NO. KEGIATAN W AK.TU PELAKSANAAN KETERANGAN

1. Surat Edaran ke Madrasah 15 September 2016 Seksi Penmad

2. Penerimaan Berkas usulan dari 23 s.d 26 September 2016 Kepala RA/Madrasah Kepala RA dan Madrasah

3. Pembentukan TIM Verifikasi 22 September 2016 Seksi Penmad

4. Berita Acara Penerimaan Dokumen 23 September 2016 Seksi Penmad

4. Verifikasi Dokumen/ Berkas Usulan 26 s/d 30 September 2016 Tim Verifikasi Tunjangan Khusus

5. Berita Acara Hasil Verifikasi 30 September 2016 Tim Verifikasi Berkas usulan Tunjangan Khusus

6. Nota Dinas Kepala Seksi ke 03 Oktober 2016 Kepala Seksi Penmad Kemenag Calon Penerima tunjangan Khusus

7. Penetapan Surat Keputusan 04 Oktober 2016 Tim Verifikasi Kemenag penerima Tunjangan Khusus

8. Penyampaian keputusan kepada 04 Oktober 2016 Tim Verifikasi yang bersangkutan penerima Tunjangan Khusus

9. Proses usulan pencairan ke KPPN 07 s/d 16 Oktober 2016 Keuangan untuk bulan Jan-September 2016

10. Pelaporan 28 s.d 30 Oktober 2016 Tim Verifikasi

SCHEDULE PENDATAAN CALON PENERIMA

TUNJANGAN KHUSUS GURU PNS DAN NON PNS T AHUN 2016

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PIDIE

Jalan Syiah Kuala No. 5 Kata Sigli Kade Pas 24114 Telepon. (0653) 21012-21307; Faximili (0653) 21012

Email: kemenagpidie@kemenag.go.id

ADA TIDAK1 Daftar Rekapitulasi usulan (format Excell) lampiran 5A2 CD (kolektif jangan masing-masing guru) / email pendmadpidie@gmail.com3 Surat Usulan Kepala Madrasah (SK Usulan) lihat Juklak (lampiran 2A)4 Formulir Pendataan Tunjangan Khusus (lampiran 3)5 NUPTK atau NPK print dari aplikasi SIMPATIKA6 Copy SK sebagai Guru Tetap Yayasan/Kemenag dari SK pertama honor sampai

dengan SK Terakhir Th. 2016 leges kepala madrasah7 Copy Surat Penugasan Mengajar/pembagian tugas 2 tahun berturut-turut (Tahun

2015 s.d 2016) yang dilegalisir kepala madrasah8 Roster Mengajar Tahun 2015/2016 dan 2016/2017 leges kepala (sem 1 & 2)9 Fotocopy Ijazah Terakhir

10 Asli Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Madrasah 11 Surat Penyataan Kinerja berMaterai Rp. 6.000 (lampiran 4b)12 Fotocopy KTP 13 Rekening Koran Bank Syariah Mandiri (BSM) bagi yg telah ada14 Bahan dijilid 2 rangkap masing-masing guru yang bersangkutan

Note:Bahan diurut sesuai urutan ceklist, SK usul + lampiran + CD 1 ex jangan dijilidBila bahan sudah dianggap benar baru dijilid, kalau masih ragu mohon minta petunjuk dari seksikemudian baru dijilid, Bila salah satu bahan tidak ada maka dinyatakan GUGUR

……………………….., …………………………………Yang Mencheklist Data

……………………………………………………(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)

DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMOHON

NO JENIS DOKUMEN KETERSEDIAAN

Nama Guru Mata Pelajaran(termasuk Gelar Akademik) (Khusus Guru

MI/MTs/MA) Tgl Bln Thn Nama Bank No. Rekening Atas Nama1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131 BSM KK BEURENUEN 7055838768 PULANAH23456

KEPALA,

……………………NIP.

JUMLAH JPL

BankJUMLAH MURIDTempat Tugas

DAFTAR USUL GURU RAUDHATUL ATHFAL/MADRASAH BUKAN PNS CALON PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS TAHUN 2016

KeteranganNo L/P Tempat dan Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

TMT Bertugas di Lokasi Khusus

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR1 > 15 tahun 10

11 - 15 tahun 76 - 10 tahun 51 - 5 tahun 1

2 > 46 tahun 1040 - 55 tahun 730 - 39 tahun 525 - 30 tahun 1

3 1 - 3 orang guru 104 - 6 orang guru 77 - 9 orang guru 5> 10 orang guru 1

4 120 siswa 1081 - 120 siswa 740 - 80 siswa 5< 40 sisiwa 1

5 Berbukit-bukit/naik-turun tebing 10Bersungai-sungai/rawa-rawa/selat/laut 7Dataran/landai 1

6 Tidak tersedia alat/kenderaan transportasi 10Hanya bisa dilalui dengan kenderaan bukan bermotor 7Hanya bisa dilalui dengan kenderaan darat roda dua atau kenderaan air sejenisnya 5Bisa dilalui dengan kenderaan darat roda empat atau kenderaan air sejenisnya 1

