anpiran1 Fommulir Penentuan Judui Karya Tulis Hmian

FORMULIR

PENENTUAN JUDUL KARYA TULIS ILMIAH

Nama Mahasiswa ADINDA CHINDARI GUNAWAN

NIM P031814401041

Judul KTl yang diusulkar berdasarkan prioritas:

No Bidang/departemen Judul ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN

KMB HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS MELUR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

2 KMB DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS MELUR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

KMB DENGAN ASMA BRONCIAL DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS MELUR

Usulan nama penbimbing:

1. H. Husnan, SKp,MKM

2. Idayanti, S.Pd.,M.Kes

Hari/Tanggal Pengumpulan Selasa, 9 Februari 2021

Pukul : 15.30 WIB

Judul KTI yang disetujui : No. 2

Pekanbaru , Februari 2021

Mengetahui Koordinator MK KTI

Kaprodi DIII Keperawatan Program Studi Dill Keperawatan

(Ns Ardenny, S.Kep, M. Kep)

NIP. 197808042001121002 (ldayanti, SPd.,M.Kes)

NIP 196910221994032002

Lampiran 2. Formulir Pemilihan Pembimbing

FORMUIR

KESEDIAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama

H.Husnan. SKp.MKM 2. NIP 19650501 1985031008 3. Pangkat/golongan

4. Jabatan Dircktur Poltekkes Riau 5. Asal institusi Poltekkes Riau 6. Pendidikan terakhir s2 Kesahatan Masyarakat

7. Kontak person

a) Alamat rumah : Jalan Delima

b) Telp/Hp 085271938711

c) Alamat kantor Jalan Melur no. 103 Sukajadi

d) Telp kantor 076136581

Menyatakan (bersedia/tidak bersedia*) menjadi pembimbing bagi mahasiswa:

Nama :ADINDA CHINDARI GUNAWAN

NIM P031314401041

Dengan Judul ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES

MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MELUJR

*) coret yang tidak dipilih

Pekanbarn

19CS o5 o19 8503 100B

Lampiran 3 Lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI

Nama Mahasiswa ADINDA CHINDARI GUNAWAN

P031814401041 NiM

Nama Pembimbing : Thusnan, SKp,MKM

TANDA

NO TANGGAL MATERI BIMBINGAN SARAN TANGAN

I11 Februari Pengajuan dan Penentuan1. Tentukan di mana 2021 Judul Karya Tulis lImiah

14 Februari Bimbingan BAB 1 2. Cermati tujuan dan 2

2021 manfaat

23 Februari Bimbingan BAB 1 3. Tujuan khusus pennlisan,

2021 data jumlah kasus dikota

pekanbaru/puskesmas.

8 Maret Bimbingan BAB 1 dan | 4. Tambahkan manfaat

2021 BAB 2 untuk puskesmas dan

perawat

Bimbingan BAB I dan 5. Tambahkan penyedad ian 9 Maret

2021 BAB 2 peran perawat di BAB

6. 15 Maret Proposal Kti di Acc

2021

FORMULIR

KESEDIAAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama

daya PA,M. E 469 1022 2 A03 20o

*** ***** ***** '****

2NIP ****

3 Pangkatigolongan * ** ***********

Jabatan Lek tor (JFT) '*****'*T '***'****************"********

Asal institusi PdLTEk¥ES21Au ....... *** ********'**********'

************* ** 6 Pendidikan terakhir S2 KeLehatan. ************ *

* ** * * ** ***********"'*

Kontak person

a) Alamat rumah **********

**" **** *** **********

b) Telp/Hp 08S3 SS 38 0o ***** ** * * *********************** **********'**"

c) Alamat kantor ******* ******** **** ** ***********"*****************************7. Mlwr Ho.103

d) Telp kantor ***** ************.

Menvatakan (bersedia/tidak bersedia") menjadi penbinbing bagi mahasiswa Cu WAWAN ... . .. -**** *.**** ADINOA..CHINDAR.

P0318144 O:0 AsutIAN.. EPEPANATAN PADA LEN DEHGAi

Nama

NIM ***

Dengan Judil ..

OADETES MELITuS TIPE DI HotA. PEHAHDAP **** ******** * ************************** ** *******

******************** *** ********'*******'******************' *

*********** ******* -**** ********* *** ******* *******

**********:* ********* *** ***********'****** ************************'*********

)coret yang tidak dipilih

Pekanbaru, ...

(dayanti ,SPd, M.ks

N1P:146h1o 21 I105 200

LEMBAR KONSULTASI

ADINDA CHINO API GUNALDAN PO3144o104 Ldayanhi', S.Pa, M.Fe

Nar a Mahasiswa **

* ***** ****'*** NIM

**

Pembimbing '** **' ***** ***'**'***

TANDA TANGAN SARAN NO TANGGAL | MATERI BIMBINGAN

IS Martt imbingan Penulisan ferbaik kpas alisan, berl 2021 | Proposa ET omo halaman, hftor Pustaka

berda sar kan abnd, Bab i2 2 tidok angka romaw,

bimbinyun Vnutsan 2. 6 Maret

Pro posal

LEMBAR REVISI

Nama Adinda Chindari Gunawan

NIM PO31814401041

BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN

rbnk fehunjak -S dunaan

Pekanbaru4- -201 Pekanbaru287shoy **

Sebelum direvisi, Sudah direvisi,

HFCoNmuo (H:tnurn.M:@iahek.) (.HMa ST. M.Biomed

LEMBAR REVISI

Nama Adinda Chindari Gunawan

NIM P031814401041

BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN

Seuol

luponan hail.

Pekanbaru,. 4-5-2oY Pekanbaru ,..S o

Sebelum direvisi, Sudah direvisi,

Ng.uwiek Delvica, ke.Mk (.Ne.wtuetelra. ee. M *********'**

Lampiran 5: Lembar Revisi

LEMBAR REVISI

Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN

NIM P031814401041

BAB NO REVISI PENGUJI

HALAMAN

r S

Pekanbaru b%- Pekanbaru,266 25 ************.

Sebelum direvisi, Sudah direvisi,

N.uek raMkn.

LEMBAR REVISI

ADItiOA HIMDARIGuAAN Nama .. *** ***********************************************************

NIM PO38111010. .... ******** *********** *** *******"** **********

BAB/ NO REVISI PENGUJI HALAMAN

Cover KotangN ooa Kan Aulis ilmiah , haluman gmi

Rreoik ama

kadiika DM, blonn hr mmprwt ( a umumn ke khut

Pekanbaru 203 0 Pekanbaru203 20

********

Sebelum direvisi Sudah direvisi

T,M.Blme inun. , M.0iomet***********1

* T****'****

KEMENTERIAN KESEHATAN RI EMENK EKKES

KEMENTERIAN 1BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAANN KESEHATAN

OLTERK

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN REPUBLIK POLTEKKES KEMENKES RIAU INDONESIA

JURUSAN KEBIDANAN, JURUSAN KEPERAWATAN DAN JURUSAN G7 I1 Melur Noor 103 P'ekanharu Kode Pos. 28122 Ielepon (076) 36581 Fax : (0761) 200 maiviilckispckanbaru.tyahoo.co.id Website www.poltckkestiau.ac.id

RIA

Nomor KH.03.01/1.1/(2f /2021 3 Maret 2021

Lampiran Hal Izin Survey Awal

Yth, Kepala Puskesmas Melur di

Pekanbaru

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak/lbu bahwa mahasiswa/mahasiswi

Program Studi Diploma I!! Keperawatan Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Riau Tahun Akademik 2020/2021 diwajibkan untuk membuat Karya Tulis

timiah (KTI) yang merupakan salah satu persyaratan untuk menyelesaikan

Pendicikan Diploma lll Keperawatan.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohor bantuan Bapak/lbu membeikan lzin kepada mahasiswa/mahasiswi kami untuk melaksanakan Survey

Awal Penelitian vang diperlukan dalann membuat KTI tersebut.

