LAPORAN KASUS

Herpes Zoster Ophthalmicus Okuli SinistraDiajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian di Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Jayapura.

Oleh :Septhyn Palullungan, S.Ked0070840053Pembimbing :

Dr. Esma Kindangen, Sp.M

SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUD JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS CENDRAWASIH

JUNI 2015LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui dan diterima oleh Penguji Baca Laporan Kasus yang berjudu Herpes Zoster Ophthalmicus Okuli Sinistra sebagai syarat untuk mengikuti ujian akhir Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura.Nama

: Septhyn Palullungan

NIM

: 0070840053Pada

Hari/tanggal

: Kamis, 11 Juni 2015

Tempat

: Ruang SMF Ilmu Penyakit Mata Mengesahkan Penguji/PembimbingDr. Esma Kindangen, Sp.M

BAB I

PENDAHULUAN

Herpes zoster oftalmikus (HZO) adalah infeksi virus herpes zoster (Varisela Zoster Virus), menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular. Varisella Zoster Virus terdapat dimana-mana dan sangat menular, dengan paparan pertama secara khas terjadi pada masa anak-anak. Pada paparan pertama (infeksi varisella), virus masuk ke host melalui inhalasi pada sIstem pernafasan bagian atas (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Paparan pertama ini dapat menyebabkan keratitis. 1,2,3Tingkat kejadian herpes zoster diseluruh dunia setiap tahun berkisar 1,2 sampai 3,4 kasus per 100 orang yang sehat, meningkat menjadi 3,9 sampai 11,8 per 1.000 orang. 3 Insidensi herpes zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah HZO. 4. Di USA terdapat lebih dari 1 juta kasus Herpes Zoster setiap tahun dengan 3 sampai 4 kasus per 1000 orang per tahun. 5 Penyakit ini cukup berbahaya karena pada akhirnya jika tidak ditangani dengan tepat maka komplikasi terjadi penurunan visus atau gangguan penglihatan. 1Permasalahan yang terkait kesehatan mata di Indonesia cukup banyak dimulai dari kelainan kongenital pada mata, infeksi atau peradangan pada mata hingga tingginya angka kebutaan di Indonesia. Pada penderita HZO, Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi. Hal ini bergantung pada daya tahan tubuh penderita. Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan awal. Penyulit yang dapat terjadi berupa uveitis, parese otot penggerak mata, glaucoma, neuritis optik serta infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan kehilangan penglihatan.1BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Bola Mata Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola maa di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. 1Bola mata terbungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu:

1. Sklera

Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata. Sklera merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan dari sclera disebut Kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar disbanding sclera.

2. Jaringan Uvea

Jaringan uvea merupakan jaringan vascular. Jaringan sclera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarah suprakoroid .

Jaringan Uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris terdapat pupil yang oleh 3 susunan otot dapat megatur jumlah sinar masuk kedalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedangkan sfingter iris dan otot siliar dipersarafi oleh parasimpatis. Otot siliar yang terletak dibadan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi.Badan siliar yang terletak dibelakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris dibatas kornea dan sclera

3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optic dan diteruskan ke otak.Badan kaca mengisi rongga didalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel papil saraf optic, makula dan pars plana. Lensa terletak dibelakang pupil yang dipegang didaerah ekuatornya pada bagian siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan didaerah makula lutea.

Terdapat 6 otot penggerak bola mata dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas didalam rongga orbita.

Kornea

Kornea (bahasa Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutupi bola mata bagian depan dan terdiri atas lapisan : 1

1. Epitel

Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Padas sel basal sering terlihat mitosis sel dan sel muda ini tyerdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmososm dan makula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektroit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya, bila terjadi gangguan maka akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Membran Bowman terletak dibawah membrane basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

1. Stroma

Stroma terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur dibagian perifer serat kolagen ini bercabang, terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama ya g kadang-kadang sampai 15 bulan.

Keratosis merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma, diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.2. Membran Descement

Membran Descement merupaka membrane aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya, bersifat sangat elastic dan berkembang terus seumur hidup mempunyai tebal 40 m

3. Endotel

Endotel berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20 40 m. Endotel melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan zoluna okluden. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk kedalam stroma kornea, menembus membrane Bowman melepaskan selubung Schawannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan system pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea, endotel tidak mempunyai daya regenerasi.Anatomi Nervus Trigeminus SHAPE \* MERGEFORMAT

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. 5

Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah:61. Nervus oftalmikus

Mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan hidung.

Nervus opthalmicus merupakan nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis superior, Nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang, yaitu :6,7a. N. Lacrimalis

N. Lacrimalis merupakan nervus terkecil dari cabang-cabang ophthalmikus. Nervus lakrimalis menginervasi glandula lacrimalis dan konjungtiva. Nervus ini menembus spetum orbital dan berakhir pada palpebral superior bergabung dengan cabang-cabang nervus facialis.b. N. Frontalis N. Frontalis merupakan cabang terbesar dari N. Ophthalmikus, nervus ini memasuki cavum orbita melewati fisura orbitalis superior dan masuk diantara palpebral levator superioris dan periosteum. Dipertengahan perjalanan diantara apeks dan basis orbita bercabang menjadi nervus suprethroclear dan supraorbitalc. N. NasociliarisNervus ini juga menginervasi kornea, korpus siliaris, iris dan konjungtiva. Nervus Nasociliaris terdiri dari 3 cabang yaitu Ganglion ciliaris radiks longi, Nervus ciliaris longi, Nervus ethmoidalis.

2. Nervus maksilaris

Mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum. Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.

3. Nervus MandibularisNervus Mandibularis disebut juga Nervus Maxilaris inferior merupakan nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks, yaitu: Radiks Sensorik mayor yang keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motoric minor. Mempersarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.

B. Fisiologi Penglihatan

Mata adalah indera penglihatan. Mata dibentuk untuk menerima rangsangan berkas-berkas cahaya pada retina, kemudian dengan perantaraan serabut-serabut saraf nervus optikus mengalihkan rangsangan ini ke pusat penglihatan otak untuk ditafsirkan. Aparatus optic mata membentuk dan mempertahankan ketajaman focus objek didalam retina. Prinsip optik adalah sinar dialihkan berjalan dari satu medium ke medium lain dari kepadatan yang berbeda, focus utama pada garis yang berjalan melalui pusat kelengkungan lensa sumbu utama. 1,8

Indera penglihatan menerima rangsangan berkas-berkas cahaya pada retina dengan perantaraan serabut nervus optikus, menghantarkan rangsangan ini ke pusat penglihatan pada otak untuk ditafsirkan. Cahaya yang jatuh ke mata menimbulkan bayangan yang difokuskan pada retina. Bayangan itu akan menembus dan diubah oleh kornea, lenda badan aqueus dan vitreus. Lensa membiaskan cahaya dan memfokuskan bayangan pada retina, bersatu menangkap sebuah titik bayangan yang difokuskan. 1, 8a. Pembentukan Bayangan

Cahaya dari objek membentuk ketajaman tertentu dari bayangan objek di retina. Byangan dalam fovea di retina selalu lebih kecil dan terbalik dari objek mata. Bayangan yang jatuh pada retina akan menghasilkan sinyal saraf dalam mosaic reseptor, selanjutnya mengirim bayangan dua dimensi ke otak untuk direkonstruksikan menjadi bayangan tiga dimensi

b. Respon bola mata terhadap bendaRelaksasi muskulus siliaris membuat ligamentum tegang. Lensa tertarik sehingga bentuknya lebih pipih. Keadaan ini akan memperpanjang jarak focus. Bila benda dekat dengan mata maka otot akan berkontraksi agar lengkung lensa meningkat. Jika benda jauh, c. Lintasan penglihatan

Setelah impuls meninggalkan retina, impuls ini berjalan ke belakang melalui nervus optikus. Pada persilangan optikus, serabut menyilang ke sisi lain bersatu dengan serabut yang berasal dari retina. Otak menggunakan visual sebagai informasi untuk dikirim ke korteks serebri dan visual pada bagian korteks visual ini membentuk gambar tiga dimensi. Gambar yang ada pada retina di traktus optikus disampaikan secara tepat ke korteks.C. Herpes Zoster Opthalmicus (HZO) Definisi

Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human Herpes Virus (Varisela Zoster Virus), virus yang sama menyebabkan varisela (chicken pox). Virus ini termasuk dalam famili Herpes viridae, Epstein Barr Virus, dan Cytomegalovirus. 1,3, 9Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminus (N.V). menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophthalmikus saraf trigeminus (Nervus V). Cabang ini menginervasi hampir semua struktur okular dan periokular.1,3,9 EtiologiHerpes zoster disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). VZV termasuk family herpes virus , diameter virus ini kurang lebih adalah 150-200 nm dan memiliki berat molekul sekita 80 juta, Ciri khas pada strukturnya adalah memiliki nukleokapsid isosahedral dengan dikelilingi lipid envelop. DNA double stranded terletak ditengah-tengah struktur virus tersebut, mempunyai kapsid yang tersusun dari 162 sub unit protein dan berbentuk simetri isohedral dengan diameter 100 nm. Virion lengkapnya berdiameter 150-200 nm, dan hanya virion yang berselubung yang bersifat infeksius. Infeksiusitas virus ini dengan cepat dapat dihancurkan oleh bahan organik, deterjen, enzim proteolitik, panas, dan lingkungan dengan pH yang tinggi. HZO merupakan reaktivasi dari VZV di N.V divisi oftalmik 1,4, 9Reaktivasi DNA virus varisella yang bersifat latent pada akar dorsal ganglia dapat dipengaruhi faktor-faktor pemicu terutama kekebalan tubuh yang menurun seperti pada penderita immunocompromised karena infeksi oportunistik HIV, hal ini memacu reaktifasi virus dan bermigrasi di aferen saraf sensorik pada mata dan wajah.3