7 0 - 25 km 1026 - 50 km 751 - 100 km 5> 100 km 1

8 Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan hancur 10Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak berat 7Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak 5

9 Konflik telah berlangsung lebih dari 10 tahun dan sampai sekarang belum selesai 10Konflik berlangsung selama 5 - 10 tahun dan sudah selesai 7Konflik berlangsung kurang dari 5 tahun dan sudah selesai 5

Jumlah guru (termasuk kepala madrasah)

Jumlah peserta didik

Kondisi geografis lokasi madrasah

Transportasi ke/dari lokasi madrasah

Jarak dengan perbatasan negara lain

Kondisi daerah pasca bencana alam

Kondisi konflik sosial

Lampiran 1 : Pedoman Bantuan Tunjangan Khusus

Usia

Lama mengabdi sebagai guru di Raudhatul Athfal/Madrasah pada daerah khusus

RAMBU-RAMBU PENILAIAN/SKORINGPENETAPAN PRIORITAS PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN KHUSUS

BAGI GURU BUKAN PNS PADA RAUDHATUL ATHFAL/MADRASAH TAHUN 2015

NO. KOMPONEN KRITERIA SKOR10 1 rombongan belajar 10

2 rombongan belajar 73 rombongan belajar 54 rombongan belajar atau lebih 1

11 Bambu atau sejenisnya 10Kayu/papan atau sejenisnya 7Tembok dan Kayu 5Tembok 1

12 Hanya ada papan tulis 7Papan tulis, meja bangku siswa/guru 5Papan tulis, meja bangku siswa/guru dan lemari 1

13 Tidak memiliki semua 7memiliki 1 diantaranya 5memiliki 2 diantaranya 2memiliki 3 diantaranya 1

14 Tidak memiliki keduanya 7Memiliki salah satu 5Memiliki keduanya 1

Bahan bangunan yang digunakan untuk dinding ruang belajar

Sarana dalam ruang kelas

Sarana MCK, ibadah, olah raga dan upacara

Jaringan listrik dan telepon (termasuk telepon selular)

Jumlah rombongan belajar per kelas

Lampiran 2A

Nomor : …………………………….Lampiran : 1 (satu) bendelPerihal : Usul Penerima Bantuan Tunjangan Khusus Guru bukan PNS Tahun 2015

Kepada Yth.Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini disampaikan lampiran atas usulan dimaksud, yaitu :a. Formulir Pendaftaran Bantuan Tunjangan Khusus untuk masing-masing calon yang diusulkan;b. Surat Pernyataan Kinerja untuk masing-masing calon yang diusulkan;c. Rekapitulasi daftar usulan guru peserta Bantuan Tunjangan Khusus bagi Guru bukan PNS Tahun 2015

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami menyampaikan terima kasih.

WassalamMengetahui, Kepala Madrasah,Ketua Yayasan/Penyelenggara*)

…………………………………………… ……………………..(Nama/Stempel) NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth :1. Yayasan/Penyelenggara ……………...……………………………..

Bersama ini kami sampaikan usulan Penerima Bantuan Tunjangan Khusus bagi Guru bukan PNS Tahun 2016,berdasarkan penilaian sesuai Pedoman Teknis Pelaksanaan Pemberian Bantuan Tunjangan Khusus bagi Gurubukan PNS pada Raudhatul Athfal/Madrasah Tahun 2016 sejumlah 3 (tiga) orang.

KOP MADRASAH

Lampiran 3

PROPINSI : ………………………………………………………………………….KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………….

DATA GURU

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….2. Gelar Akademik : ………………………………………………………………………….3. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….5. Nama Gadis Ibu Kandung : ………………………………………………………………………….6. NIP. (Bagi PNS) : ………………………………………………………………………….7. NUPTK (Harus Diisi) : ………………………………………………………………………….8. Nama RA/Madrasah SATMINKAL : ………………………………………………………………………….9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) : ………………………………………………………………………….

10. Alamat RA/Madrasah SATMINKALa. Jalan, RT/RW : ………………………………………………………………………….b. Kelurahan : ………………………………………………………………………….c. Kecamatan : ………………………………………………………………………….d. Kabupaten : ………………………………………………………………………….e. Telepon/Faksimile : ………………………………………………………………………….

11. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………….12. Status Kepegawaian : ………………………………………………………………………….13. Mata Pelajaran yang diampu pada satminkal : ………………………………………………………………………….14. Tugas Tambahan

Beban mengajar perminggu : ………………………………………………………………………….15. Prestasi yang dimiliki

a. Tingkat Internasional : ………………………………………………………………………….b. Tingkat Nasional : ………………………………………………………………………….c. Tingkat Propinsi : ………………………………………………………………………….d. Tingkat Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………….

16. Alamat Rumah (Sesuai KTP)a. Jalan : ………………………………………………………………………….b. Kelurahan : ………………………………………………………………………….c. Kecamatan : ………………………………………………………………………….d. Kabupaten/Kota (coret yang tidak sesuai) : ………………………………………………………………………….a. Telepon/HP : ………………………………………………………………………….b. e-mail : ………………………………………………………………………….

FORMULIR PENDATAAN TUNJANGAN KHUSUS

PROFIL DAERAH KHUSUS17. Lama mengabdi sebagai guru di RA/Madrsah pada daerah khusus :

> 15 tahun 6 - 10 tahun11 - 15 tahun 1 - 5 tahun

18. Usia :> 46 tahun 30 - 39 tahun40 - 45 tahun 25 - 30 tahun

19. Jumlah Guru (Termasuk Kepala RA/Madrasah) :1 - 3 orang guru 7 - 9 orang guru4 - 6 orang guru > 10 orang guru

20. Jumlah Peserta Didik120 siswa 40 - 80 siswa81 - 120 siswa 40 siswa

21. Kondisi Geografis lokasi RA/Madrasah :Berbukit/bukit/naik turun tebing Dataran landaiBersungai/rawa-rawa/selat/laut

22. Transportasi ke/dari lokasi RA/Madrasah :Tidak tersedia alat/kenderaan transportasiHanya bisa dilalui dengan kenderaan bukan bermotorHanya bisa dilalui dengan kenderaan darat roda dua atau kenderaan air sejenisnyaBisa dilalui dengan kenderaan darat roda empat atau kenderaan air sejenisnya

23. Jarak perbatasan dengan negara lain :0 - 25 km 51 - 100 km36 - 50 km > 100 km

24. Kondisi daerah pasca bencana alam :Sebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan hancurSebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak beratSebagian besar fasilitas umum dan sarana/prasarana pendidikan rusak

25. Kondisi konflik sosial :Konflik telah berlangsung lebih dari 10 tahun dan sampai sekarang belum selesaiKonflik berlangsung selama 5 - 10 tahun dan sudah selesaiKonflik berlangsung kurang dari 5 tahun dan sudah selesai

26. Jumlah rombongan belajar per kelas :1 rombongan belajar 3 rombongan belajar2 rombongan belajar 4 rombongan belajar

27. Bahan bangunan yang digunakan untuk dinding ruang belajar :Bambu atau sejenisnya Tembok dan KayuKayu/papan atau sejenisnya Tembok

28. Sarana dalam ruang kelas :Hanya ada papan tulisPapan tulis, meja bangku siswa/guruPapan tulis, meja bangku siswa/guru dan lemari

29. Sarana MCK, ibadah, olah raga dan upacaraTidak memiliki semua memiliki 2 diantaranyamemiliki 1 diantaranya memiliki 3 diantaranya

30. Jaringan listrik dan telepon (termasuk telepon selular) :Tidak memiliki keduanyaMemiliki salah satuMemiliki keduanya

Lampiran 4B

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap :Tempat/Tgl. Lahir :Nama RA/Madrasah :Alamat RA/Madrasah :

Menyatakan denga sesungguhnya, bahwa saya :

1.

2.

3.

4. Tidak menuntut kepada Pemerintah/Kementerian Agama untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.

…………………………Yang membuat pernyataan ,Materai 6.000Nama lengkap &Tanda tangan

……………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudianhari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yangdiberikan oleh Kementerian Agama sesuai denga peraturan perundang-undangan yang berlaku.

SURAT PERNYATAAN KINERJA

Telah mengabdi sebagai Guru Raudhatul Athfal/Madrasah di dearah khusus selama …. (…...) tahun dan padaTahun Pelajaran 2015/2016 ini saya (masih) melaksanakan tugas pembelajaran/pendidikan;Dengan menerima Bantuan Tunjangan Khusus ini, saya akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnyakepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;Mengembalikan Dana Bantuan Tunjangan Khusus sejumlah yang pernah saya terima ke kas negara jika sayaternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan sebagai penerima Bantuan Tunjangan Khsusus sebagaimana yangdiatur dalam Pedoman yang dikeluarkan oleh Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Aceh, dan