1. a. Indikasi SC

Indikasi untuk sectsio caesarea antara lain meliputi:

1. Indikasi Medis Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan yaitu :a) Power Yang memungkinkan dilakukan operasi caesar, misalnya daya mengejan lemah, ibu berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga. b) Passanger Diantaranya, anak terlalu besar, anak “mahal” dengan kelainan letak lintang, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang, anak tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal distress syndrome (denyut jantung janin kacau dan melemah). c) Passage Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan serius pada jalan lahir atau pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga bisa menular ke anak, umpamanya herpes kelamin (herpes genitalis), condyloma lota (kondiloma sifilitik yang lebar dan pipih), condyloma acuminata (penyakit infeksi yang menimbulkan massa mirip kembang kol di kulit luar kelamin wanita), hepatitis B dan hepatitis C.

2. Indikasi Ibu a) Usia Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko,misalnya tekanan darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, dan preeklamsia. Eklampsia (keracunan kehamilan) dapat menyebabkan ibu kejang sehingga dokter memutuskan persalinan dengan sectio caesarea. b) Tulang Panggul Cephalopelvic diproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak melahirkan secara alami. Tulang panggul sangat menentukan mulus tidaknya proses persalinan. c) Persalinan Sebelumnya dengan sectio caesarea Sebenarnya, persalinan melalui bedah caesar tidak mempengaruhi persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak. Apabila memang ada indikasi yang mengharuskan dilakukanya tindakan pembedahan, seperti bayi terlalu besar, panggul terlalu sempit, atau jalan lahir yang tidak mau membuka, operasi bisa saja dilakukan. d) Faktor Hambatan Jalan Lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang kaku sehingga tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit bernafas.

e) Kelainan Kontraksi Rahim Jika kontraksi rahim lemah dan tidak terkoordinasi (inkordinate uterine action) atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong, tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar.f) Ketuban Pecah DiniRobeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban merembes ke luar sehingga tinggal sedikit atau habis. Air ketuban (amnion) adalah cairan yang mengelilingi janin dalam rahim. g) Rasa Takut Kesakitan Umumnya, seorang wanita yang melahirkan secara alami akan mengalami proses rasa sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit di pinggang dan pangkal paha yang semakin kuat dan “menggigit”. Kondisi tersebut karena keadaan yang pernah atau baru melahirkan merasa ketakutan, khawatir, dan cemas menjalaninya. Hal ini bisa karena alasan secara psikologis tidak tahan melahirkan dengan sakit. Kecemasan yang berlebihan juga akan mengambat proses persalinan alami yang berlangsung. 3. Indikasi Janin a) Ancaman Gawat Janin (fetal distress) Detak jantung janin melambat, normalnya detak jantung janin berkisar 120- 160. Namun dengan CTG (cardiotography) detak jantung janin melemah, lakukan segera sectio caesarea segara untuk menyelematkan janin. b) Bayi Besar (makrosemia) (Cendika, dkk. 2007, hal. 126)c) Letak SungsangLetak yang demikian dapat menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu dan bokong pada posisi yang lain. d) Faktor Plasenta i. Plasenta previa Posisi plasenta terletak dibawah rahim dan menutupi sebagian atau selruh jalan lahir. ii. Plasenta lepas (Solution placenta) Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat dari dinding rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong janin segera lahir sebelum ia mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban. iii. Plasenta accreta Merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot rahim. Pada umumnya dialami ibu yang mengalami persalinan yang berulang kali, ibu berusia rawan untuk hamil (di atas 35 tahun), dan ibu yang pernah operasi (operasinya meninggalkan bekas yang menyebabkan menempelnya plasenta. e) Kelainan Tali Pusat i prolapsus tali pusat (tali pusat menumbung) keadaan penyembulan sebagian atau seluruh tali pusat. Pada keadaan ini,

tali pusat berada di depan atau di samping atau tali pusat sudah berada di jalan lahir sebelum bayiii Terlilit tali pusat Lilitan tali pusat ke tubuh janin tidak selalu berbahaya. Selama tali pusat tidak terjepit atau terpelintir maka aliran oksigen dan nutrisi dari plasenta ke tubuh janin tetap aman.

Sumber:Sarwono Prawiroharjo,(1999)., Ilmu Kebidanan, Edisi 2 Cetakan II Yayasan Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo. Jakarta.

1e. Makna keluhan ibu IraJawab:Kriteria PEB:

Tekanan darah sistolik/diastolik > 160/110 mmHg sedikitnya enam jam pada dua kali pemeriksaan. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan telah menjalani tirah baring.

Proteinuria > 5 gram/24 jam atau > 3 + dipstik pada sampel urin sewaktu yang dikumpulkan paling sedikit empat jam sekali.

Oliguria < 400 ml / 24 jam. Kenaikan kadar kreatinin plasma > 1,2 mg/dl. Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala persisten, skotoma, dan

pandangan kabur. Dan dari kriteria tersebut, maknanya Ibu Ira sudah mengaalami PEB

Sumber:Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

2a. Dosis MgSO4Jawab:

A. Perawatan Konservatif:

1) Bila umur kehamilan kurang dari 37 mg tanpa adanya keluhan subyektif dengan keadaan janin baik.

2) Pengobatan dilakukan di kamar bersalin (selama 24 jam).a. Tirah baring.b. Infus ringer laktat yang mengandung Dekstrose 5%, 60-125 cc/jam.c. Pemberian MgSO4:

Dosis awal MgSO4 40%, 10gr (i.m.), dilanjutkan dengan MgSO4 40% 5 gr (i.m.) tiap 6 jam s/d 24 jam.

Dosis pemeliharaan: MgSO4 40%, 5 gr tiap 6 jam sampai 24 jam. Ingat harus selalu tersedia Ca glukonas 10% sebagai antidotum.

B. Perawatan Aktif:

1) Indikasia. Hasil penilaian kesejahteraan janin jelek.b. Adanya keluhan subyektifc. Adanya sindroma HELLP

d. Kehamilan aterm ( UK 37 mg )e. Apabila perawatan konservatif gagal

2) Pengobatan medisinal:a. Tirah baring miring ke satu sisi.b. Infus ringer laktat yang mengandung Dekstrose 5%, 60-125 cc/jamc. Pemberian MgSO4:

Dosis awal MgS04 20% 4 gr (i.v.) dan MgSO4 40% 10 gr (i.m.) Dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan, MgSO4 40% 5 gr (i.m.) setiap 6

jam s/d 24 jam pasca persalinan. Pemberian anti hipertensi berupa Clonidine hanya diberikan bila sistolik

180 mmHg atau diastolik 110 mmHg dengan cara pemberian:- Satu ampul (1 ml) Clonidine dilarutkan menjadi 10 cc. - Mula-mula disuntikkan 5 cc (i.v.) perlahan-lahan selama 5 menit. 5

menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi 5 cc (i.v.) dalam 5 menit sampai tekanan darah diastolik normal, dilanjutkan dengan Nifedipine 3 x 10 mg. atau metil dopa 3 x 250 mg.

Cat:

Kemasan MgSO4 :

- inj. i.v. 20%, amp 25 ml.- inj. i.v. 40%, amp 25 ml

PEMBERIAN MgSO4

SECARA INFUS:

Loading dose 4 - 6 gr MgSO dalam 100 ml cairan diberikan dalam waktu 15 - 20 mnt.

Maintenance secara infus diberikan 2 gr/jam dalam 100 ml. Pengukuran kadar serum dilakukan setelah 4 – 6 jam pemberian Pemberian infus dipertahankan pada kadar 4 – 7 mEq/L (4,8 – 8,4 mg.dL) Pemberian dilanjutkan sampai 24 jam post partum.

2e. Indikasi terminasi kehamilanJawab:Secara umum terminasi kehamilan dapat dibagi atas 2 macam, yaitu :

Terminasi kehamilan yang bersifat spontan, merupakan 10-12% dari semua kasus

terminasi kehamilan.

1. Terminasi kehamilan buatan (provocation) yang merupakan 80% dari semua kasus

terminasi kehamilan.

Selanjutnya dikenal dua bentuk terminasi kehamilan provokatus yaitu:

1. Terminasi kehamilan provokatus medicinalis yaitu pengguguran kandungan yang

dilakukan berdasarkan alasan atau pertimbangan medis.

