Ilmu Kebidanan Jumat, 19 Juli 2013ASKEB Bersalin kala 2

ASUHAN IBU BERSALIN KALA IIA. DefinisiYang dimaksud dengan kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan, batasan kala II di mulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap ( 10 cm ) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga di sebut sebagai kala pengeluaran bayi.Lamanya(durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa komplikasi adalah sekitar 40 menit pada primi gravida dan 15 menit pada multipara. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnyaSedangkan Asuhan pada ibu bersalin merupakan asuhan yang dibutuhkan ibu saat persalinan. Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat :a. Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran)b. Perineum menonjol (perjol)c. Vulva vagina membuka (vulka)d. Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin BABe. Jumlah pengeluaran air ketuban meningkatf. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas 3) Terjadi perdarahan karena kappiler pembuluh darah pecahg.Lightening Menjelang minggu ke 36 pada primigravida, terjadi penurunan fundus uterus karena kepala bayi sudah masuk kedalam panggul. Penyebab dari proses ini adalah sebagai berikut . 1) Kontraksi Braxton hicks 2) Ketegangan dinding perut 3) Ketegangan ligamentum rotundum 4) Gaya berat janin, kepala kearah bawah uterus.

Masuknya kepala janin kedalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda-tanda sebagai berikut : 1) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang 2) Di bagian bawah terasa penuh dan menganjal 3) Kesulitan saat berjalan4) Sering berkemihDiagnosis pasti :a. Telah terjadi pembukaan lengkapb. Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vaginaBeberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II :1. Pemantauan Ibua. Periksa nadi ibu setiap 30 menitb. Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menitc. Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasid. Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibue. Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasif. Upaya meneran ibug. Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepalah. Putaran paksi luar segera setelah bayi lahiri. Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

2. Pemantauan janin i. Saat bayi belum lahira. Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10 menitb. Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecahc. Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding

ii. Saat bayi lahirNilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas.

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2 :a. Syokb. Dehidrasic. Infeksid. Preeklampsia/eklampsiae. Inersia uterif. Gawat janing. Penurunan kepala terhentih. Adanya gejala dan tanda distosia bahui. Pewarnaan mekonium pada cairan ketubanj. Kehamilan ganda/kembar

Persiapan penolong persalinan :a. Sarung tangan dan barier protektif lainnyab. Tempat persalinan yang bersih dan sterilc. Peralatan dan bahan yang diperlukand. Tempat meletakkan dan lingkungan yang nyaman bagi bayie. Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha,kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)Penatalaksanaan kala 2 :a. Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itub. Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasic. Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibud. Pantau kondisi janine. Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN Kontraksi, dorongan otot-otot dinding

Ibu Bersalin

Kontraksi uterus pada persalinan mempunyai sifat tersendiri. Kontraksi menimbulkan nyeri, merupakan satu-satunya kontraksi normal muskulus. Kontraksi ini dikendalikan oleh syaraf intrinsik, tidak disadari, tidak dapat diatur oleh ibu bersalin, baik frekuensi maupun lama kontraksi (Sumarah, 2008).Sifat khas :1) Rasa sakit dari fundus merata ke seluruh uterus sampai berlanjut ke punggung bawah.2) Penyebab rasa nyeri belum diketahui secara pasti. Beberapa dugaan penyebab antara lain :a) Pada saat kontraksi terjadi kekurangan O2 pada miometrium.b) Penekanan ganglion syarat di serviks dan uterus bagian bawah.c) Peregangan serviks akibat dari pelebaran serviks.d) Peregangan peritoneum sebagai organ yang menyelimuti uterus.Pada waktu selang kontraksi/periode relaksasi diantara kontraksi memberikan dampak berfungsinya sistem-sistem dalam tubuh, antara lain :1) Memberikan kesempatan pada jaringan otot-otot uterine untuk beristirahat agar tidak menurunkan fungsinya oleh karena kontraksi yang kuat secara terus menerus.2) Memberikan kesempatan kepada ibu untuk istirahat, karena rasa sakit selama kontraksi.3) Menjaga kesehatan janin karena pada saat kontraksi uterus mengakibatkan konstriksi pembuluh darah plasenta sehingga bila secara terus menerus berkontraksi, maka akan menyebabkan hipoksia, anoksia, dan kematian janin. Pada pemeriksaan kontraksi uterus tidak hanya meliputi : frekuensi, durasi/lama dan intensitas/kuat-lemah, tetapi perlu diperhatikan juga pengaruh dari ketiga hal tersebut mulai dari kontraksi yang belum teratur hingga akhir persalinan. Misalnya pada awal persalinan, kontraksi uterus setiap 20-30 menit selama 20-25 detik, intensitas ringan lama-kelamaan menjadi 2-3 menit, lama 60-90 detik, maka hal ini akan menghasilkan pengeluaran janin. Bila ibu bersalin mulai berkontraksi selama 5 menit selama 50-60 detik dengan intensitas cukup kuat maka dapat terjadi kontraksi tidak dapat teratur, frekuensi lebih sering, durasi lebih lama. Terkadang dapat terjadi disfungsi uterin, yaitu kemajuan proses persalinan yang meliputi dilatasi servik/pelebaran serviks, mekanisme penurunan kepala memakan waktu yang lama, tidak sesuai dengan harapan. Kontraksi uterus bervariasi pada setiap bagian karena mempunyai pola gradien. Kontraksi yang kuat mulai dari fundus hingga berangsur-angsur berkurang dan tidak ada sama sekali kontraksi pada serviks. Hal ini memberikan efek pada uterus sehingga uterus terbagi menjadi dua zona yaitu zona atas dan zona bawah uterus. Zona atas merupakan zona yang berfungsi mengeluarkan janin karena merupakan zona yang berkontraksi dan menebal, dan sifatnya aktif. Zona ini terbentuk akibat mekanisme kontraksi otot. Pada saat relaksasi panjang otot tidak bisa kembali ke ukuran semula, ukuran panjang otot selama masa relaksasi semakin memendek, dan setiap terjadi relaksasi ukuran panjang otot semakin memendek dan demikian seterusnya setiap kali terjadi relaksasi sehingga zona atas semakin menebal dan mencapai batas tertentu pada saat zona bawah semakin tipis dan luas. Sedangkan zona bawah terdiri dari istmus dan serviks uteri. Pada saat persalinan istmus uteri disebut sebagai segmen bawah rahim. Zona ini sifatnya pasif tidak berkontraksi seperti zona atas. Zona bawah menjadi tipis dan membuka akibat dari sifat pasif dan berpengaruh dari kontraksi pada zona atas sehingga janin dapat melewatinya. Jika zona bawah ikut berkontraksi seperti zona atas maka tidak dapat terjadi dilatasi/pembukaan servik, hal ini dapat mempersulit proses persalinan.

UTERUSTerjadi perbedaan pada bagian uterus :a. Segmen atas : bagian yang berkontraksi, bila dilakukan palpasi akan teraba keras saat kontraksi.b. Segmen bawah : terdiri atas uterus dan serviks, merupakan daerah yang teregang, bersifat pasif. Hal ini mengakibatkan pemendekan segmen bawah uterus.c. Batas antara segmen atas dan segmen bawah uterus membentuk lingkaran cincin retraksi fisiologis. Pada keadaan kontraksi uterus inkoordinasi akan membentuk cincin retraksi patologis yang dinamakan cincin bandl.Perubahan bentuk :Bentuk uterus menjadi oval yang disebabkan adanya pergerakan tubuh janin yang semula membungkuk menjadi tegap, sehingga uterus bertambah panjang 5-10 cm.

C. Pergeseran organ dasar panggul Jalan lahir disokong dan secara fungsional ditutup oleh sejumlah lapisan jaringan yang bersama-sama membentuk dasar panggul. Struktur yang paling penting adalah m. levator ani dan fasia yang membungkus permukaan atas dan bawahnya, yang demi praktisnya dapat dianggap sebagai dasar panggul. Kelompok otot ini menutup ujung bawah rongga panggul sebagai sebuah diafragma sehingga memperlihatkan permukaan atas yang cekung dan bagian bawah yang cembung. Di sisi lain, m. levator ani terdiri atas bagian pubokoksigeus dan iliokoksigeus. Bagian posterior dan lateral dasar panggul, yang tidak diisi oleh m. levator ani, diisi oleh m. piriformis dan m. koksigeus pada sisi lain. Ketebalan m. levator ani bervariasi dari 3 sampai 5 mm meskipun tepi-tepinya yang melingkari rektum dan vagina agak tebal. Selama kehamilan, m. levator ini biasanya mengalami hipertrofi. Pada pemeriksaan pervaginam tepi dalam otot ini dapat diraba sebagai tali tebal yang membentang ke belakang dari pubis dan melingkari vagina sekitar 2 cm di atas himen. Sewaktu kontraksi, m. levator ani menarik rektum dan vagina ke atas sesuai arah simfisis pubis sehingga bekerja menutup vagina. Otot-otot perineum yang lebih superfisial terlalu halus untuk berfungsi lebih dari sekadar sebagai penyokong (Sarwono, 2008). Pada kala satu persalinan selaput ketuban dan bagian terbawah janin memainkan peran penting untuk membuka bagian atas vagina. Namun, setelah ketuban pecah, perubahan-perubahan dasar panggul seluruhnya dihasilkan oleh tekanan yang diberikan oleh bagian terbawah janin. Perubahan yang paling nyata terdiri atas peregangan serabut-serabut m. levatores ani dan penipisan bagian tengah perineum, yang berubah bentuk dari massa jaringan terbentuk baji setebal 5 cm menjadi (kalau tidak dilakukan episiotomi) struktur membran tipis yang hampir transparan dengan tebal kurang dari 1 cm. Ketika perineum teregang maksimal, anus nenjadi jelas membuka dan terlihat sebagai lubang berdiameter 2 sampai 3 cm dan di sini dinding anterior rektum menonjol. Jumlah dan besar pembuluh darah yang luar biasa yang memelihara vagina dan dasar panggul menyebabkan kehilangan darah yang amat besar kalau jaringan ini robek.

D. Ekspulsi janinSetelah terjadinya rotasi luar, bahu depan berfungsi sebagai hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian setelah kedua bahu lahir disusui lahirlah trochanter depan dan belakang sampai lahir janin seluruhnya. Gerakan kelahiran bahu depan, bahu belakang, badan seluruhnya.

ekspulsi janin adalah proses keluarnya janindari rahim ibu melewati jalan lahir, baik lunakmaupun keras.Ketika dasar panggul sudah lebihberelaksasi. Dengan his serta kekuatanmeneran maksimal , kepala janindilahirkan dengan suboksiput di bawahsimpisis (hipomoklion), kemudianberturut-turut lahirlah dahi, muka dandagu melewati perineum. Setelahistirahat sebentar, his mulai lagi utukmengeluarkan badan dan anggota tubuhbayi.Ekspulsi dibagi menjadi dua..1.Ekspulsi kepala janinTermasuk di dalam ekpulsi ini yaitu kelahiranuub, dahi, muka dan dagu secara berturut-turut.2.Ekspulsi totalYang termasuk dalam proses ini yaitulahirnya bahu depan, bahu belakang danseluruh badan serta ekstremitas .

EKSPULSI

setelah putaran paksi luar bahu depansampai dibawah sympisis dan menjadihypomoclion untuk kelahiran bahu belakang.Kemudian bahu depan menyusul danselanjutnya seluruh badan anak lahir searahdengan paksi jalan lahir mengikuti lengkungcarrus (kurva jalan lahir).

5. Perubahan Fisik Lain yan Mengalami Perubahan1) Perubahan Sistem ReproduksiKontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan kontraksi otot fisiologisyang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan progesterone menurun kira kira 1 2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi utrus mula mula jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan, kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan persalinan.2) Perubahan Tekanan DarahTekanan drah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata rata 10 20 mmHg. Pada waktu waktu diantara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari telentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.3) Perubahan MetabolismeSelama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot. Peningkatan aktifitas metabolic telihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut jantung dan cairan yang hilang.4) Perubahan SuhuPerubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan segera setelah melahirkan. Perubahan suhu di anggap normalbila peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 1o C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan.5) Perubahan Denyut NadiPerubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi diantarakontraksi dan peningkatan selamafase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat disbanding selama periode menjelang persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi selama persalinan.6) Perubahan PernafasanPeningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi yang menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis ( rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing ).7) Perubahan pada GinjalPoliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurangjelas pada posisi telentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan.8) Perubahan pada Saluran CernaAbsorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu penosongan lambungg menjadi lebih lama. Cairan tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa. Lambung yan penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbulguna mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah umum terjadiselama fase transisiyang menandai akhir fase pertama persalinan.9) Perubahan HematologiHemoglobin meningkat rata rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan. 6. Perubahan Psikologis pada ibu BersalinPerubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberiperawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak.Dukungan yang di terima atau tidak di terimaoleh seorang wanita di lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secaraberkelanjutan.

C.MEKANISME PERSALINAN NORMALMEKANISME PERSALINANa.Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepalab.Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.c.Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringand.Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginyae.Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium maka posisi ini disebut asynclitismus. Pada pintu atas panggul biasanya kepala dalam asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakangf.Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala : Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahimg.Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibuh.Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibui.Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janinj.Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi.k.Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam : Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposteriorl.Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggulm.Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknay ekbawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas.n.Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomocliono.Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45 baik kearah kiri atau kanan bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.p.Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir)

D. MENOLONG PERSALINAN SESUAI APNMelihat tanda dan gejala kala 2Mengamati tanda dan gejala kala 2Menyiapkan peralatan pertolongan persalinana. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus setb. Mengenakan baju penutup atau celemek plastikc. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersihd. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggie. Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baika. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTTb. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi)c. Mendekontaminasi sarung tangand. Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit)Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan menerana. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyamanb. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneranc. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneranPersiapan pertolongan kelahirana. Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayib. Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibuc. Membuka partus setd. Memakai sarung tangan sterilMemulai menerana. Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyamanb. Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran duluc. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksid. Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalane. Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukupf. Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek)

Cara menerana. Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksib. Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneranc. Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksid. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dadae. Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneranf. Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri

Cara Meneran

Gambar posisi duduk dan setengah duduk

Gambar posisi merangkak dan miring

Menolong kelahiran bayia. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat saat kepala lahirb. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersihc. Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayid. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontane. Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayif. Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebutg. Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.