LAPORAN KASUS HEAD INJURY

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DI BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD.H.KUMPULAN PANE TEBING TINGGI

DISUSUN OLEH : • ROFIQAH AZMI 7111080065• ANDIKA PUTRA S 7111080117• M.IMAM FAHMI 7111080076

PEMBIMBING :dr. ICA YULIANTI PULUNGAN, Sp.Rad

Latar Belakang

• Cedera kepala meruapakan penyebab utama mordibitas dan mortalitas pada semua kelompok usia .

• Saat ini, belum ada penanganan yang efektif untuk memulihkan efek yang menetap dari cedera kepala primer

• penanganan ditujukan untuk mengurangi efek sekunder dari cedera kepala yang dapat terjadi akibat dari iskemik, hipoksia dan peningkatan tekanan intra cranial.

• Perubahan neuropatologi terkait dengan sejumlah factor, termasuk tipe dan keparahan cedera, serta bekes cedera yang dapat terjadi akibat cedera yang tumpul maupun tajam yang dapat menyeluruh ataupun local.

Tujuan

 • Agar pembaca dapat mengetahui patologi otak dan medulla

spinalis dengan teknik scanning pada kasus Head Injury . • Agar pembaca dapat mengetahui indikasi dan kontra indikasi

CT SCAN secara umum• Agar pembaca dapat mengetahu peranan radiologi pada

pasien HEAD INJURY

Laporan kasus • Anamnesa pribadi

Nama :Mrs RYUmur :18 tahunJenis Kelamin :PerempuanStatus : belum kawinAgama :islamPekerjaan :pelajarAlamat : Kp. Mangga , Tebing TinggiSuku :jawa

ANAMNESA PENYAKIT

• Keluhan Utama :Tidak sadarkan diri pasca kecelakaan lalu lintas

• Telaah : Sebelum os datang RSUD DR.H.KUMPULAN PANE os dibawa oleh warga ke klinik terdeka. Lalu dirujuk ke RSUD DR.H.KUMPULAN PANE dengan keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, Os terjatuh dari sepeda motor lalu mengalami benturan dibagian kepala disertai dengan benjolan di kepala bagian atas, os juga mengalami muntah darah disertai dengan keadaan yang gelisah

ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU

• Riwayat Hipertensi : disangkal• Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal• Riwayat Penyakit jantung : disangkal• Riwayat asma : disangkal• Riwayat Penyakit maag : disangkal

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT ( - ) 

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ( - ) 

ANAMNESA PRIBADImerokok (-), alkohol (-), kopi (-)

 

STATUS PRESENT

• Keadaan Umum : BAIK• Sensorium : Compos Mentis• Tekanan Darah :90/60 mmHg• Nadi :64 x/i, regular,

equals, t/v kuat• Pernafasan : 20x/i, thoraco-

abdominal• Temperature : 36,4ºC

• Keadaan penyakit : baik • Keadaan gizi : baik

• Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum Keadaan penyakit  Keadaan gizi

Sens : compos mentis Anemia : (-) TB : 155 cmTD : 90 / 60 mmHg Ikterus : (-) BB :52 kgHR : 64 x/I Sianosis : (-) RBW : 99 %RR : 20 x / I Dispnue : (-)Suhu : 36,4 c Edema : (-)

Turgor : Kembali

Cepat

Pancaran Wajah : Baik

• PEMERIKSAAN FISIK- Kepala : Normocephali, dalam Batas Normal- Leher : Dalam batas normal- Thorax: Dalam batas normal- Abdomen : Soepel- Ekstremitas : Dalam Batas Normal

Pemeriksaan laboratoriumDarah

Hb 11,2 g/dl

Leukosit 10.700 uL

LED -

Eritrosit 3,79 x 1012/L

Hitung Jenis -

Trombosit 234.000 ul

DIFFERENTIAL DIAGNOSA• Head Injury• Komusio Serebri• Kontusio Serebri  DIAGNOSA SEMENTARA• Head Injury

TERAPI

Terapi Umum• Bed Rest• Imobilisasi• Surgery

Terapi Medikamentosa• IVFD Rsol 20 gtt/i• O2 2-4 liter /i k/p• Inj. Cefotaxim 1 g / 8 jam• Inj. Citicholin 500 mg / 8 jam• Inj . kalnex 1 amp / 8 jam• Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam• Inj. Manitol 125 cc / 6 jam

Pemeriksaan penunjang 

Pemeriksaan Head CT – SCAN • Pemeriksaan Head CT-SCAN potongan axial tanpa kontras• Tampak lesi hiperdens pada lobus frontalis kanan dan kiri

( kanan lebih prominan ) dan lobus temporal kiri disertai perifokal edema disekitar

• Tampak lesi hiperdens bentuk crescent pada lobus frontotemporal kiri dan minimal lesi hiperdens pada falk cerebri posterior dan sulkus kortikalis lobus frontalis kiri

• Tak tampak lesi hiperdens pada parenkim otak

• Ventrikel lateralis kanan kiri, III & IV tampak normal• Tak tampak midline sihfting• Batang otak dan cerebellum baik • Tak tampak kalsifikasi normal• Pada bone window : tampak discontiniutas linier pada os

frontal kanan • Tak tampak penebalan mukosa dan kesuraman pada sinus

paranasalis• Kedua mastoid baik

Kesan :• Contusion hemoragic pada lobus frontalis kanan dan kiri,

subdural hematom pada lobus frontotemporal kiri dan minimal sub araknoid hemorrhage pada flak cerebri posterior dan sulkus torktikalis lobus frontalis kiri dengan total volume perdarahan sekitar 7,8 cc

• Fraktur linier pada os frontalis kanan• Tak tampak infark maupun SOL intra cranial saat ini

Prognosis :• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad fungtionam : ad bonam• Quo ad sanationam : ad malam

Tinjauan Pustaka • Epidemiologi

Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%-10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal.