2. Terminasi kehamilan provokatus kriminalis yaitu pengguguran kandungan yang

dilakukan dengan sengaja dengan melanggar berbagai ketentuan hukum yang berlaku.

Misalnya kasus yang paling sering didapatkan,perempuan yang hamil anak luar nikah

yang mau menggugurkan kandungannya kerna takut mendapat malu dengan ahli

keluarga dan masyarakat setempat.

2.2.1. Terminasi Kehamilan Provokatus Medicinalis

          Di klinik, untuk menolong nyawa si ibu, kadang-kadang kandungan perlu diakhiri.

Indikasi untuk terminasi kehamilan ini harus ditentukan oleh ahli tenaga kesehatan sendiri

yaitu dokter. Dalam hal ini sangat diperlukan persetujuan tertulis daripada ibu hamil dan

suami atau keluarga.

         Dalam melakukan abortus terapeutik dokter tidak dipidanakan karena alasan

kemanusiaan tersebut dalam UU No.23 pada tahun 1992 tentang kesehatan pasal 15.

          Di luar negeri indikasi dilakukan aborsi terapeutika antara lain:

(i) Indikasi obstetri:

a. Eklampsia berat, kelainan hipertensi (konvulsi dan koma)

(ii) Kondisi keganasan: karsinoma serviks yang invasif, karsinoma ovarium dan

kanker payudara dengan metastasis,

(iii) Kondisi kardiovaskular: penyakit katub jantung, gagal jantung, penyakit jantung

kongenital, fibrilasi atrium dan hipertensi,

(iv) Kondisi respiratorik: insufisiensi respiratorik pada penyakit paru seperti bronkitis

kronis dan asma,

(v) Kondisi psikologis dan emosional:

a. Ketika anak tersebut tidak diinginkan dan merupakan hasil dari pemerkosaan.

(vi) Kondisi yang menyebabkan abnormalitas fetal:

a. Kondisi infeksi (Rubella, Mumps)

b. Ibu yang terpapar obat-obatan berbahaya (Thalidomide, androgens dan

estrogen)

c. Inkompatibilitas rhesus

2.2.2. Terminasi Kehamilan Provokatus Kriminalis

          Abortus kriminalis adalah tindakan pengguguran yang sengaja dilakukan untuk

kepentingan si pelaku, orang hamil dan yang membantu tanpa adanya indikasi terapeutik.

Secara hukum tindakan ini melanggar ketentuan yang berlaku.

          Abortus kriminal dapat dilakukan oleh wanita itu sendiri atau dengan bantuan orang

lain (dokter, bidan, perawat, dukun beranak dan lain-lain). Tindakan ini biasanya dilakukan

sejak yang bersangkutan terlambat datang bulan dan curiga akibat hamil. Biasanya

kecurigaan ini datang pada minggu ke-5 sampai minggu ke-10 sejak dari hari pertama haid

terakhir. Pada waktu ini mungkin disertai gejala mual pagi hari (morning sickness). Sekarang

kecurigaan adanya kehamilan dapat diketahui lebih dini karena sudah ada alat tes kehamilan

yang dapat mendiagnosa kehamilan secara pasti misalnya plano test.

Sumber:

1. Nurdiyana Tadjuddin SH. Praktik Aborsi Ditinjau dari Sisi Hukum dan Reproduksi.

Jurnal Hukum FH-Unhas. Vol 1 No.1 September Tahun 2011.

2. Dr. Azhari Sp.OG. Masalah Abortus dan Kesehatan Reproduksi Perempuan.

Palembang: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI. 1-19

Kontraindikasi terminasi kehamilan

Akseptor IUD

Penyakit kardiovaskular

Anemia berat

Koagulopati

Active liver disease

Uncontrolled seizure disorder

4c. Hubungan bayi tidak langsung menangis dan skor APGAR

Jawab:

Interpretasi skor APGAR:

Pada 1’= 4 bayi dalam keadaan asfiksia sedang membutuhkan pertolongan segera

dalam menyesuaikan diri dengan lingkungan barunya

Pada 5’=8 bayi dalam keadaan baik

Kemungkinan, bayi tidak langsung menangis setelah dilahirkan merupakan tanda-tanda

asfiksia neonatorum. Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan

teratur  pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.

