Petunjuk Pengisian :

1. Data diisi oleh Orang Tua/Wali dengan huruf balok dan ditandatangani

2. Lengkapi semua field data dengan lengkap

3. Untuk field bertanda bintang ( * ) coret yang tidak perlu

4. Lampirkan : - Photocopy Ijazah/Surat Keterangan Asli dari TK/RA/fotocopy rapor (1 lembar)

- Photocopy Akte Lahir, Kartu Keluarga (KK), dan KTP Orang Tua (masing-masing 1 lembar)

- Photocopy Kartu KIP/KPS/PKH/KKS Jika Ada (1 lembar)

A. DATA PESERTA DIDIK

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: __________ cm , __________ kg Golongan Darah : _______________

: ________________________ Kewarganegaraan : _______________________

: __________ dari __________ bersaudara

: ___________________________________________________________________

Tinggal Bersama * : Orang Tua / Wali / Kos / Asrama / Panti Asuhan /_______________________

:

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

Alat Transportasi ke SD I RJ * : sepeda motor / mobil pribadi / sepeda / angkutan umum / _________________

Jarak Rumah ke SD I RJ : _______ km , ditempuh dalam : _____ menit / _____ jam

Penerima KIP/KPS/PKH/KKS * : Ya / Tidak (jika ya, lampirkan fotocopy kartu KIP/KPS/PKH/KKS)

Nama Sekolah Asal TK/RA : ___________________________________________________________________

Alamat Sekolah Asal : ___________________________________________________________________

B. DATA ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

1. : ___________________________________________________________________

- NIK : ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________ e-mail : ________________________

2. : ___________________________________________________________________

- NIK : ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________ e-mail : ________________________

3. : ___________________________________________________________________

- NIK : ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________________________________________

: ___________________________________ e-mail : ________________________

_______________________________

- Pekerjaan

- Penghasilan Bulanan

- No. Telp./HP

Payakumbuh, ___________________ 2019

Yang Menerangkan : Orang Tua/Wali,

- Tempat, Tanggal Lahir

- Ijazah Terakhir

- Ijazah Terakhir

- No. Telp./HP

NAMA IBU

- Ijazah Terakhir

- Pekerjaan

- Penghasilan Bulanan

- No. Telp./HP

NAMA WALI

- Tempat, Tanggal Lahir

- Tempat, Tanggal Lahir

- Penghasilan Bulanan

- Pekerjaan

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Kode Pos

NAMA AYAH

Status Dalam Keluarga

Alamat Rumah Tempat Tinggal

- Jalan

No. Registrasi Akta Lahir

- Desa/Nagari/Kelurahan

- Jorong

- RT / RW

Agama

Anak Ke

Nama

NO. FORMULIR* : _______ NO. PENDAFTARAN* : _______ NIS* : ___________ NISN* : __________________

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SD ISLAM RAUDHATUL JANNAH TAHUN PELAJARAN 2019/2020

FORMULIR ISIAN DATA CALON PESERTA DIDIK BARU

Panggilan

Jenis Kelamin

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Tempat, Tanggal Lahir

Tinggi, Berat Badan

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON PESERTA DIDIK BARU SD ISLAM RAUDHATUL JANNAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _________________________________________

Umur : _________________________________________

Pekerjaan : _________________________________________

Alamat : _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

No. Telp./HP : _________________________________________

Hubungan dengan calon peserta didik : _________________________________________

Adalah orang tua/wali dari :

Nama calon peserta didik : _________________________________________

Tempat, tanggal lahir : _________________________________________

Jenis kelamin : _________________________________________

Karena amanah dari Allah SWT dan untuk kesuksesan pendidikan di SD Islam

Raudhatul Jannah, maka saya menyatakan serta berjanji dengan sepenuh hati untuk :

1. Bersedia menerima keputusan panitia seleksi tentang diterima/tidak diterimanya

anak saya di SD Islam Raudhatul Jannah

2. Mematuhi dan melaksanakan semua peraturan yang berlaku di SD Islam

Raudhatul Jannah

3. Menghadiri setiap undangan/panggilan pihak sekolah tepat pada waktunya

4. Menjaga nama baik sekolah dan YPI Raudhatul Jannah baik melalui perkataan,

perbuatan, maupun sikap keseharian

5. Proaktif mewujudkan lingkungan sekolah yang islami, bersih, aman, tertib, dan

bebas asap rokok

6. Menerima dan melaksanakan semua sanksi yang diberikan pihak sekolah sesuai

dengan peraturan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai bukti penyerahan

sepenuhnya pendidikan anak saya tersebut di atas kepada pihak SD Islam Raudhatul

Jannah.

Payakumbuh, _____________ 2019

Yang Menyatakan : Orang Tua/Wali ,

________________________