Nilai klinis dari jumlah sel darah putih dan jumlah neutrofil pada pasien dengan dugaan apendisitis: penelitian retrospektif

Abstrak

Pendahuluan: apendisitis akut (AA) adalah masalah bedah umum yang terkait dengan reaksi fase akut. Peran tes darah dalam proses pengambilan keputusan tidak jelas. Penelitian retrospektif ini bertujuan untuk mengetahui nilai diagnostik pra operasi sel darah putih (leukosit) dan neutrofil dan nilainya dalam memprediksi tingkat keparahan AA.

Metode: Catatan medis dari 456 pasien yang menjalani operasi apendektomi selama periode 4 tahun secara retrospektif. Pasien dibagi sesuai dengan temuan histologis yaitu: appendix normal (n = 29), uncomplicated inflamed appendix (n = 350), complicated appendicitis (n = 77). Diagnostik berdasarkaan leukosit dan neutrofil dianalisis dengan menggunakan kurva operasi karakteristik (ROC).

Hasil: leukosit dan neutrofil memiliki jumlah yang lebih tinggi pada pasien dengan peradangan dan complicated appendix dibandingkan dengan apendiks normal dan pada complicated appendix dari inflamed appendix. Pada pasien, hitung leukosit 9.400 × 103 / mL memiliki sensitivitas 76,81%, spesifisitas 65,52%, nilai prediksi positif (PPV) 97,0%, nilai prediksi negatif (NPV) 16,1%, rasio kemungkinan positif [LR (+)] 2.23, negatif LR (-) 0,35. Hitung netrofil 7,540 × 103 / mL memiliki sensitivitas 70,96%, spesifisitas 65,52%, PPV dari 96,8%, NPV sebesar 13,3%, LR (+) 2,06, LR (-) 0,44. Area di bawah kurva ROC adalah 0,701, 0,680 untuk peningkatan leukosit dan neutrofil.

Pengantar

Apendisitis akut (AA) adalah salah satu kedaruratan yang paling umum. Walaupun pasien dengan AA sering hadir dengan gejala karakteristik dan temuan fisik yang kompleks. Kesalahan atau tertundanya diagnosis dapat menyebabkan meningkatnya angka perforasi dan morbiditas [1]. Diagnosis klinis AA sulit, dan kesalahan manajemen sering, dengan tingkat eksplorasi negatif mencapai 20% sampai 30% [2]. Meskipun penggunaan macam teknik pencitraan, apendisitis tetap menjadi diagnosis menantang [3].

Pasien yang diduga apendisitis terutama dikelola berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik; nilai pemeriksaan laboratorium masih kontroversial. Beberapa penelitian telah menilai akurasi diagnostik penanda inflamasi yang berbeda pada kasus apendisitis dengan desain heterogen dan hasil termasuk: Jumlah sel darah putih (leukosit), granulosit, protein C-reaktif, aktivitas elastase leukosit, D-laktat, fosfolipase A2 dan interleukin-6 [4-6]. Beberapa penelitian menunjukkan informasi yang tidak konsisten mengenai penggunaan hitung leukosit dan diferensial dalam diagnosis AA. Meskipun sebagian besar studi menunjukkan hubungan antara hitung leukosit tinggi dalam diagnosis apendisitis, maknanya bervariasi [7-10]. Pertanyaan lain yang telah diajukan adalah apakah leukosit yang normal dan diferensial memadai dapat menyingkirkan diagnosis apendisitis. Ada laporan dari nilai-nilai tinggi prediktif negatif (NPV> 90%) untuk leukosit yang normal dan diferensial [7,9].

Tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk menilai nilai diagnostik total leukosit dan neutrofil pada pasien yang menjalani operasi apendektomi karena curiga AA. Menggunakan kurva karakteristik (ROC), sensitivitas, spesifisitas, NPV, nilai prediksi positif (PPV), dan rasio kemungkinan (LR) dihitung dengan menghubungkan leukosit pra operasi dan jumlah neutrofil dengan diagnosis histologis. Selain itu, penelitian ini akan mencoba untuk menentukan titik cutoff untuk leukosit dan neutrofil dengan sensitivitas dan spesifisitas yang terbaik untuk penentuan apendisitis akut.

