NoDiagnosaTujuan/KHIntervensi

1Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2Setelah dilakukan askep ... jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baikKriteria Hasil:Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuaiWarna kulit normal,hangat&keringMemverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahapMengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan & istirahattoleransi aktivitasNIC: Toleransi aktivitasTentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasiKaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diriPastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitasKetika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vitalLakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas

2Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan energi, kelemahanSetelah dilakukan askep ..... jam pola nafas klien menunjukkan ventilasi yg adekuat dg kriteria :Tidak ada dispneaKedalaman nafas normalTidak ada retraksi dada / penggunaan otot bantuan pernafasanMonitor Pernafasan:Monitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan.Perhatikan pergerakan dada.Auskultasi bunyi nafasMonitor peningkatan ketdkmampuan istirahat, kecemasan dan seseg nafas.

Pengelolaan Jalan NafasAtur posisi tidur klien untuk maximalkan ventilasiLakukan fisioterapi dada jika perluMonitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhanAuskultasi bunyi nafasBersihhkan skret jika ada dengan batuk efektif / suction jika perlu.

3Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemahSetelah dilakukan askep .....jam pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.Kriteria hasil:Bebas dari edema anasarka, efusiSuara paru bersihTanda vital dalam batas normalFluit manajemen:Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)Monitor tnada vitalMonitor adanya indikasi overload/retraksiKaji daerah edema jika ada

Fluit monitoring:Monitor intake/output cairanMonitor serum albumin dan protein totalMonitor RR, HRMonitor turgor kulit dan adanya kehausanMonitor warna, kualitas dan BJ urine

4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan askep ..jam klien menunjukanstatus nutrisi adekuatdibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuatManajemen Nutrisikaji pola makan klienKaji adanya alergi makanan.Kaji makanan yang disukai oleh klien.Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien

Monitor NutrisiMonitor BB setiap hari jika memungkinkan.Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.Monitor lingkungan selama makan.jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.Monitor adanya mual muntah.Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.Monitor intake nutrisi dan kalori.

5Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya b.d. kurangnya sumber informasiSetelah dilakukan askep jam Pengetahuan klien / keluarga meningkat dg KH:Pasien mampu:Menjelaskan kembali penjelasan yang diberikanMengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemasKlien / keluarga kooperatif saat dilakukan tindakanPendidikan : proses penyakitKaji pengetahuan klien tentang penyakitnyaJelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab.Jelaskan kondisi klienJelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantanDiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untukmencegah komplikasiDiskusikan tentang terapi dan pilihannyaEksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukunginstruksikan kapan harus ke pelayananTanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan

6Resiko infeksi b/d tindakan invasive, penurunan daya tahan tubuh primer

Setelah dilakukan askep ... jam risiko infeksi terkontrol dg KH:Bebas dari tanda-tanda infeksiAngka leukosit normalPs mengatakan tahu tentang tanda-tanda dan gejala infeksiKontrol infeksiAjarkan tehnik mencuci tanganAjarkan tanda-tanda infeksilaporkan dokter segera bila ada tanda infeksiBatasi pengunjungCuci tangan sebelum dan sesudah merawat psTingkatkan masukan gizi yang cukupAnjurkan istirahat cukupPastikan penanganan aseptic daerah IVBerikan PEN-KES tentang risk infeksiproteksi infeksi:monitor tanda dan gejala infeksiPantau hasil laboratoriumAmati faktor-faktor yang bisa meningkatkan infeksimonitor VS

7PK: Insuf RenalSetelah dilakukan askep ... jam Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renalPantau tanda dan gejala insuf renal ( peningkatan TD, urine /= 10 gr/dl.Konjungtiva tdk anemisKulit tidak pucatAkral hangatMonitor tanda-tanda anemiaAnjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergiziKolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darahKolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status FeObservasi keadaan umum klien

9Sindrom defisit self care b/d kelemahanSetelah dilakukan askep . jam klien mampu Perawatan diriSelf care :Activity Daly Living (ADL) dengan kriteria :Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)Kebersihan diri pasien terpenuhi

Bantuan perawatan diriMonitor kemampuan pasien terhadap perawatan diriMonitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makanBeri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diriBantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannyaPertahankan aktivitas perawatan diri secara rutinEvaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan.