PP Menteri PAN dan RB Nomor 11 Tahun 2015 tentang Road MapRefermasi Birokrasi 2015-2019.

KETUA PENGADllAN TINGGI MEDAN

KEPUTUSAN KETUA PENGADILAN TINGGI MEDANNOMOR ;3/z.. IKPT/SKlOT.01.31112019

TENTANG

PENETAPAN AGEN PERUBAHANPADA PENGADILAN TINGGI MEDAN

PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN JUNI2019

PENGADllAN TINGG) MEDAN

KESATU

Menetapkan

Mengingat

Menimbang

Membaca

Medan'f Januari 2019

JI"'!IIiIIJ'Il..I""N T1NGGI MEDAN q

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabiladikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimanamestinya.

KEDUA

pada Pengadilan Tinggi Madan periode Januari sid Juni 2019.

: AHYA MARFU'AH, SE: 198811162015032003: III/a: Staf Kepaniteraan Hukum: Agen Perubahan - 2

2. NamaNIPPangkatJabatanSebagai

,

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006

Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap Tri Mayanthi Sinaga, S.I.Kom

2 NIP 198806132015032001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I

4 Tempat lahir / tanggal lahir Simalungun, Kabupaten, 13 Juni 1988

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Kristen Protestan

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan Jl. Bunga Wijaya Kesuma Perum Arcadia No. 23 B

b. Kelurahan/Desa PB Selayang II

c. Kecamatan Medan Selayang

d. Kabupaten/Kota Kota Medan

e. Propinsi Sumatera Utara

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 152

b.Barat Badan (kg) 47

c. Rambut Panjang

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas Hidung Mancung

g. Cacat Tubuh -

10

Kegemaran (Hobby) Membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI

/ LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA

SEKOLAH

DIREKTUR/

DEKAN/PRO

-MOTOR 1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Padjadjaran

Ilmu Hubungan Masyarakat

2012 Indonesia Prof. Dr. Ir.

Ganjar Kurnia, DEA

2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 4, PEMATANGSIANTAR

2006 Indonesia SABAR

SIHOMBING

3. SLTP/SEDERAJAT SMP SWASTA BINTANG TIMUR, PEMATANGSIANTAR

2003 Indonesia KEPALA

SEKOLAH

4. SD SD CINTA RAKYAT 2, PEMATANGSIANTAR

2000 Indonesia KEPALA

SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian 14)

NO PANGKAT

GOL

RUANG

PENGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURA

N YANG DI

JADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda

Tingkat I

III/b 2019-04-01 Rp.2.724.

400

KETUA

PENGAD

ILAN

TINGGI

MEDAN

50/KPT/

SK/KP.0

4.1/3/201

9

2019

-03-

25

AI-

13001000597

2 Penata Muda III/a 2016-09-01 Rp.1.854.

080

Kepala

Badan

Urusan

Administr

asi

Mahkama

h Agung

RI

02/BUA/

PNS.00.2

/8/2016

2016

-09-

29

-

3 Penata Muda III/a 2015-03-01 Rp.1.854.

080

SEKRET

ARIS

MAHKA

MAH

AGUNG

RI

62/SEK/

CPNS.04

.11/2/201

5

2015

-02-

27

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengadministras

i Umum

2016-09-01

Dan

Kepala Badan

Urusan

Administrasi

02/BUA/PNS.0

0.2/8/2016

2016-

08-29

2 Staf 2015-03-01

Dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

62/SEK/CPNS.0

4.11/2/2015

2015-

02-27

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI 1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 ANDRO

RUDI

SIMAREMA

RE

Jakarta Pusat,

Kota

1989-10-16 2014-12-22 Wiraswasta

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 CASEY

INDIRA

Wanita Pematangsian

tar, Kota

2009-02-15 Belum Bekerja

2 AUDREY

FELICIA

Wanita Medan, Kota 2015-10-16 Belum Bekerja

3 IVANNA

ANITA

Wanita Medan, Kota 2017-09-13 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 IR. JISMAN SINAGA 1957-07-14 Pensiunan BUMN Masih Hidup

2 NURMALA SIAGIAN 1960-06-26 Ibu Rumah Tangga Alm.

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 DONNER SIMAREMARE, SH PENGACARA ALM

2 ROSDIANA SIPAYUNG, SH IBU RUMAH

TANGGA

ALM

5.Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 EKO MAHADI

PARLINDUNGAN

SINAGA

Pria 1984-12-06 Wiraswasta

2 DESY NATALIA

SINAGA

Wanita 1985-12-27 Wiraswasta

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 HIMA HUMAS UNPAD SIE. SDM DAN

LITBANG 2007 s.d 2008 JATINANGOR

2 GMKI CAB.

SUMEDANG

SEKRETARIS

CABANG 2007 s.d 2009 SUMEDANG

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1

DHARMAYUKTI

KARINI CABANG

SUMATERA UTARA

SEKRETARIS 2015 s.d 2018 MEDAN DORTHI

PARHUSIP

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan

yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat

(Tri Mayanthi Sinaga, S.I.Kom)

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006

Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap Ahya Marfuah, SE

2 NIP 198811162015032003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I

4 Tempat lahir / tanggal lahir Medan, Kota, 16 November 1988

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan JL. ALUMINIUM I LK XIII NO. 42

b. Kelurahan/Desa TANJUNG MULIA

c. Kecamatan MEDAN DELI

d. Kabupaten/Kota KOTA MEDAN

e. Propinsi SUMATERA UTARA

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm)

b.Barat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10

Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT

NAMA

INSTANSI /

LEMBAGA

JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA

KEPALA

SEKOLAH

DIREKTUR/

DEKAN/PRO-

MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 - Manajemen 2010 Indonesia REKTOR

2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 3, MEDAN BARAT

2006 Indonesia KEPALA

SEKOLAH

3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 11, MEDAN BARAT

2003 Indonesia KEPALA

SEKOLAH

4. SD SD SWASTA MUHAMMADIYAH-28

2000 Indonesia KEPALA

SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/

LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian 14)

NO PANGKAT

GOL

RUANG

PENGAJIAN

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI

POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURA

N YANG DI

JADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda

Tingkat I

III/b 2019-04-01 Rp.2.724.

400

KETUA

PENGAD

ILAN

TINGGI

MEDAN

53/KPT/

SK/KP.0

4.1/3/201

9

2019

-03-

19

AI-

13001000770

2 Penata Muda III/a 2016-09-01 Rp.1.854.

080

Kepala

Badan

Urusan

Administr

asi

Mahkama

h Agung

RI

02/BUA/

PNS.00.2

/8/2016

2016

-08-

29

-

3 Penata Muda III/a 2015-03-01 Rp.1.854.

080

SEKRET

ARIS

MAHKA

MAH

AGUNG

RI

61/SEK/

CPNS.04

.1/2/2015

2015

-02-

27

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Staf 2016-09-01

Dan

Kepala Badan

Urusan

Administrasi

02/BUA/PNS.0

0.2/8/2016

2016-

08-29

2 Staf 2015-08-10

Dan

KETUA

PENGADILAN

TINGGI

MEDAN

W2.U/5382/KP.

04.05/VIII/2015

2015-

08-13

3 Staf 2015-03-01

Dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

61/SEK/CPNS.0

4.1/2/2015

2015-

02-27

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18)

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 Muhammad

Sahrun

Medan, Kota 1987-11-05 2011-11-11 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 GHATHFAAN

EL FAYYADH

Pria Medan, Kota 2013-03-03 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kadung

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO

NAMA

JENIS

KELAMIN

TANGGAL

LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM

TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan

yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil

oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat

(Ahya Marfuah, SE)

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)