• ETIOLOGI Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani, yaitu :a. Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil b. Jatuh c. Kecelakaan saat olahragad. Anak dengan ketergantungan e. Cedera akibat kekerasanMenurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari :a. Benda tajam b. Benda tumpul c. Peluru d. Kecelakaan lalu lintas

• MANIFESTASI KLINIS

Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah :

1. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya

fraktur 2. Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah

terlihat dibawah konjungtiva 3. Memar otak 4. Battle diatas mastoid 5. Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari

telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung 6. Laserasi 7. Kontusi otak

• Patofisilogi Berat ringannya daerah otak yang mengalami cedera akibat trauma kapitis tergantung pada besar dan kekuatan benturan, arah dan tempat benturan, serta sifat dan keadaan kepala sewaktu menerima benturan. Sehubungan dengan berbagai aspek benturan tersebut maka dapat mengakibatkan lesi otak berupa : lesi bentur (Coup), lesi antara (akibat pergeseran tulang, dasar tengkorak yang menonjol/falx dengan otak peregangan dan robeknya pembuluh darah dan lain-lain=lesi media), dan lesi kontra (counter coup).

DIAGNOSAKeadaan kecelakaan dan kondisi klinis pasien sebelum masuk ke ruang darurat harus dipastikan dari pasien (jika mungkin), dan saksi mata. Kekuatan dan lokasi cedera kepala harus ditentukan setepat mungkin. Pertanyaan khusus juga harus dibuat mengenai gegar otak; karena pasien amnestic selama gegar otak, hanya seorang saksi mata secara akurat dapat mengukur durasi kehilangan kesadaran. Anamnesis mencakup; trauma kapitis dengan /atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid, perdarahan/otorrhea/ rinorrhea serta amnesia traumatika

 

Pencitraan 1. Foto polos kepala2. Head ct – scan

Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kepala adalah seperti berikut: • Bila secara klinis (penilaian GCS) didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan

berat.• Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak• Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii. • Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan kesadaran. • Sakit kepala yang hebat.• Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi jaringan otak• Kesulitan dalam mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral. KONTRAINDIKASI:• - Kontraindikasi pemeriksaan terdiri dari kontraindikasi absolut (=sama sekali tidak

boleh) dan kontraindikasi relatif (=sebaiknya jangan)

DIAGNOSIS BANDING Beberapa yang mirip dengan Head Injury adalah :

• Head Injury• Komusio Serebri• Kontusio Serebri

PENGOBATAN• a. Dexamethason/kalmethason • b. Therapy hiperventilasi • c. Pemberian analgetika• d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol• e. Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin)• f. Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan

apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

• g. Pembedahan • h. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak

cairan, dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga)

PROGNOSIS Cedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total. Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.

KESIMPULAN

Trauma kepala adalah trauma yang mengenai calvaria dan atau basis cranii serta organ-organ di dalamnya, dimana kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar → timbul gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran .

etiologi dari cedera kepala:a. Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda

dan mobil b. Jatuh c. Kecelakaan saat olahragad. Anak dengan ketergantungan e. Cedera akibat kekerasan

• Menurut literature yang kami dapat bahwa ada hubungan antara teori dengan kasus yang meliputi : Contusion hemoragic ( Apabila terjadi lesi parenkim berdarah, yang ditandai oleh kesadaran menurun <10 menit ) dan pada pasien didapati pingsan pada setelah mengalami kecelakaan

• PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan KLINIS1. Pada pemeriksaan head CT SCAN potongan axial tanpa

kontras di point pertama disebutkan “tampak lesi hiperdens pada lobus frontalis kanan dan kiri” dimana lesi hiperdens pada lobus frontalis adalah salah satu alasan mengapa diagnosa kontusioc cerebri bisa ditegakkan

2. Pada kesan CT SCAN di dapati juga perdarahan minimal di sub araknoid pada flak cerebri yang dimana juga salah salah satu tanda gejala dari kontusio cerebri

2.Mekanisme perdarahan sub aracnoid meyebabkan gangguan klinis pada pasien

3. Pada kesan CT SCAN juga didapati fraktur linear yang dimana pada pemeriksaan klinis didapati benjolan pada daerah kepala bagian atas

pada pemeriksaan fisik kami dapati diagnosa sementara os adalah

• Head injury• Komosio serebri• Kontusio serebri

Lalu setelah mencocokan hasil pemeriksaan HEAD CT SCAN dengan klinis pasien maka,diagnosa radiologi OS adalah kontusio serebri