Bahan dan metode

Empat ratus lima puluh enam pasien (273 laki-laki dan 183 perempuan) yang menjalani operasi apendektomi dengan diagnosis klinis AA di Departemen Bedah di King Abdulaziz Medical Center, Jeddah, Arab Saudi direkrut dalam studi retrospektif ini antara Januari 2003 dan Januari 2007. Diagnosis AA ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium termasuk leukosit dan jumlah neutrofil. Demografi, gejala, tanda-tanda, prosedur bedah, dan hasil histopatologi pemeriksaan apendisitis dicatat. Pasien yang menjalani operasi apendektomi insidental sebagai bagian dari prosedur lain, dan pasien steroid atau obat imunosupresif dikeluarkan dari penelitian. Menurut hasil pemeriksaan histopatologi apendektomi, pasien dibagi menjadi 3 kelompok, kelompok (1) Lampiran normal (tidak ada diagnosis patologis) (n = 29); Kelompok (2) dengan uncomplicated inflamed appendicitis (n = 350) dan kelompok (3) dengan complicated appendicitis (n = 77) (berlubang dan gangren). Tes laboratorium dilakukan saat masuk ke rumah sakit sebelum antibiotik diberikan. Hitung leukosit dan diferensial diukur otomatis oleh hematologi analyzer counter (SE-9000, Sysmex, Kobe, Jepang). Semua lampiran itu menjalani pemeriksaan histopatologi.

Analisis data

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan MedCalc untuk Windows, versi 5.0 (MedCalc Software, Mariakerke, Belgia) dan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial untuk Windows, versi 12.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Data dinyatakan sebagai mean +/- stander deviasi [SD] (range) atau angka (%) yang sesuai. Analisis statistik dilakukan dengan analisis satu arah varians untuk membandingkan data antara kelompok. Untuk perbandingan 2 kelompok tidak berpasangan digunakan"uji t" dan uji Chi square digunakan untuk parametrik dan non-parametrik. Untuk menggambarkan sifat diagnostik jumlah leukosit dan neutrofil , kami menggunakan daerah di bawah kurva ROC (AUC) dan rasio kemungkinan (LR) [11]. AUC 1,00 menunjukkan daya sempurna diskriminatif sementara wilayah 0,50 menunjukkan tidak adanya kekuatan diskriminatif. LR (+) adalah rasio frekuensi temuan di antara pasien yang sakit (tingkat yang benar-positif) dan di antara pasien non-sakit (tingkat positif palsu). Sebuah tes diagnostik yang benar biasanya memiliki LR> 10, dan tes pengecualian memiliki LR <0.1. Semua hasil dilaporkan dengan interval kepercayaan 95% (95% CI). Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik

Hasil

Tabel 1 menunjukkan karakteristik demografi pasien. Jumlah laki-laki secara signifikan lebih tinggi daripada perempuan (273 vs 183, P <0,0001). Mengenai jenis operasi, 406 pasien menjalani operasi open appendectomy, 45 pasien dengan laparoscopic appendectomy dan 5 memiliki laparoskopi dikonversi untuk membuka dengan perbedaan yang signifikan antara mereka P <0,0001. Tabel 2 menunjukkan karakteristik klinis dan laboratorium pasien subkelompok menurut temuan

histopatologi. Dalam keadaan normal, inflamed dan complicated appendix , jenis nyeri terutama lokal 88,2%, 82,7%, 68,8% dari umum 13,8%, 18,3%, 31,2% dengan perbedaan yang signifikan antara kelompok P <0.026. Dalam keadaan normal, inflamed dan complicated appendix , durasi nyeri terutama> 12 jam, 75,9%, 88,3%, 98,7% dari ≤12 jam, 24,1%, 11,8%, 1,3% dengan perbedaan yang signifikan antara pasien sub-kelompok P <0,002. Demam secara signifikan lebih tinggi pada complicated daripada normal atau meradang (64,9% berbanding 24,1% dan 47,7%, P <0,0001). Leukosit dan neutrofil jumlah lebih tinggi pada meradang (P <0.019, P <0,045) dan complicated (P <0,001, P <0,001) dibandingkan normal appendix.

Nilai cut-off , di mana jumlah terbesar dari sensitivitas dan spesifisitas diperoleh, dalam jumlah leukosit dan neutrofil 9.400 × 103 dan 7,540 × 103, masing-masing pada semua pasien dengan appendicitis dibandingkan appendix normal; 9.400 × 103 dan 8,080 × 103, masing-masing pada pasien dengan inflamed dibandingkan normal dan 11.100 × 103 dan 7,540 × 103, masing-masing pada pasien dengan complicated dibandingkan appendix normal. Pada titik cutoff ini, sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, LR (+) dan LR (-) untuk leukosit dan neutrofil yang untuk normal dibandingkan dengan nilai WBC pada apendiks abnormal : 76,81, 65,52%, 97,0%, 16,1%, 2,23%, 0,35%; untuk neutrofil: 70,96%, 65,52%, 96,8%, 13,3%. 2,06%. 0,44%; untuk normal dibandingkan apendiks yang meradang untuk leukosit: 75,43%, 65,52%, 96,4%, 18,1%, 2,19%, 0,38%; untuk neutrofil: 65,43%, 68,97%, 96,2%. 14,2%, 2.11, 0.50%; untuk normal dibandingkan lampiran complicated leukosit: 76,62%, 72,41%, 88,10%, 53,80%, 2,78%, 0,32%; untuk neutrofil: 81,82%, 65,52%, 86,30%. 57.60%, 2,37, 0,28% (Tabel 3; Angka 1, 2 dan 3).

Diskusi

Meskipun kejadian AA tampaknya telah berkurang sedikit selama beberapa dekade terakhir, masih sering menjadi penyebab sakit perut akut dan intervensi operasi mendesak. Analisis pasien dengan kemungkinan apendisitis dapat dibagi menjadi 3 bagian: anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium rutin dan tes radiologi. Rasa sakit itu dilaporkan pada 456 (100%) dari kasus kami yang sebagian besar lokal daripada umum dan sebagian besar lebih dari 12 jam. Dalam hal ini, Mughal dan Soomro [12] telah mencatat nyeri pada 66,7% pasien sementara, Soomro [13] melaporkan sakit perut pada 98,27% dari pasien apendisitis. Nyeri melibatkan seluruh perut ketika ada perforasi mengarah ke peritonitis [14]. Hal ini juga berlaku dalam seri ini seperti pada complicated appendicitis; nyeri umum adalah lebih dari pada normal atau peradangan apendiks. Dalam kasus kami, hal kedua yang paling umum yaitu gejala muntah 76,8% diikuti oleh% anorexia72.9, mual 55,0%, 49,1% demam, diare 4,8% dan dyspnea 3,1%. Salari dan Binesh [15] melaporkan anoreksia pada 84,48% dari pasien dalam kelompok usia anak sementara Soomro [13] melaporkan anoreksia pada 86,20% pasien. Pada operasi, kami menemukan 29 (6,4%) pasien dengan apendiks normal, 350 (76,8%) dengan lampiran meradang, 77 (16,9%) dengan lampiran yang complicated appendicitis. Soomro [13] melaporkan bahwa pada operasi sebanyak 31 (53,44%) pasien dengan apendisitis sederhana dan 26 (44,82%) pasien dengan complicated appendicitis. Dalam literatur tingkat perforasi dan gangren apendiks telah dikutip 16-57% [14,16].

Apendisitis akut merupakan diagnosis menantang. Hampir sepertiga dari pasien memiliki gambaran klinis atipikal. Penggunaan luas ultra sonografi dan tomografi komputer pemindaian belum efektif menurunkan tingkat apendisitis perforasi atau jumlah apendisitis negatif dalam penelitian besar penduduk [3]. Beberapa penulis telah menilai nilai diagnostik penanda inflamasi dengan desain

bervariasi dan hasil [7,18-20]. Berbagai desain menjelaskan kurangnya bukti dalam dua meta-analisis yang diterbitkan sampai saat ini tentang penanda inflamasi utilitas diagnostik [9,21]. Meskipun, selama beberapa dekade terakhir, beberapa penanda inflamasi telah diusulkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik di AA termasuk fosfolipase A2, [4] amiloid A, [22] leukosit elastase, [23] neutrofil count, [9] beberapa interleukin dan sitokin, [24] leukosit dan jumlah neutrofil tentu yang paling banyak digunakan.

Dalam studi ini, jumlah leukosit dan neutrofil secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan meradang dan complicated dibanding appendiks yang normal dan complicated apendiks dibandingkan yang meradang. Beberapa laporan menunjukkan bahwa jumlah leukosit tinggi pada tes laboratorium awal untuk menunjukkan peradangan apendiks, dan sebagian besar pasien dengan AA hadir dengan leukositosis [25] meskipun beberapa penelitian yang mengakui keterbatasan tes ini [26,27]. Karung et al. [28] menemukan bahwa leukosit jelas meningkat pada anak-anak dengan phlegmonous dan perforasi apendiks. Mughal dan Soomro [12] menemukan jumlah leukosit dan jumlah neutrofil meningkat pada semua pasien mereka. Soomro [13] melaporkan peningkatan total leukosit dan neutrofil pada 53.33% dari pasien mereka. Sementara itu, Yokoyama et al. [29] melaporkan bahwa leukosit jumlah dan persentase neutrofil tidak berguna untuk indikasi bedah

Penelitian sebelumnya menilai hubungan antara hitung leukosit dan apendisitis telah dilaporkan dalam berbagai cara, termasuk membandingkan nilai rata-rata total leukosit pada pasien dengan dan tanpa apendisitis, dan beragam penggunaan nilai P, sensitivitas, spesifisitas, PPV dan NPV [ 23,30]. Studi-studi ini sulit untuk menafsirkan, karena baik PPV dan NPV tergantung pada prevalensi penyakit. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas saja tidak memungkinkan dokter untuk langsung menerapkan tes diagnostik untuk masing-masing pasien. Gronroos et al. [4] adalah yang pertama kali melaporkan bahwa jumlah leukosit meningkat adalah penanda awal dari peradangan usus buntu pada pasien dewasa, menurut analisis ROC. Berbeda dengan metode statistik deskriptif dan membandingkan, analisis kurva ROC memungkinkan estimasi dan verifikasi kesesuaian diagnostik parameter diagnostik. LR (+) didefinisikan sebagai tingkat yang benar-positif atas tingkat positif palsu. Hal ini memungkinkan dokter untuk menilai kemungkinan bahwa pasien dengan hasil tes yang diberikan (yaitu, leukosit tinggi count) memiliki penyakit itu. Selain itu, LR independen dari prevalensi penyakit. Umumnya, tes diagnostik klinis berguna memiliki LR> 10 atau <0,1.

Dalam penelitian ini, nilai cut-off , di mana jumlah terbesar dari sensitivitas dan spesifisitas diperoleh, dalam jumlah leukosit dan neutrofil (9.400 × 103 dan 7,540 × 103, masing-masing) pada semua pasien dengan appendicitis dibandingkan appendix normal. Pada titik cutoff ini, AUC (95% CI) untuk leukosit dan neutrofil 0,701 (standard error, 0,055; 95% CI = 0,671-0,755) dan 0.680 (standard error, 0,055; 95% CI = 0,635-0,722). Leukosit dan neutrofil sensitivitas yang 76,81%, 70,96%, spesifisitas 65,52%, 65,52%, PPV 97,0%, 96,8%, 16,1% NPV, 13,3%, LR (+) 2.23, 2.06 dan LR (-) 0,35, 0,44. Sementara itu, ketika kita mengambil hanya kasus usus buntu yang meradang dibandingkan appendix normal, cut-off nilai dalam leukosit dan neutrofil jumlah yang 9.400 × 103 dan 8,080 × 103, masing-masing. Pada titik cutoff ini, AUC (95% CI) untuk leukosit dan neutrofil yang 0,704 (standard error, 0,055; 95% CI = 0,655-0,749) dan 0,664 (standard error, 0,056 95% CI = 0,614-0,712). Leukosit dan neutrofil sensitivitas yang 75,43%, 65,43%, spesifisitas 65,52%, 68,97%, PPV 96,4%, 96,2%, 18,1% NPV, 14,2%, LR (+) 2.19, 2.11 dan LR (-) 0,38, 0,50. Sementara, ketika kita mengambil hanya kasus dengan apendisitis complicated dibandingkan appendix normal, cut-off nilai dalam leukosit dan neutrofil 11.100 × 103 dan 7,540 × 103. Pada titik cutoff ini, AUC (95% CI) untuk leukosit dan

neutrofil yang 0,763 (standard error, 0.058; 95% CI = 0,670-0,840) dan 0,749 (standard error, 0.060; 95% CI = 0,656-0,828). Leukosit dan neutrofil sensitivitas yang 76,62%, 81,82%, spesifisitas 72,41%, 65,52%, 88,10% PPV, 86,30%, 53,80% NPV, 57,60%, LR (+) 2.78, 2.37 dan LR (-) 0,32, 0,28. Analisis kurva ROC data kami menunjukkan bahwa tidak ada nilai leukosit atau neutrofil yang sensitif dan cukup spesifik secara klinis. Tes yang ideal memiliki AUC 1, sedangkan tes sempurna acak memiliki AUC 0,5. Umumnya, kategori "baik" memiliki AUC> 0,8 dan "sangat baik" memiliki AUC> 0,9. Dalam hal ini, ia telah melaporkan bahwa penanda inflamasi seperti leukosit tidak dapat diandalkan dalam mengkonfirmasikan kehadiran AA karena kekhususan yang rendah pada orang dewasa dan anak-anak [2,7,31]. Sensitivitas dan spesifisitas untuk leukosit hitungan ditentukan dalam penelitian ini sebanding dengan berbagai nasional [32,33] dan internasional [6,33-35] studi di mana sensitivitas berkisar 80,0-88,7%, sedangkan spesifisitas berkisar 61,5-87,0%.

Peneliti lain telah dibangun kurva ROC untuk leukosit menghitung dan usus buntu dengan hasil yang sama. Korner et al. [36] menemukan AUC 0,69 (95% CI = 0.65- 0.73), statistik tidak berbeda dari hasil kami. Gronroos et al. [4] menemukan AUC 0,730 (standard error = 0,041). Rodriguez Sanjuan et al. [37] menemukan AUC 0,67 (standard error = 0,08) untuk leukosit dan apendisitispada anak-anak. Paajanen et al. [18] menemukan AUC 0,76. Andersson et al. [38] menemukan AUC 0,80 (standard error = 0,02) untuk pasien dirawat di rumah sakit untuk tersangka AA. Jumlah leukosit tinggi mungkin keliru menyebabkan seorang ahli bedah untuk beroperasi saat fitur lain dari skenario klinis tidak menjamin atau alternatif menunda intervensi sebagai akibat dari normal leukosit.

Kesimpulan

Jumlah Leukosit dan neutrofil tidak boleh digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk apendisitis akut karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah dan harus bergantung pada data klinis.Jumlah Leukosit dan neutrofil tidak menunjukkan keparahan penyakit. Jumlah Leukosit dan neutrofil dalam evaluasi apendektomi tidak meningkatkan pengambilan keputusan klinis. Sensitivitas tes ini tidak cukup untuk mencapai aturan yang akurat.