Patogenesis Dan Patofisiologizoster. Varisella Zoster Virus terdapat dimana-mana dan sangat menular, dengan paparan pertama secara khas terjadi pada masa anak-anak. Pada paparan pertama (infeksi varisella), virus masuk ke host melalui inhalasi pada system respiratori bagian atas (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. 1,4VSV masuk kedalam tubuh melalui mukosa saluran pernafasam bagian atas, kemudian bereplikasi pada nasofaring atau orofaring. Virus menginfiltrasi system retikuloendotelial dan menuju ke sistemik (viremia). Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari kedua sampai keempat yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer. Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus kedua yang terjadi di hepar dan limpa yang akan mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. VSV melewati lesi pada permukaan kulit dan mukosa menuju saraf ending sensoris yang berdekatan dan pindah secara sentripetal keatas serabut sensoris pada ganglion sensoris (ganglion dorsalis). Pada ganglia, virus menjadi infeksi laten yang tetap ada selama kehidupan. 10Virus ini dapat reaktivisasi menjadi infeksius oleh karena adanya gangguan pada host-parasit dalam waktu beberapa tahun setelah infeksi primer dan biasanya terjadi setelah dewasa atau pada orang tua. Infeksi primer merupakan penyakit yang self limiting. Pada reaktivasi herpes zoster laten, sering timbul ganglionitis nekrotik dan virus infeksius akan bergerak kembali menuju akson dan menimbulkan dermatitis vesikularis yang infeksius pada dermatom yang terkena.4, 10Infeksi VSV pada mata dapat terjadi melalui mekanisme:3,91. Reaktivasi Virus laten pada ganglion sensoris trigeminal

2. Masuknya virus eksogen melalui kontak dengan penderita herpes zoster atau varisella, walaupun invektisitasnya rendah.

Dermatom yang paling sering terkena adalah yang diinevasi oleh N. Trigeminus, dimana cabang pertama (oftalmik) terkena 20 kali lebih sering daripada cabang kedua atau ketiga. Herpes Zoster yang timbul pada daerah yang diinervasi oleh cabang oftalmik n.trigeminus disebut sebagai Herpes Zoster Oftalmikus.1, 2 Manisfestasi Klinik

Virus Herpes zoster dapat memberikan infeksi pada ganglion Gasseri saraf trigeminus. Bila yang terkena ganglion cabang ophtalmik maka akan terlihat gejala-gejala herpes zoster pada mata. Secara subyektif biasanya penderita datang dengan rasa nyeri serta edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel. Secara obyektif tampak erupsi kulit pada daerah yang dipersarafi cabang oftalmik nervus trigeminus. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median. Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami pembengkakan1,4. Herpes Zoster Oftalmika pada umumnya didahului dengan nyeri atau kesemutan pada daerah kulit kepala, kepala depan dan wajah pada satu sisi. Pada tahap awal biasanya Herpes Zoster Oftalmika tanpa ruam, sehingga sulit untuk didiagnosa. Umumnya, ruam baru muncul dalam beberapa jam sampai hari setelah perasaan nyeri atau kesemutan dimulai. Ruam Herpes Zoster dimulai dengan kemerahan pada kulit, dikuti dengan munculnya vesikel berisi cairan yang dengan cepat pecah dan tertutup krusta. Krusta membaik dalam beberapa hari sampai minggu dan meninggalkan jaringan parut yang jelas. Lokasi yang paling umum dari infeksi Herpes Zoster adalah pada kepala dan leher, setelah zoster herpes ophthalmicus terjadi, lalu mempengaruhi bagian telinga.4Gejala tidak akan melampaui garis median kepala dengan tanda-tanda yang terlihat pada mata adalah rasa nyeri pada daerah yang terkena dan badan berasa demam. Pada kelopak mata terlihat ruam atau vesikel dan infiltrat pada kornea bila mata terkena. Lesi vesikel pada cabang oftalmik saraf trigeminus superfisial merupakan gejala yang khusus pada infeksi herpes zoster mata. 1, 4, 9Virus Herpes Zoster yang menyerang ganglion Gasseri dan melalui Ramus ophthalmicus akan timbul kelainan dikulit frontal dan hidung dimana tampak vesikel-vesikel dikulit muka, juga palpebra, dan bersifat unilateral. Bila telah terdapat vesikel diujung hidung, berarti Nervus Nasosiliaris terkena, maka biasanya timbul kelainan di kornea, dimana sensibilitasnya menurun tetapi penderita merasa nyeri yang disebut anesthesia dolorosa.11Manifestasi yang dapat terjadi pada mata, meliputi: 1, 9, 12

Kelopak mata

Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain

KonjungtivaKonjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya peteki yang biasanya terjadi selama 1 minggu. Infeksi sekunder akibat S.aureus bisa berkembang di kemudian hari.

SkleraSkleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama beberapa bulan Kornea Komplikasi kornea kira-kira 65 % dari kasus HZO. Lesi pada kornea sering disertai dengan keratouveitis yang bervariasi beratnya sesuai dengan kekebalan tubuh pasien. Komplikasi pada kornea bisa berakibat kehilangan penglihatan secara signifikan. Gejalanya adalah nyeri, fotosensitif, dan gangguan visus. Hal ini terjadi jika terdapat erupsi kulit di daerah yang disarafi cabang-cabang N. nasosiliaris. Pada kornea tampak infiltrate yang bulat , letak subepitel, disertai injeksi perikornea, infiltrate ini dapat mengalaami ulserasi yang sukar sembuh. Kadang-kadang tampak edema kornea disertai lipatan-lipatan dari membrane Descemet. NanaBerbeda dengan keratitis pada Herpes Simplex Virus (HSV) yang bersifat rekuren dan biasanya hanya mengenai epitel, keratitis HZV mengenai stroma dan uvea anterior sejak awal terjadinya, lesi epitelnya keruh atau berbercak dan amorf, kadang-kadang ada pseudodendrit linear yang mirip dendrit pada HSV. Kekeruhan stroma disebabkan oleh edema dan infiltrasi sel ringan yang awalnya hanya subepitelial, keadaan ini dapat diikuti penyakit stroma dalam disertai nekrosis dan vaskularisasi, kadang-kadang timbul keratitis disiformis yang menyerupai keratitis disiformis pada HSV. Kehilangan sensasi pada kornea selalu merupakan ciri mencolok dan sering berlangsung berbulan-bulan setelah lesi kornea tampak sudah sembuh.

Keratitis Herpes Zoster yang bermanifestasi dalam bentuk klinis yaitu :1-3, 9a. Keratitis epithelial : gejala awal mulai muncul dua hari setelah onset kemerahan dikulit dan sembuh secara spontan beberapa hari kemudian. Ditandai dengan adanya lesi dendiritik kecil dan halus (pseudodendrit) yang positif jika tes Fluoresen, lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari ganglion. Keratitis stroma kronik bisa menyerang vaskularisasi, keratopati, penipisan kornea dan astigmatisme.

b. Keratitis Numular

Keratitis numular mungkin mengikuiti keratitis epithelial akut. Ditandai dengan multiple granular infiltrate pada stroma anterior dikelilingi oleh Halo of stromal haze pada daerah yang sebelumnya terkena pseudodendrit dan pncta epitel. Biasanya lesi ini hanya bersifat sementra tetapi dapat pula meninggalkan jaringan parut yang samar-samar

c. Keratitis Disciform

Keratitis Disciform adalah infiltrasi stroma yang mendalam biasanya berkembang 3-4 bulan setelah fase akut awal, dan biasanya didahului oleh keratitis stroma akut epithelia atau anterior keratitis stroma. Pada tahap ini akan tampak jelas edema pada kornea dan inflamasi pada bilik mata depan. d. Keratitis Neurotropik

Keratitis Neurotropik khusus ditandai kehilangans sensasi kornea bias disertai dengan adanya perforasi pada kornea, hal ini akan menyebabkan mudahnya terjadi infeksi sekunder pada mata.Perbedaan keratitis Herpes zoster dan keratitis herpes simplex (HSO)

Manifestasi pada mataKeratitis HSOKeratitis HZO

NyeriRinganLebih berat

Keratitis Dendritik SentralDisekitar lokasi

BesarKecil

Well Defined DendriteBerbentuk bintang

Ukuran sentralUkuran plak yang meninggi

Spectrum1. Blefarokonjungtivitis

Folikular

Sikatriks

2. Kelainan epitel

Ulkus dendritHZO Akut :

1. Skleritis

2. Konjungtivitis

3. Keratitis

- pungtat eptelial keratitis,

Mikrodendrit

Keratitis Numular

Keratiti

Disciform

Uveitis Anterior

Akut retinal necrosis

Herpes zoster Kronik:

1. Konjungtivitis

2. Keratitis

Keratitis numular

Keratitis Disciform

Keratitis Neurotropik

Mukosa plak keratitis.

Traktus uvea

Sering menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler. Tanpa perawatan yang baik penyakit ini bisa menyebabkan glaukoma dan katarak.

RetinaRetinitis pada HZO digambarkan sebagai retinitis nekrotik dengan perdarahan dan eksudat, oklusi pembuluh darah posterior, dan neuritis optik. Lesi ini dimulai dari bagian retina perifer Diagnosis

Penegakan sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik distribusi sesuai dermatom. Adanya manifestasi pada mata maka dilakukan pemeriksaan Oftalmikus lengkap untuk melihat komplikasi yang terjadi didalam mata.1 Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. 13Diagnosis herpes zoster berdasarkan munculnya ruam yang khusus dengan disertai adanya nyeri. Tes lainnya biasanya tidak diperlukan. Bila diperlukan, biasanya diagnosis dapat dilakukan dengan identifikasi virus dari cairan dalam ruam. Bila dari anamnesis didapatkan kemungkinan gangguan daya tahan tubuh, maka tes darah dapat dilakukan, termasuk darah lengkap dan adanya virus HIV. Dapat dilakukan juga, tetapi jarang yaitu tes adanya virus penyebab dari cairan yang diambil dari mata. Tes ini dapat dilakukan baik dengan kultur virus atau dengan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) 3, 14 Tekhnik polymerase chain reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah3, 13 PenatalaksanaanStrategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, analgesik yang adekuat. Jika tidak diobati dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan 3,13Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut. Yang termasuk antivirus adalah famsiklovir, acyclovir. Obat ini signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. 3,4,9Terapi sistemik umumnya bersifat simtomatis, untuk nyeri diberi analgetik. Jika disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas mengingat komplikasinya.1, 9Terapi sistemik 4,1. Obat Antivirus oral