5a. Interpretasi pemeriksaan fisik abnormal+ mekanisme

Samo yang 6b jugo sekalian

Jawab:

• Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Berat badan 1800 g 2500-4000 g (aterm)

32 minggu = 1200-

2200 g

34 minggu = 1500-

2700 g

BBLSR

<2500 = BBLR

<1500 = BBLSR

<1000 = Extremely

low birth weight

Sesuai dengan usia

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala)

prematuritas murni.

Panjang badan 42 cm 30 minggu = 37.5

cm

32 minggu = 40 cm

34 minggu = 42.5

cm

36 minggu = 45 cm

40 minggu = 50 cm

Sesuai dengan usia

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala)

Lingkar kepala 30cm 31-36 cm (aterm) Sesuai dengan usia

32 minggu = 27-32

cm

34 minggu = 29-34

cm

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala)

Tonus otot Menurun Prematur

Ekstrimitas Poorly

flexed

Prematur

Skor Ballard = 1

Setelah 10 menit

Grunting terdapat grunting

dan tidak tedapat

sianosis

Gangguan

pernapasan

• BBLSR,

prematuritas murni

(AGA) bayi lahir

dengan kondisi

paru belum matang

asfiksia

neonatorum bayi

melakukan usaha

bernafas (gasping)

yang terdengar

sebagai rintihan

(grunting)

• Asfiksia

neonatorum

kurangnya kadar

oksigen pada

seluruh tubuh

sianosis

Mekanisme :

• Preterm perkembangan organ & pembentukan otot belum sempurna BBLSR

• Preterm paru belum sempurna bayi berusaha memenuhi kebutuhan oksigennya

energy yg dibutuhkan banyak cadangan energy bayi akan makin berkurang tonus otot

melemah.

• Perkembangan motorik terjadi dari proksimal ke distal karena bayi masih preterm

Flexi extrimitas kurang

Keterangan :

• BB

Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir

• PB

Rumus HAASE

Taksiran usia janin atau neonatus : 32 minggu panjang fetus = usia (bulan) x 5cm = 8 x

5 = 40 cm

• Lingkar Kepala

Pengukuran PB dan lingkar kepala dilakukan setengah jam setelah kelahiran. Kepala

bayi biasanya mengecil saat melewati jalan lahir dan akan kembali normal beberapa

waktu kemudian. Bahkan pada bayi yang lahir dengan bantuan vakum, pengukuran ini

perlu ditunggu setelah 24 jam kemudian sampai kepala bayi normal

Lubchenco chart : untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi

Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala

• Tonus otot

Normal pada bayi aterm : mampu melakukan gerakan aktif

• Ekstremitas

Normal : mampu memflexikan sampai mencapai sudut terkecilnya. Makin aterm,

makin kecil sudut yang bisa dibentuk.

Pada 10 menit setelah kelahiran, masih merintih tetapi tidak mengalami sianosis

di seluruh tubuh

• Sianosis

Adalah diskolorasi kebiruan dari kulit dan membran mukosa akibat konsentrasi

hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam darah.

Sianosis pada seluruh tubuh menunjukkan bahwa tubuh kekurangan oksigen. Pada

neonatus merupakan salah satu indikator terjadinya asfiksia neonatorum.

• Grunting

Adalah suara rintihan saat inspirasi yang terdengar pada bayi yang mengalami asfiksia

neonatorum.

Interpretasi : terjadi kesulitan bernafas pada bayi sehingga bayi melakukan usaha

bernafas dan terdengar sebagai suara rintihan.

7. Cara mendiagnosisJawab:

• Penegakkan Diagnosis

• ANAMNESIS

Pada kasus:

• Usia ibu (-)

• Hamil anak ke dua

• Usia kandungan sekitar 32 minggu

• Kondisi Ibu

• Umur ibu

• Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

• Riwayat HPHT

• Riwayat Antepartum

• Status social ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk

• Apakah ada DM, hipotensi, perdarahan?

• Apakah ada faktor risiko HDK, PEB, KPD, hemorhage antepartum?

• Riwayat Inpartu

• Ketuban jernih / mekonium

• Melahirkan premature

• Terpajan hipotermia

• Faktor Risiko

• Hamil usia muda

• Infeksi seperti TORCH

• Hamil ganda

• Multigravida

• Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta

dan prolaps umbilicus

• Serviks inkompetens

• Riwayat keluarga

• Riwayat pengobatan

• Pengguanaan Steroid

• Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alcohol

• Riwayat resusitasi bayi

• Golongan darah, faktor Rh, amniosentesis.