Adinda Chindari Gunawan

PG31814401041 Nama NIM

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Mellitus Di Wilayah

Kerja Puskesmas Melur

:Puskesmas Melur Pekanbaru

Judul KTI

Tempat

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Wakt DR.

BADAN PENGE PEMBEROAYAAN SYB DAYA

MANUSIA BERAA

Alkaúsyari Aziz, SKM, M.Kes

NP/197107252000031001 IK INO

ININ

PEMERINTAH PROVINSI RIAU DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Gecung Menara Lancang Kunng Lantai I dan ll Komp. Kantor Gubemur Riau

J. Jend. Sudiman No. 460 Tep. (0761) 39064 Fax. (0761) 39117 PEKANBAR

Emall: dpmptsp@rlau.go.ld

REKOMENDASI Nomor: 503/DPMPTSPINON IZIN-RISET/40165

TENTANG

PELAKSANAAN KEGIATAN RISET/PRA RISET

DAN PENGUMPULAN DATA UNTUK BAHAN KTI

1.04.02.01 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, setelah membaca Surat

Pemohonan Riset dari : Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau, Nomor KH.03.011.1/448/2021 Tanggal 23

Maret 2021, dengan ini memberikan rekomendasi kepada

1. Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN

2. NIM/KTP 031814401041

3. Program Studi KEPERAWATAN

4. Jenjang DI

5. Alamat PERUM WISATA KUALU PERRMAI BLOK A NO 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE II DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS MELUR 6. Judul Penelitian

7. Lokasi Penelitian PUSKESMAS MELUR

Dengan ketentuan sebagai berikut

1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan.

2. Pelaksanaan Kegiatan Penelitian dan Pengumpulan Data ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai

tanggal rekomendasi ini diterbitkan. 3. Kepada pihak yang terkait diharapkan dapat memberikan kemudahan serta membantu kelancaran kegiatan

Penelitian dan Pengumpulan Data dimaksud.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di :Pekanbaru Pada Tanggal 26 Maret 2021

Ditandatangani Secara Elektronik Melalui | Sistem Informasi Manajemen Pelayanan (SIMPEL)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI RIAU

Tembusan: Disampaikan Kepada Yth

Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Provinsi Riau di Pekanbaru

2. Walikota Pekanbaru 1.

Up. Kaban Kesbangpol dan Linmas di Pekanbaru

Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau di Pekanbaru 3.

4. Yang Bersangkutan

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN Jalan Melur Nomor 103 Telepon (0761) 23213

PEKANBARU

Pekanbaru,31 Maret 2021

Kepada Nomor Sifat

071/Diskes-Umum/ 181 /2021 Biasa

Yth Kepala Puskesmas Melur

Lampiran d-

Pekanbaru Hal Riset

Menindaklanjuti surat Kepala Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik kota

Pekanbaru Nomor 071/BKBP-SKP/1048/2021 tanggal 29 Maret 2021, tentang rekomendasi penelitian kepada

Nama Adinda Chindari Gunawan NIK 031814401041 Instansi Poltekes Kemenkes Riau

Keperawatan Judul Penelitian Asuhar Fakultas/Jurusan

Keperawatan pada pasien diabetes tipe diwilayah kerja puyskesmas melur

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat membantu kelancaran pengumpulan data dan penelitian

kepada yang bersangkutan di atas.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Rekanbaru Sekretaris,

R

DINAS KEERA

d ZAJNI RIZA;DY S Pembina Tk. I NIP. 197208102002121005

Tembusan: Yth. Wakil Direktur I Poltekes Kemenkes Riau Pekanbaru

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

ARIFIN AHMAD NO. 39 TELP. /FAx. (0761) 39399 PEKANBARU

SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor: 071/BKBP-SKP/1048/2021

a. Dasar 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 Tentang

Keterbukaan Informasi Publik. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik. 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang

Perangkat Daerah. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian

5. Peraturan Daerah Kota Pekanbaru Nomor 9 Tahun 2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pekanbaru

b. Menimbang Rekomendasi dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, nomor 503/DPMPTSP/NON IZIN-RISET/40165 tanggal 26 Maret 2021, perihal pelaksanaan kegiatan Penelitian Rise/Pra Riset dan pengumpulan data untuk bahan Skripsi.

MEMBERITAHUKAN BAHWA Nama ADINDA CHINDARI GUNAWAN

031814401041 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU

2. NIM 3. Fakultas

Jurusan KEPERAWATAN Dill PERUM WISATA KUALU PERMAI BLOK A NO. 32 KEL TUAHKRYA KEC. TAMPAN-PEKANBARU ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE I DI WILAYAH KERJA PuSKESMAS MELUR DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

4.

5. Jenjang Alamat 6.

7. Judul Penelitian

8 Lokasi Penelitian

Untuk Melakukan Penelitian, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan yang tidak

ada hubungan dengan kegiatan Riset/Pra Riset/Penelitian dan pengumpulan data ini.

Pelaksanaan kegiatan Riset ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal Surat

Keterangan Penelitian ini dibuat. 3. Berpakaian sopan, mematuhi etika KantoriL.okasi Penelitian, bersedia meninggalkan fhoto copy

Kartu Tanda Pengenal. 4. Melaporkan hasil Penelitian kepada Walikota Pekanbaru c.q Kepala Badan Kesatuan Bangsa

dan Politik Kota Pekanbaru, paling lambat 1 (satu) minggu setelah selesai.

2.

Demikia Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 29 Maret 2021

Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik

Kota Pekanbaru KADHN

ZULEAHMrADRIAN,AP, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19750715 199311 1 001

Tembusan Yth: 1. Wakil Direktur I POLTEKKES KEMENKES Riau Pekanbaru.

2. Yang Bersangkutan.

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

. ARIFIN AHMAD NO. 39 TELP. / FAX. (0761) 39399 PEKANBARU

SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor: 071/BKBP-SKP/1048/2021

a. Dasar 1.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 Tentang

Keterbukaan Informasi Publik. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik. 3. Peraturen Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang

Perangkat Daerah. 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2018 Tentang Penerbrtan

Surat Keterangan Penelitian. 5. Peraturan Daerah Kota Pekanbaru Nomor 9 Tahun 2016 Tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Pekanbaru b. Menimbang Rekomendasi dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Riau, nomor 503/DPMPTSP/NON IZIN-RISET/40165 tanggal

26 Maret 2021, perihal pelaksanaan kegiatan Penelitian Rise/Pra Riset dan

pengumpulan data untuk bahan Skripsi.

MEMBERITAHUKAN BAHWA: Nama

2 ADINDA CHINDARI GUNAWAN 031814401041 NIM

Fakultas Jurusan

3 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES RIAU KEPERAWATAN

Jenjang 6. Alamat

DIlI

PERUM WISATA KUALU PERMAI BLOK A NO. 32 KEL. TUAHKRYA KEC. TAMPAN-PEKANBARU ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES TIPE I DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS MELUR DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

7. Judul Penelitian

8. Lokasi Penelitian

Untuk Melakukan Penelitian, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Tidak melakukan kegiatan yang menyimpang dari ketentuan yang telah ditetapkan yang tidak ada hubungan dengan kegiatan Riset/Pra Riset/Penelitian dan pengumpulan data ini. Pelaksanaan kegiatan Riset ini berlangsung selama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal Surat Keterangan Penelitian ini dibuat. Berpakaian sopan, mematuhi etika Kantor/Lokasi Penelitian, bersedia meninggalkan fhoto copy Kartu Tanda Pengenal. Melaporkan hasil Penelitian kepada Walikota Pekanbaru c.q Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pekanbaru, paling lambat 1 (satu) minggu setelah selesai.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanberu, 29 Maret 2021

Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pkanbaru

( 2ULFAHMADRIÁN, AP, M.SI Pembina Utama Muda NIP. 19750715 199311 1 001

Pembinat AM.SI

Tembusan Yth 1. Wakil Direktur I POLTEKKES KEMENKES Riau Pekanbaru.

2. Yang Bersangkutan.