Obat ini secara signifikan dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi timbulnya vesikel, menghentikan perkembangan virus, dan mengurangi kejadian serta komplikasi lebih lanjut. Agar efektif, pengobatan harus dimulai segera setelah timbulnya ruam. Pengobatan dapat diberikan Asiklovir dengan dosis 800 mg, 5 kali sehari selama 10 hari atau Vsiklovir dengan dosis 1 gram 3 kali sehari selama 10 hari, Famciclovir 500 mg /8 jam selama 7-10 hari. Terapi dimulai 72 jam sejak timbulnya kemerahan.3,42. AnalgetikRasa nyeri terasa sangat parah pada 2 minggu pertama dari serangan, sehingga harus diberikan pengobatan dengan analgesik.43. Steroid sistemikDigunakan dengan dosis tinggi untuk menghambat perkembangan panyakit pada post herpetic, steroid pada umumnya digunakan unruk menangani komplikasi dari kasus neurologis seperti kelumpuhan nervus okulomotorius dan neuritis optik.

Terapi lokal untuk mata :151. Untuk keratitis zoster :

Salep mata acyclovir selama 2 minggu

2. Untuk mencegah adanya infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik topikal

3. Keratoplasti Tindakan iniBdiperlukan untuk rehabilitasi penglihatan pasien herpes zoster dengan jaringan parut yang tebal, namun hal ini berisko tinggi. Komplikasi Hampir semua pasien akan pulih sempurna dalam beberapa minggu, meskipun ada beberapa yang mengalami komplikasi, hal ini bergantung pada daya tahan tubuh penderita. 3 Ini akan terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun setelah serangan awal. Komplikasi jangka panjang, bisa berhubungan dengan lemahnya sensasi dari kornea dan fungsi motor palpebral, ini beresiko pada ulkus neuropati dan keratopati.. Infeksi permanen zoster oftalmik bisa termasuk inflamasi okuler kronik dan kehilangan penglihatan.9 PrognosisPrognosis penyakit pada umumnya tergantung pada tindakan perawatan. Tingkat kesembuhan ini umumnya tinggi pada dewasa dan anak-anak dengan perawatan secara dini. Sebagian besar pasien yang mengalami HZO dan diterapi dengan tepat tidak akan mengalami kekambuhan di mendatang.16 BAB IIILAPORAN KASUS3.1 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: An. ISUmur

: 10 Tahun Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: KlofkampPendidikan

: SD Pekerjaan

: PelajarTanggal Pemeriksaan : 20 Mey 2015No. Rekam Medik

: 234212I. ANAMNESISKeluhan Utama : Mata kiri nyeri dan bengkakRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien anak umur 10 Tahun datang ke Polik Mata RSUD Dok II Jayapura, Pasien mengeluh Mata kiri nya nyeri dan bengkak sejak 2 hari lalu, keluhan ini disertai mata merah dan sering berair. Menurut ibu pasien, awalnya 3 hari sebelum keluhan ini muncul, pasien demam, nyeri kepala sebelah kiri, 3 hari kemudian pada kulit wajahnya timbul bintil-bintil kemerahan dan berair yang semakin hari semakin banyak didaerah wajah sebelah kiri hingga menjalar ke bagian kepala sebelah kiri, bintil-bintil tersebut juga banyak timbul didaerah sekitar kelopak mata kiri, pasien merasa ada yang mengganjal dimata kirinya, matanya kemudian merah, sering berair, banyak mengeluarkan kotoran mata, terasa sangat nyeri, kelopak mata krirnya membengkak dan semakin lama tidak dapat membuka matanya.

Pasien berobat ke Dokter Kulit dan dikatakan menderita penyakit kulit Herpes Zoster Fasialis.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah berobat penyakit mata sebelumnya, Riwayat penyakit Cacar air (Varissela) 7 tahun lalu Riwayat penyakit immuno-compromised tidak pernah diderita pasien. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien yang serumah dengan pasien ada yang sedang menderita penyakit kulit yang sama dengan pasien. II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM1. Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos montisTekanan Darah : 100/70 mmHgNadi

: 70x / MenitSuhu Badan

: 36.70 CJantung dan Paru: Dalam batas normalAbdomen

: Dalam batas normal 2. Status NeurologiMotoris

: Parese (-)Sensoris

: BaikRefleks

: BaikKesan/Kesimpulan: Baik3. Status PsikiatriAfek

: ApproprieteSikap

: kooperatifRespon

: BaikKesan/Kesimpulan: BaikIII. PEMERIKSAAN KHUSUS / STATUS OFTALMOLOGIS1. Pemeriksaan SubyektifJENIS PEMERIKSAANODOS

Form SenceSentralDistance Vision (Snellen Card) 6/6 Tde

Neur Vision (Jaegger Test)tdeTde

PerifertdeTde

Colour SencetdeTde

Light SencetdeTde

Light ProjectionbaikBaik

2. Pemeriksaan Obyektifa. Pemeriksaan Bagian LuarJENIS PEMERIKSAANODOS

Inspeksi UmumEdema _+

Hiperemi _+

Sekret _+

Lakrimasi ++

Fotofobia _+

Blefarospasme _+

Posisi Bola MataditengahDitengah

Benjolan / Tonjolan__

SupersiliadbnDbn

Inspeksi KhususPalpebraPosisidbnDbn

WarnaCoklatCok lat

BentukdbnDbn

Edema_+

Pergerakan dbnDbn

Ulkus__

Vesikel_+

Krusta_+

Tumor__

Lain-lain__

JENIS PEMERIKSAANODOS

Inspeksi KhususMargo PalpebraPosisiDbnDbn

Ulkus__

Krusta_+

Silia__

Skuama__

KonjungtivaPalpebraWarna_Hiperemis

Sekret_+

Edema_+

BulbiWarna_ Hiperemis

Benjolan_-

Pembuluh darahNormalInjeksi

Injeksi _+

ForniksdbnDbn

PosisidbnDbn

GerakandbnDbn

BulbusOkuliSkleraWarnaPutihHiperemis

Perdarahan__

Benjolan__

Lain-lain__

KorneaKekeruhan_+

Ulkus_+

Sikatriks_+

Panus__

Arkus senilis__

Permukaanjernih Keruh

Reflex kornea+

Lain-lain__

COACukup dalamCukup dalam

JENIS PEMERIKSAANODOS

InspeksiKhususBulbusOkuliIrisPerlekatan_-

WarnaLain lainCoklat_Coklat_

PupilBentukBulatBulat

Reflex++

Lensakekeruhan__

PalpasiNyeri Tekan_+

Tumor__

TIO digitalN/palpasiN/palpasi

a. Pemeriksaan Kamar GelapJENIS PEMERIKSAANODOS

1. Obligus IluminationKorneaJernihKeruh

COACukup dalamCukup dalam

IrisCoklatCoklat

Lensa(kekeruhan)__

2. Direct OphtalmoscopeKorneaJernihKeruh

COACukup dalamCukup dalam

LensaDbnDbn

Badan kaca (kekeruhan)DbnDbn

Refleks fundus++

Pembuluh darahDbnDbn

Makula luteaDbnDbn

3. Slit LampKorneaDbnInfiltrat (+) Dendritik,

Numular

COACukup dalamCukup dalam

IrisSinekia (-)Sinekia (-)

Lensa__

Kojungtiva bulbiInjeksi (-)Injeksi (+)

JENIS PEMERIKSAANODOS

Tensi Okuli SchiotzTdeTde

Placido TestTde

Tde

Pupil Distance (PD)Tde

IV. FOTO KLINIS

V. RESUMEPasien anak umur 10 Tahun datang ke Polik Mata RSUD Dok II Jayapura, Pasien mengeluh Mata kiri nya nyeri dan bengkak sejak 2 hari lalu, keluhan ini disertai mata merah dan sering berair. Menurut ibu pasien, awalnya 3 hari sebelum keluhan ini muncul, pasien demam, nyeri kepala sebelah kiri, 3 hari kemudian pada kulit wajahnya timbul bintil-bintil kemerahan dan berair yang semakin hari semakin banyak didaerah wajah sebelah kiri hingga menjalar ke bagian kepala sebelah kiri, bintil-bintil tersebut juga banyak timbul didaerah sekitar kelopak mata kiri, pasien merasa ada yang mengganjal dimata kirinya, matanya kemudian merah, sering berair, banyak mengeluarkan kotoran mata, terasa sangat nyeri, kelopak mata krirnya membengkak dan semakin lama tidak dapat membuka matanya. Keluarga pasien ada yang sedang menderita penyakit kulit yang sama dengan pasien. Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan status generalis dalam bats normal. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik umum didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan dermatologi pada palpebra superior dan inferior sinistra terdapat vesikel-vesikel yang berkelompok dengan dasar kulit eritematosa dan edema, vesikel-vesikel ini berisi cairan, juga terdapat pustule dan krusta.

Pada pemeriksaan Ofthalmology didapatkan visus didapatkan AVOD : OD = 6/6, OS= tde, TIO: dalam batas normal.

Pemeriksaan pada Segmen anterior: OS: Dalam batas normal, OD : palpebra superior dan inferior edema (+), konjungtiva bulbi hiperemis, injeksi (+), Kornea terdapat infiltrat (+) dendritic, nummular, reflex kornea ( + . ) Pemeriksaan dengan Funduskopi: refleks fundus OD (+) OS (+), papil ODS bulat, batas tegas, orange (+) .Retina dalam batas normal, reflex makula ODS (+)

VI. DIAGNOSIS : Herpes Zoster Ophthalmicus OSVII. PROGNOSIS : Quo Ad Vitam

: Bonam. Quo Ad Fungtionam : Bonam. Quo Ad Sanationam: Dubia ad Bonam.

VIII. TERAPI:Acyclovir salep 4 x OD,

Acyclovir 5 x 200 mg tab (oral)IX. ANJURAN PEMERIKSAAN:Pemeriksaan Laboratorium berupa :

Pemeriksaan Fluorescein test

Pemeriksaan PITC (Provider Initiated HIV Testing and Counseling)

BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan keluhan adanya demam, nyeri kepala sebelah kiri, kemudian timbul bintil-bintil kemerahan dan berair di kulit wajah sebelah kiri dan sekitar kelopak mata kiri, nyeri pada mata, bengkak, merah, berair. Hal ini sesuai dengan teori tentang herpes Zoster Ophthalmikus yang mempunyai gejala prodromal yaitu nyeri lateral sampai mengenai mata, demam, malaise, sakit kepala kemudian muncul kemerahan pada kulit, dikuti dengan munculnya vesikel-vesikel miliare yang berkelompok bersifat unilateral berisi cairan yang dengan cepat pecah dan tertutup krusta, nyeri pada mata, lakrimasi, mata merah unilateral. 1,4,9 Selain dari manifestasi klinis tersebut, dari anamnesis pada pasien juga diketahui bahwa keluarga pasien ada yang menderita penyakit cacar air (varissela) serta pasien mempunyai riwayat terkena Varisella (cacar air) 7 tahun lalu, hal ini sesuai teori yang mengatakan bahwa terinfeksi VSV dapat karena masuknya virus eksogen melalui kontak dengan penderita herpes zoster atau varisella, 9 Infeksi VSV pada mata dapat terjadi melalui mekanisme reaktivasi Virus laten pada ganglion sensoris trigeminal setelah infeksi primer sebelumnya.3,9Pada pemeriksaan Fisik pasien didapatkan adanya kenaikan suhu badan, namun status generalis lainnya dalam keadaan baik, Pemeriksaan fisik mata, pada pasien ini ditemukan tanda-tanda Herpes Zoster Ophthalmikus yang sesuai dengan teori yaitu: 1,9,11,12 Kelopak mata kiri pasien bengkak, nyeri, timbul lesi mirip lesi di kulit tempat lain. Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) sering mengenai kelopak mata. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan kelopak mata, dan akhirnya timbul radang kelopak, yang disebut blefaritis, dan bisa timbul ptosis. Kebanyakan pasien akan memiliki lesi vesikuler pada kelopak mata, ptosis, disertai edema dan inflamasi. Lesi pada palpebra mirip lesi kulit di tempat lain

konjungtivitis yang ditandai dengan injeksi konjungtiva dan edema.

Konjungtivitis adalah salah satu komplikasi terbanyak pada HZO. Pada konjungtiva sering terdapat injeksi konjungtiva dan edema, dan kadang disertai timbulnya peteki yang biasanya terjadi selama 1 minggu

episkleritis

Skleritis atau episkleritis mungkin berupa nodul atau difus yang biasa menetap selama beberapa bulan Keratitis zoster. Pada kornea mata kiri pasien terdapat keratitis dendritik dan keratis nummular.

Keratitis Herpes Zoster yang bermanifestasi dalam bentuk klinis yaitu :

e. Keratitis epithelial : gejala awal mulai muncul dua hari setelah onset kemerahan dikulit dan sembuh secara spontan beberapa hari kemudian. Ditandai dengan adanya lesi dendiritik kecil dan halus (pseudodendrit) yang positif jika tes Fluoresen, lesi ini mengandung virus keratitis stroma. Ini merupakan reaksi imun selama serangan akut dan memungkinkan perpindahan virus dari ganglion.

f. Keratitis Numular

Keratitis numular mungkin mengikuiti keratitis epithelial akut. Ditandai dengan multiple granular infiltrat pada stroma anterior dikelilingi oleh Halo of stromal haze pada daerah yang sebelumnya terkena pseudodendrit Penyebab Herpes Zoster pada pasien ini adalah disebabkan oleh Varisela Zoster Virus (VZV). Varisella Zoster Virus merupakan penyakit kulit yang sangat menular, dengan paparan pertama secara khas terjadi pada masa anak-anak. Pada paparan pertama (infeksi varisella), virus masuk ke host melalui sistem respiratori bagian atas, kemudian bereplikasi diperkirakan pada nasofaring. Paparan pertama ini dapat menyebabkan keratitis zoster. . Virus menginfiltrasi sistem retikuloendotelial dan menuju ke sistemik (viremia). 1,3, 9Berdasarkan teori, infeksi VSV pada mata dapat terjadi dengan mekanisme masuknya virus eksogen melalui kontak dengan penderita herpes zoster atau varisella, hal ini sesuai yang terjadi pasien dimana didalam keluarganya ada yang juga sedang menderita penyakit cacar air (varicella zozter).9Penatalaksanaan HZO pada pasien ini guna mengobatai manifestasi pada mata yang dialaminya yaitu dengan pemberian obat antivirus oral Acyclovir dan oba topical Acyclovir salep mata. Berdasarkan teori, Obat ini secara signifikan dapat mengurangi rasa sakit, mengurangi timbulnya lesi, menghentikan perkembangan virus, dan mengurangi kejadian serta komplikasi lebih lanjut. 3 Obat Acyclovir merupakan analog nukleosida purin asiklik yang aktif terhadap virus herpes dan cytomegalovirus. Didalam sel, acyclovir mengalami fosforilasi menjadi bentuk aktif acyclovir trifosfat yang bekerja menghambat virus DNA polymerase dan replikasi DNA virus, sehingga mencegah sintesa DNA virus tanpa mempengaruhi proses sel yang normal.17

Anjuran pemeriksaan pada pasien ini yaitu pemeriksaan Fluorescein Test guna mendeteksi kerusakan pada epitel kornea. Pemeriksaan laboratorium PITC diperlukan guna mengetahui faktor pencetus terjadi HZO yang dialami pasien apakah karena infeksi oportunistik HIV dimana secara teori reaktivasi DNA virus varisella yang bersifat latent pada akar dorsal ganglia dapat dipengaruhi faktor-faktor pemicu terutama kekebalan tubuh yang menurun seperti pada penderita immunocompromised karena infeksi oportunistik HIV, hal ini memacu reaktifasi virus dan bermigrasi di aferen saraf sensorik pada mata dan wajah.3Prognosis penyakit HZO pada pasien ini adalah baik Pada umumnya prognosis tergantung pada tindakan perawatan. Tingkat kesembuhan umumnya tinggi pada dewasa dan anak-anak dengan perawatan secara dini. Pemberian obat antiviral Asiklovir dapat membuat kesembuhan pada penderita herpes zoster serta dapat mencegah terjadinya komplikasi lanjut pada mata yaitu sampai kearah penurunan visus dan pncegahan terjadinya paralisis motorik, 3 selain itu gejala asimptomatis seperti bengkak dan merah pada mata dapat sembuh. 9BAB IV

KESIMPULAN

Herpes zoster merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh Human Herpes Virus (Varisela Zoster Virus),

Herpes Zoster Oftalmikus (HZO) merupakan hasil reaktivasi dari Varisela Zoster Virus (VZV) pada Nervus Trigeminus (N.V) yang menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophthalmikus Nervus Trigeminus

Infeksi VSV pada mata dapat terjadi melalui mekanisme Reaktivasi Virus laten setelah infeksi primer sebelumnya dan melalui masuknya virus eksogen melalui kontak dengan penderita herpes zoster atau varisella,

Manifestasi klinik pada mata berupa edema palpebra, blefaritis, tampak lesi vesikuler pada kulit kelopak mata, disertai edema dan inflamasi, konjungtivitis, episkleritis/skleritis, peradangan pada kornea atau keratitis zoster.

HZO diobati dengan obat antiviral Acyclovir

Prognosis HZO pada umumnya baik apabila diterapi dengan tepat dan cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit Fkui

2. Antoine Rousseau, Tristan Bourcier, Et All. Herpes Zoster OphthalmicusDiagnosis And Management. Us Ophthalmic Review. 2013; 6(2)

3. Udo Ubani. Herpes-Zoster Virus Ophthalmicus As Presenting Sign Of Hiv Disease. Journal Of Optometry. J Optom. 2011;4(4):117-121

4. Djuanda Adhi. 2010. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

5. Cohen Jeffrey. Herpes Zoster. T H E New Engl And Journal O F Medicine. N Engl J Med 2013;369:255-636. Mardjono M, Sidharta P. 2008. Nervus Trigeminus Dalam Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat: Jakarta

7. Sunaryo Utoyo. 2010. Neuralgia Trigeminal. Pertemuan Ilmiah Nasional Rsud Dr. M. Saleh Probolingo.

8. A.C Guyton, J.E. Hall. 1997 . Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta : EGC

9. Iswell, Md. Kornea. In : Vaughan Dg, Asbury T. Oftalmologi Umum.17th Ed. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran, 2012. Hal: 134-5

10. Harper J. Varicella (Chicken Pox). In: Textbook Of Pediatric Dermatology, Volume 1, Blackwell Science. 2000: 336-39.

11. Wijaya Nana. 1989. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Fk Trisakti

12. Wiafe B. Herpes Zoster Ophtalmicus In Hiv/ Aids. J. Comm Eye Health. 2003; 16(47): 35-36

13. Roxas M,Nd. Herpes Zoster And Post Herpetic Nauralgia: Diagnosis And Therapeutic Consideration

14. Sinaga Dameria.2014. Pengobatan Herpes Zoster (Hz) Ophtalimica Dextra Dalam Jangka Pendek Serta Pencegahan Postherpetic Neuralgia (Phn). Jurnal Ilmiah Widya. Jakarta: Fk Uki

15. The College Of Optometrists. 2010.Herpes Zoster Ophthalmicus (Hzo). Clinical Management Guidelines. 16. Anthony Jh Hall, Md, Franzco, Fracs. 2003. Herpes Zoster Ophthalmicus. American Uveitis Society17. Gunawan, Sulistia. 2008. Farmakologi Dan Terapi Ed 5. Jakarta: Balai Penerbit Fkui.