• Kondisi Bayi

• Apakah ada rintihan saat menghela napas?

• Apakah bayi gemeli?

• Apakah ada abnormalitas kongenital?

• Apakah ada infeksi?

• PEMERIKSAAN FISIK

Pada kasus:

• Berat badan 1450 gram

• Panjang badan 42 cm

• Lingkar kepala 32 cm

• Tonus otot menurun

• poorly flexed at the limbs

• Kulit tipis

• Lanugo lebih banyak

• Plantar creases kurang dari 1/3 anterior

• APGAR skor 1’=4, 5’=8

• 10 menit setelah lahir masih grunting dan sianosis

Pemeriksaan tanda vital, khususnya respiratory rate dan denyut jantung

Pemeriksaan fisik pada Respiratory Distress Syndrome, dapat dijumpai tanda-tanda

sbb :

• Takhipneu (> 60 -80 x/mnt ),

• Pernafasan mendengkur / merintih ( grunting )

• Retraksi subkostal/interkostal,

• Pernafasan cuping hidung,

• Sianosis ( menetap / progresif > 24-48 jam I ) dan pucat,

• Hipotonus,

• Apneu,

• Gerakan tubuh berirama,

• Sentakan dagu

• Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya

pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam (Dispnea)

• Bradikardia (PMH berat)

• Hipotensi

• Hipotermi

• Tonus otot menurun

• Edem dorsal tangan/kaki

• Kardiomegali

7. DDJawab:

Hialin

membrane

TTN Meconium

aspiration

Grunting + + -

Cyanosis + - +

Breathing

problem

+ + +

Premature

baby

+ -/+ -

9. Pemeriksaan PenunjangJawab:

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Px. Laboratorium

• Px. Jumlah darah

• Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP

• Bs t’.: polisitemia krn hipoksemia kronik

• Elektrolit / Kimia darah

• Me↑nya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl (prognosis buruk)

• Serum bikarbonat ↑ krn kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik

• Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan gangguan kontraksi

otot.

• Hipoglikemia

• Kadar bilirubin ↑

• Lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur,

pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan

33 minggu

• Analisis Gas Darah

u/ menilai adanya hipoksia, asidosis respiratorik & asidosis metabolik

• PaO2 ↓ (oksigenasi turun dan pirau arteri- vena)

• PaCO2 ↑

• pH darah < 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik)

• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi O2 arterial < 90% gagal

nafas akut.

• Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

• Px. Radiologi

Foto Toraks

menunjukkan gambaran retikulogranular (a unique ground glass / "tanah kaca

unik" ) yg difus bilateral atau gambaran bronkhogram udara & pau yg tidak

mengembang.

• terlihat bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya tabung-

tabung udara bronkus (air bronhcogram).

• Gambaran retikulogranular merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus

sehingga apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan semakin jelas.

• Gambaran bronkhogram yg menonjol menunjukkan bronkiolus yg meutup latar

belakang alveoli yang kolaps.

• Untuk melihat atelektasis, menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika,

dll.

• Kadang rontgen awal normal hanya berkembang gambaran khas pada 6-12 jam

• Gambaran jantung yang samara mungkin normal/ membesar

• Pemeriksaan Fungsi Paru

Tidal volume ↓ , lung compliance berkurang , kapasitas residu fungsional ↓ , vital

capacity terbatas , ↓ fungsi ventilasi dan perfusi paru

• Pemeriksaan Fungsi Jantung

Dengan katerisasi jantung memerlihatkan bebebrapa perubahan dalam fungsi

kardiovaskular, ex : paten duktus arteriosus, pirau dari kiri ke kanan / sebaliknya,

menurunnya tekanan arteri paru & sistemik.

• Elektrokardiografi (EKG)

Kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah jantung yang mungkin menyebabkan gejala mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan tes yang mencatat aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung

Sumber:1. Martondang, Corry. 2003. Diagnosis Fisik pada Anak, ed.2. Jakarta : CV Sagung Seto2. Manuaba, Chandranita, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC